PRÉCAUTIONS DIVERSES

§ VI. — Précautions tllvcrwcs.

1° On a conseillé aussi do vider l'intestin par un lavement, avant de commencer. Celte précaution, sans être très importante ni généralement mise en usage, mérite néanmoins d'être conservée. L'accumulation de matières stercorales dans le tube digestif peut amener des coliques, solliciter des efforts de vomissement, avec le sentiment d'angoisse, la petitesse du pouls qui les accompagnent.

2" Le moindre obstacle apporté à l'exercice de la respiration étant toujours une condition fâcheuse, le chirurgien devra veiller aussi à ce que le malade n'ait autour du cou ou de la poitrine, ni cravate, ni pièce de vêtement capable de gêner les mouvements respiratoires.

§ VII. — AUminlï^trntion «les vnucurs.

A. Position dn chloroformisatenr . — Au moment de procéder aux inhalations, on fait coucher le malade dans la salle où il doit être opéré, la tête basse, et, autant que les circonstances le permettent, la chemise relevée de façon à découvrir le ventre et la poitrine.

L'aide chargé de la chloroformisation se place alors à la droite du patient, environ à la hauteur des épaules. 11 reconnaît rapidement l'état du pouls et de la respiration, puis dispose au-devant de la face, la compresse roulée en un cornet au fond duquel il a versé ou fait verser 4 à 6 grammes de liquide, évalués approximativement. L'appareil doit être placé, pour commencer, à 6 cenlimèlres de la bouche et du nez, parce que c'est à cette distance qu'une éponge chargée de chloroforme commence à impressionner les voies aériennes. Afin de lui assurer une immobilité plus grande et d'épargner une trop grande fatigue au bras qui le soutient, l'aide prendra un point d'appui sur l'épaule ou le côté droit de la poitrine du sujet. Il

/l7() DES nÈr.LES DE LA. niIOROFORMISATION.

laissera la base du cornet Iloller mollement sur la face. Une fois l'appareil en place, une seule main, liabituellement la droite, suffît à l'y maintenir; l'autre main, rendue disponible, surveille aussitôt la circulation. Quiconque a pratiqué la chloroformisalion a dû remarquer combien il était difficile de faire ces deux choses à la fois : diriger les inhalations et consulter le pouls. Il faut, pour y parvenir, que le bras du malade soit très fortement fléchi de façon à rapprocher le poignet de la face. Cette flexion forcée est une condition peu favorable pour bien juger de l'état de l'artère ; nous substituons depuis longtemps et avec avantage, à l'exploration du pouls radial, celle de l'artère temporale. Celle-ci n'exige aucun effort, aucun dérangement dans l'attitude du membre. Elle se fait sur une partie dont les mouvements sont moins violents, plus rares, plus facilement réprimés. Mais comme chez certains sujets, les pulsations de cette artère sont peu appréciables, il est bon de s'éclairer à cet égard par une exploration préalable, avant de commencer. C'est alors qu'il faut adresser quelques paroles bienveillantes au malade, l'exhorter à la confiance et l'engager à respirer sans etfort, comme s'il aspirait le parfum d'une fleur ou d'un bouquet.

B. Manière dont les inhalations doivent être conduites. — Tous les chirurgiens ne sont pas d'accord sur ce point. La divergence dans les opinions est relative à ce que l'on pourrait appeler le type des inhalations : les uns les veulent brusques, les autres lentes et progressives; les uns les préfèrent continues, les autres intermittentes.

\° Les inhalations brusques consistent à administrer d'emblée et dans le plus court délai la plus grande quantité de chloroforme possible. On espère de la sorte traverser rapidement et même supprimer, comme cela arrive souvent, la période d'excitation. On sidère le malade comme on dit.

T Les inJialations lentes et jjrogressives, au contraire, consistent à commencer par de très petites doses, de façon à habituer les organes au contact et à l'influence de l'agent anesthé-

AD.MINISTHATION DES VAPEURS. hll

sique, à continuer les inhalations en suivant uile progression très peu sensible et subordonnée pour chaque instant à l'état du malade.

Entre ces deux procédés, le choix ne saurait être douteux. On compte aujourd'hui les rares partisans de la sidéralion chloroformique. C'est une méthode dangereuse à plusieurs titres: non-seulement elle expose à dépasser le but, à provoquer soudainement ces anesthésies profondes, de longue durée, qui dépendent directement de la pénétration d'une trop grande quantité de vapeurs dans un moment donné et que nous provoquions chez les animaux en usant de semblables moyens (1). On peut encore remédier à de tels excès, quand ils sont observés à temps. Ce qui nous paraît plus sérieux, ce sont les troubles dynamiques accidentels, que l'on aurait à redouter en surprenant les organes, par l'usage de ces doses massives. Nous avons comparé ce qui se passe pendant l'administration des anesfhésiques, à ce que l'on connaît si bien de l'influence exercée sur le système nerveux par les impi'essions morales, selon qu'elles éclatent d'une façon brusque, inopinée, ou qu'elles agissent lentement, progressivement. Dans ce dernier cas, et de même aussi avec les inhalations graduées, on prépare l'organisme, on le conduit doucement, insensiblement au but que l'on se propose, sans que l'on ait à se préoccuper beaucoup des secousses ou des complications inattendues. Dans le premier, et de même avec les inhalations brusques, on surprend à l'improviste, on s'expose à ces révoltes violentes, dont la cause première nous échappe, mais dont 1- effet habituel 'est un grand trouble oii un arrêt brusque de la circulation. Nous ne saurions trop recommander l'usage des inhalations graduées, en prenant le soin de commencer toujours de façon que l'impression locale des vapeurs soit à peine ressentie.

3" Les inhalations continues sont mises en pratique par la

(t) Ouvr. cité, p. 2!)7.

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grande majorité des opéralours, à moins d'indications spéciales. Cette méthode consiste, comme son nom l'indique, à atteindre un degré d'anesthésie suffisant, en donnant des vapeurs sans interruption, depuis la première inhalation jusqu'à l'obtention des effets désirés. Avec un appareil tel que la compresse, qui permet si facilement de modifier la dose de l'agent administré, les inhalations continues sont celles qui nous paraissent le mieux adaptées au but qu'il faut atteindre. Elles permettent d'aller aussi lentement, aussi modérément qu'on le désire, ce qui est la meilleure condition de succès.

li° Les inhalations intermittentes ont été pourtant préférées et recommandées par quelques auteurs. Préoccupé de la crainte de l'asphyxie, M. Bouisson (1) reproche aux inhalations continues d'être la source presque inévitable d'un trouble dans l'hématose, capable d'amener l'asphyxie. Dans sa pensée, en retirant l'appareil de temps en temps , et laissant faire quelques inspirations d'air pur, on en nuit pas à l'anesthésie, qui n'a pas le temps de décroître pendant cette suspension momentanée, et l'on ravive la masse sanguine en lui livrant la proportion natureUe d'oxygène qui convient à l'hématose. M.GosseUn a aussi préconisé les inhalations intermittentes, mais à un autre point de vue. Il leur attribue l'avantage d'empêcher • l'accumulation du . chloroforme sur les organes importants. «En laissant à l'agent anesthésique le temps de se répartir dans i tout le torrent circulatoire, on laisse aux organes celui de s'ha- •

bituer à son contact En laissant l'appareil en place tout le •

temps nécessaire pour que l'insensibilité soit obtenue, on oublie ■ que les effets anesthésiques se continuent et quelquefois s'ac- • croissent encore après qu'on a cessé l'inspiration des vapeurs • chloroformiques (2), » Nous ne sommes pas édifiés sur l'in- • fluence que pourraient avoir à cet égard les inhalations inter- • mittentes : pour notre compte, nous avons vu la persistance et

(1) Bouisson, ihid., p. 3G2.

(2) Gosselin, Bullelin de la Société de chirurgie, t. IV, p. 61.

ADMllSlSTUVriOlN DES VAPEURS. A79

raggravatioii des effets de l'élliérisme se présenter, dans une mesure égale, avec tous les modes d'inhalation. Les inhalations intermittentes offrent un inconvénient, ou plutôt deux, dont l'un est en quelque sorte la conséquence de l'autre. Quelle que soit la méthode préférée, il importe, avant tout, de procéder avec une très grande réserve, en suivant une insensible progression. Si l'on fait usage des inhalations intermittentes, on perd le bénéfice d'une partie des effets déjà obtenus, on éternise sans beaucoup de raison la durée de l'éthérisation. N'est-il pas à craindre qu'un tel excès de prudence ne se corrige par un excès contraire, et qu'à bout de patience, on ne se laisse aller à de regrettables brusqueries? D'un autre côté, par ce moyen, l'action sur le système nerveux perd de sa régularité, et, partant, peut-être de sa sécurité. Sans vouloir comparer de tous points les deux choses, qu'y a-t-il de plus irrégulier, de moins supporté, de plus dangereux, que ces chloroformisations interrompues, puis reprises après des tentatives inopportunes? A défaut d'avantage particuher bien démontré, il nous paraît plus commode de recourir à des inhalations continues, dirigées de façon à atteindre lentement la période chirurgicale. Les intermittences doivent répondre à une indication spéciale; à ce titre, elles appartiendront aux chloroformisations irrégulières de la même façon que les autres seront la règle dans la chloroformisation normale.

L'aide, chargé des inhalations, juge seul de l'opportunité du moment où il convient de verser sur l'appareil une nouvelle quantité de liquide. 11 prendra pour guide l'activité de l'évaporation, ce dont il se rendra un compte suffisamment exact en approchant de temps m temps le nez de la compresse. Une telle notion est, on le conçoit, très approximative et même arbitraire, mais elle est suffisante, parce que la quantité de vapeurs inhalées dépend beaucoup moins de la quantité de liquide volatil employé que du degré d'écartement de l'appareil. Toutes les fois que l'impression sur les narines devient notablement moins vive, l'indication existe ; il fcU.it alimentei-

/|80 DES RÈGLES DE LA CllLOllÛFORMISAïION.

le foyer d'évaporalion. On procédera à ce détail en dérangeant la compresse aussi peu et aussi vile que possible : les uns répandent le liquide sur l'appareil sans le déranger; les autres, après avoir renversé le cornet, le font couler plus directement sur le corps spongieux qui en garnit le fond. En procédant de la sorte, le chloroforme est renouvelé à intervalles sensiblement égaux et par doses à peu près uniformes, sans qu'il soit besoin de recourir à aucun réservoir gradué, dans le but supposé d'agir avec plus de rigueur. On ne doit pas se départir de cette règle de conduite dans les cas de chloroformisation irrégulière ; si l'état du malade vient à réclamer quelque modification dans la marche des inhalations, c'est en éloignant ou rapprochant de' la face le foyer d'évaporalion, qu'on l'obtiendra le plus vite et le plus commodément. Chaque fois qu'une nouvelle quantité de liquide est livrée à l'évaporalion, les vapeurs deviennent, toutes conditions égales d'ailleurs, plus abondantes; il importe donc à ce moment de tenir pendant quelques instants l'appareil au maximum d'écarlement. A mesure que s'établit la tolérance des voies aériennes cl le calme dans les principales fondions, la dose des vapeurs doit être progressivement augmentée en rapprochant l'appareil et le maintenant à une dislance approximative de Il centimètres.

g — oes lU-écanUons relatives «us chlorororniisiitioiis

irrégulîèrcs.

(Juelquefois les inhalations peuvent être poursuivies avec une régularité parfaite. Malheureiisement ces sujets d'élite chez lesquels les phénomènes de l'élhérisme se succèdent sans complications représentent l'exception. Le plus souvent il survient des irrégularités, des troubles fonctionnels contingents, qui sont une source d'embarras et d'incertitude. Nous en avons déjà parlé précédemment; mais, en raison de leur importance dans la pratique des inhalations, nous croyons

MOYENS DE REMÉDIER AUX IRRÉGULAlllTÉS. !\Sl

devoir les rappeler au moment d'indiquer les mesures do précaution que chacun d'eux réclame.

A. Des accès de toux peuvent se présenter, surtout au début; s'ils sont modérés, il ne taut pas en tenir compte. S'agit-il de véritables quintes avec menace de suffocation, l'appareil sera tout de suite enlevé jusqu'à ce que le calme se rétablisse.

ïi. Les moiivcmeiils nutomuliques seront soigneusement réprimés par les aides désignés à cet effet, mais non par celui qui est chargé de donner le chlorolbrme. Si les mouvements sont partiels, modérés, les inhalations pourront être continuées sans hésitation. Mais s'ils sont violents, très étendus, s'ils agissent sur la respiration et donnent naissance ù des phénomènes de congestion, il est sage de suspendre la chloroformisation, d'autant plus que les inspirations profondes qui suivent ces temps de trouble seraient de nature à tromper sur la quantité de vapeurs inhalées.

Toutes les fois que l'on n'est plus maître du malade, il devient indispensable de s'arrêter; poursuivre le patient dans ses changements de position , lui maintenir au hasard l'appareil sous les narines, serait s'exposer à manquer de précision, puisqu'il devient impossible de savoir à quelle distance se trouve placée la compresse, et de s'assurer qu'elle n'est pas directement appliquée sur la bouche. M. Sédillot (1) avait proposé de remédier à cet état convulsif, et en général aux inconvénients de la période d'excitation, en faisant usage des inhalations à haute dose, du moment qu'elles sont bien supportées. Elles ont en effet pour résullat immédiat presque constant, d'atténuer ou d'abolir les mouvements réflexes, mais elles substituent à une manifestation fâcheuse un état peut-être plus grave. Aussi les chirurgiens n'ont-ils pas adopté ce moyen de tourner la difficulté. En aucune circonstance, ces mouvements désordonnés ne sont aussi fréquents (jue chez l'enfant.

(1) Sédillot, Des règles de rappHcalion du chloroforme auic opérations chirurgicales, 18Ô1 , p. «.