COMPOSITION DES MÉLANGES ANESTHÉSIQUES

Expérience. — Débit du même appareil entretenu au maximum d'écartement des siphons.

100 parties du mélange donnent :

^, ..(Azote 73.47

Air 93,00^ , .^'

' (Oxygène 19,53

Vapeur de chloroforme. 7,00 93 qq

2" Mélange obtenu dans des conditions analogues à celles des appareils à air libre.

Expérience. — Mélange fourni par un courant d'air passant sur une éponge contenant I gramme de chloroforme, et entretenu artificiellement avec un soufflet dont le jeu simule autant que possible les mouvements respiratoires. Le mélange est pris à 3 centimètres du foyer d'évaporation.

100 parties du mélange donnent :

^„ ,, (Azote 75,05

Air 95,00^ , ,^' ^

' (Oxygène 19,95

Vapeur de chloroforme. 5,00 95 qq

Expérience. — Mélange obtenu dans les mêmes conditions ; seulement la quantité de chloroforme versée sur l'éponge est de 5 grammes au lieu de I gramme.

100 parties du mélange donnent :

„, ,^ (Azote 74,26

Air 94,00L , ^^' ^

(Oxygène 19,74

Vapeur de chloroforme. 6,00 ~94~ÔÔ^

3" Mélange obtenu dans des conditions analogues à celles des appareils à air confiné.

Expérience. — Mélange formé, à l'abri de toute agitation de l'air, dans un bocal contenant une éponge imbibée de chloroforme.

100 parties du mélange donnent :

,. ^. ^, (Azote 71,89

Air 91,00^ . ,.'

(Oxygène 19,11

Vapeur de chloroforme. 9,00 9^ qq

Expérience. — Mélange puisé dans un bocal d'un litre et demi rempli d'air, et dans lequel on a versé 8 grammes de chloroforme, en ayant soin d'agiter constamment le liquide pendant cinq minutes.

100 parties du mélange donnent :

. , (Azote 69,91

^'^ ^^'^'(Oxygène ^8^

Vapeur de chloroforme. 11,50 gg ^q

Nous avons employé le chloroforme de préférence, parce qu'il est beaucoup plus répandu dans la pratique ; sans aucun doute on obtiendrait avec l'éther des résultats comparables.

Le dosage a été si fréquemment invoqué et avec des acceptions si diverses par les auteurs qui se sont occupés de la méthode anesthésique, qu'il est indispensable de bien en préciser la signification.

Au point de vue médical, il emprunte toute sa valeur au degré d'exactitude avec lequel il est possible de déterminer:

1" La quantité de matière médicamenteuse administrée ;

2" La quantité soumise à l'absorption ;

3" Le nombre et la nature des effets attribuables à chaque dose de médicament.

a. Nous avons vu quels embarras surgissent, lorsqu'il s'agit de régler l'émission des vapeurs inhalées. Pour éluder cette dilïîculté, un certain nombre de chirurgiens ont trouvé plus commode de doser le liquide employé, soit pendant toute l'opération, soit pendant une période déterminée de l'éthérisalion. En principe, rien ne s'oppose à ce que, au lieu de doser directement les vapeurs, on dose le liquide qui les produit, mais à la condition expresse que toutes les vapeurs fournies seront tlivrées à l'inhalation. Cette restriction n'a pas été suffisamment comprise par quelques observateurs, l^réoccupés de l'idée du dosage, ils se sont contentés d'évaluer, en poids ou en volume, la (juantité de liquide stupéfiant enq)loyé le plus souvent pendant une chloroformisation à l'air libre, pour déclarer : les uns, <|ue « 2 tiranniies, une cuillerée

DOSAGE APPLIQUÉ A LA MÉTHODE ArsESTIIÉSIQUE. 127

à café, quelques gouttes de liquide ont causé la mort » ; les autres, qu' « ils ont pu donner impunément au même malade, pendant une seule séance, jusqu'à 60 et même 200 grammes du même liquide ». Une telle appréciation ne repose sur aucune base. L'évaluation du liquide n'est pas même appropriée au but du dosage, lorsque, en se mettant à l'abri de toute déperdition à l'aide d'un appareil mécanique, on se contente de la faire d'une façon générale, sans tenir compte de la durée de l'administration. On sait, en effet, que la durée de l'anesthésie, et par conséquent la quantité absolue du liquide stupéfiant indispensable pour la produire et l'entretenir, n'exerce aucune influence sur le degré de l'éthérisme, (jui peut rester sensiblement le même. C'est l'appréciation du liquide évaporé à chaque instant des inhalations qu'il importe seulement de connaître, car tout est subordonné au titre du mélange. Ainsi l'ont compris Bonnet et M. Ferrand dans l'appareil modifié dont nous avons décrit les pièces principales. Ils sont parvenus à régler l'administration du médicament en rendant constante la quantité absolue d'éther introduite dans les poumons pendant une minute. Ce but était facilement atteint à l'aide de leur réservoir gradué, qui livrait à l'évaporation toujours la même quantité de liquide fixée après divers essais à 1 gramme par minute. Mais dans ces conditions, le titre du mélange subirait nécessairement de nombreuses modifications en rapport avec tous les degrés d'énergie de la puissance respiratoire. Ainsi une personne qui aspirerait huit litres d'air par minute introduirait dans ses poumons un mélange au titre de 0,037 environ ; pour celle qui n'aspirerait que quatre litres d'air dans le même temps, le litre serait élevé au double. Sans doute la diminution dans l'activité physique de la respiration se trouve conqjensée par l'élévation du litre du mélange, et le résultat peut ne pas en être sensiblement modifié ; c'est une autre source d'illusions qui nous frappe dans Tappareil Bonnet et Ferrand. En fixant à une minute la durée de réva])oratiun d'un gramme (l'éther, ils .uceptenl conunc fait démontré, l'uiiiformité de

révaporation,qui pourtant varie au moins autant que l'activité respiratoire. Il en résulte, ou bien que l'évaporation du liquide sera complète avant la limite fixée, et alors pendant un temps variable, soit vingt secondes, par exemple, l'appareil fonctionnera à blanc, le malade respirera de Tair pur. Faction anesthésique disparaîtra en partie ; ou bien au contraire, à la fin de la première minute, l'évaporation ne sera pas complète, il restera du liquide, et l'appareil pécbera contre son principe même.

M. Doyère, en faisant adapter aux appareils inbalateurs ordinaires des robinets à double effet, a trouvé le moyen de mélanger en toutes proportions l'air pur avec le mélange de l'appareil. On se rappelle, en effet, que ces robinets permettent la communication du tube d'aspiration, d'une part avec l'air extérieur, et d'autre part avec le récipient. De ce côté, la question du dosage était pratiquement résolue; mais pourque cette ressource devînt utile, il fallait que le mélange fourni par l'appareil eût toujours la même composition ou une composition constamment connue. Nous avons vu dans le paragraphe précédent qu'il n'en était rien, et que deux causes concouraient à rendre ce résultat impossible. La première est l'abaissement de température que l'évaporation détermine ; abaissement qui peut aller jusqu'à 20 et 30 degrés pour une éthérisation de huit minutes. La seconde est le défaut de saturation de l'air qui traverse le récipient.

M. Doyère a tenté de se rendre maître du débit des appareils, en mélangeant l'éther, pour en diminuer la volatilité, avec un autre liquide capable de le dissoudre en toutes proportions, et en faisant subir aux appareils ordinaires d'importantes modifications ; il ne tarda pas à reconnaître que le procédé des mélanges, loin d'assurer une évaporation régulière, introduisait dans la question une complication nouvelle, sans fournir des résultats moins entachés de causes d'erreur. 11 fut ainsi conduit à préconiser exclusivement un procédé qui reposait sur l'emploi simultané d'un thermomètre plongeant dans le liquide de l'inhalateur, et indiquant d'nprès la tempéra-

turo la (jiiantilé approximative de vapeur, et de deux orifices mobiles qui permettaient de mélanger Tair pur à l'air élhéré d'après les indications du thermomètre, en se guidant sur des échelles construites d'après les données acquises dans des recherches expérimentales spéciales (1). Ces deux garanties, l'indication thermométrique et le déplacement des orifices au gré de l'opérateur, sont complétées par une disposition du tube d'aspiration qui assure, autant que possible, la saturation de l'air que l'un des orifices du robinet régulateur emprunte à l'appareil.

Le moyen proposé dans le même but par M. Maissiat (2) diffère peu de celui de M. Doyère. Pour obtenir un dosage irréprochable, il propose l'emploi simultané :

P D'un éthéromètre destiné à mesurer la quantité d'éther inhalé avec un appareil quelconque ; 2° d'un régulateur apphque à chaque appareil répandu dans la pratique.

1° Le principe de l'éthéromôtre réside dans l'aspiration du mélange éthéré à l'aide d'un soufïlet dont les mouvements, exactement gradués, sont déterminés par la connaissance des mouvements respiratoires ; un tube de communication le met en rapport avec l'appareil dont on veut déterminer la puissance. On fait fonctionner cette sorte de poitrine artificielle pendant un temps prolongé; on compte et l'on mesure les aspirations ; l'éther du réservoir est pesé au commencement et à la fin ; la perte est divisée par le nombre connu des aspirations, et le quotient donne la quantité d'éther qui serait inhalé chez l'homme dans les mêmes conditions. Il est possible de dresser pour chaque appareil une sorte de table qui indique la quantité variable d'éther qu'il fournirait à telle température, pour telle respiration.

2" Le régulateur proposé par M. Maissiat n'est rien autre chose que le robinet à double effet, sur le boisseau duquel se

(1) Doyère, Mém. cilé.

(2) Bulletin de l' A radémie de médecine ^ t. XII, p. 49G.

130 DOSAGE APPLIQUE À LA MÉTHODE ANP:STIIÉSIQl E.

trouve disposée une sorte de registre ou cadran gradué de j à 90 degrés.

b. A la rigueur, le titre du mélange destiné aux inhalations peut être réglé par l'opérateur, niais là s'arrêtent les efforts des partisans de Fanesthésimétrie, qui se sont montrés dans leurs essais plus physiciens que physiologistes. La deuxième condition indispensable à l'existence du dosage, et qui réside dans la détermination approximative, sinon rigoureuse, des quantités de médicament qui sont absorbées, présente une difficulté que nous croyons insurmontable. A force de patience et de recherches, on pourrait encore établir un certain rapport entre le titre du mélange aéro-éthéré et les différents rhythmes de la respiration, de façon à obtenir la pénétration d'une quantité approximativement connue d'éther ou de chloroforme dans l'appareil pulmonaire. Mais les poumons sont bien différents des premières voies relativement à l'absorption des médicaments. Il est accepté que ceux-ci, confiés à l'estomac sous une forme convenable, sont intégralement absorbés ; confiés aux poumons , au contraire , ils ne font que traverser l'appareil, et sont rejetés en grande partie pendant le mouvement d'expiration. On peut savoir à peu près ce qu'il entre de vapeurs stupéfiantes dans un mouvement ou une série de mouvements d'aspiration; on ne sait pas ce qu'il en sort. Comment déterminer ce qui reste? Et pourtant ce qui reste est la seule partie absorbée, la seule dont il faille tenir compte. Quiconque sera tenté d'entreprendre la tâche ingrate de résoudre le problème du dosage appliqué à la mélliode anesthésique, devra d'abord compter avec l'énergie de l'absorption pulmonaire : jusqu'à ce moment, la précision mécanique mise au service de l'éthérisalion chez l'homme est plus apparente que réelle ; les régulateurs, lesmensuraleurs thermomélriques sont bons, tout au plus, t)our déterminer la quantité de vapeur qu'eut aspirée un soulïlel, mais ils ne peuvent donner de résultats sérieux quand ils sont a|)pliqués à l'acte si complexe, on peut dire si personnel, de la respiration.

c. Enfin ce qui complète la notion du dosage médical, c'est la reproduction des mêmes effets, sinon dans leurs détails, au moins dans leur ensemble, sous l'influence de doses équivalentes. Sous ce rapport, la physiologie expérimentale prête un sérieux appui aux idées du dosage. Il est établi, et nous avons constaté dans nos recherches expérimentales (1), que l'intensité et la durée des phénomènes éthériques sont en raison directe de la dose employée et de l'énergie de la fonction respiratoire. Malheureusement l'observation démontre qu'il n'en est plus de môme chez l'homme, non pas à l'égard des progrès réguliers de l'éthérisation, mais en ce qui concerne l'apparition, le développement de ces accidents qui jettent chez lui tant d obscurité ol, d'imprévu sur la marclie de la chloroformisation.

D'après tout ce qui précède, on voit que le princi[ie du dosage, dont on a si souvent invoqué le nom, ne repose sur aucune base scientifique satisfaisante; aussi les procédés qui lui ont successivement emprunté leur raison d'être n'offrent-ils qu'une apparente précision, et nous paraissent-ils moins capables de rendre des services que d'inspirer une sécurité trompeuse.

A défaut d'instruments à l'aide desquels le chirurgien puisse fixer à l'avance l'atteinte qui sera portée à l'organisme, il reste le malade lui-même, dont les réactions sûres et délicates constituent le véritable , le seul régulateur de l'éthérisation. Les phénomènes de l'anesthésie étant éminemmeni éphémères et mobiles, il est possible, sans préjudice pour le patient, de consulter l'effet pour gouverner la cause, et d'après la nature, la marche des réactions, de suspendre ou de modifier les inhalations. Il nous importe d'autant plus de faire ici cette déclaration, (jue nous avons été nous-même partisan du dosage exact tant que nous avons pris pour guide la physiologie expérimentale. L'étude attentive des phénomènes observés chez l'homme nous engage à renoncer à leur bénéfice

(i) Ouvr. cMé.

J3*2 PHÉNOMÈNES DE L ANESTIIÉSIE

précaire, pour diriger toute l'attention vers Texamen du sujet lui-même.

Par conséquent , nous repoussons l'idée du dosage, qui n'aura d'autre objet et d'autre avantage exclusil' que de mesurer à chaque instant de la chloroformisation le titre du mélange gazeux. Nous accordons toute notre confiance à une sorte de dosage clinique dont le secret est de ne confier l'éthérisation qu'à un homme expérimenté, habitué à saisir habilement la valeur et la signification de tous les phénomènes observés, habitué à les prendre pour guide, mais n'attachant qu'une importance secondaire à l'appareil employé, pourvu que, sans gêner la fonction respiratoire, il permette facilement de diluer à volonté les vapeurs inhalées et d'en suspendre instantanément l'emploi.

Il était important d'avoir une idée bien nette sur cette question du dosage, parce qu'elle nous viendra en aide, quand il s'agira plus tard de soumettre au contrôle de la clinique la valeur comparative des divers appareils.