G6 NATURE DE LA MORT SUBITE TENDANT L ANESTHÉSIE

quer ne sont que secondaires. Parmi les phénomènes, en effet, il en est un certain nombre qui sont constants, revêtent toujours les mêmes caractères et prédominent visiblement sur les autres : ce sont ceux qui se rapportent directement à la privation d'air Quel que soit le procédé avec lequel on a déterminé l'asphyxie, les symptômes essentiels sont identiques, puisqu'ils relèvent d'une cause unique, la suppression des fonctions du sang (1). » Ces symptômes consistent dans un affaibhssement progressif des grandes fonctions en rapport avec la perte progressive des propriétés vitales du sang, puis dans leur abolition successive, dont le dernier terme est la disparition définitive des mouvements du cœur.

Par la nature même des accidents, la mort dans l'asphyxie ne peut pas être instantanée, de même que la vie ne peut plus se prolonger ou se rétablir du moment que le sang a perdu toutes ses propriétés vivifiantes. L'ordre de succession des symptômes reste toujours le même, seulement leur marche est plus ou moins rapide, suivant l'énergie de la cause, suivant l'espèce animale, suivant l'âge, la température à laquelle est exposé le sujet : toutes conditions secondaires dont l'influence a été déterminée avec tant de soin par M. Brown-Séquard, mais dont la signification ne repose que sur le principe de la marche fatalement progressive de l'asphyxie (2).

Voilà ce qu'apprend la physiologie expérimentale. A l'aide de ces deux caractères : pendant la vie, abaissement progressif des phénomènes vitaux disparaissant sans retour au dernier battement du cœur ; après la mort, coloration spéciale du sang, état asphyxique des organes, il semble facile, et il est facile en effet de reconnaître chez les animaux l'asphyxie partout où elle se rencontre.

La question est loin d'être aussi simple chez l'homme. Ici, sous l'influence des mêmes causes, tout n'est le plus souvent

(1) Faurc, Mém. cité {ibid.^ p. 299).

(2) Brown-Séquard, Journal de la physiologie de Vliomme cl des amimaux^ t. Il, p. 93.

que trouble et confusion, si l'on prend pour terme de comparaison cette décevante netteté des idées de Bichat. Exposé à la même cause d'asphyxie, la submersion, la strangulation, par exemple, tantôt l'homme succombera , après avoir parcouru les différentes phases de l'asphyxie progressive, comme les animaux; tantôt il sera frappé soudainement de mort, dans un temps plus court que celui qui sépare deux mouvements respiratoires ; tantôt enfin il séjournera pendant un temps beaucoup pins long que ne le comportent les besoins de l'hématose dans un milieu irrespirable, sans que pour cela il ait cessé de pouvoir être rappelé à la vie. La même diversité d'effets s'observe après la mort : là tous les signes nécroscopiques de l'asphyxie ; ici aucun caractère appréciable. Nous pourrions emprunter aux différents auteurs de nombreux exemples de ces dissemblances frappantes, si ces faits n'étaient bien connus, et depuis longtemps, de tous les médecins. On a conservé pourtant sous une dénomination commune des effets aussi différents. C'est dans le même ordre d'idées que, par extension, on a rangé sous le titre d'asphyxie les accidents qui résultent de la privation d'air respirable, de l'inhalation du gaz acide sulfureux, de la section des nerfs phréniques, de l'inhalation du gaz oxyde de carbone, de l'acide sulfureux (1), du froid, de la chaleur extrême, de l'ivresse, de divers empoisonnements, etc. (2). Seulement, pour marquer, dans un genre de mort subite composé d'éléments aussi disparates, des variétés imposées par les faits, on a été conduit à créer plusieurs formes d'asphyxie : \ asphyxie bleue, avec tous les caractères de l'asphyxie vraie ; \ asphyxie blancJie de quelques auteurs, dai|s laquelle le sang a conservé ses caractères normaux; X asphyxie idiopathiqne , adoptée surtout en Angleterre, dans laquelle il n'existe ni sang noir, ni mort progressive, mais une véritable sidération nerveuse.

(1) Devergic, Médecine légale^ théorique et pralique, 3* édit., t. II, p. (]50,

(2) Faiire, mém. elle»

308 NATURE DÉ LA MORT SUBITE PENDANT l'aNESTIIÉSIE.

Les mots n'ont d'autre valeur que celle qu'on leur donne , le tout est de s'entendre ; mais il n'échappera à personne que ce retour aux idées anciennes n'ait pour conséquence de jeter dans les esprits une grande confusion, et de faire que l'asphyxie ne possède plus aucun caractère propre, soit pendant la vie, soit après la mort. C'est ce qui est arrivé. En voici la preuve ? <( Il m'est permis de faire remarquer, dit à ce sujet M. Tardieu, que la strangulation apporte une preuve de plus de l'incertitude, ou, pour mieux dire, du néant des signes prétendus de ce que l'on appelle asphyxie (1). »

La cause de cette confusion réside dans le point de départ choisi pour déterminer le caractère de la mort suhite. Au lieu de prendre pour hase, à l'exemple de Bichat, la mort de la fonction, constatée cliniquement, on a fait une classification cartésienne hasée sur la nature de la cause perturhatrice. Ainsi un homme meurt brusquement, soit en tombant à l'eau, soit étouffé par la foule, sa mort est attribuée à une asphyxie par submersion, par suffocation, parce que l'appareil pulmonaire a été directement menacé par la cause perturbatrice, et pourtant, en dehors de cette circonstance étiologique, il n'existe aucun signe d'asphyxie, pas plus que si la mort fût survenue sous l'influence de la douleur, d'une émotion vive, etc., etc. Chez les animaux, cette substitution n'aurait pas grande importance; la nature de la cause permet toujours de préjuger la nature des effets produits, et partant peut servir à fixer le genre de mort ; il n'en est plus de même chez l'homme. Avant que la cause spéciale ait eu le temps d'agir, il est survenu d'autres troubles fonctionnels plus graves, et qui dominent tellement la scène, qu'il est logique de les considérer comme la cause véritable et uni({ue de la mort. 11 ne reste même pas l'alternative d'en faire une complication, car toute complication est un effet consécutif. Ici il est priruitif ; il est même exclusif,

(1) Tardieu, Éludes médico-légales sur la slrangulation {Annales d'Iiyç/iène publique et de médecine légale, 2" série, t. XI, p. 133).

attendu que son apparition est un obstacle à la production ou à Taggravation de l'asphyxie. Il n'emprunte d'ailleurs aucun caractère à la spécialité de la cause ; on peut la changer sans modifier le résultat. Dans un cas ce sera une émotion morale, dans un autre la suffocation, dans un troisième une hémorrhagie, et pourtant, malgré cette diversité d'influences, les conséquences seront identiques. Afin de maintenir dans le langage la distinction dictée par l'observation, nous ne reconnaîtrons d'autre asphyxie que celle qui sera démontrée par les caractères positifs désignés plus haut. Restreint à cette stricte acception, le genre de mort subite, qualifié par Bichat de mort parle poumon, devient chez l'homme l'expression d'un fait saisissant qui, par la permanence et la régularité de ses manifestations, a été vivement éclairé par le célèbre physiologiste. En résumé, sous l'influence des diverses causes d'asphyxie, des effets très variables se produisent, et dans cette scène tumultueuse la mort peut être provoquée de trois façons : ou bien par l'asphyxie simple et progressive ; ou bien par une suspension brusque et simultanée des grandes fonctions, sur la nature de laquelle nous aurons à revenir; ou bien par un état asphyxi(|ue incomplet qui participe à la fois de la nature des deux genres de mort précédents, et qu'il est possible de classer dans l'un ou dans fautre d'après la prédominance des symptômes.

Avec cette distinction, il devient facile de s'assurer si la mort subite survenue pendant la chloroformisation a été la conséquence d'une asphyxie accidentelle.

Au point de vue de la marche et de la succession des accidents, rien, dansces conjonctures, ne rappelle Fasphyxie. L'arrêt brus(|ue des mouvements du cœur a toujours été le symptôme initial ; le fait n'est pas douteux, car il est mentionné par tous les observateurs : en outre, l'issue fatale, accompagnée ou non de signes de congestion, a été imprévue, soudaine, instantanée. Sans doute, les observations ont été rédigées de souvenir;

370 NATURE DE LA MORT SUBITE PENDANT l'aNESTHÉSIE.

il a bien pu se glisser quelque erreur en établissant l'ordre de succession des troubles fonctionnels qui ont amené la mori . Mais il serait au moins surprenant que la même illusion se fût partout reproduite. Dans tous les cas, elle ne serait admissible qu'en supposant aux accidents une brusquerie que ne comporte point la marche régulière, progressive de l'asphyxie.

Les résultats fournis par l'autopsie conduisent à des conclusions analogues. Peu d'observateurs donnent à cet égard des détails circonstanciés, mais leur silence nous paraît devoir être interprété. Si l'on lient compte du soin avec lequel les autopsies ont été faites généralement, tout porte h croire que dans les cas où il n'est point fait mention des altérations pathologiques de l'asphyxie progressive, la seule qui soit en cause, elles n'ont point été rencontrées. Cette présomption, basée sur une preuve négative, est confirmée par la plupart des faits dans lesquels l'état du sang a été indiqué. Dans un cas, (( il fut trouvé fluide comme de l'eau , pas le moindre caillot..., la coloration du sang était partout celle du sang veineux » (1); dans un autre, on rapporte que « le sang avait la couleur et la consistance du jus de cerise » (2) ; dans un troisième, que a le sang était généralement fluide et ne se coagulait point après la sortie du cœur et des vaisseaux; il avait aussi une teinte brune pourprée très analogue à celle que l'on observe dans la rate : nulle part, alors qu'il était épanché en nappe , il n'offrait la teinle ordinaire sombre noire ou cramoisie du sang veineux » (3).

Plusieurs chirurgiens ont trouvé du sang noir en grande abondance dans les veines des enveloppes du cerveau, dans les vaisseaux pulmonaires, dans la substance cérébrale même ; mais cet état, quand il n'était pas un effet cadavérique, indique qu'il y avait de la congeslion dans ces points au moment de la mort, et rien de plus. Deux fois seulement, les détails fournis

(1) Voyez p. 255.

(2) Ihid., p. 27S.

{'.]) fhirl., I». 281.

par Texamen du pang rappelicnt, Tasphyxie. Chez un sujet, ((. le cœur contenait du sang noir liquide dans toutes ses cavités, en très petite quantité dans les cavités gauches » (1). Chez un autre qui succomba pendant l'administration de l'éther, « le sang était d'un noir foncé, semblable dans certains points à de la mélasse » (2). Si l'on en excepte ces deux cas particuliers à l'égard desquels il est possible d'admettre un commencement d'asphyxie, on est autorisé à dire que l'état du sang, chez l'homme comme chez les animaux, ne se rapporte pas, dans l'immense majorité des cas, à un état dangereux d'asphyxie. La coloration de ce liquide est normale : noire dans le cœur droit et les gros vaisseaux veineux, couleur lie de vin dans le système capillaire central ou périphérique.

L'état du cœAir, que l'on trouve souvent tout à fait vide, ainsi que le système circulatoire, confirme la même opinion. L'appareil respiratoire serait seul capable de faire surgir quelques doutes. Dans la trachée, on a vu des arborisations ; dans les bronches, une congestion plus intense fraduie par une rougeur diffuse variant du rose clair au rouge lie de vin. Une certaine quantité de mucus fouetté d'air ou légèrement coloré par le sang existait assez souvent dans les bronches de deuxième et de troisième ordre. Quant aux poumons eux-mêmes, leur examen a révélé des états variables. Dans le cinquième environ des cas, leur parenchyme était dans un état parfait d'intégrité. Ce point important est mentionné de la façon la plus explicite, en particulier dans les observations de MM. Vallette (de Lyon), Ad. Richard, etc., etc. Mais souvent ils étaient le siège d'une congestion notable ; ils étaient turgescents, remplissaient comîptétement la cage thoracique ; leur surface , rosée ou grisâtre en avant, était violette en arrière, quelquefois marbrée de taches d'un pourpre foncé et môme d'ecchymoses rouges ou brunâtres. On a fréquemment signalé aussi des bulles d'emphysème sous-pleural ou interlobaire, bien que la lésion

(1) Voyez p. 26 4.

(2) Jhid., p. 2ril.

372 NATURE DE LA MORT SUBITE PENDANT I.'aNESTHÉSIE.

n'offrît quelque étendue que chez M'"' Simon (1). Dans un cas, les poumons sont le siège d'une altération plus importante encore. « Ils offrent à l'extérieur quelques taches brunâtres, ecchymotiques ; incisés dans plusieurs directions, ils présentent une infiltration considérable de sang noir, diffluent en certains points, coagulé dans d'autres, et formant comme des noyaux apoplectiques (2). » On ne peut se le dissimuler, de pareilles altérations se rencontrent fréquemment à la suite de l'asphyxie; mais les conditions spéciales et presque exclusives dans lesquelles on les observe, montrent que leur présence ne se rattache qu'indirectement à l'asphyxie, et partant ne peut servira en démontrer l'existence. Elles représentent un accident, une complication, ou, si l'on veut, le mode réguher suivant lequel s'exercent diverses causes d'asphyxie. C'est ainsi qu'on les rencontre toujours après la mort par strangulation, par étouffement, tandis que dans l'asphyxie simple, non compliquée de suffocation, elles n'existent pas. Dans un très grand nombre d'expériences sur l'asphyxie par le charbon, que l'on peut considérer comme une asphyxie simple au point de vue où nous sommes placés, M. Faure n'a jamais constaté ni taches noires, ni ecchymoses, ni emphysème.

Nous avons tenu à reproduire, en les multipliant peut-être outre mesure, tous les détails anatomo-pathologiques dignes d'intérêt (fue nous avons rencontrés, afm de nous mettre plus sûrement à l'abri de toute idée systématique, et parce qu'ils ont pu servir de base à d'autres opinions. Le parenchyme pulmonaire, la muqueuse bronchique, peut-être même la constitution physique du sang, ne sont pas exempts d'altérations après la mort subite pendant l'éthérisation. Mais en raison de leur nature, de leur diversité et de leur peu d'étendue, nous ne voyons en aucune d'elles la cause organique de la mort, et on particulier les |)rouves de l'existence d'une asphyxie.

(l) Voyez p. 28 4 {2) Ih'uL, p. '2HH.

Leur produclion accidentelle trouve une justification facile dans le mauvais état des organes avant Féthérisation, ou bien dans les diverses réactions, et en particulier les convulsions qui exposent aux mêmes accidents que la suffocation, et qui sont si souvent provoquées par Féther et le chloroforme. Sans attribuer à ces lésions le rôle principal dans le mécanisme de la mort subite, il faut en tenir compte à titre d'accident secondaire, révélant Fintervention de causes occasionnelles qui ont pu devenir la source immédiate des accidents.

Une considération d'un autre ordre pourrait, s'il en était besoin, être ajoutée à celles qui précèdent, pour éloigner la pensée d'une asphyxie accidentelle dans les cas actuels. L'asphyxie secourue à temps est rarement au-dessus des ressources de Fart. Les secours les plus efficaces contre elle ont été employés pour combattre les accidents de Féthérisation; ils Font été sur-le-champ, tout au plus quelques minutes après le début, et pourtant ils se sont montrés constamment impuissants pour enrayer les progrès de cette singulière asphyxie.

LA MORT EST LE RÉSULTAT DE PERTURBATIONS DYNAMIQUES DONT LA SYNCOPE EST l'EXPRESSION ORGANIQUE HABITUELLE-

En poursuivant cet examen au même point de vue, nous aurions pu montrer aussi facilement que la mort subite survenue pendant la chloroformisation ne provenait pas davantage, dans la majorité des cas, d'altérations organiques préexistantes du côté du cœur ou du cerveau, assez importantes pour justifier par Fétat de Forgane la perte de sa fonction. Le peu d'intérêt qu'il y aurait à discuter des idées qui ne sont acceptées par personne nous empêche d'entrer dans aucun détail à ce sujet.

Par voie d'exclusion on est ainsi conduit à reconnaître qu'elle

37â NATURE DE LA MORT SUBITE PENDANT l'âNESTHÉSIE.

dépend beaucoup moins de l'état des organes, au moment de l'accident, que de l'état des forces qui les mettent en jeu ou règlent leurs rapports fonctionnels. De tout temps les observateurs ont reconnu qu'en dehors des causes matérielles de la mort subite, il en est de dynamiques, d'immatérielles, en ce sens qu'elles échappent à nos moyens d'investigation, dont on ne saurait contester ni l'existence ni l'énergie. L'examen des conditions générales dans lesquelles elles se manifestent doit particulièrement nous intéresser, puisque c'est dans cet ordre d'influences que l'on est conduit à circonscrire les causes des fâcheux accidents de la chloroformisation.

Dans l'exercice régulier de la vie, le système nerveux, chez l'homme surtout, est soumis à une foule d'excitations qui ont pour résultat la suspension momentanée de l'innervation, soit dans tout le système, soit dans l'une de ses parties. Il n'est pas de notre sujet de rechercher si cette suspension est toujours l'effet d'un épuisement nerveux passager, si elle provient quelquefois d'un état d'excitation ou d'un simple trouble dans l'équilibre des forces : c'est pounjuoi nous en désignons la cause sous le nom générique de perturbation dynamique. Le même fait peut être observé dans les fonctions de Fentendement, dans l'exercice de la vie de relation et de la vie organique. Sous l'influence de l'excitation même la plus légère, l'activité psychique est brusquement interrompue et réduite momentanément à une incapacité absolue. La mémoire et le pouvoir de généralisation sont les deux facultés qui y semblent le plus prédisposées. Que l'on réfléchisse, que l'on expose sa pensée ou que l'on écoute une démonstration, la moindre impression suflit pour faire perdre brusquement le souvenir des mots, l'ordre d'idées dans lequel on se trouvait. On dirait qu'il y a dans l'encéphale des courants dont l'action se contrarie, s'annihile ; et plus la tension du courant primitif est considérable, plus facilement il est interrompu par le courant perturbateur. En d'autres termes, plus l'excitation psychique est grande, plus facilement et plus complètement se produit

cette véritable neutralisation ; plus la lumière était vive, plus la nuit est profonde.

Des eflets comparables s'observent dans la vie de relation, seulement ils proviennent d'excitations plus fortes. Sous l'empire de la passion, l'exercice des sens est suspendu ; le sens musculaire lui-même, quoique plus intimement lié à la vie organique, cesse de fonctionner. Au propre comme au figuré, la colère aveugle, la surprise ou la peur, réduisent à l'impuissance les organes du mouvement; alors le muscle n'est plus excité, il est dans le moment aussi complètement inactif que si on l'eût privé de ses moyens d'innervation par la section du nerf qui les lui transmet. C'est ce qui arrive souvent sous l'influence d'un danger pressant : en vain on tente d'articuler un mot, de pousser un cri ; en vain on fait appel à toute l'énergie de la volonté, pour chercher son salut dans une fuite impossible.

Les muscles soustraits à Taction volontaire, et par conséquent les fonctions de la vie organique, subissent les mêmes influences. De même que les organes du mouvement deviennent incapables de soutenir le moindre effort, de même les sphincters cessent d'agir, la respiration, le cœur lui-même sont frappés d'inertie.

L'incapacité fonctionnehe , ou, si l'on veut remonter à sa cause , la perturbation jetée dans les forces nerveuses par diverses excitations, se présente ainsi comme l'expression de l'un des attributs fondamentaux du système nerveux. C'est une de ses manières d'être : on ne peut le concevoir sans elle, pas plus qu'on ne peut concevoir chez lui l'activité sans le repos. Le plus souvent ces manifestations ne représentent qu'un écart de la vie, un orage passager après lequel tout rentre dans l'ordre. Mais sans sortir du même ordre d'idées, l'esprit conçoit que la mort puisse en être la conséquence, il suffit pour cela que, soit à cause de la violence de l'excitation, soit à cause du peu de vitalité des nerfs, soit })ar tout ciutro motif, le fai! d(> rincaj)acité se généralise et soit plus

376 NATURE DE LA MOUT SUBITE PENDANT l'aNESTIIÉSIE

durable. Avecce caractère accessoire de la durée etde l'étendue, on conçoit aussi bien la mort subite dans ces occasions que l'incapacité musculaire, que l'inertie du bras, de la mâchoire, par exemple. Par conséquent la mort peut être le résultat direct, immédiat d'une excitation, quel qu'en soit le point de départ, suivie d'un épuisement radical et soudain des forces nerveuses, sans qu'il soit besoin de l'intervention d'autres influences successives. Tel est le genre de mort dont on connaît de nombreux exemples, et que l'on a désigné de façons différentes sous les noms de inort par sidération nerveuse, par Jiémorrhagie nerveuse^ etc.

Toutefois il faut des conditions exceptionnelles, soit un ébranlement excessif, soit une faiblesse ou une fatigue très grande du système nerveux, pour qu'une telle perturbation devienne définitive : de sa nature elle est passagère, transitoire, et représente, ainsi que nous l'avons déjà dit, quelque chose de comparable à ces intermittences qui marquent la vie et le mouvement dans les nerfs. C'est par le trouble qu'elle apporte dans les diflérents appareils organiques que la mort arrive le plus ordinairement. De la sorte le danger qu'elle fait courir doit être mesuré non-seulement par son énergie propre , mais surtout par l'importance des fonctions qui en supportent le contre-coup. Celui-ci nous paraît être général, frapper également les sens, le système musculaire, le cœur et le poumon, quoique pourtant certains actes de la vie psychique rendent acceptables des déterminations électives sur tel ou tel appareil organique. On sait en effet que par un effort de la volonté, l'activité nerveuse peut être en quelque sorte dérivée dans une direction déterminée. L'exercice de l'œil, de l'oreille, du sens génital, rend inactifs les autres sens, et même, avec de l'attention etde l'habilude, on parvient à n'entendre dans un concert que ce que Ton veut entendre, à ne voir dans un tableau que ce que l'on veut voir. Par analogie, il est possible d'admettre qu'à la suite d'une perturbation nerveuse, l'inactivité fonctionnelle qui en est le résultat puisse atteindre

isolément, soit le système musculaire ou même certains muscles de la vie de relation, soit les muscles de la vie organique, soit la respiration, soit la circulation; mais les faits dont nous parlions tout à l'heure sont tous relatifs à la perception cérébrale ; ils représentent peut-être un des modes particuliers de l'exercice de l'entendement, dont l'application aux autres fonctions du système nerveux serait abusive. Pour ce motif, il y a lieu de penser, bien qu'à notre point de vue la distinction soit peu importante, que les effets de l'ébranlement ou de l'épuisement nerveux sur la vie organique sont généraux; que leur gravité est en rapport avec l'importance respective des divers appareils.

C'est dans cet ordre d'idées que, se basant sur la classification établie par Bichat au sujet des morts subites par altérations organiques , on a divisé les morts subites sans lésions pathologiques suffisantes ou appréciables , en trois groupes différents : mort subite par le cerveau, ou apoplexie nerveuse; mort subite par le poumon, ou asphyxie nerveuse, idiopathique; et mort subite par le cœur, ou syncope nerveuse.

Une telle distinction ne nous paraît pas sufïîsamment justifiée par l'observation.

1° Apoplexie nerveuse. — A moins que l'on ne comprenne sous cette dénomination, qui serait alors mal choisie, les faits exceptionnels dont nous avons parlé tout à l'heure et dans lesquels il y a perte subite et absolue des forces nerveuses {mort par sidération nerveuse), cette apoplexie représentant le contrecoup de quelque excitation sur les fonctions spéciales du cerveau, peut être difficilement considérée comme une cause de mort subite, puisque la perte de ces mêmes fonctions à la suite de la perte de Forgane n'est elle-même que fort rarement une cause de mort immédiate. On sait en effet que l'apoplexie foudroyante est très rare, à moins que faltération organique ne porte une atteinte directe à la moelle allongée. Sous l'influence d'un ébranlement nerveux, il y a fréquemment un temps d'arrêt dans la vie psychique , il y a perte de connaissance, mais rien dans ces troubles ne porte directement atteinte à la

î^78 NATURE DE LA MOKT SUBITE PENDANT l'aNESTHÉSIE.

vie organique. Ce que montre l'induction se trouve confirmé par les détails de la plupart des observations publiées sous le titre ^apoplexie nerveuse. Elles n'ont entre elles aucun caractère de ressemblance : tantôt la mort a été foudroyante ; tantôt elle est arrivée lentementcommesousl'influenced'unépuisement progressifdu système nerveux ; tantôt, après des accidents nerveux variables, la vie s'est rétablie, mais avec des paralysies persistantes. Pour ces motifs, l'apoplexie nerveuse nous paraît être, ou bien une mort par sidération nerveuse^ ou bien un type de convention dont l'existence peut être contestée et par l'induction et par l'observation directe.

2o Asphyxie nerveuse. — La mort n'a pas lieu davantage par asphyxie. L'inactivité des poumons n'est directement préjudiciable et ne peut devenir une cause de mort subite que par la perte de Thématose. Par sa nature, une telle mort doit être progressive, et surtout doit laisser des traces. Sans cette marche progressive, qui est loin d'être la règle ; sans les altérations du sang que doit entraîner l'arrêt de la fonction respiratoire et qui ne se présentent jamais dans les cas dont nous parlons, à quoi peut-on reconnaître l'asphyxie? Ne présentant aucun des caractères du genre, l'espèce asphyxie nerveuse ou idiopathique devient une distinction purement nominale.

3" Syncope. — Il n'en est plus de même de l'influence exercée par les mêmes causes perturbatrices sur les fonctions du cœur. Gomme fait, elle est saisissante; la moindre stimulation, l'émotion la plus légère agit sur les battements de cet organe, en change le rhythme, le caractère, ou les arrête brusquement (1). Cette réaction, à tous ses degrés, porte une atteinte immédiate au principe même de la vie organique, en modifiant l'état de la circulation.

Le sang est l'élément, à chaque instant indispensable, qui entretient et sollicite l'activité nerveuse, source de toute mani-

(I) L'.irrct des ballements du cœur ne doit être pris que dans son acception clinique, car nous ne voulons en aucune façon juger ki question de savoir s'il est ubsolu ou relatif.

Ï'EKTUKBÂTION DYNAMIQUE. — SYNCOPE. ^^79

lestatioii vitale. Les physiologistes ont depuis loiii^ternps constaté qu'en liant ou comprimant l'artère d'un membre, on le paralyse en très peu de temps. Stenon, en comprimant l'aorte ventrale d'un lapin, le rendit paraplégique en quatre minutes. Ils avaient également démontré qu'en rétablissant la circulalion, on rétablissait presque instantanément les fonctions.

Ces laits isolés furent pleinement corroborés par les belles recherches de M. Brown-Séquard (1). Non-seulement il constata que Farrèt de la circulation fait perdre la sensibilité et le mouvement, et arrête toute manifestation vitale au point de provoquer localement la rigidité cadavérique sur un animal vivant, mais il établit par de nombreuses expériences que les propriétés vitales de la moelle épinière, des nerfs moteurs et sensitifs, des muscles, une fois complètement épuisées, peuvent être régénérées sous l'influence du sang chargé d'oxygène, même quand existe la rigidité cadavérique. Il semble même que l'irritabihté musculaire puisse être maintenue indéfiniment dans des membres séparés du tronc, pourvu qu'on y injecte du sang chargé d'oxygène.

Les mêmes effets s'observent à l'égard de l'encéphale. Dans son mémoire sur les effets de la ligature des artères carotides et vertébrales, sir Astley Cooper (2) annonce qu'en comprimant et relâchant alternativement ces vaisseaux chez des lapins et des chiens, il produisait à plusieurs reprises et successivement un état de mort apparente et le retour à la vie. Les expériences de M. Fleming, dont nous avons déjà parlé (3), montrent également que la compression des vaisseaux carotidiens frappe subitement d'inertie l'encéphale. Il y a même ceci de remarquable, c'est que les effets sont ici beaucoup plus prompts que sur les nerfs ou la moelle. On a reproché, il est vrai,

(1 ) Brown-Séquard, Recherches expérimenlales sur les propriétés physiologiques et les usages du sang rouge et du sang noir, etc. (Journal de la physiologie de rhomme et des animaux, t. I, p. 9;>).

(2) Cju//'.s- hospital Reports, 1836, t. I, p. c(k>, triidnit dans Gazette médicale, 1838, ]) 100.

(l-i) Voyjz |i. .';.

380 iNATURE DE LA MORT SUBITE PENDANT l'aNESTHÉSIE.

aux expériences précédentes, d'exposer à la compression des veines qui accompagnent les artères du cou, de telle façon que les résultats obtenus pourraient être attribués aussi bien à l'accumulation du sang veineux qu'au défaut d'aiïluence du sang artériel. Quoi qu'il en soit à cet égard, M. Brown-Séquard (1) s'est assuré, de son côté, que la ligature ou la compression directe avec des pinces ou des serres-fines causent rapidement la mort.

Puisqu'il suffît de suspendre la circulation artérielle en un point quelconque pour en déterminer la paralysie, de la même façon l'arrêt des battements du cœur devra être suivi d'un anéantissement complet des forces ; à la vie devra succéder directement un état de mort apparente. Un de nos amis, M. le docteur Liégeois, professeur agrégé de la Faculté, nous rappelait dernièrement un fait consigné dans la thèse d'un de ses élèves (2), dans lequel l'influence directe du sang sur l'activité nerveuse put être constatée pour ainsi dire de visu» 11 existait chez une femme hystérique une analgésie complète du côté gauche. On pouvait la pincer, la brûler, la chatouiller, traverser les muscles de l'avant-bras avec une aiguille, sans provoquer la moindre sensation douloureuse. Le réseau capillaire de la peau, qui est partout d'un blanc mat, était manifestement exsangue ; aussi les piqûres ne donnaient-elles point de sang, quand on ne dépassait point l'épaisseur du derme. Dans ce dernier cas seulement apparaissait au niveau de la piqûre une petite tache rosée qui, dans quelques points, devenait le siège d'une sensibilité contrastant singulièrement avec l'état d'anesthésie des parties voisines. Cette sorte d'irrigation traumatique, bien que très circonscrite, avait suffi pour réveiller localement la sensibilité de la même façon que la surface d'un muscle qui vient de perdre son irritabilité, la recouvre quelquefois si l'onvient à l'humecter de sang. Cette particularité curieuse

(1) Rrown-Séquard, Mém. cité (itid., p. H8).

(2) Edmond Pipet, De la paralysie hyslcrique, thèse inaugurale. Paris, 1862, n'> 62, p. 30.

indiquait assez que les troubles nerveux étaient sous la dépendance de l'état de la circulation capillaire de la peau. Mais on put s*en assurer directement, après avoir placé la nialade dans un bain cbaud ; sous son intluence, la peau reprit sa coloration normale, et avec elle la paralysie disparut complétem.ent. Un pareil changement ne saurait être attribué à une excitation directe et curative des nerfs de la sensibilité, puisqu'ils n'étaient plus impressionnables.

Par opposition, l'afflux d'une plus grande quantité de sang' rend les nerfs plus sensibles , exalte leurs fonctions. Le fait a été signalé à diverses reprises par M. Cl. Bernard dans ses recherches si ingénieuses sur les nerfs vasculaires et calorifiques du grand sympathique (1). En paralysant les nerfs vaso-moteurs de l'oreille d'un lapin, de la patte d'une grenouille, on congestionne ces parties, et l'on y développe par ce fait, sans faire intervenir ni irritation directe, ni compression, une sensibilité beaucoup plus vive, à tel point que la moindre impression tactile suffît pour provoquer de la douleur et faire fuir l'animal.

Tous ces faits démontrent combien est intime l'influence moléculaire du sang sur l'entretien et le développement de l'activité nerveuse. 11 y a là, soit une action de simple contact, soit une action chimique qui rappelle involontairement à l'esprit ce qui se passe dans la mise en activité de la pile voltaïque,sans vouloir établir aucune comparaison entre la nature du fluide nerveux et celle du fluide électrique. Placez le couple générateur en contact avec son stimulant chimique, une liqueur acidulée, l'électricité entre en activité, le courant s'établit; laissez les nerfs en contact avec un sang bien constitué, leur stimulant physiologique et le régénérateur de leurs propriétés vitales, l'activité nerveuse se développe ; changez ces conditions dans un cas comme dans l'autre, toute manifestation disparaît, la force reste latente, à l'état d'aptitude. i

(1) Comptes rendus de V Académie des sciences, t. XXXIV, p. 472, et t. LV, p. 228.

382 NATURE DE LA MORT SURÎTE PENDANT l'ANESTHÉSIE.

Ce n'est donc pas seulement on morlifianl la circulation cérébro-rachidienne et en envoyant moins de sang au cerveau, que l'affaiblissement ou l'arrêt des impulsions du cœur arrête toute manifestation vitale. C'est en anémiant le système nerveux tout entier, autant les nerfs de la périphérie que leur point d'émergence central; seulement en rendant inactive la partie des centres nerveux qui anime le cœur, le défaut d'afflux sanguin devient un obstacle direct au rétablissement de ses mouvements, et une cause de prolongation ou d'aggravation des mêmes accidents.

C'est ainsi que nous comprenons, dans son acception la plus générale, le mécanisme de ces morts subites sans causes matérielles suffisantes. Elles empruntent leur raison d'être à un ébranlement, un choc du système nerveux dont l'effet est général, mais dont le contre-coup se fait sentir sur les différents appareils organiques d'une façon plus ou moins grave, suivant l'importance de chacun d'eux. Le cœur étant le plus immédiatement indispensable à l'entretien de la vie, il nous paraît rationnel d'attribuer exclusivement à la cessation de ses fonctions la cause de la mort, tout en rappelant explicitement que la cause d'un pareil trouble est générale et s'exerce simultanément sur les autres appareils organiques.

Par conséquent, les morts subites sans causes matérielles résultent, ou bien d'un épuisement absolu et primitif de l'activité nerveuse par une sorte de sidération, ou bien d'un épuisement nerveux, consécutif à un arrêt des battements du cœur, à une syncope. Mais si l'esprit d'analyse parvient à maintenir une subtile différence entre ces deux modes d'action, l'esprit d'observation tend à les confondre, soit à cause de leur origine commune, une excitation quelconque du système nerveux, soit à cause de leurs signes communs pendant la vie, soit à cause de l'absence de toute altération organique après la mort. Comme il est impossible de démontrer que la sidération nerveuse est primitive, tandis que l'on constate souvent qu'elle est consécutive, il y a des raisons plausibles, pressenties même

par l'usage, pour rapporter de préférence ces acciclenis à un seul point de départ, qui est la syncope.

La syncope, envisagée comme l'unique expression de ces troubles inexpliqués du système nerveux, graves ou légers, acquiert de la sorte une nouvelle importance. On peut dire que sous ses formes diverses, depuis le simple évanouissement jusqu'à la mort instantanée, elle joue un rôle important et trop effacé jusqu'alors dans toutes les questions de la pathologie humaine, soit à titre d'accident indépendant, soit à titre de complication. Mais nous l'établissons comme fait, sans tenter d'en découvrir la cause première. Nous ne savons pas quel est le principe de l'activité nerveuse, comment trouver la raison de ses défaillances; nous ne savons guère pourquoi et comment le cœur bat ; comment pénétrer la cause de ces arrêts brusques sous l'influence d'une émotion morale ou de toute autre excitation.

D'autre part, en acceptant comme démontrée par l'observation l'influence perturbatrice exercée par l'excitation des nerfs, il se présentait quelques difïicultés pour concilier ses effets à l'égard du cœur avec les idées régnantes au sujet de la théorie de l'innervation de cet organe.

Depuis les recherches de Ed. Weber et de Budge, qui montrèrent pour la première fois qu'une forte excitation du nerf vague peut suspendre les battements du cœur, ce nerf a été regardé par presque tous les physiologistes comme le nerf d'arrêt de ses mouvements. Il jouait ainsi le rôle, par rapport au cœur, d'antagoniste du grand sympathique, qui en serait le nerf moteur. Il devenait dés lors difficile de comprendre comment une cause se manifestant par des effets d'épuisement dans toutes les parties soumises à l'action du système cérébrospinal, était capable, à moins d'étendre son action au grand sympathique, d'affaiblir ou d'arrêter les battements du cœur, c'est-à-dire de produire des effets opposés à ceux que produirait la paralysie du nerf vague. D'autres expériences entreprises d'altord par M. J. Schifl*, pnis par M. Jacques iVloles-

38/l NATURE DE LA MORT SUBITE PENDANT l'aNESTIIÉSIE.

chott (1), semblent démontrer que la théorie de l'arrêt est le résultat d'une interprétation très contestable. Ils ont reconnu que si une excitation vive du nerf vague ralentit les battements • du cœur, une faible excitation en augmente la fréquence. Les mêmes effets, en apparence contradictoires, se produisent quand on excite à des degrés différents les filets du grand sympathique; par conséquent, loin d'avoir des fonctions antagonistes, ces deux ordres de nerfs se comoortent de la même façon et doivent être considérés tous deux comme des nerfs moteurs. Quand on les irrite modérément de façon à augmenter la fréquence et l'intensité des battements du cœur, on observe pendant la durée de cette irritation le même état électrique excito-moteur qui caractérise les propriétés excitomotrices des nerfs du mouvement. Quand on les irrite plus longtemps ou plus fortement, l'arrêt ou le ralentissement des battements du cœur en est la conséquence. Mais alors l'influx excito-moteur fait complètement défaut : il y a défaut de mouvement parce qu'il y a épuisement nerveux. « Le cœur, conclut M. Mûleschott, est donc un organe pourvu de quatre nerfs moteurs très excitables, et que la surexcitation épuise très facilement. Ces nerfs sont les deux nerfs vagues et les deux nerfs sympathiques (2). »

De cette façon, non-seulement toute contradiction disparaît, et l'inactivité du cœur, sous l'influence d'une émotion, se comprend tout aussi bien que l'inactivité des moteurs du bras ou de la mâchoire ; mais l'innervation du cœur étant plus excitable et plus prompte à s'épuiser que ceUe des autres nerfs moteurs, on comprend à merveille comment les excitations du système nerveux retentissent plus fréquemment et plus violemment sur l'organe central de la circulation.

(1) Moleschott, De Vinfluence des nerfs du cœur sur la fréquence des hatlements de cet organe {Wiener Medicinisch, 25 mai I86I), traduit de l'alleniand par M. le docteur Gordon (de Montpellier), dans Journal de la physiologie de l'homme et des animaunr-, t. V, p. 124.

(2) Moleschott, Mem. cité {ibid.,]). 13.%).

Si rincapacitc fonctionnelle, conséciUivc à l'excitation des nerfs, appartient en propre à l'essence même du fonctionnement du système nerveux, son étendue, comme sa forme, diffère considérablement suivant qu'il s'agit de l'homme ou des animaux. On retrouve la trace seulement de ces réactions chez ces derniers. Sous l'influence de la peur, le cheval se couvre de sueur; d'autres animaux ont des exonérations fécales ou urinaires. Depuis longtemps Magendie a mesuré, pour la première fois, l'influence déprimante des excitations douloureuses sur l'énergie de la circulation. Mais ces effets amoindris, isolés, n'atteignent jamais la puissance à laquelle nous sommes habitués à les observer chez l'homme. Ce n'est que chez lui que les orages de la vie morale se traduisent par un anéantissement subit de la sensibilité et du mouvement. Aussi chez les animaux la syncope est-elle à peine connue de nom. « La syncope est » fort rare chez les animaux, écrit M. Delafond ; on l'a constatée » pendant ou après un écoulement sanguin plus ou moins pro- » longé chez le chien et le bœuf (1).

)) Il faut que la syncope soit bien rare, écrit-on ailleurs, » puisque, à une seule exception près, aucun auteur vétérinaire » n'en a encore parlé. M. Rodet est jusqu'ici le seul qui ait » publié des observations sur ce sujet (*i).))

Les renseignements verbaux qui nous sont donnés concordent avec les opinions précédentes. On peut étabhr que les animaux n'ont pas, à proprement parler, de syncope. A la suite de pertes abondantes de sang en particulier, il peut bien survenir chez quelques-uns un arrêt assez prompt des battcm.ents du cœur, ainsi qu'on l'observe aussi chez l'homme. Mais la question devient si complexe dans ces conditions créées par une hémorrhagie excessive, qu'il est difficile de tenir compte même de ces rares exceptions. Il en est de môme, à plus forte raison, de l'arrêt de la circulation que M. Bouchut. provoquait en souti-

(1) Delafond, Pathologie généia'e des animaux domo>iiqucs^ ii° cilit. , p. 375. (!2) lluiircl d'Aiboval, Dic'do'Anairc de mcdocine, de chirurgie cl d'hygiène vclérinaircs, art. Syncopi:, 2"= édit., t. VI, p. 22.

2 ri

38(5 NATURE DE LA MORT SUBITE PENDANT l'ANESTIIÉSIE.

rant le sang artériel à raide d'une seringue adaptée à la lumière d'un gros vaisseau (i).

On est ainsi conduit à placer le siège de ces troubles dynamiques dont la syncope est la manifestation organique au siège même de la conscience. La syncope paraît appartenir à l'homme, parce que l'homme pense et réfléchit, sans qu'il soit besoin toutefois, pour qu'elle se déclare, d'un acte distinct de l'entendement. Elle est rare chez les fous, à peu près inconnue dans la première enfance, et le niveau de sa fréquence suit dans une certaine mesure le degré de développement des facultés de l'âme.

Psychologues, elle nous apparaît comme un des modes d'action du moral sur le physique, de l'âme sur le corps ; physiologistes, elle nous représente le retentissement possible et toujours redoutable de toute excitation psychique.

On comprend dès lors pourquoi la mort subite ne se déclare jamais pendant la chloroformisation chez les animaux; pourquoi ils ne meurent pas comme l'homme, quelles que soient d'ailleurs les conditions de l'expérimentation. Nous attribuons à la même cause l'immunité relative dont a joui jusqu'alors la première enfance pendant l'éthèrisation. Il n'existe encore d'autre cas de mort à cet âge que celui que nous avons rapporté précédemment (2). Il serait difficile de ne voir là qu'une coïncidence heureuse après une expérimentation de plus en plus étendue de quatorze années.

§ I. — €a6ï!^c«< de ïa syncope»

Parmi les conditions générales qui favorisent la syncope j les unes jouent le rôle de causes occasionnelles ou déterminantes : ce sont les sources de l'excitation nerveuse, point de départ de toute réaction; les autres jouent le rôle de causes

(1) Roucliut, Trailé des siguea de la raorl et des moyens de prévenir les enterrcments prcmalurés. Paris, 1849, p. 201.

(2) Voyez page OG.

prédisposantes : elles se rapportent à l'état d'intégrité de l'organe central de la circulation et à l'impressionnabilité nerveuse, qu'elle soit congénitale ou acquise.

A. Causes déterminantes. ~YA\q<> sont de deux ordres : tantôt elles appartiennent entièrement à la vie psychique, tantôt elles ont leur point de départ dans l'exercice de la vie organique.

1° Syncope d'origine psij chique. — Il n'est pas une des fonctions dont se compose chez l'homme la vie inteUectuelle ou morale, qui ne puisse devenir une cause de syncope. L'exercice des sens, l'excitation des passions, les entraînements de l'imagination et jusqu'à l'activité volontaire en olTrent de fréquents exemples. Une douleur vive, comme la vue de quelque objet repoussant; une terreur panique, comme les emportements de l'amour ; une odeur pénétrante, comme les ravissements de l'extase, sont également capables de provoquer les mêmes effets. Plus l'àme sera subjuguée par la passion, plus l'oppression causée par la souffrance ou la terreur d'une opération sera grande, plus fréquente, plus violente sera la réaction dynamique. Ici l'énergie de la cause n'a rien d'absolu : elle est tout à fait personnelle. Elle est même élective, en ce sens que chez le même sujet, le système nerveux présente une force de résistance très inégale. Chez certaines personnes, le parfum d'une fleur produira une défaillance, tandis que la douleur la plus vive sera supportée sans contre-coup. De même, telle organisation résistera aux émotions morales les plus profondes, les moins prévues, qui tombera en syncope sous l'influence de la moindre impression douloureuse, à la vue de quelques gouttes de son sang.

Une autre condition, qui contribue à enlever tout caractère absolu à l'énergie de la cause perturbatrice, réside dans la manière dont eUc agit. Se développe-t-clle lentement, sans secousse, elle atteindra le plus souvent la plus grande intensité sans se comphquer de perturbation dynamique? Agit-elle brusquement, par surprise, c'est tout le contraire? On dirait que c'est principalement le choc, l'ébranlement qui est la cir-

388 NATURE DE LA MORT SURITE PENDANT l'aNESTIIÉSIE.

constance déterminante de cet épuisement nerveux momentané. Qui ne pressent de quelle importance est cette notion, au point de vue préventif, pendant la chloroformisation ?

2° Syncope d'origine organique. — Jusqu'ici la syncope s'est présentée comme la conséquence d'un ébranlement dont le point de départ est un acte régulier de la vie psychique. Il s'en faut de beaucoup qu'il en soit toujours ainsi ; elle est très fréquemment provoquée ou aggravée, soit par quelque état pathologique, soit par un trouble fonctionnel avec lesquels elle confond ses effets. Gomme, dans ces cas, elle dépend d'une cause occasionnelle organique passagère ou permanente, nous pensons qu'il est possible de la désigner, par opposition à la forme précédente, sous le nom de syncope d'origine organique. Quelle que soit d'ailleurs la justesse de cette désignation au point de vue nosologiquc, nous ne remployons que pour mettre un peu plus d'ordre dans l'exposition de nos idées.

La raison organique de la syncope peut avoir son siège dans le cerveau ou les poumons.

a. Cerveau. — L'action sympathi(|ue qui relie le premier au cœur est incontestable, mais elle aurait besoin d'être étudiée de nouveau et mieux déterminée. Il serait hors de propos d'agiter ici cette question difficile, qui ne relève pas directement de notre sujet; mais l'induction ne conduit-elle pas à voir, dans la plupart de ces morts subites attribuées à des congestions cérébrales, des syncopes provoquées par un trouble préalable dans l'état organique du cerveau? Sans doute elles surviennent par un temps chaud, pendant un exercice longtemps soutenu, etc. ; toutes conditions qui s'accordent assez bien avec l'idée d'ime congestion ! Et pourtant si l'on y regarde d'un peu près, on ne retrouve guère, dans ces conjonctures, les caractères d'une véritable congestion encéphalique, assez violente surtout pour aniener la mort. La chose est facile surtout dans rarini'c, oii ces accidents sont assez fréquents. Au lieu d'aLtfiinilre les hommes robustes, les constitutions (\\x\ prédisposent aux congestions, ils éclatent de

préférence chez les sujets débiles, maladifs, convalescents. L'expérience apprend que c'est moins l'insolation que la suffocante chaleur obscure du temps d'ora.ee qu'il faut redouter, moins la stimulation d'un bon régime que l'influence énervante d'une abstinence prolongée, moins la violence de l'exercice que la station debout trop longtemps prolongée. On sait aussi en quoi ils consistent : perte subite du sentiment et du mouvement, pâleur de la face qui se recouvre de sueur, pouls inappréciable ; pas de stertor ni de convulsions. Quand on ouvre la veine, le sang coule avec peine, s'il s'en échappe. Habituellement cet état n'est que passager; le meilleur moyen d'en abréger la durée consiste à placer la tête du malade dans une position déclive, d'agir à l'intérieur par quelque stimulant. x\rrive-t-il que le malade succombe, on ne trouve rien à l'autopsie, quelquefois pourtant un peu de congestion des méninges, un léger excès de sérosité dans les ventricules, un peu d'hypérémie cérébrale. Des altérations aussi peu importantes et aussi peu constantes sont hors de proportion avec leurs effets prétendus. Au contraire, la filiation des accidents s'établit d'elle-même, si l'on fait intervenir la syncope. Quelque modification survenue dans l'état organique du cerveau, qu'elle provienne d'une congestion, ou, ce qui est plus vraisemblable, d'un état d'anémie, sert de point de départ ; sous son influence survient un arrêt des battements du cœur qui, en enchaînant l'innervation, place tout à coup la vie en péril. En est-il toujours ainsi? Nous posons la question sans vouloir la résoudre, mais nous croyons que dans ces conditions la syncope est la règle. C'est par une succession d'effets analogues que la syncope succède souvent à un changement brusque de position, quand on a gardé pendant longtemps le décubitus horizontal. Le trouble subit, jeté de la sorte dans le mode de circulation cérébrale, agit sur le cœur, soit directement, parce que les sources de l'innervation de cet organe ne sont plus maintenues en activité par le sang; soit indirectement, parce que le cerveau tout entier, recevant