INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS. /JSO

supposé, il est vrai, qu'un tempérament sanguin prédisposait à l'excitation initiale, imprimait une forme joyeuse au délire ; que le tempérament nerveux excitait les spasmes, les convulsions, les troubles nerveux, bizarres; que les sujets, dotés d'un tempérament bilieux, étaient particulièrement exposés aux rêves sombres, au délire furieux, aux vomissements et parfois h une jaunisse convulsive. En acceptant comme démontrés ces modes particuliers de réaction, leur valeur à nos yeux se résume dans la réponse à cette question : quelle est leur part d'influence dans la production possible d'une syncope?

Nous avons combattu l'idée d'une idiosyncrasie spéciale au chloroforme, mais il faut bien reconnaître l'existence d'une certaine prédisposition à l'égard de la syncope. 11 est des sujets qui ont des défaillances à propos de tout et presque à volonté. Cette prédisposition peut être habituelle, permanente : celle-là, par expérience, doit inspirer peu de craintes. Nous l'avons déjà dit, la femme à laquelle une telle disposition paraît surtout dévolue n'est pas plus exposée que l'homme aux syncopes chloroformiques. Elle peut être accidentelle et se développer sous l'influence de causes multiples, capables de modifier, à un moment donné, la force de résistance vitale, de créer un état nerveux tel que la moindre émotion, la moindre secousse provoquent une syncope. C'est là qu'est le véritable danger. Nous avons déjà indiqué précédemment quelques-unes de ces causes dont le médecin est d'ailleurs habitué à mesurer l'importance en dehors de la pratique de l'anesthésie. Elles ont une telle influence qu'il ne faut point hésiter à différer l'opération, s'il est possible, pour échapper à leur pernicieuse influence.

D. Maladies du système nerveux. — Les lésions organiques de l'encéphale et de la moelle épinière sont autant de contreindications à l'emploi de l'éthérisation.

Ces afl'ections , teUes que Thémorrhagie , les différentes espèces de ramolHssement, la paralysie générale, se comphquent fréquemment de congestions qui pourraient être aggravées pendant la période d'excitation ; d'ailleurs, la plupart d'entre

Zl30 MOYENS DE PRÉVENIK LES ACCIDENTS DE L'ÉTHÉRISATION,

elles, portant atteinte à l'énergie ou à la régularité des fonctions nerveuses et en particulier à la sensibilité, rendent moins utile l'usage des anestliésiques. Toutefois, soit parce que ces considérations ont été depuis longtemps appréciées par les médecins, soit parce que les cas de ce genre se rencontrent rarement dans la pratique, il n'existe aucun fait publié qui vienne confirmer ces prévisions.

Les différentes formes de névroses sont aussi des conditions peu favorables. En général l'accès qui les caractérise est provoqué par l'administration des éthers. S'agit-il de l'épilepsie, l'accès survenu pendant les inhalations est plus long, les fonctions se rétablissent lentement, et les congestions viscérales consécutives sont d'autant plus intenses et plus durables que le système nerveux se trouve moins en état de rétablir l'équilibre. Néanmoins dans des circonstances sérieuses, malgré quelques avis contraires, nous n'hésiterions pas à donner du chloroforme aux épilepliques. En continuant avec prudence les inhalations après l'accès déclaré, les mouvements toniques ne tarderaient pas à disparaître comme l'activité musculaire. L'accès ainsi enrayé, les congestions viscérales qui en représentent le principal danger, soit directement, soit par leur intlueuce sur le cœur, seraient moins à redouter. M. Guersant qui a suivi cette pratique Ta toujours fait avec succès.

A plus forte raison, est-il indiqué de faire usage du chloroforme, malgré l'existence des autres formes de névroses. L'expérience s'est prononcée déjà à l'égard de l'hystérie, et les chirurgiens ont appris qu'il suffisait de pousser prudemment l'anesthésie plus loin, pour faire disparaître les convulsions.

L'ivresse, portée à un certain degré, est une contre-indication formelle. Malgré le petit nombre des cas de ce genre qui ont dû se présenter dans la pratique, il existe un cas de mort auquel nous avons déjà fait allusion et qui survint pendant la chluroformisation chez une femme en état d'ivresse, à laquelle Masson (de Mirecourt) était sur le point de pratiquer une opération urgente. Un seul fait ne prouve pas grand'chose, il est

INDICATIONS ET CONTRE-INDICÂTIOINS. /JBl

vrai , mais l'abstention que la sagesse recommande dans le doute est ici d'autant moins regrettable que l'ivresse s'accompagne d'une insensibilité suffisante pour que l'opération la plus cruelle soit à peine ressentie. Il paraît surprenant, au premier abord, que l'ivresse alcoolique , sorte d'état anestbésique plus ou moins complet, devienne une source d'accidents pendant la chloroformisation; et pourtant il n'y a là rien de contradictoire. L'ivresse n'est jamais un état anestbésique simple, elle se complique toujours de congestion cérébrale et pulmonaire, elle est accompagnée d'une réplétion préjudiciable de la cavité stomacale ; double circonstance qui est loin d'être sans influence sur la production de la syncope à laquelle succombent, nous sommes portés à le croire d'après quelques autopsies, la plupart des sujets morts dans ces conditions.

L'état cérébral, provoqué par les abus alcooliques, paraît être aussi une condition très défavorable. Deux fois, des malades atteints de delirium tremens ont succombé pendant la chloroformisation ; dans sept autres observations, la mort vint frapper des sujets ayant des habitudes d'ivrognerie (1). En outre, tous les observateurs ont remarqué que l'éthérisation chez les ivrognes était pénible, interminable, compliquée de mouvements, convulsifs violents, quelquefois de délire bruyant, de stupeur. Sans motiver l'abstention absolue, de telles conditions imposent beaucoup de réserve.

Enfin on recommande d'être très circonspect, et mieux, de s'abstenir dans les cas de grand traumatisme, de plaies considérables, surtout de plaies par armes à feu, à cause de la stupeur, de la commotion traumatique qui les accompagnent.

Dans cet état, le système nerveux paraît profondément ébranlé, les forces sont anéanties, la peau est froide, le pouls petit, le visage prostré ; tout fait craindre qu'en venant y ajouter l'action hyposthénisante du chloroforme, l'économie soit impuissante pour le supporter. Rien n'est mieux fondé qu'une pareille

(1) Voyez nos tableaux synoptiques.

/i32 MOYENS DE PRÉVEINIR LES ACCIDENTS DE l'ÉTHÉRISATION.

recommandation, seulement il faut soigneusement éviter, à ce sujet, toute ligne de conduite systématique.

Avant nos dernières guerres continentales, tous les chirurgiens acceptaient, sur la foi du maître, comme une complication très fréquente des plaies par armes à feu, et en particulier des plaies par gros projectiles, cet état de commotion ou de stupeur. L'observation des faits est venue ébranler cette croyance. En cherchant à se rendre compte, par eux-mêmes, les chirurgiens d'armée n'ont pas tardé à reconnaître, comme le dit fort justement M. le professeur Legouest, dans son excellente Revue critique (1), que ces accidents sont beaucoup plus rares qu'on ne l'admettait auparavant. En faisant abstraction des coups de feu qui atteignent directement le crâne, nous pensons, avec nos confrères de l'armée, qu'ils sont exceptionnels même dans les plaies des membres inférieurs par gros projectiles, même quand les viscères abdominaux ou de gros troncs nerveux sont intéressés. Au camp de Sébastopol, l'un de nos premiers soins fut de vérifier ce point de doctrine, fort important. A cet effet, nous avons relevé aux ambulances de tranchée du Carénage et de la Karabelnaïa, durant les mois de juin, juillet et août 185ô, l'état de 1790 blessés, observés quelques heures après l'accident et répartis de la façon suivante :

Ambulance de tranchée du Carénage du 21 on 2^ août \S5ù,

Blessés par boulet /| 9

— par balle 35

' — par éclat de pierre 52

— par mitraille 11

• — par projectile creux 224

Total 341

(1) Legouest, La chirurgie militaire contemporaine é Paris, 1859, p. 14.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS. /l3o

Ambulance de la Karabelnoïa^ du M juin au 11 août.

Blessés par boulet 26

— pur balle 88

— par éclat de pierre. .... 148

— par mitraille 47

— par projectile creux 624

Total 933

Même ambulance, du 13 août au 'V^ septembre.

Blessés par boulet 37

— par balle 43

■ — par éclat de pierre. ... 129

— par mitraille 10

— par projectile creux . . . 297

Total 516

Les blessures par gros projectiles, boulet, bombe, obus, etc., c'est-à-dire celles qui doivent plus spécialement prédisposer à la stupeur, existent en grand nombre dans le tableau qui précède, puisqu'elles représentent une proportion de Qk pour 100. Malgré ces conditions favorables, il ne nous a pas été donné d'en constater un seul exemple bien avéré. Nous avons également recueilli un certain nombre de faits dans lesquels de gros nerfs avaient été contus, dilacérés par le projectile ; les organes génitaux, les parois abdominales, labourés par des éclats de bombe : jamais nous n'avons observé le moindre signe de commotion. Dans quelques circonstances seulement, nous avons rencontré cette froideur visqueuse de la peau, cette petitesse du pouls, cette prostration considérable qui rappellent à l'esprit les signes classiques de la stupeur. Mais, en remontant à la source, on trouvait presque toujours, pour s'en rendre compte, une hémorrhagie antérieure, démontrée soit par l'abondance du sang répandu, soit par l'existence d'un bruit de souiïlo dans les vaisseaux. D'ailleurs, toute question de doctrine réservée, l'opportunité de la chloroformisation à la suite des plaies par armes à feu fi été pratiquement

ll^li MOYENS DE PRÉVENIR LES ACCIDENTS DE L'ÉTIIÉRISAïION.

résolue par la médecine militaire. Jamais le chloroforme n'a été employé sur une aussi vaste échelle qu^pendant la campagne d'Orient. C'est à peine si l'on a eu à regretter des accidents ; encore faut-il hésiter à les inscrire au nécrologue de l'anesthésie, à cause de la gravité même des blessures. De pareils résultats démontrent que l'éthérisation est tout aussi applicable aux opérations que réclament les plaies par armes à feu qu'aux autres opérations de la chirurgie. Elle doit être la règle ; l'exception sera motivée par les causes générales d'abstention.

E. Affections du cœur. — Les affections organiques du cœur et des gros vaisseaux sont considérées comme des obstacles à la chloroformisation : toutes, en effet, prédisposent plus ou moins à la syncope. Dans un cas de ce genre, reconnu pendant la vie, Walleix eut à déplorer la mort d'un de ses malades atteint d'anévrysme de la crosse de l'aorte, et qu'il avait été forcé de chloroformiser (1). Quand la maladie est confirmée, la contre-indication est formelle ; mais lorsqu'elle est à son début, surtout si elle s'accompagne de peu de troubles du côté de la circulation, le cas devient plus embarrassant. L'importance de l'opération, sa durée, la vivacité des douleurs, l'appréhension qu'elles suscitent, devront guider le praticien; pourtant il convient de se montrer toujours très sobre de chloroformisations, et très prudent, très attentif pendant les inhalations.

Les faits démontrent, ainsi que nous l'avons établi, que l'état gras du cœur représente une redoutable complication. Onze autopsies en témoignent ; ce qui n'a rien de bien surprenant, si l'on tient compte de la fréquence des syncopes dans le cours de cette affection. Dans le mémoire de M. Quain, basé sur 83 observations, 68 fois la mort n'eut pas d'autre cause (2). Il importe d'autant plus d'être pénétré de l'importance de cette fâcheuse prédisposition, qu'elle offre pendant la vie moins de

(1) Voyez page 297.

(2) Quain, Sur Vélal graisseux du cœur (London med.-chir. Trans-, 1850).

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS. Zl35

signes précis ; qu'il est toujours difficile, souvent impossible de la reconnaître d'une façon certaine. Au point de vue du diagnostic, M. Quain insiste sur la faiblesse générale, la difficulté de respirer, la douleur précordiale, l'état d'irrégularité, de faiblesse et de lenteur du pouls. Selon le docteur Kennedy (de Dublin), la dégénérescence graisseuse du cœur produirait la plénitude et une certaine mollesse du pouls. On trouve aussi dans les conclusions de son travail, qu'elle s'accompagne souvent de pulsations visibles des artères (pouls Gorrigan), bien que les valvules ne soient point insuffisantes (1). A défaut de symptômes plus positifs, l'état gras du cœur doit être plus spécialement soupçonné chez les sujets qui, d'ailleurs bien portants en apparence, ont habituellement le pouls développé, mais ondulant, dépressible, et surtout marqué par de fréquentes intermittences. On sait aussi que celte affection accompagne souvent l'obésité ; comme cette dernière, arrivée à un certain développement, apporte déjà une gêne considérable dans la respiration, ta cause du développement du ventre qui fait obstacle à l'abaissement du diaphragme, nous voyons dans cette infirmité une condition défavorable à double titre pour l'éthérisation.

Les palpitations de l'anémie et de la chlorose, par ce seul motif qu'elles dégénèrent fréquemment en syncope, exigent beaucoup de réserve. M. Bickersteth fait observer avec beaucoup de raison que c'est l'émotion causée par la crainte de la douleur ou de la chloroformisation elle-même, qui représente la disposition la plus fâcheuse chez les sujets exposés, à un titre quelconque, à des troubles dans les mouvements du cœur. Pour ces cas en particulier, il est indispensable d'accoutumer le malade à l'idée d'une opération, de lui présenter souvent le sommeil anesthésique sous les couleurs les plus riantes ; d'employer, en un mot, tous les moyens rationnels pour obtenir

(1) Kennedy, Sur le diagnostic de Vétat graisseux du cœur {Edinburgh médical Journal, 1860, n^' i9), Irad. dans les irchivesgériérales de médecine, 5*^ série, t. XV, p. 5G8.

ll'Sô MOYENS DE PRÉVENIR LES ACCIDENTS DE l'ÉTHÉRISATION.

cet état de calme, cle repos de l'esprit qui^ est le plus sûr garant de la régularité des actions organiques.

F. Affections du poumon. ■ — Les maladies du poumon, par leur fréquence, leurs variétés et souvent leur obscure réaction, méritent aussi la plus sérieuse attention. Elles jouent un rôle incontestable dans la production des accidents, non pas, comme on l'a dit et répété si souvent, en causant l'asphyxie, mais en entravant la circulation pulmonaire, dont les troubles sont la cause prochaine la plus fréquente de la syncope. L'asthme des vieillards, quand il existe à un degré assez avancé, a été considéré par plusieurs chirurgiens , et en particulier par M. Robert, comme une condition très défavorable à Fanesthésie. (( Oolre la dyspnée, dit-il, qu'occasionnent généralement les premières inspirations des vapeurs anesthésiques, il pourrait se faire que les vésicules bronchiques, étant remplies d'une trop grande quantité de vapeurs de chloroforme, ne pussent pas s'en débarrasser dans un temps donné. Dans l'asthme, les vésicules pulmonaires dilatées ont perdu leur ressort. Il pourrait donc arriver que les poumons contenant, dans un temps donné, une trop grande quantité de chloroforme, l'asphyxie en fût la conséquence (1). Les vues de M. Robert sur ce point auraient bien besoin de confirmation. Les vapeurs de chloroforme, enfermées, si l'on veut, dans des vésicules pulmonaires agrandies, sans tonicité, n'y peuvent exister que dans les proportions même du mélange aéroéthéré. Que le mélange gazeux se renouvelle par le jeu régulier de la respiration, ou qu'il soit retenu en partie dans des vésicules pulmonaires dépourvues d'élasticité, les conditions physiques de l'inhalation restent les mêmes, pourvu que le mélange inhalé garde la même composition. H y a, au-dessus de la gêne mécanique apportée à la respiration par la lésion organique, quelque chose de plus important, c'est l'élément spasmodique, qui rend si pénible l'accès cliez l'emphysémateux et

(1) Robert, Conférences de clinique chirurgicolc. Pnris, 1 860, p, /i8.

ÎNDICÂTIOiNS ET CONTRE-INDICATIONS. A37

donne naissance à des phénomènes d'asphyxie. Cet élément vital qui domine la scène pathologique ne saurait être qu'heureusement modifié par les inhalations anesthésiques; aussi, en y mettant toute la réserve qu'imposent toujours les déductions théoriques, nous ne pensons pas que l'asthme des vieillards doive être une source de préoccupation, et à plus forte raison une cause d'abstention.

La tubercuhsation pulmonaire, l'épanchement dans les plèvres ou le péricarde, les adhérences pleurales étendues, se placent par ordre d'importance immédiatement après les maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux. Dans neuf observations, on trouve mentionnées des adhérences pleurales solides, étendues, soit delà totalité d'un poumon, soit de la plus grande partie des deux ; deux fois, il existait en outre des tubercules dans les deux poumons : une altération pathologique étrangère à l'éthérisation, qui se rencontre 9 fois sur A8, doit représenter autre chose qu'une coïncidence, surtout si l'on tient compte de cette considération, que peu de malades atteints de ces affections regardées par la plupart des médecins comme des contre-indications ont dû être soumis aux inhalations. Aussi est-il rigoureusement prescrit de s'abstenir toutes les fois qu'il existe des adhérences pleurales assez étendues pour révéler leur existence pendant la vie. Bien que l'expérience ne se soit pas prononcée à cet égard, il doit en être de même dans les autres affections du parenchyme pulmonaire et de ses annexes, telles que le cancer du poumon, la dilatation des bronches, le cancer du médiastin, la ganghophymic, le rétrécissement de la trachée ou des bronches , les corps étrangers, etc.; toutes entraînent une gêne habituelle de la respiration, mais surtout des accès de suffocation périlleux à l'égard de la syncope.

/i38 CHOIX DE l'agent anesthésique.

CHOIX DE l'agent ANESTHÉSIQUE.

§ L — • Valeur de raniylène.

Dès que M. Snow eut fait connaître les propriétés stupéfiantes de l'amylène et annoncé les avantages que pouvait en obtenir l'aneslhésie chirurgicale, des expériences nombreuses furent tentées en France. Comme il arrive trop souvent en pareille circonstance, les premiers avis furent tous favorables à l'agent nouveau ; un moment il fut question de le substituer à l'éther et au chloroforme, ou du moins de l'admettre avec une certaine préférence dans la pratique, à côté de ses aînés. M. Snow fit valoir en sa faveur l'avantage d'une action prompte, douce, peu durable, et disparaissant sans laisser d'impression fâcheuse sur l'organisme. Ces qualités furent confirmées par MM. Giraldès, lourdes, Debout, et en partie par M. Robert; tous reconnurent que l'amylène produisait fanesthésie très promptement, sans causer de sensation pénible, sans amener de toux ni de suffocation. « Pendant toute la durée de l'amylénisation, dit M. Debout, le pouls reste large, plein, très fréquent, les mouvements respiratoires amples, la peau chaude, le visage fortement coloré. En un mot, il y a absence des signes qui dénotent que le nouvel agent atteint facilement les phénomènes de la vie organique (1). »

La promptitude, ou plutôt la brusquerie des effets de l'amylène, qui résulte de sa grande volatilité et de son insolubiUté dans le sang, loin d'être un avantage, est un sérieux inconvénient. Il faut être occupé sans cesse à remettre du hquide dans l'appareil, sans obtenir d'autre effet, si l'on agit avec cir-

(I) Rapport cilé de M. Robert sur la Note relative à rinnocuilé et à la valeur de l'amylène considéré comme agent anesthésique^ par M. Debout {Bulletin de Ç Académie de médecine y t. XXn,p. 754).

VALEUR DE l'AMYLÈNE. Zi39

conspection, qu'une série d'oscillations pendant lesquelles il n'est guère possible d'intervenir. Si l'on administre l'agent avec moins de retenue, dans un appareil approprié, les effets stupéfiants sont plus énergiques, mais alors ils ressemblent singulièrement à ceux du chloroforme ; l'anesthésie est complète, la résolution musculaire profonde ; le pouls devient intermittent, filiforme ; seulement Tamylème conserve toujours son caractère particulier, qui réside dans l'instantanéité de ses effets. Il en résulte que le chirurgien se trouve toujours placé dans l'alternative, ou de n'obtenir qu'un résultat incomplet, et par conséquent de manquer le but qu'il se propose, ou de tomber dans les inconvénients que les partisans de l'amylène reprochent aux autres agents anesthésiques, avec cette circonstance digne de remarque, qu'avec lui il y a moins de règle, moins de précision, et l'on est moins que jamais maître de l'effet que l'on veut produire.

Si l'amylène ne provoque pas de toux, pas d'irritation à la gorge, il ne fait que partager cette immunité avec le chloroforme.

On peut en dire autant de la rareté des vomissements. Pour que cet accident ait été observé par MM. Rigaud, Schtitzenberger et Debout (1), malgré un emploi aussi peu répandu; pour que M. Giraldès l'ait constaté 6 fois dans 79 applications, il faut bien convenir qu'il ne s'agit ici que d'une rareté relative, et qui n'aurait rien à gagner à être comparée avec ce que donne le chloroforme. D'ailleurs, cet avantage fùt-il fondé, suffirait-il pour autoriser à endormir les enfants à un moment plus rapproché du repas? L'état de digestion, nonseulement prédispose aux vomissements, ce qui ne serait pas un bien grand mal, mais, d'après ce que l'on connaît de la pratique de l'anesthésie chez l'homme et même chez les animaux, il imprime à l'éthérisation une marche moins régulière el beaucoup moins rassurante. D'autres reproches ont été

(1) /6îd.,p.7G2.

!i!\0 CHOIX DE l'agent anesthésique.

adressés à l'amyléne : la difficullé de l'obtenir à l'état de pureté, son prix élevé, son odeur fragrante, désagréable, la nécessité d'un appareil pour l'administrer, etc. Mais il est un point qui nous préoccupe davantage, c'est son action sur le système musculaire. Chez les animaux, la règle est qu'il détermine à une certaine période des mouvements convulsifs très intenses, un véritable tétanos. En est-il de même chez l'homme? Les observateurs ne sont point d'accord à cet égard. M. Robert a observé le renversement de la tête en arrière et quelquefois la roideurconvulsive des membres ; pourtant il ajoute qu'il n'a jamais constaté le resserrement spasmodique des mâchoires avec menace de suffocation que provoque parfois le chloroforme. M. Giraldès, dans sa pratique, n'a rencontré que 8 fois des convulsions notables ; il convient d'ajouter qu'il opérait sur de jeunes sujets. D'un autre côté, dans presque toutes les observations de M. Jobert (1), il est question de convulsions intenses, de roideurs tétaniques survenues dans le cours de l'amylénisation. On lui a reproché d'avoir donné de trop grandes quantités de vapeurs, attribuant à cette circonstance les effets exceptionnels qu'il avait observés.

Cette objection ne nous paraît pas justifiée. Pour éviter toute méprise, M. Jobert a même pris le soin de diviser ses malades en plusieurs catégories, suivant le degré d'anesthésie obtenu à l'aide de divers procédés. Si dans un certain nombre de cas, il mit en œuvre les moyens jugés indispensables pour obtenir une insensibilité complète, durable, avec résolution musculaire, telle que la donnent l'élher et le chloroforme, il n'a fait que remplii' les conditions qu'auraient dû choisir tous les expérimentateurs, et qui sont les seules capables de faire apprécier, avec toute connaissance de cause, la valeur comparative de l'amyléne et des autres anesthésiques. Bien que la chose ne soit pas autrement jugée, il y a tout lieu de penser que, chez l'homme comme chez les animaux,

(]) liapporl cite de M. Jobert {BuUclin de rAcad.dc mcd., i. XXII, p. 1122).

VALEUR DE l'AMYLÈNE. hlli

l'amylène provoque de fréquentes convulsions qui ne présentent pas, par elles-mêmes, d'inconvénients insurmontables, mais qui peuvent devenir l'occasion de sérieux dangers. Cette présomption aurait suffi à nos yeux pour le faire rejeter de la pratique, jusqu'à plus ample information. M. Debout, rechercbant à quelles doses deviennent toxiques, pour tout animal placé dans des conditions identiques, les vapeurs des différents anesthésiques, était arrivé à conclure que s'il suffît de doubler la dose de cbloroforme pour aller de la dose anestbésique à la dose toxique, il faut quadrupler celle de l'éther et quintupler celle de l'amylène. Il ressort de ces faits, ajoute-t-ii, que l'innocuité du nouvel agent est plus grande encore que celle de l'étber sulfurique (1) ». L'illusion en pareille matière était de conclure des animaux à l'homme, et de déduire de recherches d'ailleurs irréprochables le degré de nocuité. « Un point capital dans l'histoire des anesthésiques , rappela fort judicieusement M. Robert, c'est que ce n'est pas par le fait de l'évolution successive et progressive des phénomènes d'intoxication, mais bien d'une manière brusque, inattendue, que surviennent les accidents (2). )> Aussi l'expérience ne tarda pas à donner un cruel démenti aux prévisions delà physiologie. Par un singulier jeu du hasard, c'est entre les mains de M. Snow lui-rnême que survint un premier cas de mort subite.

On a tenté de l'imputer à une mauvaise administration, on a parlé d'asphyxie accidentelle, parce que l'auteur, avec une bonne foi qui l'honore, raconte que l'opercule destiné au passage de l'air extérieur glissa pendant les inhalations ; mais il ajoute qu'il lui était arrivé souvent de le fermer volontairement pendant l'administration de l'amylène, et qu'en tout cas il était certain qu'il ne s'était pas écoulé plus de quelques secondes depuis l'occlusion complète. D'ailleurs un second accident mortel suivit de près le premier, et cette fois encore dans la pratique du même opérateur.

(1) Happort cilc de M. Hoberl {ibid., i*. 759).

(2) Ibid., p. 761.

A/|2 CHOIX DE l'agent ANESTHÉSIQUE.

Deux cas de mort survenus coup sur coup entre les mains d'un homme expérimenté et connu surtout par ses travaux sur l'anesthésie, c'était plus qu'il n'en fallait pour frapper l'attention et faire proscrire un agent qui dès le début s'annonçait comme le plus dangereux des anesthésiques ! A l'exemple de MM. Yelpeau, Larrey, Robert, etc., nous rejetons formellement l'emploi de l'amyléiie, non-seulement chez l'adulte et dans les grandes opérations, mais aussi pour les petites, à l'usage desquelles M. Robert, par une espèce de concesïjion, avait voulu le conserver; c'est un agent infidèle, tout aussi périlleux que les autres et d'un maniement plus difficile. Dans les petites opérations, le mieux est habituellement de s'abstenir ; mais du moment que l'on juge l'anesthésie suffisamment indiquée, il faut la rechercher sérieusement, et par conséquent provoquer un état d'aneslhésie dont l'existence sera toujours un danger pour l'organisme ; nous ne voyons également aucune raison pour le réserver à la chirurgie de l'enfance, malgré les excellents résultats qu'en a obtenus M. Giraldès, puisqu'au contraire les enfants supportent mieux que les adultes les effets de l'éther ou du chloroforme.

§ II. — Valeur comparative de réfher et du chloroforme.

L'éther et le chloroforme ont seuls été conservés dans la pratique; il reste à discuter une des questions les plus importantes, les plus délicates de la méthode anesthésique. Quel est celui qui doit être employé de préférence ? Chacun d'eux répond-il à des indications particulières? Bien que la question paraisse jugée dans la pratique, par l'immense et durable popularité du chloroforme, il s'est fait contre ce jugement de si énergiques oppositions, que la science a le devoir de compter avec elles. Nous avons montré dans quelles circonstances le chloroforme fit son apparition. La méthode anesthésique en était encore à ses premiers essais. Les chirurgiens, craignant de s'aventurer dans une voie peu connue, ne possédant encore

VALEUR COMPARATIVE DE l'ÉTHER ET DU CHLOROFORME. ZlAS

que de mauvais appareils, ayant à lutter contre les difficultés inhérentes à l'administration de l'étlier, ne donnaient ce dernier qu'avec beaucoup de réserve; aussi n'obtenaient-ils que des résultats ^a plupart du temps incomplets. Le premier moment d'admiration passé, on eut un instant la crainte que l'éther, excellent anesthésique pour certaines opérations, ne fût insuffisant dans certaines autres, pendantlesquelles ]a résolution musculaire était indispensable. C'est au milieu de ces hésitations, de ces incertitudes, que le chloroforme fut connu. L'emploi de l'éther avait préparé les esprits, les avait familiarisés avec l'idée de l'anesthésie ; le chloroforme fut annoncé précisément au moment où la fièvre d'expérimentation gagnait tout le monde, en se recommandant à l'attention par des qualités qui commençaient à se faire désirer : éthérisation rapide, faculté de laisser de côté tout appareil, insensibihté complète, anéantissement profond des forces, etc., etc. Le jour où chaque praticien se fut assuré par lui-même qu'à l'aide de quelques gouttes du nouveau liquide versées sur un mouchoir ou sur une compresse, il pouvait obtenir de pareils effets, son triomphe sur l'éther fut assuré; aussi, grâce à la facilité apparente de la chloroformisation, la méthode anesthésique prit subitement une extension qui laissait, dès les premiers jours, loin derrière elle les tentatives antérieures.

Si les qualités du chloroforme eurent pour conséquence d'en généraliser rapidement l'emploi, son énergie ne tarda pas à lui nuire tant en France qu'à l'étranger. A la suite d'événements graves survenus pendant son administration, l'agent incriminé fut officiellement traduit à la barre de l'Académie de médecine. Grâce au talent de l'avocat plus encore qu'à l'excellence des raisons fournies aux débats, le chloroforme fut à peu près absous, mais il perdit beaucoup de son prestige aux yeux de quelques médecins. C'est de Strasbourg, et surtout de Montpellier, que partit un com.mencement de réaction; elle eut pour organes MM. Sédillot et Bouisson. De nouvelles victimes rallièrent de nouveaux esprits à la cause de l'éther : à la suite d'un

lillk CHOIX DE l'agent ANESTHÉSIQUE.

cas de mort survenu à l'Hôtel-Dieu de Lyon, M. Diday écrivit un chaleureux plaidoyer en sa faveur. L'agent délaissé fut alors substitué au chloroforme, d'abord par quelques praticiens, puis bientôt par toute la chirurgie lyonnaise, avec un tel ensemble, que depuis plus de dix années, on l'emploie exclusivement, soit en ville, soit dans les hôpitaux. L'expérience parut probante, et la question qui nous occupe, mise à Tordre du jour des séances de l'Académie impériale de médecine de Lyon, par l'initiative de M. Barrier, fut résolue dans les conclusions suivantes :

« La Société impériale de médecine de Lyon est d'avis que l'éther employé pour produire l'anesthésie chirurgicale est moins dangereux que le chloroforme ;

» Que l'anesthésie s'obtient aussi constamment et aussi complètement par l'éther que par le chloroforme ;

» Que si l'éther offre des inconvénients que le chloroforme ne présente pas au même degré, ces inconvénients ont peu d'importance et ne compensent pas le danger inhérent à l'emploi de ce dernier ;

)) Qu'en conséquence, l'éther doit en général être préféré au chloroforme (1). »

Depuis lors la Société médicale de Boston est intervenue à son tour. Il y fut décidé qu'une enquête générale serait faite par les soins d'un comité de cinq membres choisis dans son sein. Déjà M. llawoard a fait à cet effet une excursion en Europe. Il résulte de ses informations qu'il n'a jamais vu ni entendu citer un exemple authentique de mort subite pendant l'administration de l'éther; aussi se montre-t-il partisan exclusif de l'éthérisation dans un travail manuscrit (2) dont M. Verneuil a donné l'analyse verbale à la Société de chirurgie (3). Il recommande l'éther comme une substance facile à administrer et complètement inoffensive. Suivant lui, il produit une insensi-

(1) Gazette médicale de Lyon, \^b':), \). 209.

(2) Hawoard, Hernarks on thc danger of tho inhalation of chluroform.

(3) Bulletins de la Sociélc de chirurgie, t. XI, p. 309.

VALEUR COMPARATIVE DE l'ÉTHER ET DU CHLOROFORME. A 45

bilité plus complète, plus fugace, provoque moins de vomissements, de nausées, de céphalalgie. Les maladies du cœur, des poumons, du cerveau, ne sont point une contre-indication à son emploi. Enlin, il peut amener une insensibilité suffisante dans un espace de temps qui ne dépasse jamais huit minutes. En faveur de la même cause, on pourrait rappeler la pratique de M. Palasciano (de Naples), qui emploie constamment l'éther avec succès, le témoignage laudatif de M. Erichsen, etc. (1).

L'opposition née dans le sein de l'école de Lyon, fortifiée par une pratique heureuse de dix années et consacrée par le vote récent de l'une des premières académies de province ; l'espèce de vote de défiance lancé dernièrement par la Société de médecine de Boston , méritent attention. Il y a lieu de se demander si la pratique adoptée par l'Europe entière, à la tête de laquelle se trouve l'école de Paris, subit l'influence de quelque engouement irréfléchi, dont les sciences d'observation elles-mêmes ne savent pas toujours se défendre.

On peut comparer entre eux les agents anesthésiques au triple point de vue de la commodité, de leur administration, de la convenance de leurs effets, selon le but que l'on se propose, et enfin de la somme et de la nature des dangers qu'ils font courir.

A. Commodité de l' administration. — A cet égard, de l'aveu même de ses adversaires, tous les avantages appartiennent au chloroforme : celui-ci a une odeur et une saveur plus agréables; si son goût douceâtre cause une répugnance insupportable à quelques individus, comme le remarque M. Bouisson ('2), il faut convenir que ces aptitudes se présentent rarement. La plupart des malades qui ont eu à apprécier, par expérience, les deux agents stupéfiants, donnent la préférence au chloroforme. La pureté de ce dernier est plus facilement obtenue et conservée ; sa volatilité est moindre, et conséquemment sa conservation plus facile. Il faut moins de chloroforme que d'éther

(1) Erichsen, Science and art ofSurgery.

(2) Bouisson, ouvr. cilr^ \). o85.

!i!iQ CHOIX DE l'agent anesthésique.

pour produire l'anesthésie. On peut se passer d'appareils mécaniques pour l'administrer, et se contenter du premier corps poreux qui se trouve sous la main. Les vapeurs de chloroforme ont une action moins irritante que celles de l'éther; aussi avec elles pas de larmoiement, de congestion oculaire, pas de ces accès de toux si gênants parfois au début de l'administration de l'éther. Elles agissent à peine sur les glandes salivaires, buccales et sur la muqueuse bronchique : aussi, pendant les inhalations, n'est-on pas embarrassé de ces mucosités qui, s'échappant de la bouche, s'écoulent le long du conduit aspirateur, si l'on fait usage d'un inhalateur mécanique, et font obstacle au jeu des soupapes. Il est vrai qu'on évite cet écueil en employant les appareils sacciformes recommandés par les chirurgiens lyonnais; mais alors les produits de Fexpuition, en s'accumulanl au fond de la baudruche, laissent le chirurgien incertain sur la nature du liquide contenu dans l'appareil, embarrassé sur le moment oi^i il convient d'ajouter de nouvelles doses.

B. Convenaiice des effets obtenus. — Le chloroforme a une action plus prompte ; avec lui quatre minutes suffisent en moyenne pour arriver au sommeil. Avec l'éther, si l'on fait usage de l'appareil Charrière ou de tout autre inhalateur mécanique, il ne faut rien moins que dix et même quinze minutes d'attente pour chaque éthérisation. L'usage des appareils sacciformes a beaucoup abrégé cette durée, mais elle est encore deux fois plus longue qu'avec le chloroforme, si l'on veut obtenir une anesthésie satisfaisante. Cette considération, fort appréciée par un certain nombre de chirurgiens, n'a pas à nos yeux une bien grande valeur. Nous avons peu de souci d'une préférence basée sur le désir d'économiser quelques minutes. Le besoin d'aller vite pourrait bien facilement se transformer en une précipitation périlleuse. Aussi l'extrême facihté avec laquelle on peut obtenir une anesthésie profonde en une ou deux minutes, loin de constituer un avantage, nous paraît offrir un grave inconvénient; elle peut devenir une source de dangers

VALEUR COMPARATIVE DE l'ÉTHER ET DU CHLOROFORME. Iili7

entre des mains malhabiles. Toutefois, une fois accordée cette restriction applicable à la plupart des agents héroïques, on ne peut se dissimuler que l'activité du chloroforme ne soit en elle-même une qualité précieuse dont l'expérience doit apprendre à maîtriser les écarts, mais dont aucun excès ne peut changer la nature ni faire un défaut. Le chloroforme, instrument plus docile, s'accommode mieux à toutes les exigences, et permet à chaque instant de saisir, dans la mobile et saisissante manifestation de ses effets, l'indication du moment où il convient d'augmenter, de diminuer ou de suspendre les inhalations. Entre des mains novices, l'éther serait peut-être préférable; mais de ce que ce dernier exige moins d'habileté et de précision , faut-il en déduire sa supériorité? Non-seulement la période d'excitation est abrégée par l'emploi méthodique du chloroforme, mais elle est aussi moins bruyante, moins agitée. L'éther, surtout si l'on emploie un appareil sacciforme, gêne l'exercice de la respiration, jette le malade dans une agitation convulsive qui, jointe aux signes habituels de congestion céphalique, est bien propre à impressionner vivement quiconque n'a pas l'habitude d'en faire usage. En ayant soin de donner le chloroforme à l'air Hbre, cette agitation fait défaut, ou bien elle est tellement atténuée, qu'elle devient peu gênante ; le malade est conduit assez doucement jusqu'à l'insensibilité. Il est à peine inutile de rappeler qu'il se présente de part et d'autre, dans la pratique, de fréquentes exceptions aux types ({ui nous servent de termes de comparaison. Le sommeil du chloroforme n'a pas eu les sympathies de tous les observateurs: plus complet, plus profond, il offre plus de sécurité à l'opérateur ; mais on le trouve sombre, taciturne; il rappelle avec trop de vérité l'image de la mort : le chloroforme cadavérise. Il n'est pas jusqu'à la teinte lugubre de ses songes qui n'ait été opposée aux riantes couleurs qui embelHssent accidentellement ceux que procure l'éther. C'est déjà beaucoup d'anéantir la douleur et ses pénibles angoisses ! N'est-ce pas se montrer bien exigeant que de s'attacher aux

l\!iS CHOIX DE l'agent anesthésique.

moyens de substituer le plaisir à la souffrance? Les rêves de l'éther sont en effet plus bruyants, plus gais ; leur face épanouie entretient une communication plus animée entre le patient et le cbirurgien, bien que pourtant la loquacité, les révélations indiscrètes, les propos cyniques qu'ils comportent, ne soient pas toujours exempts d'inconvénients. Au demeurant, il importe peu que, pendant l'opération, le malade soit gai ou triste, rie ou pleure, pourvu que le sentiment de la douleur soit complètement anéanti, sans exposer à plus de dangers. On a cru découvrir, sous le masque impassible du sujet soumisauchloroforme, une atteinte plus profonde portée aux fonctions du système nerveux, au principe même de la vie. On l'a dit avec raison : l'état anesthésique est un pas vers la mort. Mais autant qu'on peut en juger parla physiologie expérimentale, abstraction faite des complications accidentelles, ce pas est également franchi avec les deux agents; on dirait même que la durée plus longue de l'éthérisation a pour conséquence de troubler davantage les fonctions de la vie animale. Ainsi, de part et d'autre, la chaleur animale est diminuée ; mais avec le chloroforme son abaissement est représenté par des fractions de degré, tandis qu'avec l'éther il se juge par 2 degrés et 2 degrés et demi. Si l'on a été conduit à assombrir le tableau de la chloroformisation, cela tient à ce qu'on a comparé entre eux deux degrés différents del'éthérisme, les effets obtenus avec l'éther au début de la méthode anesthésique, avec l'anesthésie profonde, complète, telle que la donne tous les jours le chloroforme. Si les conditions créées par un état anesthésique de même ordre nous paraissent identiques et ne constituer par elles-mêmes qu'un danger très éloigné, facile à prévoir, il n'en est pas de même des réactions contingentes, traduites par un arrêt brusque des battements du cœur; là se trouve le véritable péril. De telle sorte que la seule question importante est de savoir lequel des deux agents expose le plus à la syncope. Il n'y a que les faits qui puissent répondre; nous verrons bientôt s'ils portent avec eux quelque enseignement.

VALEUR COMPARATIVE DE l'ÉTHER ET DU CHLOROFORME. Iili9

Existe-t-il quelque différence dans la durée du sommeil anesthésique, selon qu'il est obtenu avec l'un ou l'autre agent? Cette question a été diversement résolue. Les premiers chirurgiens qui expérimentèrent avec le chloroforme ne manquèrent pas d'attribuer une durée plus longue à ses effets, d'autres crurent reconnaître cette supériorité àl'éther, d'autres enfin conclurent qu'il existait à cet égard la plus grande variabilité. Il y a du vrai dans ces assertions contradictoires; la durée des effets anesthésiques, appréciée à partir du moment où l'on cesse les inhalations, est variable, parce qu'elle dépend surtout, con'imc le fait remarquer très judicieusement M. Bouisson, du degré de l'anesthésie. Après une éthérisation profonde prolongée, le réveil est lent; dans des conditions opposées, le réveil est prompt, quelquefois instantané, quel que soit, du reste, l'agent dont on ait fait usage. Mais comme volontairement ou involontairement l'anesthésie est poussée plus loin avec le chloroforme, la durée de ses effets est habituellement plus longue, bien que, dans telle circonstance donnée, les résultats opposés puissent être obtenus. On a paru attacher une certaine importance à ce détail. Pour nous, qui établirons en principe de ne jamais compter sur la durée probable du sommeil, mais de continuer les inhalations de façon à entretenir le même état pendant l'opération, nous ne lui reconnaissons aucun intérêt.

Il est une particularité de l'action du chloroforme sur laquelle M. Bouisson (1) a insisté avec beaucoup de raison. On sait que, du moment que l'on cesse les inhalations d'éther, les phénomènes de l'anesthésie tendent à disparaître; il n'en est pas de même avec le chloroforme : quand on en suspend l'administration, on n'arrête pas toujours la marche des effets déjà obtenus. Ceux-ci peuvent s'aggraver encore, en sorte que le maximum d'actionné correspond pas à la dernière aspiration de vapeurs. Il en résulte que l'on n'est jamais sûr de ce que l'on fait-, l'examen du malade, qui doit servir de guide pour régler la marche

(I) Rouisson, ouvr. cilr, p. HOO.

450 CHOIX DE l'agent anesthésique.

de Féthérisation, manque de précision, et le terme des inhalations ou des intermittences cesse d'être bien défmi. De cette façon, la promptitude des effets du chloroforme se trouve contre-balancée par leur durée ou leur aggravation intempestive. On a aussi reproché au chloroforme de laisser après lui une grande faiblesse. Il faut prendre garde d'être abusé par des coïncidences. Cet état adynamique est souvent déterminé par la maladie elle-même ou l'état de débihté antérieur du sujet; peut-être l'état anesthésique contribue-t-il à l'entretenir, mais dans tous les cas cette influence déprimante peut être imputée à l'éther aussi bien qu'au chloroforme. Une malade à laquelle M. Jobert avait amputé la cuisse après l'avoir éthérisée, resta pendant plusieurs heures sans revenir à elle, avec un pouls imperceptible, une diminution notable de la chaleur animale (1). Une femme àlaquelle M. Roel, chirurgien de l'hôpital de Madrid, venait d'amputer un sein pendant qu'elle était endormie par Féther, resta pendant plusieurs heures assoupie, froide, décolorée, presque sans pouls (2). A cet égard encore, le tout est de savoir quel est le moins compromettant des deux, ce qui ne peut se juger que par Fappréciation des accidents qui en résultent. G. Tableau comparatif des accidents attribués à l'éther et au chloroforme. — Voici le point de vue qui réclame la plus sérieuse attention : à vrai dire, il est le seul important, car les caractères différentiels qui ont été F objet des observations précédentes n'acquièrent de valeur qu'en vue des accidents ou des dangers qu'ils paraissent rationnellement provoquer ou éloigner. Malheureusement, la question est très difficile, car il s'agit de porter un jugement entre deux agents inégalement connus , parce qu'ils ont été inégalement expérimentés. M. Bouisson a imaginé, pour la résoudre, de relever les cas de mort attribués à Féther et au chloroforme et de comparer entre eux les deux nécrologues, dans lesquels figurent indistinctement les accidents survenus soit immédiatement,

(1) Bulletin de V Académie de médecine^ t. XII, p. 315.

(2) La FacuUad, année 18A7.

VALEUR COMPARATIVE DE l'ÉTHER ET DU CHLOROFORME. AÔl

soit consécutivement, pendant une période fixée à deux jours. Les objections qui pouvaient être faites à cette statistique n'ont pas échappé à son auteur. « La somme des faits observés est trop restreinte, dit-il, pour que la statistique donne la formule complète de l'expérience. Ce n'est qu'un élément du jugement à porter (1). » D'autres motifs diminuent encore l'importance des renseignements qu'elle pourrait fournir. Ce document porte sur les deux premières années de la méthode anesthésique. Pendant la première, on fit usage exclusivement de l'éther ; pendant la deuxième, au contraire, le chloroforme avait obtenu une faveur à peu près unanime. « En supposant égal, ajoute M. Bouisson, pour chaque année, le nombre des opérations pratiquées sous l'influence des anesthésiques, on pouvait, en cherchant le chiffre des morts attribuées à leur action, déterminer la part qui revient à l'éther ou au chloroforme, et déduire leur degré respectif de nocuité (2) . »

Deux causes rendent inacceptable le premier terme de cette proposition : l'une est relative au nombre des faits, et l'autre à leur quahté. Bien qu'il soit impossible d'en donner la preuve numérique, il nous paraît incontestable que le nombre des chloroformisations pendant la deuxième année a été incomparablement plus grand que celui des éthérisations pendant la première. L'éther, durant la période d'expérimentation, ne fut guère étudié que dans les hôpitaux. Il était alors si peu accepté par le monde scientifique, que, s'il ne suffisait d'invoquer ici des souvenirs d'assez fraîche date, nous rappellerions que le conseil dosante des armées, partagé entre la crainte de porter atteinte à la santé du soldat et le désir de le faire participer aux bienfaits de l'anesthésie, avait hmité l'usage de l'éther, comme agent anesthésique, à quelques hôpitaux mihtaires désignés à cet effet, jusqu'à ce qu'il eût été suffisamment expérimenté (3).

(1) Bouisson, ouvr. cilé, p. 392.

(2) Ibid.

(3) Comptes rendus des délibérations du conseil de santé désarmées^ 6, 10 et 17 février 18A7.

Zi52 CHOIX DE l'acent a^^esthésîque.

Il est non moins vrai que les faits d'aneslliésie obtenue aven l'éther n'ont pas la même valeur qu'avec le chloroforme. Dans un cas, on expérimentait une méthode nouvelle; dans l'autre , on expérimentait un agent nouveau d'une méthode connue, acceptée. Avec l'éther, dont l'eflet est lent, l'administration difficile, le défaut d'expérience inspirait naturellement la crainte d'aller trop loin; on s'arrêtait au premier signe d'insensibilité, et surtout on en restreignait Fusage à une classe déterminée d'opérations. L'habitude que l'on avait de l'éther devait conduire, au contraire, en employant un agent plus actif, à de mauvaises chloroformisations dans lesquelles le but serait dépassé et surtout trop brusquement atteint : de là ces anesthésies soudaines avec résolution musculaire, anéantissement profond, qui étaient inconnues jusqu'alors. Le chloroforme étant un agent plus énergique que l'éther, il est rationnel de croire qu'il est plus difficile d'apprendre à le manier, et que la période d'expérimentation fournira plus de mécomptes, sans qu'il soit possible d'en inférer une infériorité quelconque. A un autre point de vue, les cas de mort relevés par M. Bouisson n'ont pas, à nos yeux, une valeur identique. Comment considérer comme deux unités de même ordre une mort subite survenue pendant la durée des inhalations et un décès qui arrive vingt, trente, quarante-huit heures après l'opération. Trop d'inconnues viennent ici obscurcir le jugement. La mort est assez fréquemment la suite immédiate, à quelques heures près, de certaines opérations. L'état anesthésique augmentet-il, dans ces cas, les chances d'insuccès ? On n'en sait rien encore. Diminue-t-il la puissance de l'innervation? épuise-t-il la source de toute réaction salutaire? On a pu le supposer par induction , mais non le démontrer. En face de tant d'incertitudes, à l'égard des cas de mort consécutive, il devient indispensable d'en faire une catégorie à part, et de les comparer entre eux seulement ; nous ne voulons pas leur dénier toute valeur, mais celle-ci pourra toujours leur être contestée. Ces restrictions sont moins adressées au tableau publié par

VALEUR COMPARATIVE DE l'ÉTHER ET DU CHLOROFORME. /Ï53

M. Bouisson, auquel lui-inême n'accorde qu'une valeur relative, qu'à toutes les statistiques que l'on tenterait d'établir sur un pareil sujet.

Nous plaçons sous les. yeux du lecteur les résultais fournis par l'expérience, tels qu'ils sont consignés dans les observations que nous avons publiées, en nous efforçant d'éviter, autant que possible, les imperfections ({ue nous avons signalées dans les essais antérieurs.

MORTS CONSÉCITIVES.

l»ar réthcr.

Causes de relherisalioii.

Epuquc de la mort.

1847. Tétanos 1/2 heure.

1847. Calhétérisme 4 heures.

1847. Amputation du sein 14 jours.

1847. Amputation delà cuisse 12 jours.

1847. Amputation de la cuisse 3 jours.

1847. Amputation de la cuisse 3 heures.

1847. Taille 3 jours

1847. Amputation du sein 4 heures.

Par le chloroforme.

Causes ()e la chlorofoiniisation.

Époque de la iiioit.

1847. Amputation du soin quelques instants.

1848. Amputation du bras 17 heures.

1848. Hernie étranglée 4 heures.

1852. Ostéosarcome 3 jours.