MORTS IMMÉDIATES

Par rétUcr.

Par le chloroforme.

/i54 CHOIX DE l'agent anestiiésique.

Le tableau qui précède, dans lequel nous avons pris le soin de faire figurer la nature des opérations, justifie nos réserves à l'égard des morts consécutives ; il suffît pour montrer combien seraient fragiles de pareilles bases pour une statistique. Il n'en est pas de même des morts subites survenues pendant la pratique de l'anesthésie, car toutes peuvent lui être légitimement attribuées. En comparant entre eux les résultats fournis par les deux premières années qui suivirent la découverte, on voit que l'année 18/j7, pendant laquelle on fit usage exclusivement de l'éther, compte un cas de mort. Cette période ne comprend pas tout à fait un an, puisque la première opération fut pratiquée par Liston àl'bôpital du collège del'Universitéjle 19 décembre 18/i6, et en France dans le premier mois de l'année 18â7; tandis que le chloroforme, expérimenté déjà un grand nombre de fois par Simpson, fut signalé à la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg le 10 novembre 18/i7, et immédiatement employé par la plupart des opérateurs. A ce cas de mort avec l'éther, pendant l'année i8â7, la statistique en oppose huit avec le chloroforme pendant l'année ISliS. Il y a donc eu, avec ce dernier, environ huit fois plus d'accidents pour deux périodes à peu près égales. Si, d'un autre côté, on compare entre eux les nombres respectifs de morts subites dont nous avons rapporté les observations, on arrive aux résultats suivants : Pour l'éther, pendant une période de quinze années (1847 à 1861), 3; ce qui fait une moyenne annuelle de 0,20. Pour le chloroforme, pendant une période de quatorze ans (18A8 à 1861), 77 ; ce qui fait une moyenne de 5,50. La comparaison de ces moyennes conduit à conclure que le chloroforme a causé, chaque année, vingt-sept fois et demie plus d'accidents que l'éther. Mais l'examen des chiffres annuels de morts subites pendant la chloroformisation montre qu'à Texception d'une année (1859), ils tendent à décroître, surtout depuis 185/i inclusivement. Jusqu'à cette époque, la moyenne avait été de 6,85 ; depuis lors elle est descendue et reste fixée à 3,57, malgré l'extension toujours croissante de la méthode

VALEUR COMPARATIVE DE l'ÉTHER ET DU CHLOROFORME. A55

anesthésique. Cet excédant d'insuccès durant les premières années pourrait être avec une certaine raison rejeté sur un défaut d'expérience à l'égard d'un agent d'autant plus difficile à bien manier, qu'il succédait à l'éther; ce qui permettrait de ne tenir compte que des cas de mort observés depuis 185Zi. De cette façon , la mortalité serait représentée , entre les deux agents, par le rapport de 1 à 17,85. Quel que soit le résultat comparatif auquel on accorde la préférence, faut-il l'attribuer à un nombre plus considérable de chloroformisations, à l'usage d'un agent plus dangereux, ou bien à une simple coïncidence? C'est là que gît la difficulté, que commence l'incertitude : nous nous contentons de poser la question sans vouloir y répondre, car le problème ne peut être actuellement résolu par des chiffres. Avec les faits dont nous disposons , il est impossible d'arriver à une solution ; chacun gardera ses préférences pour l'agent qui lui a constamment réussi ou qui lui paraît le plus commode. Du moment qu'il est impossible de se prononcer avec connaissance de cause entre l'éther et le chloroforme, au sujet des dangers qui se rattachent à leur emploi, nous pensons qu'il faut prendre provisoirement en considération les quahtés secondaires qui assurent la préférence au chloroforme.

Comme cette réserve sur le fond de la question est imposée par l'inégale notoriété des deux agents, il faut provoquer de nouvelles recherches. Ce que le passé n'a pu faire encore, doit être l'œuvre de l'avenir. Les données acquises par une expérimentation suffisante, une statistique établie sur des bases assez larges pour échapper aux principales sources d'illusions ou d'erreur, représentent le plus grand progrès réservé à l'avenir de la méthode anesthésique. La Société de médecine de Boston a fait un appel aux observateurs; il est à désirer qu'il soit entendu, que l'exemple donné par elle se propage dans les centres sympathiques à l'éther, mais surtout que l'on tienne partout compte exact des faits. Les mesures récentes, relatives à la statistique médicale dans les hôpitaux de Paris, où l'on

il 53 CHOIX d'un appareil.

fait un usage exclusif du chloroforme, permettront facilement, surtout si elles s'étendent à la province, d'établir l'autre terme de la comparaison.

OliOlX d'un ArrAPiEIL. — QUALITÉS QUE DOIT AVOUl LE GllLOROFOIUlE,

En discutant précédemment le principe du, dosage appliqué à l'éiliérisation, nous avons été conduits à reconnaître que les procédés empruntés aux. méthodes rigoureuses ne lui étaient que très difficilement applicables et*ne pouvaient être d'aucune utilité, parce qu'il n'existe aucun rapport entre la dose du médicament et les effets tout à fait accidentels qu'il importe d'éviter. Toutefois l'opinion des observateurs n'est pas encore unanime à cet éqard. M. Jules Guérin a accusé les movens usuels de chloroformisation de produire des accidents (I). Il s'est basé sur ce que dans des expériences variées, il a pu renfermer Faction toxique du chloroforme dans des limites très précises, c'est-à-dire fixer un minimum et un maximum entre lesquels il a toujours, chez les animaux, déterminé la mort avec les mômes doses. Des résultats identiques ont été obtenus par tous les expérimentateurs qui se sont occupés de la question, et nous-mêmes, nous les avons formulés de la façon la plus explicite dans nos recherches physiologiques. Mais ce que l'on oublie de rappeler, c'est de quelle espèce d'appareils on s'est servi pour obtenir une telle régularité d'effets.... Précisément, dans l'immense majorité des cas, de l'éponge ou du tampon de charpie, c'est-à-dire de ces expédients qu'il s'agit de proscrire chez l'homme, au nom de leurs bons effets chez les animaux! On ne peut même pas faire d'exception en faveur de l'appareil imaginé par M. Jules Guérin

(1) Bulletin de V Académie de méckcine, t. XXU, p. 919.

CHOIX d'un appareil. 457

dans cette circonstance. Une sorte de sac de taffetas avec lequel on coifTe l'animal, et à l'autre extrémité duquel se trouve un double diaphragme renfermant des rondelles d'épongé ou de tissu de coton, que Ton peut éloigner ou rapprocher à volonté comme les deux bouts d'une lorgnette, ne diffère pas notablement de l'éponge ou de la compresse. Tout son jeu se borne, comme avec ces derniers, à éloigner ou à rapprocher le chloroforme du museau de l'animal, avec cette seule différence défavorable, que les inhalations, au lieu de se faire à l'air libre, se font dans une atmosphère confmée, c'est-à-dire dans des conditions qui peuvent troubler les phases de l'éthérisme. Quand les mêmes procédés donnent des résultats si différents chez l'homme et chez les animaux, la seule conclusion logique qu'il soit possible d'en tirer^ c'est qu'une teUe différence ne saurait être imputée à l'appareil mis en œuvre, mais bien à la nature des sujets observés. Ce n'est donc que dans les salles d'opérations que la valeur pratique des appareils peut être appréciée. La plupart des chirurgiens sont d'accord pour ne leur reconnaître qu'une importance secondaire. (( L'appareil le meilleur, dit M. H. Larrey ne sera jamais une garantie certaine, infaillible contre les accidents, qu'ils soient propres ou étrangers à l'anesthésie elle-même (1). » Dès l'année ISliS le conseil de santé, pénétré déjà du peu d'importance des appareils, avait fait connaître qu'on peut s'en passer pour la chloroformisation, et qu'il suffît d'une compresse usée ou d'un mouchoir de poche qu'on roule de manière à former une sorte d'entonnoir au fond duquel on verse directement du chloroforme (2).

Tel est aussi l'enseignement qui résulte de la discussion soulevée à l'Académie de médecine par la proposition de M. Devergie (3). L'imposant témoignage apporté à la tribune

(4) Laircy, Discussion du Mémoire de M. Devergie {Bidlcliu de l' Académie de mcdcci^ie, t. WII, p. 0'i9).

(2) Décision iniiiislcriellc lelalivc à rcniploi du clilororoiiiic, clc, 18-'i8.

{'A) Devergie, Mém. cilé {bijUdin de l'Académie de médecine^ t. XXII, p. 820).

/i58 CHOIX d'un appareil.

en faveur des appareils extemporanés , par MM. Velpeau, J. Cloquet, H. Larrey, Caseaux, Nélaton,Jobert, Hiiguier, etc., et corroboré, on pourrait ajouter, par la pratique journalière de l'immense majorité des chirurgiens, mérite une sérieuse attention. A moins de sacrifier au fétichisme, il importe, en vérité, d'opposer de bons arguments pour justifier une dissidence.

On a reproché au mouchoir, à la compresse d'empêcher de voir ce qui se passe, et surtout de ne pas tenir compte du titre du mélange aéro-éthéré. En est-il autrement avec l'inhalateur mécanique? Mettant de côté cet air spécieux de précision à la faveur duquel on aurait voulu l'imposer, n'est-ce pas, dans un cas comme dans l'autre, l'état du malade qui règle la chloroformisation, qui fait modifier les inhalations, ici en rapprochant ou en éloignant le voile chargé de hquide, là en donnant un accès plus ou moins large à Tair pur?

On a accusé les chirurgiens de préférer le mouchoir et la compresse, parce que c'était plus prompt, plus commode, sans avoir égard aux dangers que pouvait courir le patient. Une telle objection se réfute d'elle-même.

Les arguments invoqués par M. Jules Guérin en faveur des inhalateurs sont tous empruntés au domaine de la physiologie expérimentale : nous avons dit tout à l'heure pourquoi il était impossible d'en tirer aucune conclusion.

M. Devergie les a conseillés pour éviter une asphyxie mécanique à laquelle on ne croit plus.

M. Robert reproche à l'éponge et à la charpie de présenter une surface très étendue, sous un petit volume. Ces corps imprégnés de chloroforme favorisent Févaporation avec une rapidité extrême. « Il en résulte qu'à un moment donné, l'air qui s'en dégage doit être chargé de vapeurs stupéfiantes dans de fortes proportions » (1) : ce qui nécessite beaucoup plus d'attention et de prudence. L'argument est spécieux, mais il

(1) Robert, Bulletin de l' Académie de médecine, t. XXII, p. 967.

CHOIX d'un appareil. /i59

a contre lui l'expérience. Dans un travail déjà mentionné, M. Doyère a démontré que la présence d'un corps poreux retarde l'évaporation de l'éther (1). Le même fait, bien connu en physique, a été aussi constaté par M. Bouisson dans une expérience dont il rend compte de la façon suivante : « Nous avons déposé 8 grammes d'éther dans une capsule de porcelaine à l'air libre, et nous en avons fait absorber la même quantité par une épongeplacée sur une soucoupe é.galement à l'air libre. L'évaporation était complète dans la première capsule bien avant de l'être dans celle où était placée l'éponge. Il nous fut encore possible d'obtenir de l'éther en pressant celle-ci, lorsque déjà l'évaporation avait fait disparaître l'autre quantité (2). »

Une objection qui nous paraît plus sérieuse a été adressée par M. Robert à l'usage de l'éponge ou du cornet. 11 faut beaucoup de soin, d'adresse même, pour maintenir l'excipient imprégné de chloroforme à une distance satisfaisante des voies respiratoires, surtout quand la période d'excitation est vive, prolongée. En outre, quand l'appareil est un peu rapproché, il y a lieu de craindre, au moment où l'on vient de verser une nouvelle dose de liquide, surtout si le malade fait brusquement quelques inspirations profondes, que les vapeurs ne soient mêlées à l'air dans une proportion trop considérable. Avec les appareils mécaniques, au contraire, le foyer d'évaporation est maintenu à une distance uniforme représentée par la longueur du tuyau d'aspiration. L'observation de M. Piobert mérite une sérieuse considération : elle conduit à recomm.ander l'usage des appareils mécaniques dans les cas où l'on serait forcé de confier la chloroformisation à des mains étrangères ou inhabiles et dans les cas où l'on n'aurait pas à sa disposition un nombre suffisant d'aides pour contenir le malade.

Si les partisans des appareils mécaniques n'ont pas adressé de grands reproches aux appareils extemporanés, il faut bien

(1) Doyère, Mém. cité.

(2) Bouisson, ouvr. cité.

neo CHOIX d'un appareil.

reconnaître aussi que leurs adversaires n'ont pas fait valoir de bien sérieux arguments contre les inhalateurs. Ils sont compliqués, ils peuvent fonctionner mal, le jeu des soupapes peut être empêché ; c'est vrai, mais l'habileté du chloroformisateur triomphera facilement de ces légers inconvénients. Ils gênent la respiration : « On ne respire pas bien quand on est muselé, a dit M. Ricord. » Peut-être y a-t-il quelques accès de suffocation à redouter, quand un force à respirer dans un appareil mécanique, surtout avec la bouche seulement, mais à coup sûr ce ne sont pas ces considérations très secondaires qui peuvent être d'un grand poids.

Toutl'intérêt se résume dans l'avantage capital, promis à l'emploi d'un certain ordre d'appareils, de diminuer le nombre des accidents ou de les faire disparaître. Malheureusement rien n'est moins établi, en pratique, que cette proposition. On doit savoir gré à M. le docteur Berchon, chirurgien de la marine, d'avoir tenté de le faire. Dans un mémoire adressé à la Société de chirurgie, et qui depuis a servi de base à une monographie intéressante, il recommande chaleureusement l'appareil de M. l'inspecteur Raynaud, dans le but de prémunir contre le danger. Cet appareil consiste en un cornet ayant la forme d'un cône tronqué de 15 centimètres environ de hauteur, muni sur sa surface d'une fenêtre par laquelle on verse le chloroforme, et dans l'intérieur duquel se trouvent des rondelles ou un diaphragme de tissu de laine, destiné à contenir le liquide volatil (1). Ce cornet inspire toute confiance à l'auteur, parce qu'aucun cas de mort subite ne s'est encore présenté dans la chirurgie de marine depuis que l'on en fait usage. D'après le rapport de M. Richet, 296 observations empruntées à divers services témoignent de la confiance que le cornet de M. Raynaud a su inspirer. Malgré ce cortège de faits, imposant en toute autre circonstance, le rapporteur n'a pu découvrir dans l'heureux instrument aucune condition nou-

(1) Rai)port de M. Uichct, Gazelle des hôpilaux, 18GJ, p. 39G.

Giioîx d'un appareil. li^l

velle qui lui permît do le recommander à rattenlion de ses collègues : à défaut de justification, on peut voir, dans les résultats publiés par M. Bercbon, une de ces séries heureuses dont l'emploi de la méthode anesthésique a déjà fourni plusieurs exemples. Depuis que les médecins militaires font usage du chloroforme, soit en temps de paix, soit en campagne, avec la simple compresse, ils comptent à peine deux ou trois insuccès. La chirurgie parisienne, bien que vouée à la compresse, put espérer une immunité complète pendant une période de cinq années (iSliS à 1853). Les inhalateurs ont aussi leur contingent funéraire. Sans rappeler que, dans les deux cas de mort survenus pendant l'administration de l'amylène, on avait fait usage d'un appareil de ce genre, on peut voir, en consultant nos tableaux synoptiques, que dans les 6.0 observations dans lesquelles la nature de l'appareil est indiquée, 12 fois on s'était servi d'un inhalateur, /î7 fois d'épongés ou de mouchoirs, etc., et une fois d'inhalaleur au début, puis de charpie. Sans doute la forme de l'appareil n'est pas toujours spécifiée; mais comme le plus grand nombre de ces échecs sont arrivés en Angleterre, à laquelle nous devons les premiers perfectionnements sur la matière, il est permis de croire qu'il s'agit d'instruments irréprochables. Ainsi, dans le cinquième des cas, on avait employé des appareils mécaniques. En tenant compte de l'usage si restreint de ces derniers , la proportion paraîtra très considérable; peut-être quelques esprits tracassiers seraient-ils tentés d'en faire une arme nouvelle contre eux. 11 nous suffit d'en tirer cette conclusion, que l'immunité promise en leur nom est restée jusqu'alors à l'élat d'utopie. C'est un rêve philanthropique, mais ce n'est qu'un rêve. Le praticien qui aura accordé toute sa confiance aux garanties illusoires (( d'une machine de précision , substituée aux mains et à FinteUigence de l'homme », pour nous servir des expressions de M. Jules Guérin (1), sera bien près de méconnaître les

(1) Jules (liiérin, Bulletin de C Académie de médecine, l, X\1I, p. 921.

/i62 CHOIX d'un appareil.

signes avant-coureurs du véritable danger. Qu'on leur enlève cette prérogative non justifiée, que reste-t-il pour leur défense ? Ils ne sont pas mauvais , mais ils deviennent inutiles. Entre deux moyens également efficaces, mais dont l'un est simple et l'autre compliqué, le choix ne saurait plus être douteux.

Rien ne nous paraît valoir, à cet égard, l'éponge, la charpie ou tout autre corps poreux, capable de retenir quelques grammes de liquide anesthésique, fournissant des vapeurs à l'air libre, et permettant une graduation semblable à celle des inhalateurs les plus compliqués (1), mais plus prompte et plus commode, puisqu'ils peuvent être instantanément rapprochés, éloignés ou écartés des voies respiratoires.

Ces appareils élémentaires peuvent être variés de toutes les façons. M. Velpeau, avec le plus grand nombre des chirurgiens, emploie la compresse roulée en un cornet, au sommet duquel on place un petit tampon de charpie. Il est important que ce tampon soit fixé dans le cône à l'aide d'une épingle, parce qu'au moment où l'on s'y attend le moins, il peut se détacher, tomber sur les orifices des voies respiratoires et changer brusquement la dose des vapeurs inhalées. Nous voyons quelque avantage à substituer une petite éponge, bien desséchée à l'avance, à la charpie, qui se désagrège au moindre mouvement et se répand sur la face du malade.

L'éponge seule peut être employée; mais alors aucun obstacle ne s'opposant à la Hbre dissémination des vapeurs, il en résulte une déperdition considérable, plus de lenteur et d'irrégularité dans la marche de l'éthérisation. Ce procédé, peu usité au début de fopération, devient précieux au moment où il ne s'agit plus que d'entretenir l'anesthésie à l'aide d'une très faible dose de vapeurs. C'est de cette façon que nous avons vu fréquemment M. Chassaignac entretenir avec une remarquable précision l'état de tolérance anesthésique pendant tout

(1) Voyez page 124.