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i>rande majorité des opérateurs, à moins d'indications spéciales. Cette méthode consiste, comme son nom l'indique, à atteindre un degré d'anesthésie suffisant, en donnant des vapeurs sans interruption, depuis la première inhalation jusqu'à l'obtention des effets désirés. Avec un appareil tel que la compresse, qui permet si facilement de modifier la dose de l'agent administré, les inhalations continues sont celles qui nous paraissent le mieux adaptées au but qu'il faut atteindre. Elles permettent d'aller aussi lentement, aussi modérément qu'on le désire, ce qui est la meilleure condition de succès.

/i° Les inhalations intermittentes ont été pourtant préférées et recommandées par quelques auteurs. Préoccupé de la crainte de l'asphyxie, M. Bouisson (1) reproche aux inhalations continues d'être la source presque inévitable d'un trouble dans l'hématose, capable d'amener l'asphyxie. Dans sa pensée, en retirant l'appareil de temps en temps , et laissant faire quelques inspirations d'air pur, on en nuit pas à l'anesthésie, qui n'a pas le temps de décroître pendant cette suspension momentanée, et l'on ravive la masse sanguine en lui livrant la proportion naturelle d'oxygène qui convient à l'hématose. M.Gosselin a aussi préconisé les inhalations intermittentes, mais à un autre point de vue. Il leur attribue l'avantage d'empêcher l'accumulation du chloroforme sur les organes importants. (( En laissant à l'agent anesthésique le temps de se répartir dans tout le torrent circulatoire, on laisse aux organes celui de s'habituer à son contact En laissant l'appareil en place tout le

temps nécessaire pour que l'insensibilité soit obtenue, on oublie que les effets anesthésiques se continuent et quelquefois s'accroissent encore après qu'on a cessé l'inspiration des vapeurs chloroformiques (2). » Nous ne sommes pas édifiés sur l'iniluence que pourraient avoir à cet égard les inhalations intermittentes : pour notre compte, nous avons vu la persistance et

(1) Bouisson, t6id., p. 3G'i.

(2) Gosselin, Bulletin de la Société de chirurgie, t. IV, p. Gl

ADMlINISTKÂTlOiN DES VAPEUHS. Ii7{)

l'aggravalion des effets de l'éthérisme se présenter, dans une mesure égale, avec tous les modes d'inhalation. Les inhalations intermittentes offrent un inconvénient, ou plutôt deux, dont l'un est en quelque sorte la conséquence de l'autre. Quelle que soit la méthode préférée, il importe, avant tout, de procéder avec une très grande réserve, en suivant une insensible progression. Si l'on fait usage des inhalations intermittentes, on perd le bénéfice d'une partie des effets déjà obtenus, on éternise sans beaucoup de raison la durée de Féthérisation. N'est-il pas à craindre qu'un tel excès de prudence ne se corrige par un excès contraire, et qu'à bout de patience, on ne se laisse aller à de regrettables brusqueries? D'un autre côté, par ce moyen, l'action sur le système nerveux perd de sa régularité, et, partant, peut-être de sa sécurité. Sans vouloir comparer de tous points les deux choses, qu'y a-t-il de plus irrégulier, de moins supporté, de plus dangereux, que ces chloroformisations interrompues, puis reprises après des tentatives inopportunes? A défaut d'avantage particulier bien démontré, il nous paraît plus commode de recourir à des inhalations continues, dirigées de façon à atteindre lentement la période chirurgicale. Les intermittences doivent répondre à une indication spéciale; à ce titre, elles appartiendront aux chloroformisations irrégulières de la même façon que les autres seront la règle dans la chloroformisation normale.

L'aide, chargé des inhalations, juge seul de l'opportunité du moment où il convient de verser sur l'appareil une nouvelle quantité de liquide. Il prendra pour guide l'activité de l'évaporation, ce dont il se rendra un compte suffisamment exact en approchant de temps en temps le nez de la compresse. Une telle notion est, on le conçoit, très approximative et même arbitraire, mais elle est suffisante, parce que la quantité de vapeurs inhalées dépend beaucoup moins de la quantité de liquide volatil employé que du degré d'écartement de l'appareil. Toutes les fois que l'impression sur les narines devient notablement moins vive, l'indication existe ; il faut aUmentei*

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Je foyer d'évaporation. On procédera à ce détail en dérangeant la compresse aussi peu et aussi vite que possible : les uns répandent le liquide sur l'appareil sans le déranger ; les autres, après avoir renversé le cornet, le font couler plus directement sur le corps spongieux qui en garnit le fond. En procédant de la sorte, le chloroforme est renouvelé à intervalles sensiblement égaux et par doses à peu près uniformes, sans qu'il soit besoin de recourir à aucun réservoir gradué, dans le but supposé d'agir avec plus de rigueur. On ne doit pas se départir de cette règle de conduite dans les cas de chloroformisation irrégulière; si l'état du malade vient à réclamer quelque modification dans la marche des inhalations, c'est en éloignant ou rapprochant de la face le foyer d'évaporation, qu'on l'obtiendra le plus vite et le plus commodément. Chaque fois qu'une nouvelle quantité de liquide est livrée à l'évaporation, les vapeurs deviennent, toutes conditions égales d'ailleurs, plus abondantes; il importe donc à ce moment de tenir j)endant quelques instants l'appareil au maximum d'écartément. A mesure que s'établit la tolérance des voies aériennes et le calme dans les principales fonctions, la dose des vapeurs doit cire progressivement augmentée en rapprochant l'appareil et le maintenant à une distance approximative de h centimètres.

§ VIII. -^ BJOS pi'éeawûoiîs roïativc!» aM\ ehlorAforinî^ations

irréguBiôres-

<Juelquefois les inhalations peuvent être poursuivies avec une régularité parfaite. Malheureusement ces sujets d'élite chez lesquels les phénomènes de l'éthérisme se succèdent sans complications représentent l'exception. Le plus souvent il survient des irrégularités , des troubles fonctionnels contingents, qui sont une source d'embarras et d'incertitude. Nous en avons déjà parlé précédemment; mais, en raison de leur importance dans la ])rati(jue des inhalations, nous croyons

MOYENS DE REMÉDIER AUX IRRÉGLLAHITÉS. Zi81

devoir les rappeler au moment d'indiquer les mesures de précaution que chacun d'eux réclame.

A. Des accès de toux peuvent se présenter, surtout au début; s'ils sont modérés, il ne iaut pas en tenir compte. S'agit-il de véritables quintes avec menace de suffocation, l'appareil sera tout de suite enlevé jusqu'à ce que le calme se rétablisse.

B. Les moiivemenU nutonmtlqiies seront soigneusement réprimés par les aides désignés à cet effet, mais non par celui cjui est chargé de donner le chloroforme. Si les mouvements sont partiels, modérés, les inhalations pourront être continuées sans hésitation. Mais s'ils sont violents, très étendus, s'ils agissent sur la respiration et donnent naissance à des phénomènes de congestion, il est sage de suspendre la chloroformisation, d'autant plus que les inspirations profondes qui suivent ces temps de trouble seraient de nature à tronqDer sur la quantité de vapeurs inhalées.

Toutes les fois que l'on n'est plus maître du mahide, il devient indispensable de s'arrêter; poursuivre le patient dans ses changements de position , lui maintenir au hasard l'appareil sous les narines, serait s'exposer à manquer de précision, puisqu'il devient impossible de savoir à quelle distance se trouve placée la compresse, et de s'assurer qu'elle n'est pas directement appliquée sur la bouche. M. Sédillot (1) avait proposé de remédier à cet état convulsif, et en général aux inconvénients de la période d'excitation, en faisant usage des inhalations à haute dose, du moment qu'elles sont bien supportées. Elles ont en effet pour résullat immédiat presque constant, d'atténuer ou d'abolir les mouvements réilexes, mais elles substituent à une manifestation fâcheuse un état peut-être plus grave. Aussi les chirurgiens n'ont-ils pas adopté ce uioyen de tourner la dilïiculté. En aucune circonstance, ces mouvements désordonnés ne sont aussi fréquents que chez l'enfant.

(1) Sédillol, Dea rcjlcs de rapplicalion du clilun forme aux opérations chlrur fjicales, IHÔl , [). 8.

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/i8*2 DES UÈ(>LES DE LA (iULOUOFUUMISATlUiN.

C'est là un des inotils pour lesquels M. (iuepsant prélere chez eux l'appareil mécanique, qui offre au inoins l'avantage de maintenir le foyer d'évaporation à une distance constante de la bouche.

Au moment où le malade redevient calme, on recommence Féthérisalion, mais avec beaucoup de réserve. S'il survient de nouvelles convulsions générales avec réaction du côté des grandes fonctions, on s'arrête de nouveau, pour essayer encore quelques instants plus tard. Il est des sujets chez lesquels la chlorolbrmisation s'accompagne de la reproduction interminable des mêmes irrégularités. C'est dans ces circonstances qu'il faut s'armer de courage et de patience. Pas de dépit! pas de brusquerie ! En opposant l'obstination d'une sage persévérance à l'obstination du mal, on parvient presque toujours à atteindre la période d'anesthésie confirmée.

C. La menace de vomissements, devenue rare depuis la vulgarisation du chloroforme, est annoncée par l'état du pouls, la pâleur de la face et de petites secousses convulsives du diaphragme qui sillonnent la base de la poitrine : la règle est alors de suspendre immédiatement les inhalations; elles seront reprises au moment où l'angoisse du vomissement sera dissipée.

b. Les troubles de la respiration sont ceux qui exigent la plus grande attention, par leur fréquence et leur importance :

h Chez certains malades, la respiration est lente, paresseuse, à peine marquée par quelques légères ondulations des parois abdominales. L'opérateur en tiendra compte pour stimuler cette fonction. Des flagellations douces et rhythmées sur le ventre ou la base de la poitrine, des interpellations brusques serviront à tirer l'organisme de cet état de torpeur. On voit, sous leur influence, les côles s'élever à chaque interventioUj pour retomber dans cette sorte d'oubli fonctionnel, jusqu'à ce qu'une nouvelle excitation vienne produire un nouveau réveil. En pareil cas, on peut sans crainte continuer les inhalations en ulilisjmt h ressource de ce petit arlifice.

MOYENS DK KKMÊDlKPx ALX lIlllÊGULAmTÉS. /|8 8

•2" Loi respiration peut être l)rusqiiement siispeiidue par l'état convulsif des puissances respiratrices ou le spasme de la glotte ; alors des phénomènes de congestion se produisent très rapidement : la face s'anime, les yeux s'injectent et proémi- . nent, les lèvres deviennent livides, les veines du cou se gonflent, et parfois quelques bruits rauques s'échappent des voies aériennes. L'appareil doit être immédiatement enlevé, non pas dans la crainte d'une asphyxie, mais en vue de la syncope qui vient si souvent se substituer à cet état convulsif. Pendant ce temps d'arrêt, des frictions sèches, faites avec la main, seront employées pour ramener le calme.

3° On rencontre encore dans la pratique, et surtout chez les personnes impressionnables ou vivement préoccupées de leur sort, un état de la respiration bien capable de causer de l'embarras. Nous le désignons sous le nom de respiration sanglotante : dans ces circonstances, l'inspiration est courte, peu développée ; l'expiration, au contraire, est profonde, bruyante et comme produite par le spasme des muscles de la poitrine et du ventre. Il en résulte des troubles de la circulation ou de la respiration, faciles à pressentir. Lorsque cet état est slationnaire, qu'il ne se complique pas de suffocation, on peut continuer, mais en redoublant de prudence et de surveillance. Dans le cas contraire, il est prudent de s'arrêter jusqu'à ce que le calme se rétablisse.

E. Les troubles de la circulation^ sans être plus importants que ceux qui précèdent, réclament pourtant plus de promptitude et de délicatesse dans l'observation. Ils sont gouvernés par l'état de la respiration. C'est sans doute pour ce motif que, prenant cette fonction pour régulateur exclusif, plusieurs auteurs, et plus spécialement MM. Sédillot, Bickersteth, Malgaigne, recommandent au chloroformisateur de surveiller les mouvements de la poitrine, de ne s'en rapporter qu'à eux, attribuant une iiiq)ortance secondaire aux changements de caractère du pouls. « La manie de s'occuper (hi pouls pendant l'éthérisation, dit M. Malgaignc, détourne l'attention des

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phénomènes respiratoires , et notre avis est qu'on verrait beaucoup moins d'accidents, si l'on s'occupait un peu plus d'assurer la régularité de la respiration (1). »

De pareilles maximes n'ont point prévalu dans la pratique : on a compris que dans une opération où l'on avait surtout à . redouter l'apparition d'une syncope, il fallait accorder la plus grande attention à la surveillance du pouls ; surtout en présence des cas difficiles dont nous venons de parler, ses révélations seront d'une importance extrême. Lui seul peut traduire à leur juste valeur la signification des troubles respiratoires. Proviennent-ils d'une simple inertie, celui-ci reste calme; dépendent-ils d'un état convulsif de tout l'appareil, brusquement il change de caractère, devient petit, irrégulier, misérable. Ces deux états ont en apparence la même signification, ils ont la même durée, se traduisent tous deux par l'arrêt des mouvements inspiratoires, et pourtant le premier ne représente qu'une difficulté à vaincre dans la conduite des inhalations, tandis que le second constitue un péril imminent qui nécessite une suspension immédiate. En pareille circonstance, pas de mesure exclusive ; ce n'est pas trop des ressources fournies par les deux grands appareils pour se prémunir contre des accidents si prompts à se produire. La respiration et la circulation sont deux fonctions connexes; leur exploration mérite une attention égale, seulement il faut demander à chacune d'elles les renseignements qu'elle peut donner ; interroger de temps en temps du regard l'habitude du malade pour savoir comment s'exécute l'inspiration ; ne pas quitter l'artère du doigt pour scruter, à chaque seconde, les changements qui peuvent surgir dans l'intervalle de deux mouvements res])iratoires., Loin de se nuire, ces explorations, confiées à un seul aide, s'éclairent, se corroborent Tune l'autre. (Juand le pouls change de caractère et (juil est brusquement modifié dans son rbythme et son am-

(I) Revue médico-chirurgicale , l. XIV, p. -'lO.