CHAPITRE m

DE l'influence DE l'ANESTHÉSIE SUR l'ÉTAT DES OPÉRÉS ET LES SUITES DES OPÉRATIONS.

ARTICLE PREMIER

INFLUENCE DE L'ANESTIIÉSIE SUR l'ÉTAT nOIÉDL'vT DES OPÉRÉS.

Nous avons relaté au chapitre des accidents un certain nombre de cas de mort survenus quelques heures ou quelques jours après l'administration de l'éther ou du chloroforme. Les circonstances spéciales dans lesquelles ils se sont présentés, soit à cause de la gravité de l'opération, soit à cause de l'épuisement du malade, nous ont fait penser qu'ils étaient moins imputables à la méthode qu'à certaines conditions défavorables de son application. Les mêmes réserves sont applicables à d'autres effets consécutifs, moins graves que ceux qui précédent , puisque la mort n'en est pas toujours la conséquence immédiate, mais de même ordre et observés dans des conditions semblables. M. Bouisson a parlé d'une véritable asthénie nerveuse survenue chez certains opérés après l'éthérisation. Cet état, caractérisé par la petitesse du pouls, la pâleur de la face, lui paraît être une continuation insolite de la torpeur anesthésique ; tantôt il s'améliore à mesure que l'on s'éloigne

522 INFLUENCE DE l'ANESTHÉSIE SUR L'ÉTAT DES OPÉRÉS.

de l'époque des inlialatlons, d'autres fois il persiste et même il s'aggrave au point de devenir un signe avant-conrcur de la mort. (( L'asthénie nerveuse, ajoute-il, est surtout grave à la suite des grandes opérations de chirurgie qui, par elles-mêmes, peuvent produire un état analogue (1). »

D'autres auteurs ont signalé, comme un effet consécutif, un état nerveux que M. Chassaignac désigne sous le nom de stupeur anesthésique et qui offre beaucoup de ressemblance avec le précédent. Les cas dans lesquels on l'a observé sont aussi relatifs à des vieillards, à des sujets profondément débilités, ou bien à des opérations que le même auteur qualifie de sidérantes pour indiquer à quel degré elles agissent sur les forces et sur l'économie tout entière. M. Gonzalès Olivarés (de Santiago) a rapporté l'observation d'une femme amputée du sein , chez laquelle il survint des phénomènes d'atonie et d'asthénie, qu'il est disposé à attribuer également à l'usage du chloroforme (2).

Le frisson anesthésique, signalé par M. Chassaignac (3), paraît être le prélude des états nerveux dont nous venons de parler : aussi a-t-il été observé dans les mêmes circonstances. Si, malgré la crainte de pareilles complications, on n'a pu s'abstenir, le meilleur moyen d'y remédier consiste à favoriser, autant que possible, la réaction par les cordiaux, les stimulants diffusibles à l'intérieur; par les frictions aromatiques, les bains d'air chaud à l'extérieur : soins auxquels il serait avantageux peut-être d'ajouter la respiration artificielle.

11 arrive quelquefois que les opérés sont tourmentés par une céphalalgie sus-orbitaire, un peu d'embarras des voies digeslives, pendant les moments ou même les premiers jours qui suivent Féthérisation, mais cette fatigue organique, observée surtout à la suite de l'action de l'éther, se dissipe d'elle-même, et réclame tout au plus quelques soins d'hygiène.

(1) Bouisson, oiiur. ciir, p. A22.

(2) El siglo mcdico, 22 juin 1856.

(3) Chassaignac, mém. cité., p. 22.

ACTION SUR LA MARCHE DE LA CICATRISATION. o23

M. Bûuissoii (1) estime que, dans quelques circonstances, l'aneslliésie pourrait bien favoriser le développement de certaines affections inflammatoires , telles que l'arachnitis , la pneumonie, etc. Un fait observé dans la pratique de M. Sédillot serait de nature à justifier une pareille crainte. Douze fois, dans trente-trois observations relatées dans l'un de ses mémoires (2), il est question de réactions fort intenses survenues du côté de l'appareil circulatoire. Le pouls resta dur, tendu pendant quelques jours ; plusieurs saignées ayant été pratiquées, on constata que le sang de la veine était plastique, sans couenne, et se prenait en totalité en un caillot dur et résistant. Cbez quelques malades atteints de broncliite ou de phthisie, l'état de la poitrine parut s'aggraver, au moins momentanément. Mais une expérience plus longue de la métbode anesthésique a, depuis longtemps, rassuré l'opinion à cet égard : elle a permis de ne voir dans ces réactions du côté des viscères que de simples et rares coïncidences.

INFLUENCE DE L'ANESTHLSIE SUR LA MARCHE DES OPÉRATIONS. § î. — .tetion *iur Sa iiiarclse rtc la csc«trî!i''aOoi!i.

D'après l'expérience de M. Sédillot (3), l'étbérisation aurait le privilège de diminuer l'inflammation traumatique, d'augmenter le calme et la confiance des malades, et de concourir ainsi à la rapidité de la guérison. Le chloroforme procurerait à peu près les mêmes avantages. Pour M. Bouisson (/i), il n'est pas douteux que la guérison des plaies ou des lésions produites par les opérations ne se fasse moins bngtemps attendre chez les malades soumis à l'éthérisalion. En jetant

(1) Couisson, ouvr. cilc, p. Zi22.

(2) Sédillot, De l'insensibililé produile par le chloroforme cl par Vélhcr. Paris, 18/i8, p. 99.

(3) Ibid., p. 98.

(4) Bouisson, ouvr. cilé, p. H6.

52/i INFLUENCE DE L'ANESTHÉSIE SUR LA MARCHE DES OPÉRATIONS.

un coup (l'œil sur les observations qu'il rapporte, on est frappé, en effet, de la rapidité de certaines guérisons ; on y constate des réunions immédiates complètes après des amputations, des ablations de tumeurs, etc.

M. de Lavacherie (1), sans être aussi explicite que M. Bouisson, conclut, d'après les quinze observations contenues dans son mémoire, que, s'il y a une influence exercée par les ânesthésiques sur l'état des opérés, elle existe en faveur de ceux qui ont été anesthésiés.

Cette action salutaire, bien digne d'attention, surtout si elle avait été constatée un plus grand nombre de fois, et sous des influences climatériques moins beureuses, paraît tenir à ce que les phénomènes locaux et généraux du traumatisme chirurgical, sont amoindris par les inhalations anesthésiques. Les spasmes du moignon sont moins énergiques, moins fréquents, le frisson initial manque souvent ou se produit avec moins d'intensité, et la fièvre de réaction qui survient quelques temps après l'opération, est aussi moins forte. Il y a généralement un sentiment plus profond de bien-être, et une tendance plus prononcée vers un sommeil réparateur. D'après M. Bouisson, cette modération dans l'expression des phénomènes nerveux et phlegmasiqucs consécutifs, serait le résultat de la suppression de l'élément douleur, pendant toute la durée de l'acte chirurgical. « Il est évident, ajoute-t-il, que les phénomènes subordonnés à la douleur et à l'action traumatiquc perdent en expression, ce qui leur a manqué en cause occasionnelle ('2). » Sans doute, mais qui peut affirmer que le frisson et la fièvre soient sous la dépendance de la douleur ressentie pendant l'opération ? Le nombre des opérations peu douloureuses en elles-mêmes, et prédisposant néanmoins tout spécialement aux troubles généraux attribués au traumatisme, est assez considérable pour imposer àce sujet une grande réserve.

La présence matérielle de l'éther ou du chloroforme dans

(1) De Lavaclicrie, mm. ct7e.

(2) Bouisson, ouur. cité, p. 618.

l'organisme ne paraît exercer aucune influence sur la marche de la cicatrisation. L'action problématique des vapeurs sur le sang, la fluidité exceptionnelle de ce liquide, constatée à l'autopsie des animaux sacrifiés pendant l'état anesthésique, avaient fait craindre que les éléments de la réparation organique ne fussent amoindris et insuffisants pour subvenir aux frais de la cicatrisation. Rien n'est venu justifier une semblable appréhension.

§ II. — Action sur les nccidonts des opérations.

k.V écoulement du sang pendant l'opération a paru à quelques opérateurs moins abondant que de coutume , quand le sujet est endormi. M. Ghassaignac (1), frappé de la petite quantité de sang que perdaient, pendant des opérations graves, quelques-uns de ses malades, voulut s'éclairer sur la cause et l'importance de cette particularité. Chez onze sujets soumis à de grandes opérations, il constata que, soit pendant la période de collapsus, soit pendant la période de tolél'ance anesthésique , les pertes de sang étaient énormément amoindries, et que notamment chez deux malades, une femme amputée du sein et un adulte amputé de la cuisse, l'opération s'était faite, pour ainsi dire, à sec. 11 trouve la raison de ce changement dans les conditions nouvelles faites aux opérés :1a diminution de l'hémorrhagie artérielle aurait sa raison d'être dans la diminution même de l'énergie et du nombre des battements du cœur pendant l'anesthésie confirmée ; la diminution de l'hémorrhauic veineuse, dans l'absence de contractions musculaires et de gêne respiratoire. D'après notre observation personnelle, l'action anti-hémorrhagique des agents ancsthésiqucs ne nous a paru ni aussi commune, ni aussi saisissante qu'cà M. Ghassaignac. Nous pourrions ajouter même que les motifs allégués pour l'expliquer ne sont pas à l'abri de toute objection. Dans l'immense majorité des cas, la circulalion artérielle est interrompue par la compression, pendant le

(I) Cliasiaigiiac, hicm. rilc, p. 7.

526 INFLUENCE DE l'ANESTIIÉSIE SUR LA MARCHE DES OPÉRATIONS.

temps très court de l'opération. Qu'importe alors que Fondée sanguine soit plus ou moins rapide? Sans doute, l'interruption n'est pas complète, mais que devient cette influence déprimante, si elle ne peut s'exercer que sur des vaisseaux innorainés et du plus petit calibre? Il y aurait aussi quelques restrictions à faire à l'égard de la circulation veineuse ; si la respiration est calme, régulière pendant la période de tolérance, que de fois, dans la pratique habituelle toujours un peu prématurée, est-elle contrariée, gênée, irrégulière I Entre ces deux états, il serait difficile de dire où est la règle, où est l'exception. Néanmoins, il est bon d'avoir présents à l'esprit les faits mentionnés par M. Ghassaignac. Ils rappellent que, si l'état anestbésique, dans certaines circonstances, diminue la perte de sang, il peut devenir, par cela même, la cause d'une hémorrhagie successive, fournie par quelque artère méconnue au moment d'un pansement précipité. La sédation exercée sur le système circulatoire artériel cessant avec l'étbérisme, les artérioles, exsangues au moment de la torpeur organique, ne tardent pas à reprendre leur activité et deviennent autant desources possibles d'hémorrhagie. M. Landouzy, le premier, souleva quelques craintes à cet égard, en rappelant un fait de sa pratique dans lequel l'extirpation d'une tumeur, qui n'avait amené aucune perte de sang, fut suivie d'une hém.orrhagie fournie par quatre artérioles (1). M. Ghassaignac a mentionné un cas analogue. Une jeune fille à laquelle il venait d'enlever une tumeur adénoïde du sein, perdit à peine pendant l'opération une cuillerée à café de sang. Le pansement fut fait avant le réveil de la malade, mais il survint une hémorrhagie qui ne se déclara qu'un certain temps après l'application du pansement, et alors que la malade avait été reportée dans son lit depuis quelques heures. Ges faits, quelle que soit l'interprétation qu'on leur donne, suffisent pour justifier cette recommandation, conforme d'ailleurs à la pratique générale, de ne procéder au pansement qu'au moment oùlcs effets de l'anesthésie sont en grande partie dissipés.

(1) BullcUn de l'Académie de médecine) t. XU, p. 299.

B. Les hémorrhagies cunséculives, sauf la restriction précédente, ne sont après l'éthérisalion, ni plus fréquentes, ni plus graves; si quelques auteurs ont émis des doutes à cet égard, ils ont moins consulté l'observation que certaines déductions basées sur la fluidification du sang par les vapeurs d'étlier ou de chloroforme. Même en acceptant ce changement d'état comme démontré, il serait, sans aucun doute, transitoire comme le séjour de l'agent lui-même au sein de l'organisme. A ce titre, il ne pourrait constituer une prédisposition permanente aux hémorrhagies.

G. Les accidents nerveux^ tels que les spasmes, les convulsions, le tétanos, etc., sont-ils moins à craindre après l'administration des anesthésiques? M. Bouisson (1) le pense en donnant pour raison que l'agent anesthésique les attaque dans leur source en abolissant la douleur. La chose est fort vraisemblable au moment même de l'opération et tant que dure l'éthérisme; mais après? On saisit moinsfacilement la relation qui peut exister entre le souvenir, ou si l'on veut la trace dans les centres nerveux d'une douleur passée, avec l'apparition de spasmes dans un moignon, d'une attaque de tétanos au deuxième, au huitième jour et même plus tard.

D. On a admis au même titre que Y inflammation iraumatiqiie devait être tempérée dans son développement, parce qu'elle était affaiblie dans sa cause, la douleur. Est-ce bien sur l'intensité de la douleur, pendant le traumatisme chirurgical, que se règle la violence de l'inflammation consécutive? Beaucoup de faits déposent contre une telle opinion. Souvent les procédés qui occasionnent les souffrances les plus cruelleSj les plus prolongées, sont ceux qui entraînent le moins de réaction. Depuis longtemps, on connaît la bénignité relative des plaies par arrachement, des amputations par ligature, par écrasement : c'est à peine si elles s'enflamment ; c'est à peine si elles suppurent. Ce fait important démontre que l'inflammation chirurgicale est sous la dépen-

(1) Bouisson, ouvr. cité) p. Û19.

528 INFLUENCE DE l'ANESTHÉSIE SUR l'iSSUE DES OPÉRATIONS.

(lance d'autres causes, et que si la douleur est pour quelque chose dans sa production, elle n'en est pas la mère, selon l'expression bien connue de Sarcone.

E. La gangrène a été quelquefois observée à la suite de l'élhérisalion. Roux en a cité quelques exemples observés dans son service, mais il s'est gardé d'en rendre responsable l'agent anestbésique. M. Bouisson (1) a vu également cette complication se déclarer chez deux de ses opérés, chez l'un à la suite de l'ablation d'un sarcocèle, et chez l'autre à la suite d'une amputation sus-malléolaire. Il s'est présenté, sans doute, beaucoup d'autres accidents du même genre, mais comme ils n'ont été jusqu'alors , après quinze ans d'observation , l'objet d'aucune remarque, il est permis de croire que la méthode anestbésique n'a apporté aucune modification appréciable, soit à leur nombre, soit à leur gravité.

F. La résorption purulente soulève les mêmes incertitudes. Aujourd'hui, comme il y a vingt ans, celte redoutable complication se déjoue de toute prévision, relève d'influences générales fort ignorées, pnrmi lesquelles il serait bien difficile de placer à un rang quelconque l'action fugitive des substances anesthésiques. Un seul chirurgien, M. Arnott (*2), à l'occasion de résultats statistiques dont nous parlerons bientôt, a accusé le chloroforme de prédisposer à la pyohérnie, et il invoque, pour toute preuve au procès, l'iniluence débilitante exercée par cet agent sur les centres nerveux.

INVLUENCE I)E l'aNESTHÉSIE SUR L'ISSUE DES OPÉRATIONS.

L'influence favorable des anesthésiques sur les suites des opérations, acceptée d'un commun accord, a été, comme on le -^oit dans ce qui précède, plutôt pressentie que constatée, entrevue que démontrée. Les travaux statistiques entrepris dans le

(1) Rouisson, ouvr. c«7c, p. 620.

(2) Médical Times a>id Gazette, 1857, 2^ semestre.

même but, en prenant pour base les résultats clélinitifs des opérations, sont empreints du même caractère d'incertitude; cela se conçoit, car la question est toujours très complexe. Les termes de comparaison sont empruntés à des époques assez éloignées pour que les dilTérences qu'ils font connaître puissent être attribuées aussi bien à des influences générales ou aux progrès de l'bygiène qu'à l'action anestbésique elle-même. Il faudrait, pour bien faire, partager, durant une certaine période, toutes les opérations en deux séries, pour l'une desquelles seulement on ferait usage du cbloroforme; épreuve désormais impossible, puisque l'usage des anestbésiques est définitivement entré dans la pratique de tous les cbirurgiens. Néanmoins il nous paraît intéressant de consigner ici les tentatives qui ont été faites jusqu'alors. Si elles n'oflrent pas les éléments d'une démonstration, leur concordance suffit pour légitimer une présomption très acceptable.

Le plus ancien et le plus important travail sur ce sujet appartient à M. Simpson (d'Edimbourg) (1). Il s'efforça de comprendre dans ses relevés le plus grand nombre de faits qu'il lui fût possible à cette époque. Pourtant, afin de n'avoir que des opérations de même nature, exposant aux mêmes dangers, et pratiquées sur des sujets placés dans des conditions identiques, il limita son choix aux grandes amputations faites dans les hôpitaux.

Les tableaux statistiques de MM. Benjamin Phillips, Lavvrie et Malgaigne, publiés avant la découverte de l'éther, lui servirent de point de comparaison : il est indispensable, pour plus de clarté, de les placer d'abord sous les yeux du lecteur.

M. Phillips (*2), en réunissant tous les cas d'amputation relatés dans les publications périodiques de l'Angleterre et des autres pays, depuis le commencement de ce siècle jusqu'en

(i) Simpson, Uechervhes statisliques sur les rcsidials de Vélhérisalion dans les amputations {The Monlhly Journal of tnedical science, April 18/i8, traduit dans la Hcvue médico-chirurfjica'e de Paris, t. III, p. 28^).

(2) Observations on Ihe results of amputations in di/ferent countries {London tticdtcal Gazelle, l. XXXIIl, p. 804).

530 INFLUENCE DE l'ANESTHÉSIE SUR l'iSSUE DES OPÉRATIONS.

iSl\!i, oblint un chiffre de 13C9 grandes amputations réparties de la manière suivante :

N° 1. — Tableau de la mortalité dans 1369 cas d'amputation de cuisse, de jambe et de bras.

RIMITIV

AMPUTATIONS

OPÉRÉS

MORTS

Cuisse. . .

Jambe . . .

Bras. . . .

Totaux. .

PROPORTION

sur 100.

SIiCONDAlRES.

OPERES.

MORTS

PROPORTION

sur 100.

M. le docteur Lawrie (de Glascow) a publié les résultats des amputations pratiquées à l'hôpital de Glascow, depuis sa fondation (année 179/i) jusqu'en 1839 (1). C'est d'après ces données que Simpson a dressé le tableau suivant :

N° 2. — Tableau de la mortalité dans 2/i2 amputations de cuisse, de Jambe et de bras, faites à l'hôpital de Glascow de 179/i à 1839.

PRIMITIVES

SECONDAIRES

AMPUTATIONS

OPÉRÉS

MORTS

PROPORTION

sur 100.

OPÉRÉS

MORTS

PROPORTION

sur 100.

Cuisse . . .

Jambe . . .

Bras. . . .

Totaux. .

Un troisième tableau a été établi par le même auteur, d'après les résultats statistiques de M. Malgaigne.

(1) On iho lîesiills nf amputations {London médical G.iselte, l. XXVII, p. 39ti).

INFLUENCE DE l'aNESTHÉSIE SUR L'iSSUE DES OPÉRATIONS. 531

N^ 3. — Tableau de la mortalité dans USU amputations de cuisse^ de jambe et de bras , pratiquées davs les hôpitaux de Paris de 1836 «1841.

PRIMITIVES

SECONDAIRES

AMPUTATIONS

OPÉRÉS

MORTS

PROPORTION

sur 100.

OPÉRÉS

MORTS

PROPORTION

sur 100.

Cuisse . . .

Jambe . . .

Bras. . . .

Totaux. .

Io8

Afin de prévenir une objection fondée sur ce que les résultats des amputations compris dans les tableaux précédents étaient empruntés à des époques si différentes, qu'il devenait nécessaire de tenir compte des progrès introduits, soit dans les méthodes opératoires, soit dans les moyens de traitement, M. Simpson dressa, en outre, la statistique de toutes les amputations pratiquées dans trente hôpitaux anglais pendant les dernières années qui précédèrent l'éthérisation. Celles qui figurent dans le tableau suivant représentent une période de huit ans, de 1839 à 18/i6 inclusivement.

]\o /4. __ Tableau de la mortalité dans 618 amputations de cuisse, de jambe et de bras ^pratiquées de 18^î9« 18'i6 dans 30 hôpitaux anglais.

\ AMPUTATIONS

Cuisse . .

Jambe . .

Bras. . .

Totaux.

PRIMITIVES

OPERES.

MORTS

PROPORTION

sur 100.

SECONDAIRES

OPERES.

MORTS

PROPORTION

sur 100.

532 INFLUENCE DE l'ANESTHÉSIE SUR l'iSSUE DES OPÉRATIONS.

Pour obtenir l'autre terme de comparaison, identique autant que possible, M. Simpson rassembla les résultats de 302 amputations pratiquées dans li9 hôpitaux anglais sous Tinfluence de l'anestbésie; ils se trouvent répartis de la façon suivante.

N'' 5. — Tableau de la mortalité dans 320 amputations de cuisse, de jambe et de bras^ pratiquées pendant l' é t lier isat ion dans ^9 hôpitaux anglais.

AMPUTATIONS

TRïMITIVES,

Cuisse .

Jambe .

Bras. .

Totaux

OPÉRÉS

MORTS

PROPORTION

sur 100.

SECONDAIRES

OPERES.

MORTS

PROPORTION

sur 100.

En comparant les chiffres de ce tableau avec ceux du n" hy avec lequel il est le plus exactement comparable, puisqu'ils représentent tous les deux des opérations identiques, pratiquées dans les mêmes hôpitaux et sur la même classe de sujets, on trouve une moyenne de mortalité moins élevée à la suite des amputations pratiquées sous l'influence de l'éther. Dans le tableau n° /i, en effet, elle est, en chiffre exact, de 1 sur 3,22, tandis que dans le tableau n" 5, elle est de 1 sur 3,8/1.

Le tableau suivant, dresse également par les soins de M. Simpson, donne les diflerenles moyennes de mortalité, telles qu'elles se trouvent déduites de tous ceux fjui précèdent.

INFLUEiNCE DE l'âNESTHÉSIE SUR l/lSSUE DES OPÉRATIONS. 533

N° 6. — Tableau delà morlalilê après, les amputai ions de cuisse, de

jambe et de bras.

Hôpitaux de Paris. — Malgaigne. .

Hôpitaux de Glascow. — Lawrie. .

Collection générale. — Phillips. . .

Hôpitaux anglais. — Simpson, . .

Opérés sous l'influence de lellier.

OPtRKS.

MORTS. 1