SPÉCIALES

Il serait hors de propos de passer en revue toutes les applications de la méthode aneslhésique à rexercice de la chirurgie. La plupart des opérations, et en particulier celles que l'on désigne sous le nom d'opérations générales, telles que les ligatures d'artères, les amputations dans la continuité et la contiguïté , les résections , appartiennent , d'un commun accord, au domaine de cette méthode. Tout ce qui règle l'emploi du chloroforme dans ces cas les plus nombreux a été longuement étudié dans le cours de cet ouvrage, nous n'avons pas à y revenir ici. Il n'en est plus de même d'un certain nombre d'opérations spéciales, pour lesquelles son usage a été diversement apprécié, conseillé par les uns, rejeté par les autres, parce qu'il existe des motifs particuliers pour s'écarter des règles générales, soit en le donnant pour des affections peu douloureuses ou très promptes, soit en s'abstenant dans des conditions opposées. Tel est le point litigieux de pratique qu'il est indispensable d'examiner afin de compléter ce que nous avons à dire sur la nature et l'étendue des ressources que peuvent offrir les anesthésiques.

ARTICLE PREMIER

APPLICATIONS DE L'aNESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS QVl SE PRATIQUENT SUR l'appareil DE LA VISION.

Dès le principe, on fit usage de l'anesthésie en oculistique. M. F. Cunier(i), d'après les résultats obtenus dans sa pratique, se montra peu favorable aux inhalations d'éthcr, auxquelles il

(1) Cunicr, De l'emploi des inhalations èthcrées pendant les opérations qui se pratiquent sur Vœil et ses annexes {Annales d' oculistique, t. XXII, p. 215).

APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES, blii

reproclia surtout d'entretenir, dans l'appareil moteur de l'œil, une agitation persistante qui gênait singulièrement l'opérateur. L'opinion de M. Sicliel (1) ne fut guère plus encourageante. Repoussant l'éthérisation comme inutile dans le traitement de la tumeur lacrymale, du staphylôme, de l'extraction des corps étrangers ; comme dangereuse dans l'opération de la cataracte, de la pupille artificielle, du strabisme, à cause des mouvements fréquemment incoercibles de l'organe, il réserva à peu près exclusivement son emploi, à moins qu'il ne s'agît de sujets très jeunes ou indociles, pour l'extraction, par la sclérotique, des cataractes capsulaires, secondaires ou Iraumatiques, parce qu'elles sont épaisses, adhérentes, et nécessitent des manœuvres longues et délicates. M. Guthrie fils , après avoir fait usage de l'éther dans la plupart des opérations qui se pratiquent sur les yeux, rejeta également cet auxiliaire comme dangereux, surtout dans l'opération de la cataracte.

Il n'en fut pas ainsi, et cela se conçoit, pour toutes les opérations de la chirurgie oculaire. M. Guersant appela l'attention sur les grands avantages de l'éther dans le traitement des ophthalmies et des blépharites chroniques, surtout chez les enfants; avec son concours, l'examen de l'œil et l'application à sa surfiice des topiques médicamenteux sont toujours praticables et même faciles. Des observations spéciales firent connaître les heureux résultats obtenus par Seutin, à l'hôpital Saint-Pierre, et M. Lawrence, à l'hôpital Saint-Barthélémy, dans des cas de cancer de l'œil; par M. Velpeau, à la Charité, dans des cas de fistule lacrymale et de blépharoplastie; par MM. Sédillot et Rigaud, dans des opérations analogues, etc.

La substitution du chloroforme à l'éther fut Divorable aux applications de la méthode anesthésique ; avec lui disparaissaient les deux principaux reproches adressés à ce dernier, d'abord de provoquer de la congestion, mais surtout d'être

(1) Sichel, Considérations sur l'emploi des inhalalioiis d'cHher en chirurgie ocU" laire et sur VcxUrpalion du giohe de Vœil {Journal des connaissances médicochirurgicales^ 1847, 2^ semestre, p. 205).

5/|2 APPLICATIONS DE l'ANESTHÊSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

la cause de mouvements du globe oculaire extrêmement eênants. Dés l'année i8Zi9, M, Jiingken, de Berlin (1), fit paraître un mémoire dans lequel il chercha à démontrer, par des faits de sa pratique, que la chloroformisation était utile , et pouvait être employée sans crainte dans toutes les opérations pratiquées sur les yeux, et spécialement dans la cataracte, la pupille artificielle, le ptérygion, l'ectropion, l'entropion, l'extirpation des chalazes, etc. M. Jobert fut un des premiers en France à y recourir chez les sujets indociles qu'il devait opérer de la cataracte ou de la pupille artificielle. Dans des cas d'extirpation de la glande lacrymale et d'extraction d'un corps étranger logé dans la chambre antérieure, M. Cunier (2) se servit avantageusement du chloroforme. M. White Cooper, chirurgien oculiste, à Saint-Mary's hospital, a fait aussi connaître les heureux résultats qu'il avait obtenus en s'aidant du même moyen. Dans seize opérations de cataracte, et neuf de pupille artificielle, il n'eut à regretter ni insuccès, ni accident. Le principal avantage qu'il lui reconnaît, c'est d'assurer l'immobilité de l'organe et d'empêcher la projection de l'iris en avant, comme cela arrive si souvent sous l'intluence de la contraction musculaire. M. Stœber, après avoir été pendant plusieurs années très réservé, à l'égard du chloroforme, dans sa clinique ophthalmologique, se décida à l'employer pour certaines opérations, et en particuher pour la cataracte; le succès justifia ses prévisions : aussi le compte rendu de sa nouvelle pratique fut-il, sauf quelques restrictions, entièrement favorable à l'emploi des anesthésiques en oculistique (3),

Malgré ces exemples encourageants, dont il serait possible de grossir le nombre, l'usage de l'anesthésie n'a pas prévalu^ et

(1) Jungkcn, Uebcr die Anwendung des CIdoroformes bei Atigenoperaliunen. Berlin, 1850.

(2) Annales d'oculistiquc, t. XVJH, p. 282.

(8) Stœber, Moniteur des sciences, 18G0, p. 1115.

OPÉRATIONS SUR l'APPAREIL DE LA VISTON. 5/i3

la plupart n'y ont eu recours que d'une façon exceptionnelle. Cette sorte d'opposition entre des essais généralement heureux, et la prudente réserve des opérateurs, ajoute un nouvel intérêt à l'étude des applications qu'elle comporte. Mais pour placer la question à son véritable point de vue, nous croyons utile de rappeler ici que son emploi est toujours une chose sérieuse , puisqu'il peut occasionner la mort. En oculistique pas plus qu'en chirurgie, il ne suffit pas, comme on l'a fait souvent dans le principe , de mettre en parallèle les avantages et les inconvénients de l'état anesthésique dans un cas donné, pour justifier une détermination. L'éthérisation est indiquée seulement quand elle est appelée à rendre des services importants. Ceux-ci sont de deux ordres :

§ I. ^^ Ites indications de Tanesthésic employée pour calmer

la douleur.

Dans certains cas, on n'a d'autre but que d'abolir la douleur ; c'est ce qui arrive pour la plupart des opérations qui se pratiquent sur les dépendances du globe de l'œil. Le praticien devra s'inspirer alors des règles générales que nous avons posées. Si l'opération est légère ou de courte durée, comme dans le traitement de l'ectropion, de l'entropion, de la tumeur lacrymale, dans l'extirpation des kystes de la paupière, des chalazions, les scarifications de la conjonctive, l'excision du ptérygion, etc., il faut s'abstenir. L'éthérisation, au contraire,trouve de nombreuses applications dans ce que quelques auteurs désignent sous le nom de grandes opérations de la chirurgie oculaire, telles que l'extirpation de l'œil, l'ablation de la glande lacrymale, des tumeurs de l'orbite , etc. Pourtant M. Siebel , retenu par la crainte de favoriser les hémorrhagies consécutives , fait une exception à l'égard de l'amputation de l'œil, qu'il considère comme une opération courte, facile et peu douloureuse. Rien n'est moins démontré^ nous le savons, que Pinfluencc des anesthésiques sur la pro-

bhll APPLICATIONS DE L'ANESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

duclion des hémorrliagies consécutives. Pour ce qui concerne le peu de durée et d'intensité des douleurs, ce serait peutêtre exagérer un bon principe que de partager les répugnances deM.Sichel.

§ II. — ncH indications de l'anci^thésic employée contre rcxcKubilIto

niudicuiaire.

Le plus souvent on demande à Fanesthésie le moyen, soit de triompher d'une résistance invincible, comme il anive souvent chez les enfants, soit d'obtenir une passivité de l'organe qui donne à l'opération plus de sécurité ou de chances de succès. Pour apprécier à leur juste valeur les services de ce dernier ordre, il importe de rappeler les effets des anesthésiques sur l'organe de la vision.

Le premier de tous est une action locale sur la muqueuse oculaire ; c'est pourquoi les malades ferment instinctivement les paupières dés les premières inhalations. Mais cette impression est de très courte durée.

1° Action sur rappareil moteur de lœil. — On est d'accord pour reconnaître que l'effet habituel du chloroforme, quand les inhalations sont poussées assez loin, est d'immobiliser complètement le globe oculaire. Mais cette immobilité n'est pas interprétée de la même façon. Pour M. Chassaignac (1), elle lient à ce que les quatre muscles droits et les deux muscles obliques entrent simultanément en contraction et se font équilibre en maintenant Toeil dans la situation où ce dernier a élé en quelque sorte saisi par l'état anesthésique. Il résulterait de cet état de contraction une conséquence fort importante pour la pratique. Par cet excès de tension externe, le globe de l'œil se trouve comprimé dans tous les sens , et les liquides qu'il renferme doivent tendre à s'échapper aussitôt qu'une solution de continuité intéresse ses enveloppes. M. Chassaignac explique de cette façon la production d'un double

(1) Chassaignac, Mcm. C(7e, p. 38.

OPÉRATIONS SUR l'APPAREIL DE LA VISION. 5Zi5

cliémosis séreux observé chez un malade auquel il venait de pratiquer l'opération de la cataracte par abaissement [)endant l'état anesthésique. Il arrive fréquemment, en effet, que Fœil, au moment où le système musculaire est déjtà paralysé, reste convulsivement immobile et le plus souvent dévié en haut et en dedans, de telle sorte que la pupille se trouve en grande partie cachée sous la paupière supérieure. Mais cet état n'est que transitoire, il cède aux progrès d'une anesthésie plus complète. L'immobilité devient alors passive à tel point que l'on est obligé de fixer solidement le globe pour l'empêcher de suivre l'impulsion que lui donne l'instrument. Tel est l'enseignement qui résulte de Tobservation de MM. Stœber et Jungken. L'absence totale de contraction et raêmxe de tonicité, dit M. Stœber, se manifeste quelquefois d'une façon très sensible à la suite de l'extraction du cristallin ; la cornée s'affaisse alors pour s'appliquer sur l'iris et le corps vitré, au point de former une dépression considérable à la surface antérieure deFoeil (l).

L'immobilité active et l'immobilité passive sont deux états successifs qu'il importe de savoir distinguer, car la contraction tonique présenle un sérieux inconvénient pendant l'extraction de la cataracte , tandis que l'atonie devient un auxihaire précieux qui s'oppose aux blessures de l'iris et à la projection du corps vitré.

2° Action sur les muscles palpébr aux. — Les paupières sont aussi tardivement affectées par les agents aneslhésiques que le reste de l'appareil. Il est vrai que, dès le début du sommeil, on serait tenté de les supposer inertes; elles sont en général abaissées sans effort ou agitées par quelques mouvements lents et indécis d'élévation et d'abaissement : mais que l'on cherche à les ouvrir, on sera bientôt arrêté par la résistance énergique des muscles orbiculaires. Celle-ci croît avec l'effort employé

(1) stœber, Mcm. cite {ihid.,\). 1117).

5/16 APPLICATIONS DE l'ANESTIIÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

pour la vaincre. Elle peut être poussée au point de déterminer le renversement de la paupière supérieure, et dans tous les cas elle rétrécit beaucoup l'ouverture inter-palpébrale. Ce n'est qu'à une période plus avancée que l'on obtient la paralysie du muscle orbiculaire; alors les paupières deviennent souples et gardent la position qu'il plait à l'observateur de leur donner.

3° Action sur l'iris. — Pendant la période d'excitation, l'état de la pupille ne présente rien de régulier. Assez souvent elle se dilate dès le début des inhalations, puis l'excitation convulsive la resserre brusquement. Le même changement s'opère aussi chaque ibis qu'une nouvelle dose de liquide est versée dans l'appareil. Pendant la période chirurgicale, ces variations disparaissent et l'iris reste plutôt contracté que dilaté. Cet effet est surtout sensible au moment où l'on touche aux yeux, soit pour écarter les paupières, soit pour commencer une opération sur le bulbe. Que l'opérateur en soit bien averti : « Le chloroforme, comme l'a dit M. Chassaignac, est un mauvais dilatateur de la pupille. » Ce n'est que bien tard que l'iris, comme les autres parties contractiles de l'appareil, est frappé d'inertie. Si l'œil est tardivement atteint, le réveil de ses fonctions est très prompt ; au moment où l'on s'y attend le moins, il devient, sous l'influence des moindres excitations, le siège de mouvements involontaires incoercibles.

On voit que les remarques relatives à l'anesthésie oculaire ont toutes pour but de prémunir contre l'apparition tardive des phénomènes de paralysie dans l'appareil de la vision : ce n'est donc qu'à l'aide d'une anesthésie profonde que l'on triomphera de cette résistance. Faute de ce soin, on courrait grand risque d'obtenir, au lieu de l'état de résolution que l'on recherche, une excitabilité désespérante. C'est pour cela que M. Jùngken donne le conseil, non-seulement de provoquer, mais d'entretenir pendant toute la durée de l'opératioUj la torpeur la plus profonde, en maintenant une compresse imprégnée de chloroforme sur la bouche et le nez du malade,

OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL DE LA VISION. bh7

pendant tout le temps nécessaire. « Pratique efficace, sans » doute, objecte M. Stœber, mais qu'on n'ose imiter à cause de ses dangers (1). »

A. Examen des yeux. — Il est fréquemment indispensable d'être éclairé sur la nature et le siège d'altérations profondément cachées derrière des paupières tuméfiées, violemment resserrées et d'y porter le caustique. La conservation de l'organe peut être à ce prix. Chacun sait combien cette manœuvre est difficile chez certains sujets atteints de blépharospasme, et surtout chez les enfants qui se refusent obstinément à toute investigation. Les anesthésiques présentent là un avantage spécial, inappréciable, qui a été habilement saisi par les chirurgiens des hôpitaux de l'enfance, et en particulier par MM. Guersant, Giraldès, Stœber, etc., etc. M. Morel-Lavallée en a surtout recommandé l'usage chez les nouveau-nés, dans les cas d'ophthalmie purulente, afin de pouvoir examiner sans danger l'état de la cornée (2). On sait qu'en procédant avec violence à cet examen très douloureux, on court le risque, par la pression qu'on exerce et les contractions convulsives qui surviennent, de causer une déchirure et de vider l'œil, pour peu, comme cela arrive si souvent, que la cornée soit ulcérée ou ramolhe. De tels préceptes sont d'autant plus dignes d'encouragement, que le chloroforme agit très vite chez ces petils malades, et qu'il s'est jusqu'alors montré constamment inoffensif.

Le même moyen ne doit être que très rarement employé chez l'adulte; pourtant M. Mackenzie (3), ayant accidentellement constaté les bons effets de l'anesthésie contre la photophobie, s'en est servi avec avantage, et la recommande comme

(1) stœber, Mém. cité (J6id.,p. 1126).

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, t. IV, p. 121.

(3) Mackenzie, De Vemploi des inhalations élhérées comme moyen curatif dans quelques ophthalmics [Médical Times, 18 juin 1847; Annales d'oculistique, octobre J847).

5/i8 APPLICATIONS DE l'aNESTHÉSIE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

moyen curalir contre les riiïections oculaires rebelles, clans lesquelles la pholophobie et le blépharospasme résistent avec une ténacité désespérante, et s'opposent, soit d'une façon continue, soit d'une façon intermittente, à l'exercice de la vision. Ces cas, dans lesquels le mal paraît être entretenu par une hypérémie rétinienne qui provoque des mouvements réflexes du côté de la paupière et de l'appareil moteur de l'œil, résistent le plus souvent à toute médication. Les inhalations de chloroforme, au contraire , produisent une amélioration non-seulement temporaire, mais permanente, sans doute en modifiant l'excitabilité de la rétine et en combattant la tendance aux congestions oculaires.

B. Extraction des corps étrangers de l'œil. — L'extraction des corps étrangers implantés dans la cornée ou la conjonctive, ou qui ont pénétré dans la chambre antérieure, est une opération délicate, qui demande de la précision dans le manuel opératoire et une grande immobilité de l'organe ; mais elle n'est ni assez longue ni assez douloureuse pour que l'emploi des anesthésiques soit la régie, à moins que l'on n'ait affaire à des enfants. Il n'en est plus de même lorsque l'accident provoque un état spasmodique des paupières capable de rendre l'exploration fort laborieuse et même impossible. Dans un cas de ce genre, M. Munro ne parvint à son but qu'en recourant au chloroforme : aussi en recommande-t-il l'usage (1).

C. Opération du strabisme. — Chez les enfants et chez certaines personnes pusillanimes dont les mouvements du globe de l'œil ne peuvent être volontairement réprimés, la lénotomie oculaire présentait des difficultés tellement grandes, que plusieurs opérateurs avaient donné le conseil d'y renoncer. Le chloroforme, en faisant disparaître cet écueil, a rendu un incontestable service, puisque l'expérience a démontré que plus le strabisme persiste, plus la vue s'affaiblit sous l'influence permanente d'un défaut d'harmonie entre les deux axes visuels.

(1) Munro, De Vemploi du chloroforme pour les corps étrangers de l'œil {Médical Times, 1851, l*'' semestre).

OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DE LA VISION. 5/i9

Mais en dehors de ces conditions parLiciilières, l'usage des anesihésiques doit être condamné dans une opération peu douloureuse, et pour l'exécution de laquelle, d'ailleurs, l'opérateur trouve un excellent auxiliaire dans la conservation des mouvements volontaires. Avec leur concours, la manœuvre opératoire devient plus facile, l'œil est facilement dirigé dans le sens le plus favorable, el l'on peut s'assurer, immédiatement après la section musculaire, du degré de redressement obtenu dans l'organe dévié.

D. Opération du staphylôme. — L'ablation du slaphylôme de la cornée n'a d'autre but que de remédier à une difformité et de favoriser l'application d'un œil artificiel. Bien que ce soit une opération peu douloureuse, on a néanmoins recommandé l'emploi du cbloroforme afin d'empêcher l'expulsion brusque du cristallin et du corps vitré, dont la sortie réduit Tœil à un petit moignon caché dans le fond de l'orbite, incapable de soutenir les paupières et d'imprimer des mouvements à l'appareil prothétique. Sans doute il est bon d'éviter un pareil accident, mais comme son inconvénient le plus grave se réduit à priver le blessé du moyen de remédier à une difformité, il ne nous paraît pas suffisant pour justifier l'emploi des anesthésiques.

E. Opération de la pupille artificielle. — L'immobilité de l'organe est la première condition de succès dans cette délicate opération. 11 arrive assez souvent, surtout dans les procédés par excision, que la douleur causée par l'attraction de l'iris à travers la plaie de la cornée fait faire au malade des mouvements involontaires qui dégagent l'iris du crochet ou des pinces, et rendent l'opération inutile ou forcent à faire de nouvelles tentatives. Quelquefois même l'iris se détache en totalité de son attache ciliaire, à- la suite de quelque mouvement brusque. S'assurer de l'immobilité de l'œil par un emploi bienentendu du chloroformeserait donc une excellente mesure. Aussi MM. Jimgken, White Cooper et Stœber en ont-ils fait usage et recommandé l'emploi.

Pourtant il ne faudrait pas s'exagérer les avantages qui résultent de cette pratique, et surtout compter sur une passivité constante et durable. Nous l'avons dit, à moins que Ton n'entretienne Tanesthésie à un degré très avancé, l'œil devient, au moment où l'on s'y attend le moins, le siège de mouvements d'autant plus dangereux qu'ils sont moins prévus et entièrement soustraits à l'empire de la volonté. Un autre inconvénient mentionné par M. Jïmgken (1), c'est la difficulté de pratiquer une incision assez grande à la cornée, à cause du peu de résistance que l'œil offre au couteau. On peut, il est vrai, y remédier, comme l'a fait M. Stœber, en le fixant au moyen de pinces qui saisissent la conjonctive sur un point opposé à celui par lequel on fait pénétrer Finstrument. Nous pensons qu'à moins de circonstances particulières, on doit pratiquer l'iridectomie sans avoir recours au chloroforme.

F. Opération de la cataracte, — De toutes les opérations qui se pratiquent sur les yeux, celle de la cataracte est la plus fréquente et peut-être la plus intéressante au point de vue de l'importance que peuvent avoir les détails du manuel opératoire sur le résultat de l'opération. A ce titre, il n'en est aucune qui exige des connaissances plus précises sur l'opportunité des inhalations de chloroforme. On sait que les mouvements involontaires sont un des principaux écueils que l'on a à redouter. Si les contractions siègent dans l'orbiculaire, l'écartement des paupières devient difficile ; l'aide chargé de maintenir relevée la paupière supérieure contient mal des mouvements spasmodiques qui grandissent comme la résistance qu'on leur oppose, la paupière se renverse, et l'opérateur est arrêté au milieu de manœuvres délicates. Si ces convulsions attaquent les muscles moteurs de l'œil, celui-ci s'enfonce dans Torbite, se cache sous la paupière supérieure, et rend bien difficile, quelquefois impossible, le maniement de l'aiguille ou du couteau. Non-seulement l'état de contraction crée des diffi-

(1) Jiingken, Mém. cité.

OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL DE LA VISION. 551

cultes à l'opérateur, il peut devenir la source de plus d'un • danger. D'abord les efforts que l'on fait pour en triompher, ainsi que le défaut de précision dans les mouvements de l'instrument, qui en résulte, peuvent ne pas être sans influence sur le développement des accidents inflammatoires ; mais c'est bien le moindre. Les muscles moteurs de l'œil exercent sur lui par leur action synergique une certaine compression, dont les effets sont si bien établis par l'issue spontanée et quelquefois par la projection du cristallin dans le procédé par extraction. Cette compression, qui vient en aide à ce moment de l'opération, est une menace de complication sérieuse. Elle favorise, si l'on n'y prend garde, l'issue de l'humeur aqueuse, au moment où l'on commence la section de la cornée. L'iris vient alors se projeter au devant du couteau, de telle sorte que l'on ne peut achever ce premier temps qu'en donnant à son lambeau moins de longueur et de régularité, ou en emportant une partie de l'iris. Enfin, si la contraction persiste, il n'est pas rare de voir la sortie du cristallin être suivie d'un flot d'humeur vitrée, et l'iris, plus ou moins contusionné, faire hernie entre les lèvres de la plaie. D'autres fois l'iris, excité par le contact de l'instrument, se contracte, malgré l'usage préalable des préparations belladonées, à ce point que l'expulsion spontanée ou l'extraction de la lentille devient impossible. En pareille occurrence, on a conseillé l'incision ou l'excision de l'iris. A ces mesures assez graves par ellesmêmes on pourrait substituer Féthérisation conduite à un degré suffisant , après avoir, au préalable , fermé les paupières et protégé l'œil par un bandeau contentif. Ces accidents , auxquels peut obvier l'anesthésie , sont particuhers à l'extraction. D'après M. Jimgken, la tension musculaire rend aussi l'abaissement et le broiement beaucoup moins faciles qu'après la chloroformisation. Elle provoque la rotation du cristallin autour de l'aiguille, et gêne beaucoup les mouvements de cette dernière.

Nul doute que l'anesthésie ne procure de grandes commo-

552 APPLICATIONS DE l'ANESTHÉSïE AUX OPÉRATIONS SPÉCIALES.

dites à l'opérateur, mais les services qu'elle rend sont de ceux dont on apprend à se passer. Il est prudent d'en restreindre l'usage aux cas exceptionnels, dans lesquels on considère, comme une mesure préventive indispensable, l'abolition des mouvements involontaires; ce qui arrivera, par exemple, chez les sujets dont le globe oculaire est agité de mouvements incoercibles à la moindre appréhension, et à plus forte raison chez ceux qui sont atteints de nystagmus. D'ailleurs, les avantages de Fanesthésie sont contre-balancés par quelques inconvénients. On a fait valoir contre ellel' attitude que l'on serait obhgé de donner aux malades. Celle-ci réclame la position horizontale, tandis qu'il est dans l'habitude de faire asseoir les sujets que l'on veut opérer de la calaracte. Cette considération a peu d'importance, attendu que la cataracte, de même que toutes les opérations qui se pratiquent sur les yeux, peut être facilement exécutée sur des malades gardant la position horizontale ; telle est la pratique adoptée par MM. Desmarres, Mackenzie et tant d'autres. Il en est de même delà crainte -des efforts de vomissement survenant pendant l'opération. Ce serait là, sans doute, une complication regrettable, mais les vomissements se présentent trop rarement avec le chloroforme pur et donné à jeun, pour qu'il faille en tenir compte.

Les anesthésiques ne sont pas non plus sans quelques inconvénients à l'égard des suites immédiates de l'opération. L'excitation de retour a ses mouvements involontaires , comme l'excitation initiale. Quel que soit le procédé opératoire auquel on ait eu recours, ces mouvements irréguhers auxquels l'œil participe deviennent compromettants : si l'on a choisi l'abaissement, le cristallin peut remonter; si l'on a pratiqué l'extraction, l'humeur vitrée peut s'échapper par l'ouverture de la cornée. Dans les deux cas, le succès de l'opération est immédiatement compromis, et la vue, par ce contre-temps, peut être irrévocablement perdue. Pour éviter l'expulsion tardive du corps vitré, M. Quadri (1) a même con-

(1) Gazzeita modici délie Due Sicilie, n" 21 , anno d.

seillé de faire seulement l'incision de la cornée pendant l'anesthésie, et d'attendre, pour pratiquer l'extraction, que le malade soit complètement éveillé. De cette façon, s'il survient des mouvements convulsifs, le cristallin, étant maintenu en place par sa capsule, empêche la propulsion du corps vitré en avant. Le même but pourrait être plus facilement atteint, en exerçant, ainsi que l'a proposé un de nos confrères de l'armée (1), une légère compression pendant quelques heures sur le globe oculaire.

En proscrivant l'usage du chloroforme, comme méthode générale dans l'opération de la cataracte, on a fait une réserve expresse pour ce qui concerne les enfants. Chez eux le chloroforme est non-seulement utile, mais indispensable.

Les conditions créées par l'anesthésie apportent au procédé opératoire deux légères modifications qui, toutes deux, sont la conséquence du défaut de tonicité de l'organe. Il devient inutile de laisser un temps de repos entre la section de la cornée et l'incision de la capsule hyaloïde. En outre, le cristallin ne sortant pas spontanément, il est indispensable d'exercer une légère pression sur le globe oculaire pour le dégager.