PARALYSIES AUX EXTRÉMITÉS SUPÉRIEURES

d'un traitement électrique, que l'extrémité supérieure, et cela surtout à cause de la grande fréquence et variété de ses paralysies ; tout ce qui est possible se présente ici ; paralysie isolée de quelques muscles ou de certains groupes musculaires, paralysie de telle ou telle région nerveuse, ou paralysie combinée de plusieurs d'entre elles, amenant l'inactivité complète de toute l'extrémité supérieure, avec ou sans atrophie, avec ou sans trouble simultané de la sensibilité, trouble vasomoteur ou trophique.

Ces formes de paralysie sont très importantes, parce qu'elles déterminent des troubles fonctionnels très variables, qu'elles entravent fortement l'activité des malades et les poussent à chercher rapidement du secours; mais elles sont en outre d'un haut intérêt, eu égard à leurs diverses relations étiologiques, leur importance comme symptômes d'une série tout entière de sérieuses maladies centrales, non moins encore au point de vue de la perfection acquise par leur symplomatologie et diagnostic, à cause de la diversité et du résultat des méthodes électrothérapiques.

Il serait en fait très tentant d'entrer ici un peu plus dans le vif de ces questions, si des considérations, relatives à la masse des matériaux à coordonner, ne m'imposaient pas une grande réserve ; je dois donc me borner à un court aperçu, d'autant plus que nos précédents développements sur l'électrothérapie générale rendent superflu un exposé plus particulier de tous les détails. En outre, des cas semblables se présenteront à vous si fréquemment, que vous acquerrez bientôt la pratique et la certitude nécessaires pour leur traitement pratique.

Les agents étiologiques de ces paralysies, qui sont évidemment décisifs pour le choix des méthodes pratiques, sont très divers. Je dis tout d'abord que de semblables paralysies des extrémités supérieures sont une manifestation partielle très habituelle et journalière du tableau symptomatique d'affections centrales; elles jouent un rôle dans chaque hémiplégie cérébrale, elles peuvent se présenter, dans toutes les maladies possibles de la moelle épinière, ainsi dans la polyomyélite antérieure aiguë et chronique, la sclérose latérale amyotrophique, la sclérose multiple, la myélite cervicale et la méningite, etc. — Infiniment plus fréquentes encore et plus diverses sont les paralysies périphériques de l'extrémité supérieure ; en première ligne, celles qui sont déterminées par une action traumatique ; pression simple et compression extérieure, qui produisent très souvent une paralysie des troncs nerveux isolés (paralysie surgissant pendant le sommeil, provenant des béquilles), lésions par le fait découpures, coups de sabre, piqûres, armes à ceu, fractures et luxations, opérations et pansements chirurgicaux, tout fêla se rattache à ce chapitre. — Une série de paralysies de l'extrémité Erb. — Électrothérapie. 27

supérieure est produite par le refroidissement, d'autres encore par névrite des troncs isolés ou du plexus brachial ; une cause assez fréquente d'icelles, ce sont les inflammations des articulations, principalement de l'épaule et ducoude, qui conduisent soit à des paralysies névrotiques, soit à des atrophies musculaires, avec paralysie correspondante (spécialement dans le deltoïde). Enfin les paralysies d'intoxication (surtout la paralysie saturnine) se localisent de préférence dans certaines régions nervo-musculaires de l'extrémité supérieure.

La symplomatologie de ces paralysies, sur laquelle je ne puis naturellement m'é tendre ici, se règle entièrement sur le siège, la localisation et l'étendue de la cause de la paralysie ; le nerf axillaire est-il atteint, il se produit une paralysie (et même une atrophie) du deltoïde, avec ses conséquences connues, pour l'élévation du bras ; la paralysie du nerf musculo-cutané entrave la flexion de l'avant-bras (par inactivité du biceps et brachial interne), pourtant pas complètement, parce que le long supinateur peut souvent agir d'une manière étonnamment efficace comme fléchisseur de lavant-bras ; la paralysie du radial (le plus souvent la paralysie surgissant pendant le sommeil), annihile la fonction de tous les muscles placés sur la face postérieure de l'avant-bras (extenseurs et supinatcurs), d'une manière tout à fait caractéristique et typique, et, à un degré plus élevé (paralysie par béquilles, luxation numérale) elle annihile aussi la fonction du biceps ; celle du médian empêche la flexion des articulations de la main et des doigts, la pronation, l'action des muscles de l'éminence thénar (main de singe), tandis que celle du cubital arrête la flexion cubitale de la main, rend difficile la flexion des trois derniers doigts, paralyse les muscles de l'h^pothénar, l'ensemble des interosseux et l'adducteur du pouce (impossibilité de l'extension des trois dernières phalanges, main en griffe). Dans toutes ces paralysies, les troubles sensibles caractéristiques pour le tronc nerveux correspondant et sa distribution périphérique peuvent apparaître et concourir essentiellement à préciser le diagnostic.

V exploitation électrique fournit, dans les paralysies de l'extrémité supérieure, des données sous beaucoup de rapports très importantes. Grâce à elle on peut tout d'abord reconnaître le siège exact de la lésion par ce fait que le tronc nerveux périphérique est encore excitable mais que le central parait inexcitable à cause de l'arrêt de la conductibilité, soit par exemple dans les paralysies par compression du nerf radial; en général, on peut de cette façon, pour presque toutes les paralysies du bras, périphériques, démontrer leur siège périphérique par l'excitation infructueuse du plexus brachial, dans la fosse susclaviculaire, étant admis préalablement que la réaction complète de dégénérescence n'ait pas déjà anéanti toute excitabilité des nerfs ; on

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peut aussi ajouter à cela, comme complément, l'état de la sensation excentrique, lors d'une excitation en dessus et en dessous du siège de lésion.

Ultérieurement, vous obtenez par l'exploration électrique, les éclaircissements habituels sur la présence ou l'absence de troubles de nutrition plus ou moins étendus dans les nerfs et muscles paralysés, par suite vous vous rendez compte que la DR existe ou manque. Cela donne tout d'abord des renseignements sur la gravité de la lésion, souvent aussi sur ses causes (par exemple lors d'une paralysie du radial, cas où les paralysies ordinaires par pression présentent en général une excitabilité tout à fait normale, tandis que dans la paralysie saturnine, il se produit le plus souvent une DRcomplète.) Tous les degrés possible de la DR peuvent apparaître ici, la réaction complète dans les paralysies graves, traumatiques ou névrotiques, et clans les paralysies saturnines et la paralysie spinale infantile, la réaction partielle dans les paralysies de compression plus bénignes, dans l'atrophie musculaire progressive et la sclérose latérale amyotrophique ; tandis que dans les paralysies par compression très légères (paralysie a frigore du radial par exemple), de même que dans toutes les paralysies provenant de la partie supérieure de la moelle cervicale ou du cerveau, l'excitabilité électrique reste absolument normale ou tout au plus indique une simple diminution, dans certains cas même très rares, une légère augmentation. Il me faudrait revenir bien souvent sur ce que j'ai dit dans la partie générale (9-11° leçon), si je voulais entrer dans tous les détails ; et, en ce qui concerne l'utilisation spéciale diagnostique des résultats d'exploration électrique, je vous renverrais à mon traité des affections des nerfs périphériques, je veux seulement encore vous signaler que, même au point de vue du pronostic, l'exploration électrique fournit divers jalons et que dans une des formes de paralysie de ce genre, par exemple la paralysie par compression du nerf radial, le pronostic se laisse déterminer d'une façon précise, de la même façon, d'après les résultats de l'exploration électrique, par exemple dans les paralysies faciales rhumatismales. Voir à ce sujet la proposition générale, page 191.

Outre celles que nous avons indiquées, il existe encore une série de formes complexes de paralysie, dans lesquelles plusieurs régions nerveuses sont atteintes simultanément ou dans lesquelles, les muscles paralysés, en nombre plus ou moins grand, appartiennent à des régions nerveuses périphériques diverses (mais alors toutefois à une région radiculaire déterminée du plexus brachial ou à une localisation déterminée dans la moelle dorsale). Aux premières appartiennent les paralysies souvent très étendues, venant à la suite de luxations de l'épaule, du coude, de fractures de l'humérus et de la plu-

part des paralysies brachiales centrales ; aux dernières, maints cas d'atrophies musculaires progressives (surtout aussi de la forme juvénile), les cas déjà développés de paralysie saturnine, certaines formes de paralysie d'accouchement et la paralysie par moi décrite sous le nom de paralysie scapulo-brachiale combinée (dans le deltoïde, le biceps, le brachial interne, le long supinateur et le sous-épineux) qui a, habituellement, son siège dans les racines nerveuses du plexus-brachial provenant des cinquième et sixième nerfs cervicaux (dans le voisinage ou au-dessus du point dit supra-claviculaire, Voir fig. 29), et aussi dans les parties correspondantes des colonnes grises antérieures de la moelle épinière. Les observations symptomaliques et électrodiagnostiques présentées ci-dessus se rapportent également à toutes ces paralysies.

Je renvoie aux exemples afférents déjà présentés dans les précédentes leçons (voir les obs. S, 6, 8, 12, lo, cas de paralysie de l'extrémité supérieure par affections cérébrales) ; obs. 34 (polyomyélite antérieure chronique) ; obs. 35 (atrophie musculaire progressive); obs. 37 (paralysie cubitale); obs. 38 (paralysie scapulo-brachiale combinée) ; obs. 39 (paralysie du deltoïde); obs. 40 (paralysie après luxation de l'humérus) ; obs. 41 (paralysie radiale) ; je puis par suite me borner ici à décrire un petit nombre de cas instructifs.

64° 06s. personnelle . — Paralysie isolée du nerf musculo-eutané gauche. — Un homme de peine, âgé de 37 ans, remarqua le 29 mai 1881, à son lever, un engourdissement sur la face antérieure de son avant-bras gauche, en même temps qu'une faiblesse dudit bras, avec lequel il pouvait pourtant exécuter encore quelques mouvements. Cause inconnue; le patient ignore s'il s'est couché sur son bras. État, le 3 juin : l'unique trouble consiste dans une flexion très difficile de l'avant-bras gauche; cette courbure ne se produit que par une contraction très énergique du Ions- supinateur; en échange, le biceps et le brachial internes, sont complètement paralysés et flasques. Le thoraco-brachial, exactement examiné, se montre normal. La sensibilité présente à l'avant-bra», exactement dans le domaine du nerf cutané latéral, une diminution nette de la sensibilité au toucher, à la pression, à la température, du sens musculaire. Pour le reste, tout est normal. Par l'exploration électrique, on obtient, à droite du point supra-claviculaire, la contraction de tous les muscles y relatifs; à gauche, par contre, à la suite de la même excitation, le deltoïde et le long supinateur se contractent seuls, le biceps et le brachial interne restent, même en présence d'un fort courant, absolument ilasques. Ultérieurement il se manifeste dans les fléchisseurs du bras, <fe la DR partielle. Traitement galvanique au siège présumable de la lésion, ensuite excitation du point supra-claviculaire et galvanisation périphérique des muscles. Bientôt une amélioration se produit, fait des progrès réguliers, de sorte que le patient est entièrement guéri et propre au travail, au bout de 8, 10 semaines. Dans une exploration ultérieure (mars 1882), tout est abso-

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lument normal; par l'excitation du point supra-claviculaire, à gauche, les fléchisseurs de l'avant-bras se contractent maintenant 1res bien.

65° Obs. personnelle. — Paralysie traumatique du nerf médian et du musculo-cutané gauche. — Soldat de 24 ans, blessé en 1870, près de Wissembourg (4 août) ; trajet du projectile allant de la moitié antérieure du deltoïde gauche jusqu'au-dessous et tout près de la pointe de l'épaule gauche dans le dos ; comme conséquences : anesthésie et paralysie dans toute la zone du médian à l'avant-bras et à la main ; au début aussi, de vives douleurs dans ladite région. En outre, paralysie des biceps et brachial interne (moitié interne). Le 8 octobre 1870, une parésie à haut degré subsiste encore dans tous les muscles dénommés, endolorissement et amoindrissement de la sensibilité dans la région du médian de la main. Atropine modérée des muscles; grande sensibilité sous la pression. DR complète dans la région du médian, DR partielle dans le biceps.

Traitement galvanique : région supra-claviculaire, ensuite Ka labile sur les nerfs et les muscles; immédiatement après, amélioration dans la motilité. Quatrième séance : après l'électrisation, main devient chaude, mouvements meilleurs; motilité de l'éminence thénar franchement meilleure. Sixième séance: motilité du biceps notablement améliorée. Quatorzième séance : sensibilité des doigts de nouveau complètement rétablie, traces seulement d'endolorissement. Les fléchisseurs de l'avant-bras se meuvent tout à fait bien. Dans la région du médian, point encore d'amélioration très notable. Le patient sort après 21 séances.

66° 06s. personnelle. — Parésie du nerf cubital droit. — Manœuvre, 34 ans, a déjà été atteint un an auparavant d'une affection semblable (anesthésie de la main et de l'avant-bras, faiblesse de la main) qui fut guérie en peu de séances par le courant galvanique. Depuis trois jours, sans cause connue (paralysie du sommeil ?), sentiment d'engourdissement. Anesthésie et faiblesse de la main droite. Sensibilité affaiblie à haut degré dans le domaine du nerf médio-cutané à l'avant-bras et du nerf cubital à la main. Motilité affaiblie dans toute la région cubitale. Tout le reste normal. Traitement galvanique : An sur le nerf cubital au-dessus du coude, Ka stable et labile à travers la peau et les muscles. Après une courte action, la sensibilité revient sous l'influence de l'An et par le retour en arrière de ladite électrode, la sensibilité revient peu à peu le long de l'avant-bras à toutes les places touchées ; après la séance, la motilité parait aussi améliorée. Le jour suivant la sensibilité est normale jusqu'à l'articulation de la main; la flexion des trois derniers doigts s'effectue avec une plus grande énergie. Trois jours après, guérison complète.

67° Obs. personnelle. — Paralysie par béquille du nerf radial droit (Paralysie traumatique du nerf sciatique). — Soldat français, 2.ï ans, blessé le 4 août 1870 ; blessure faite au genou par une arme à feu, balle ayant pénétré par-devant à côté de la rotule, sortie au milieu de la cuisse, par derrière, dans la région du sciatique ; paralysie complète de toute la région du sciatique, DR complète.

Le 24 septembre, le patient commença un peu à marcher avec des béquilles; au bout de quelque temps, il remarqua une faiblesse croissante de la

main droite, particulièrement dans les muscles extenseurs; au bout de huit, dix jours, il ne pouvait plus tenir les béquilles. État au 4 novembre : paralysie complète de la région du radial droit y compris le Triceps. Parésie dans la région du médian et du cubital. Aucun trouble notable de la sensibilité. Excitabilité électrique des nerfs et muscles paralysés parfaitement conservée, mais de la fosse supra-claviculaire, on ne peut plus provoquer de contractions dans les muscles extenseurs à l'avant-bras. Traitement : An sur le plexus brachial, Ka labile, fermetures, interversions à travers les nerfs et les muscles. Aussitôt après, un peu d'amélioration. 7 novembre: triceps très amélioré, la main est soulevée jusqu'à l'horizontale. 16 novembre: guérison presque complète; tous les mouvements de nouveau possibles, seulement avec une force moindre que la normale, u décembre, absolument guéri.

68° Obs. personnelle. — Paralysie du radial survenue pendant le sommeil. — Manœuvre, 42 ans, vient raconter à la polyclinique que la nuit précédente s'étant couché sur le bras droit, il a remarqué le matin une paralysie de la main; paresthésies dans la région radiale, au pouce. L'exploration indique une paralysie complète de la région radiale à V avant-bras ; triceps libre. Sensibilité objective non troublée. Excitabilité électrique normale, toutefois on ne peut provoquer de contraction en excitant le creux axillaire et la fosse sus-claviculaire. De très grands efforts de mouvements amènent de légères traces de contraction dans le long supinateur. Traitement : Ka stable sur le siège de la pression; immédiatement après, amélioration évidente. Ensuite, excitation avec la Ka dans la fosse sus-claviculaire; de nouveau quelque amélioration ; de même aussi, après que le nerf et les muscles eurent été traités largement avec la Ka labile. Le jour suivant, amélioration manifeste qui fait de nouveau de notables progrès à la suite du traitement galvanique; après une semaine, le patient est guéri.

69° Obs. personnelle. — Paralysie du nerf radial survenue pendant le sommeil. — Fontainier de 25 ans, atteint le 10 septembre 1872, pendant son sommeil d'une paralysie du bras gauche (était couché sur le bord du lit). Le 11 octobre, on trouve encore une paralysie radiale complète du côté gauche. La peau recouvrant le pouce et le dos de la main est un peu engourdie, et sa sensibilité amoindrie. Excitabilité électrique absolument conservée; mais ni à partir du creux de l'aisselle ni à partir de la région sus-claviculaire, on ne peut obtenir de contraction dans la région radiale, ce qui réussit à droite très facilement. Traitement galvanique: immédiatement après, le patient peut élever la main jusqu'à l'horizontale. 12 octobre : amélioration importante ; on le faradise, sur ce, nouvelle amélioration. 13 octobre : amélioration importante; traitement galvanique. 24 octobre : renvoyé presque guéri ; tous les mouvements sont possibles, mais pas avec une force complète. A partir du creux de l'aisselle, on réussit aisément aujourd'hui à produire une forte contraction dans la région radiale. Huit jours après, le patient reparait parce que la force nécessaire pour l'accomplissement de travaux pénibles lui manque; tous les mouvements sont possibles, mais avec une force moindre que la normale; un traitement ultérieur de quatre semaines est encore nécessaire pour ramener la force normale.

70° Obs. personnelle. — Paralysie traumatique du nerf radial. — Le