C. MALADIES INFECTIEUSES AIGUËS

La plupart des maladies infectieuses aiguës (pneumonie, dipbtérie, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, variole, rhumatisme articulaire aigu, suppuration, septicémies) agissent d'une manière analogue sur le sang.

Pendant la période fébrile de l'infection, ou du moins pendant les premiers jours, on n'observe en général pas d'hypoglobulie ou seulement une hypoglobulie très modérée. Le sang subit une concentration relative dont la cause peut être attribuée soit aux sueurs, soit à des conditions vaso-motrices, et qui vient compenser la destruction globulaire. Il en résulte parfois une liypergiobulie.

HYPOGLOBULIES.

Celte hyperglobulie a été principalement notée dans la pneumonie, dans la diphtérie, la fièvre typhoïde.

Mais la concentration ne porte pas sur l'hémoglobine cpii est déjà diminuée à cette période, au moins d'une façon légère.

Au moment de la crise ou de la convalescence de la maladie, rhypoglobulie apparaît assez rapidement. Puis le nombre des globules rouges commence à augmenter. L'hémoglobine augmente aussi, mais plus lentement, et met un temps beaucoup plus long pour revenir à la normale. De la sorte, la valeur globulaire s'abaisse déjà avi cours de la maladie ; elle subit une diminution progressive au cours de la convalescence, et ne commence à augmenter qu'après que le nombre de globules rouges est redevenu normal.

L'hypoglobulie des maladies infectieuses aiguës est due sans doute en grande partie à l'action des sécrétions microbiennes dont on connaît aujourd'hui le pouvoir hémolytique. Besredka a montré que le streptocoque sécrète in vitro une diastase hémolytique ; Breton ' a étudié la production et l'action de cette substance dans l'organisme des animaux infectés par le streptocoque.

Peut-être aussi faut-il faire une part dans sa production au passage dans le sang, au moment de la période critique des maladies, des liquides et des solides retenus dans les tissus au cours de la maladie - ; cette dilulion sanguine expliquerait pourquoi l'hypoglobulie atteint son maximum au moment ou à la suite de la crise des maladies.

Suivant Roscher % les infections septiques produisent une dilution rapide et considérable du sang, proportionnelle à la durée et à la gravité de la maladie. Quand le résidu sec du sang tombe à 15 p. 100 et au-dessous, la mort survient. Le nombre des globules rouges est très diminué, mais leur forme est peu modifiée; et c'est seulement dans les cas les plus graves qu'on trouve de la micro et macrocytose, de la poïkylocytose. C'est surtout l'eau du sérum qui augmente ; la perte en albumine du sérum est parallèle à la gravité de la maladie, de sorte que, dans les cas les plus graves, le résidu sec, au lieu de 10,5 p. 100, tombe à 6^25 p. 100. De ces données, Grawitz déduit

1 M. Bketon. Soc. de biolonie, i juillet 190.3.

2 LoEPER. Soc. de Biologie, 22 nov. 1902. ^ RosciiER. Inaug.-Dissert., Berlin, 1?94.

NOiMBRE DES GLOBULES BOUGES.

qu'il n'y a pas seulement une destruction des globules rouges^ mais une dilution du sang dans les infections.

Rhumatisme articulaire aigu. — Il amène, suivant la plupart des auteurs, une hjpogloljulie très considérable ; le nombre des hématies baisse en général de un million après l'attaque de rhumatisme, il peut baisser de deux millions dans les formes traînantes ou à reprises multiples (Hayem). Ewing pense pourtant qu'on a exagéré l'action déalobulisante du rhumatisme.

La diminution commence au cours de l'attaque, mais elle est à ce moment masquée par la concentration relative due aux sueurs profuses. Au moment de la convalescence, les sueurs cessant, le nombre de globules rouges s'abaisse encore (Malassez).

Suivant Hayem, Tûrck ^, l'hypoglobulie présente son maximum à l'acmé de la maladie ; le sang se répare déjà en partie au moment de la défervescence.

La quantité d'hémoglobine baisse aussi, mais proportionnellement plus que le chiffre globulaire et met plus longtemps à se réparer. La valeur globulaire est diminuée.

Il est très rare de trouver des hématies nucléées dans le sang (Tiîrck).

Variole. — D'après Hayem, la variole est l'infection qui s'accompagne de la plus forte destruction hématique. La diminution des globules rouges ne se réalise guère qu'après la suppuration, mais avec assez de brusquerie; elle peut être de 2 millions. La réparation se fait lentement et n'est pas terminée au quinzième jour de la convalescence. Dans les formes hémorragiques, la déglobulisation est très notable dès le début et en rapport avec l'importance des hémorragies.

Au contraire, pour Pick et pour E. Weil, le nombre des globules rouges est peu diminué dans les varioles de moyenne intensité ; ce n'est que dans les varioles graves qu'il faut admettre complètement l'opinion de Hayem.

Suivant Ewing, l'hypoglobulie, même dans les varioles hémorra-

1 Tûrck. Klinisclie Blutiuitevsuchungen. Wien, 1898.

2 E. Weil. Le sang el les réaclions défensives de l'hémalopoièse dans l'infection variolique. Thèse de Paris, 1900-1001, n" 224.

HYPOGLOBULIES.

giques, ne se manifeste pas dès le début et l'on observe, en général, une période d'hyperglobulie au moment de la suppuration.

D'après Malassez, l'hypoglobulie, quoique moins accentuée que dans le rhumatisme, est cependant encore très marquée ; souvent le chiffre des hématies a baissé de J million après la maladie.

La déglobulisation commence pendant la pustulation, se poursuit ])endant la dessicalion et quelquefois pendant une partie de la convalescence ; cependant, en l'absence de complication, le nombre des hématies commence ordinairement à remonter au moment de la dessicalion. Le retour à la normale est lent. L'hémoglobine diminue proportionnellement plus que le nombre des globules et revient plus lentement et tardivement à la normale, de sorte que la valeur globulaire est inférieure à 1 durant la période d'hjpoglobidie et même pendant la première phase de réparation du sang (Malassez, Reyne).

Les hématies nucléées ne se montrent qu'exceptionnellement dans le sang au cours des varioloïdes ; elles sont peu nombreuses et transitoires dans les formes suppurées ; elles apparaissent en très grand nombre dans les varioles hémorragiques. Ce sont des normoblastes de petite dimension, rarement en karyokinèse.

Pneumonie. — La plupart des auteurs ont noté une diminution très légère des globules rouges durant la pneumonie. Dans quelques cas, on a vu de l'hyperglobulie au cours de la maladie ; Sadler a trouvé jusqu'à 7 millions de globules.

Au moment de la défervescence, il y a toujours une déglobulisation; celle-ci est souvent très rapide; Tumas ^ a vu une diminution de 600 000 le jour delà crise. La déglobulisation se poursuit pendant les dix ou quinze jours suivants. La perte globulaire peut atteindre 500 000 et même jusqu'à 2 000 000 de globules rouges. Mais il ne se produit pas toujours une hypoglobulie, puisqu'il y avait auparavant une hyperglobulie.

L'hémoglobine diminue relativement plus que les globules ; toutefois, elle descend rarement au-dessous de 65 p. 100.

Dans la pneumonie, Tiirck a trouvé, plus souvent que dans les autres infections aiguës, des globules rouges nucléés dans la circu-

1 TuMAS. Deut. Archiv. f. klin. Med., t. XLI, p. 223.

NOMBRE DES GLOBULES BOUGES

lalion ; ce sont des nonnoblasles et même des mégaloblasles. On considère généralement le passage des hématies nucléées dans le sang comme un indice de grande gravité ; il n'en est rien, d'après Tûrck, qui n'accorde aux hématies nucléées une signification pronostique fâcheuse que si leur nombre devient très considérable dans le sang.

Diphtérie. — C'est dans la diphtérie que l'hjperglobulie de la période fébrile est la plus fréquente. GraM'itz l'a observée. CufFer a trouvé, dans trois cas, des chiffres globulaires variant de 7 200 000 à 7 800 000. Morse ' et Billings ^ ont trouvé o 000 000 à 5 oOO 000 au cours de la première semaine ; des chiffres encore plus élevés, allant jusqu'à 6 800 000 au cours de la seconde semaine.

L'anémie se montre quand la fièvre cesse. Le nombre des globules peut diminuer de 2 000 000 ; l'hémoglobine s'abaisse dans des proportions encore plus considérables. On trouve parfois des altérations globulaires, de la polychromasie, des hématies nucléées (Engel).

Fièvre typhoïde. — Généralement il se produit une hypoglobulie légère et progressive durant la maladie. Quelquefois on observe une légère hyperglobvdie durant les deux premières semaines, et la déglobulisation, qui survient ensuite, ne fait que ramener le chiffre des globules à la normale (Sadler% Felsenthal*, Thayer''). En moyenne, les observateurs ont trouvé, durant la période fébrile, un chiffre de 4 à 5 millions de globules. Déjà, pendant la période pyrétique, l'hémoglobine diminue; elle tombe souvent entre 0,70 et 0,80.

Au moment de la défervescence, 'quelquefois un peu avant, brusquement ou progressivement, se produit l'hypoglobulie.

Le sang se répare lentement pendant la convalescence; l'hémoglobine met très longtemps à revenir au taux normal.

L'anémie de la fièvre typhoïde offre des degrés divers. Dans les cas ordinaires, elle est très peu marquée. Dans les cas graves, le chiffre des globules tombe souvent au-dessous de 4 000 000 et celui de l'hémoglobine au-dessous de 0,70.

1 MonsE. Boston med. a. surg. Journal, T. CXXXII, p. 228.

2 Billings. John Hopkins Bulletin, 1894, p. 105.

3 Sadler. Fortsch. d. Medicin., 1892, supplém.

* Felsexthal. Arch. f. Kindeylieilk., T. XV, p. 18. s Thayeu. Jolin Hopkins Bulletin, 1893, p. 37,

HYPOGLOBULlES.

Dans certains cas, l'anémie est très intense ; Hayem, Thayer, etc., ont vu des anémies pernicieuses succéder à la fièvre typhoïde ; dans un cas de Henry, le chilFre des hématies était tombé à 80 i 000.

Les altérations des hématies font ordinairement défaut. Dans les cas graves, Tûrck a vu des mégalocytes, des microcyles et de la polychromasie. Après les hémorragies, peuvent apparaître des hématies nucléées.

Septicémie, pyémie, suppurations. — Ces affections produisent une déglobulisation très variable, en rapport avec leur durée et leur intensité. La perte globulaire est parfois très considérable.

Hayem admet dans les fièvres septiques une perte de 200 000 à 1 000 000 de globules par semaine. Quand il se produit en outre des hémorragies, comme dans un cas de Grawitz, la perte globulaire est bien plus rapide et en un jour le nombre des hématies peut tomber à 300 000.

Les septicémies d'origine puerpérale ou utérine paraissent particulièrement déglobulisantes : le nombre des globules peut tomber entre 1 et 2 millions comme dans les cas de Hayem, de Cabot, de Ewing ; Grawitz a vu le chiffre des hématies tomber à 300 000 dans un cas de septicémie streptococcique aiguë chez une femme. Fischer et Adler ont vu les hématies tomber de 6 000 000 à 1 300 000 en sept jours, après une inoculation de streptocoques à un lapin. Dans les suppurations localisées, l'anémie est beaucoup moindre. L'hémoglobine s'abaisse encore plus que les globules.

Les septicémies graves et anciennes s'accompagnent d'altérations globulaires (poïkilocytose, polychromasie, etc.).

Des globules rouges nucléés ont été vus par Timofeiewsky après l'inoculation de bactéries pyogènes à des chiens, par Tiirck et par Ewing dans diverses septicémies.

Les suppurations chroniques produisent une déglobulisation très variable, en rapport probablement avec la quantité de toxines sécrétées. Dans un cas d'empyème chronique durant depuis un an, Ewing n'a trouvé que 1 800 000 hématies et 0,25 d'hémoglobine ; tandis que dans un cas d'abcès pelvien datant de deux ans, il n'y avait qu'une anémie légère.

NOMBRE DES GLOBULES ROUGES

Purpura hémorragique. — Dans les purpuras infectieux atténués, la déglobulisation est, en général, nulle on légère. Carrière et Gilbert ont vu 3 900 000 et 3 350 000 hématies avec beaucoup de microcytes sans autre altération.

Dans les purpuras plus graves, l'anémie est plus intense ; les microcytes sont en excès ; les hématies nucléées apparaissent quand les hémorragies sont abondantes.

Il y a un certain nombre de cas graves, où le syndrome purpurique est associé à un état du sang qui rappelle tout à fait l'anémie pernicieuse progressive. Les deux syndromes relèvent alors d'une cause commune. Ces cas sont rangés par les auteurs, tantôt dans une catégorie, tantôt dans l'autre.

Dans des cas de Engel, il y avait moins de 2 millions d'iiématies ; il y en avait 483 000 dans un cas de Billings ; Ewing a vu, en trois semaines, dans un cas de purpura avec épistaxis répétées, le nom])re des hématies tomber à 45(3 000. Les hématies nucléées sont rares ou absentes ; les hématies sont de petites dimensions ; les leucocytes en nombre normal ou diminué, avec mononucléose relative (90 p. 100 dans le cas de Engel, 75 p. 100 dans celui de Billings).

Fièvre jaune- — La déglobulisation est considérable. En quelques jours de lièvre, Maurel a vu le nombre des hématies descendre à 2 604 000 dans un cas, à 1 400 500 dans un autre.

D. MALADIES INFECTIEUSES CHRONIQUES

Tuberculose. — Les modifications du sang sont très inconstantes, très variables d'un cas à un autre, car elles dépendent de facteurs multiples, différemment associés dans chaque cas. Aussi n'y a-t-i^ aucune règle fixe.

D'une façon générale, il semble que la tuberculose anémie peu ; dans beaucoup de cas où l'on s'attend, d'après la pâleur et l'émaciation des sujets, à trouver une hypoglobulie considérable, on est tout étonné de trouver un chiffre normal de globules. C'est ce que Andral et Gavarret, Becquerel et Uodier avaient déjà bien établi

Hypoglobulies.

autrefois. Laache, Sorensen, Oppenheimer Gnezda-, Barbacci% Reinert, ont confirmé cette observation.

L'anémie est le plus souvent modérée. Les statistiques suivantes en font la preuve :

Da Costa, étudiant à l'hôpital le sang de 25 malades atteints de tuberculose pulmonaire à tous les degrés, a vu :

3 fois plus de. . 5 000 000 globules

10 — — . . 4 000 000 à 0 000 000 globules

La quantité d'hémoglobine a atteint :

1 fois «0 p. 100

4 — GO à 70 —

V. Noorden a montré que, dans la tuberculose pulmonaire, le nombre des globules et la quantité d'hémoglobine subissent rarement une diminution de plus de 20 p. 100, à moins qu'il n'y ait une complication, telle que des hémorragies, des suppurations, ou de la dégénérescence amjloïde.

L'anémie est encore bien plus rare et plus modérée quand il s'agit, comme dans les 43 cas observés par Dane'% de tuberculose articulaire, osseuse et vertébrale. Les globules rouges atteignaient :

6 fois de 6 000 000 à 7 000 000 de globules

L'hémoglobine variait :

2 fois de 80 à 90 p. 100

1 Oppenheimer. Deut. med. Woch.., 1889, n" 42.

2 Gnezda. Inaug. Dissert., Berlin, 188G.

3 BAiiiîACCi. Cenlralbl. f. die med. Wissenschnft., 1887, n» 3j. * Dane. Boston med. a. surg. Journ. 4, 1896, p. 529.

NOMBRE DES GLOBULES ROUGES

De même, les observations de Brown ^ dans 73 cas de tuberculose osseuse, montrent que le nombre des globules ne diminue que dans les cas très anciens, avec des lésions très étendues^, chez de jeunes enfants, tandis que la quantité d'hémoglobine est plus ou moins diminuée dans tous les cas.

Cependant la tuberculose peut aussi, dans quelques cas, produire une anémie très considérable. Ainsi Malassez a vu le nombre des globules diminuer de plus de 500 000 en l'espace d'une semaine et a trouvé, dans un cas de tuberculose avancée avec diarrhée, moins de 1 million de globules.

En somme, chez les tuberculeux, l'anémie fait souvent défaut. Lorsqu'elle existe, elle est le plus souvent modérée ; mais tous les degrés ont pu être observés, depuis l'anémie très légère, portant seulement sur la quantité d'hémoglobine et rappelant le type de la chlorose, jusqu'à l'anémie très grave -.

Grawitz ', Dehio Ewing ont essayé d'établir différents types hématologiques chez les tuberculeux. Ou peut, d'après eux, distinguer les cas suivants :

1" Les anémies du début de la tuberculose sont extrêmement fréquentes. Elles ont été décrites par Laker', Neubert, Wiskeman Vierordt, Bierfrennd ', Brown, Dane, etc.; on les observe non seulement dans la tuberculose pulmonaire, mais aussi dans certaines formes de tuberculose osseuse ou ganglionnaire. La lymphadénie aleucémique (maladie de Ilodgkin des Anglais, pseudo-leucémie des Allemands), ne serait bien souvent qu'une de ces variétés de tuberculose ganglionnaire.

Généralement il n'y a qu'une hypoglobulie légère ou nulle, une diminution plus marquée de l'hémoglobine et une lymphocytose relative ou absolue.

C'est le type hématologique dont on a voulu faire la caractéristique

1 Bhown. Trans. med. soc. of state of California, 1897, p. 168.

Malassez. Progrès médical, 1874.

■) GiiAwiTZ. Deut. med. Wocli.., 1893, n» 51. 4 l>Emo. St-Pele/'sbui ger med. Woch., 1891, p. 1. s Lakeh. h /en. med. Woch., 1886, n" 18. c Wiskeman. Zeil. f. BioL, 1873, p. 434.

BiEKFREU.N'D. Langenbeck's Arcliiv, t. 41, p. 1.

HYPOGLOBULIES.

de la chlorose ; et en fait beaucoup de soi-disant chlorotiques ne sont que des anémiques par tuberculose incipiente ;

2" La majorité des phtisiques, arrivés à une période plus ou moins avancée de la maladie, pourvu toutefois qu'ils n'aient pas de fièvre hectique, ne présentent que de légères altérations du sang et possèdent encore un chiffre globulaire sensiblement normal. Cet état du sang contraste avec leur pâleur et leur amaigrissement qui ferait supposer a priori une anémie plus ou moin» intense.

Pourtant la toxémie, les hémorragies, la nutrition insuffisante, la cachexie de ces malades ne laisse aucun doute sur l'existence d'une destruction globulaire. Si celle-ci n'apparaît point, c'est quelle est masquée par un processus inverse. Les sueurs profuses et prolongées, la diarrhée abondante de certains tuberculeux, par la perte de liquide qu'elles amènent, peuvent expliquer la concentration du sang ; mais ce n'est pas là la seule cause, car ces symptômes font défaut chez des malades qui pourtant n'ont pas d'hypoglobulie.

Heidenhain', Gartner et Romer -, Grawitz attriljuent la concentration du sang à une modification des échanges osmotiques sous l'influence des toxines tuberculeuses ayant pour résultat de faire passer la partie liquide du sang en excès dans les lymphatiques. Il y aurait là un processus comparable à celui qu'on observe dans la fièvre typhoïde.

Grawitz, en injectant de la tuberculine ou des extraits de produits tuberculeux, est arrivé à produire une concentration du sang chez des animaux.

Il faut aussi tenir compte de la tendance à l'hyperglobulie qui se manifeste chez tous les sujets dyspnéiques depuis longtemps comme un processus compensateur destiné à lutter contre l'insuffisance de l'hématose. Ainsi, nous avons trouvé de l'hyperglobulie ou tout au moins une proportion notable de globules rouges chez des malades atteints d'affections dyspnéïsantes chroniques, de rétrécissements du larynx, de tuberculose asthmatiforme ; chez les pneumo-tuberculeux vulgaires, le processus hyperglobulique de défense et le processus hypoglobulique d'intoxication peuvent se contrebalancer.

1 IIeidemiaix. l'/ltti/er's Archiv, t. iO, p. 209.

- Gautneu et KoMER. Wieii. kliii. Wocli., 1892, n" 2.

NOMBRE DliS GLOBULES ROUGES.

D'ailleurs, il paraît y avoir chez ces tuberculeux une anémie réelle qui consiste surtout dans la diminution de la masse totale du sang, condition dont on ne tient malheureusement pas suffisamment compte en clinique parce qu'il est très difficile de l'apprécier ; l'élude de la pression artérielle, abaissée généralement chez les tuberculeux, peut seule en donner une idée approximative, bien que la pression sanguine ne dépende pas seulement de la quantité de sang, mais aussi de l'état de tonicité des vaisseaux et de l'impulsion cardiaque. La diminution de la masse sanguine est la cause de la ptàleur observée pendant la vie ; elle devient très manifeste à l'autopsie des tuberculeux dont les tissus apparaissent comme exsangues.

Pour les raisons que nous venons d'exposer, Ewing admet que la constatation d'un sang approximativement normal chez un phtisique avancé, loin d'être un signe de bon augure, est, au contraire, l'indice d'une résorption considérable de toxines tuberculeuses.

3° Généralement, les tuberculeux avancés, qui ont de la fièvre hectique, deviennent anémiques. La destruction du sang est due, dans ce cas, à la septicémie, dont la fièvre hectique est la traduction ; le processus déglobulisant est le même que dans les septicopyohémies ordinaires.

La déglobulisation peut être rapide. Malassez a vu une perte de 730 000 hématies en un mois, et de 760 000 en trois semaines dans deux cas où il n'y avait pas d'hémorragies.

C'est dans ces conditions que Malassez, Limbeck, Grawitz ont observé des anémies graves où le sang présente les caractères de l'anémie pernicieuse progressive.

Certaines complications augmentent l'anémie des tuberculeux. Les hémoptysies produisent une déglobulisation en rapport avec leur abondance ; Malassez a vu de petites hémoptysies abaisser, en l'espace de huit jours, le nombre des hématies de 040 000; souvent la réparation du sang est rapide à la suite.

Après une opération portant sur des foyers tuberculeux, Laker avait admis que si l'hémoglobine n'augmentait pas rapidement, il en fallait conclure que l'opération avait été incomplète.

On ne saurait tirer de l'examen du sang chez les tuberculeux des indications aussi précises. Il n'y a pas toujours un rapport entre

HYPOGLOBULIES.

Télat du sang et l'état général ; ainsi, pour quelques cas de Bierfreund et de Brown oii la diminution de l'hémogloJDine a précédé le développement d'une tuberculose généralisée, on peut citer plusieurs autres cas de Bierfreund et de Ewing où l'hémoglobine a augmenté malgré le développement des lésions ou la généralisation de la tuberculose.

Les altérations des globules rouges sont relativement peu marquées dans l'anémie des tuberculeux, probablement à cause de la concentration du plasma qui conserve bien les globules. La dégénérescence granuleuse des hématies fait ordinairement défaut (Grawitz

Les hématies nucléées sont très rares, même dans les anémies profondes ; ainsi, elles manquaient dans un cas de Limbeck oii il y avait pourtant une poïkilocytose très marquée ; l^^Aving n'en a pas trouvé dans deux cas, où le nombre des globules était loml^é au-dessous de 2 millions ; Cabot n'en a généralement pas vu, même après les hémorragies. Ces particularités distinguent l'anémie des tuberculeux des cancéreux.

Syphilis. — Becquerel et Rodier ont donné la première étude complète du sang des syphilitiques ; ils avaient vu déjà que la syphilis est une cause fréquente d'anémie et que l'abus du mercure peut produire le même effet. Ricord compara l'anémie de la syphilis à celle de la chlorose. Depuis, un grand nombre d'auteurs (Grassi, Wilbouchewitch -, Keyes % Laache Malassez % Gaillard, Yerroti", etc.), ont étudié le sang des syphilitiques.

Syphilis acquise. — L'anémie peut faire défaut, ainsi que l a constaté Sorensen chez vingt syphilitiques. En général, elle existe, mais elle est modérée ; la quantité d'hémoglobine s'abaisse proportionnellement plus que le nombre des globules et la valeur globulaire tombe au-dessous de l'unité. Elle peut être extrême et s'accompagner de lésions profondes des hématies et d'une augmentation de la valeur globulaire, en un mot, elle peut revêtir le caractère

1 Gii.vwrrz. Berlin. Idin. Wochen., 1900. - WiLBOUciiEwiTCii. Thèse de Paris, 1893. 3 Keyes. Am. Journ. of llie med. sciences., 187(i, p. 17.

Laacme. Die Ancimie. 1883, p. 63.

" Malasse/,. Arch. de p/t'jsiolof/ie, 1886, t. II, p. 2'67. ^ Yf;KiîOTi. Giorn. interna:, délie scienze med., 1900,

NOMBRK DES C.LOBULKS ROUGES.

de Tanémie pernicieuse progressive : il en était ainsi dans plusieurs cas de Muller (dans l'un de ceux-ci le nombre des globules tomba à 428 000), et dans les cas rapportés par Ponfîck, Kjerner, Klein, Laache, Fisischella.

L'état du sang varie suivant les formes et les périodes de la maladie.

1° Période du chancre. — Suivant la majorité des auteurs, le nombre des globules rouges n'est pas diminué à cette période ; s'il l'est d'une façon légère, cela tient le plus souvent, ainsi que le fait remarquer Hayem, à des causes palbologiques intercurrentes. Pourtant, Riess pense que l'hypoglobulie est habituelle ; Dominici pense que l'anémie précède l'apparition de la roséole ; tandis que Bieganski trouve de l'hyperglobulie. L'hémoglobine, par contre, subit dès le début une légère diminution (Konried) ^ ;

2" Période secondaire . — Tous les auteurs s'accordent à reconnaître qu'il se produit de l'anémie. Dès l'apparition des accidents secondaires, le nombre des globules rouges baisse rapidement, et dans les cas non traités on peut trouver moins de 2 millions de globiiles (Konried). Wilbouchewitch a vu dans 10 cas le nombre des globules baisser de 229 000 en moyenne par jour.

En même temps l'hémoglobine diminue et tombe à 0,25 ou 0,50 du taux normal.

Bien entendu, l'anémie est en rapport avec la sévérité du cas et les mauvaises conditions dans lesquelles se trouve le malade (étendue et répétition des éruptions, fièvre, traitement insuffisant, jeune âge du malade, etc.).

Dans les cas traités, la disparition des accidents est suivie d'une immédiate réparation du sang; il n'en est pas de même dans les cas non traités.

30 Période tertiaire. — Il y a généralement de l'anémie, mais l'anémie reste modérée quand le traitement est institué. Dans les cas non traités, particulièrement chez les sujets jeunes, la syphilis tertiaire peut donner vme anémie grave, et même une anémie '"^ type pernicieux progressif.

Syphilis héréditaire infantile. — La syphilis congénitale

1 KoNiUEii. Wiener, kl'in. Woc/(., 1893, p. 341.

HYPOGLOBULIES.

produit le plus souvent de ranémie. La déglobulisation esl très marquée et le chiffre de l'hémoglobine s'abaisse fortement, juscpi'à 21 p. 100. Dans les cas les plus graves, le sang peut présenter les caractères de l'anémie pernicieuse, comme dans les observations de Loos', Luzet, Monti, Berggrun, etc. Dans un cas de Demelin, oii l'enfant mourut d'hémorragie intestinale 4 jours après sa naissance, le sang présentait les caractères de l'anémie pernicieuse, et la moelle osseuse avait subi la dégénérescence mégaloblastique.

Dans un certain nombre de cas, la présence d'une hyperleucocjtose, d'.une réaction myéloïde du sang avec passage d'hématies nucléées en grande quantité, d'une tuméfaction de la rate et du foie caractérisent un véritable e'taf pseudo-leucémique infantile, pour employer la dénomination de V. Jaksch. Il en était ainsi dans une observation de M. Labbé et Armand Delille - : le nouveau-né présenta en même temps qu'une éruption syphilitique généralisée, une anémie intense avec réaction myéloïde du sang, hypertrophie de la rate et du foie qui guérit sous l'influence du traitement spécifique.

Action du mercure sur le sang. — Wilbouchewitcli a bien établi l'action curative du mercure sur l'anémie des syphilitiques ; dans dix cas, les malades ont récupéré, sous l'influence du traitement, 102 000 globules par jour en moyenne. Keyer et d'autres auteurs ont vérifié ces résultats ^ Ossendovsky* a étudié l'action des divers traitements mercuriels et iodurés sur l'anémie syphilitique.

En somme, lorsqu'il est bien supporté, le traitement mercuriel, en même temps qu'il fait disparaître les accidents syphilitiques, guérit l'anémie; il crée même souvent une hyperglobulie modérée.

Mais ce résultat favorable du mercure sur le sang des syphilitiques ne se manifeste pas immédiatement. Les globules rouges des syphilitiques sont très fragiles et particulièrement sensibles à l'action du mercure, de sorte que le traitement spécifique a pour premier résultat de provoquer une destruction globulaire qui se manifeste par de l'hémoglobinurie et par une diminution du nombre des glo-

1 Loos. Wiener klin. Woch., 1892, p. 291.

- M. Labbé et Armand Delille. Socie'lc médicale des llôpitaur^ janvier 1903. ^ Samberger. Sbornik Kliiiicki/, III, 2.

^ OssENDOVSKY. Thèse Dorpat, 1903 ; anal, in ./. de p/t'js. el palh. gén., la juillet 1903.

NOMBRK DES GLOBULES ROUGES

bules et de la quantité d'hémoglobine. Justus a utilisé cette réaction, spéciale au sang des syphilitiques, pour le diagnostic.

Dans la suite et très rapidement, sous l'influence du trailement mercuriel, le sang se répare et les globules rouges reprennent leur résistance normale.

Quand le traitement mercuriel est mal supporté, et qu'il provoque des j)hénomènes d'intoxication, il amène une anémie rapide.

Becquerel et Rodier ont montré de plus que l'usage prolongé du mercure pouvait conduire à l'anémie. Les observations faites sur l'homme et sur les animaux par Wilbouchewitch, Bieganski, Hayem, Lezius', Ane-, Schlesinger Jellenef, etc., ont confirmé ce fait.

La durée pendant laquelle on peut soumettre un malade au traitement mercuriel, sans l'anémier, a été fixée 3 24 jours par Gaillard '*; à 25-35 frictions par Konried ; à 16 injections de 1 demi-centigr. de benzoate de mercure par Jellenef''; à 140-150 milligr. de bichlorure, où à 77 milligr. de benzoate de mercure injectés à doses progressives par Lindstrom Toutefois, Jawein n'a pas observé d'anémie malgré le traitement prolongé par les frictions. La dose doit varier avec les sujets, car la susceptibilité au mercure est très variable.

Epreuve de Justus"'. — Justus a remarqué que dans les cas non traités de syphilis congénitale et de syphilis secondaire ou tertiaire, une friction mercurielle ou une injection sous-cutanée ou intraveineuse d'un sel mercuriel provoque, dans les premières 24 heures, une perte d'hémoglobine de 10 à 20 p. 100, suivie en quelques jours d'une augmentation de l'hémoglobine, qui remonte au chiffre primitif ou le dépasse. La réaction peut parfois être obtenue après plusieurs injections consécutives ; souvent elle ne se produit qu'après la première injection ; elle ne se produit plus quand les symptômes de la maladie sont en voie de disparition.

Justus a obtenu des résultats positifs dans plus de 300 cas de

1 IjEZius. Blulve ramier, bel si/phUit. In dissert., Dorpat, 1889.

2 Akc. Monats. f. prcil;/. Dermaf., t. XII, p. 266.

3 SciiLESixcEH. Arcli. f. e.rper. Palh., t. XIII. Gaillai\ij. Gaz. des hopilau.r, 1885, n" 74. Jellenef. Ann. de dermatol., 1892, p. 924. Lindstrom. Presse me'd., 1898, p. 267.

" Justus. Virchow's Archh'., 1894, Bd. CXL;, p. 91.

IIYPOGLODULIES.

syphilis et des résultais négatifs chez un très grand nombre de sujets non syphilitiques.

La réaction de Justus paraît due à une action globulicide des sels mercuriels sur le sang des syphilitiques, action dont on retrouve des traces lorsqu'on examine le sang du malade immédiatement après l'injection.

Cabot et Mertius', ont eu des résultats positifs chez 7 syphilitiques, négatifs chez 32 sujets non syphilitiques, et positifs aussi dans un cas de chlorose et dans un cas de fièvre paludéenne tierce.

Brown et Dale ' n'ont observé de réaction positive en dehors de la sypliilis, que dans les cas d'anémie intense, oîi le mercure peut avoir une action dissolvante sur les globules.

Jones ^ a fait cette recherche chez 35 syphilitiques et 18 autres malades. Dans 17 cas non traités de syphilis en activité, la réaction fut positive 13 fois et négative 4 fois ; 15 cas de chancre donnèrent seulement 7 résultats positifs ; l'épreuve fut négative dans 2 cas de syphilis latente et dans un cas de syphilis en traitement.

Da Costa a eu des résultats positifs dans 9 cas de syphilis ; mais il pense pourtant que les exceptions nombreuses, signalées à la réaction de Justus, ne permettent de lui reconnaître qu'une faible valeur diagnostique.

E. AFFECTIONS PAR ASFF AIRES

Certains parasites intestinaux sont la cause d'anémies graves.

U ankyloslome duodénal^ nématode de 5 à 10 millim., vit en quantité parfois considérable dans l'intestin et produit, avec sa bouche pourvue de dents, des hémorragies intestinales peu abondantes mais continues. Peut-être le ver agit-il aussi par la sécrétion de produits toxiq tes ? Arslan a extrait des urines des malades une substance toxique dont l'injection à des lapins reproduit les symptômes de l'anémie. Lussana * a provoqué la diminution rapide des globules

1 Cabot et .Mertius. Boston »ied. Joum., IS'Ji), t. CXL, p. 313.

2 Bkown et Dale. Cincmnali Lancet Clinic, 1900, t. XLIV, p. âlil.

3 Jones. New-York med. J., 1900, t. LXXI, p. S13.

4 Lussana. Rivista clin., 1889, n" 4,

NOMBRE DES GLOBULES ROUGES

rouges et leur décoration chez des lapins inoculés avec des urines d'individus atteints d'ankylostomasie.

La présence de l'anlcylostome dans le duodénum produit tantôt une hypoglobulie légère, accompagnée d'une perle plus considérable d'hémoglobine, tantôt une hypoglobulie intense et progressive (anémie des mineurs). Cette anémie peut revêtir le type de l'anémie pernicieuse progressive.

Le hothriocéphale cestode de 6 cà 10 millim., vivant dans l'intestin, produit aussi une hypoglobulie souvent intense.

Un certain nombre d'auteurs, parmi lesquels Reyher Rûneberg ^ Shapiro^, et en particulier Schaumann, Dehio, Uosenqvist, Strauss et liohnstein, J. Courmont et André, ont étudié les caractères de l'anémie produite par le hothriocéphale Le nombre des globules rouges s'abaisse considérablement ; il varie de 395 000 à 2 150 000 et est en moyenne de 1 300 000; la quantité d'hémoglobine n'atteint plus que 10 à 53 p. 100, en moyenne 24 p. 100. La valeur globulaire oscille entre 0,90 et 1,62; elle est, en général, légèrement supérieure à 1 . Le diamètre globulaire moyen est un peu supérieur à la normale ; les microcytes et macrocytes sont très nombreux ; quelques globules rouges sont polychromatophiles ; tous sont déformés. On trouve tou jours des normoblastes et des mégaloblastes en proportion variable, quelques-uns en karyokinèse. Les plaquettes sanguines sont plus rares que normalement. Les leucocytes sont en nombre normal et souvent même inférieur cà la normale ; il y a souvent une mononucléose.

Ces caractères du sang, joints aux symptômes cliniques, permettent de considérer le hothriocéphale comme une des causes capables de provoquer l'anémie pernicieuse progressive la plus typique. Toutefois Biermer, Quincke, Litten n'admettent pas cette opiuion.

L'anémie bothriocéphalique s'expliquerait, suivant Shapiro, par une action toxique du parasite; Schaumann '*, Tallqvist ont produit de

1 Rkyiteii. Deut. Arch. f. Min. Med., XXXIX, p. 31.

2 llu.NEiîEio. Ibkl., XXVIH, p. 499 ; et XLI, p. 304. a SiiAPiiio. Zeil. f. klin. Med., XIII, p. 416.

Voir pour la bibliographie : Fedouokf. L'nnc'mie hnlkriocépkalique. Tlrèse Paris, 1902. s Schaumann. Zuv Kenntniss der sogeminnten Botkriocephulus-anœmie, Berlin, 189i ; — Schaumann et Tallqvist. Deut. med. Wochen.^ 19 mai 1898.

HYPOGLOBULIES.

l'anémie chez des chiens en leur injectant des extraits de bothriocéphale ; Vlaief a eu des résultats négatifs chez le lapin.

Shapiro, ^"iltshur, Bard pense que le bothriocépliale malade, on mort et putréfié dans l'intestin, est seul capable de donner naissance à des substances toxiques. Gela expliquerait pourquoi beaucoup de sujets ayant des bothriocéphales dans l'intestin ne deviennent pas anémiques. En effet, le bothriocépliale, hôte habituel de certains poissons, est observé très fréquemment à l'état de parasite chez les habitants des bords du lac Léman et de la mer Baltique. La plupart des sujets n'en souffrent nnllement, bien qu'ils hébergent parfois le parasite depuis de longues années et en grande quantité (70 à 80 vers).

J. Courmont et André ' pour expliquer que l'anémie ne survient que chez un petit nombre des individus porteurs de bothriocéphales, invoquent plutôt une prédisposition individnelle qui rend le sujet plus sensible à l'intoxication.

Si les causes qui favorisent la production de l'anémie bothriocéplialique nous échappent, il n'est cependant pas douteux que le ver soit la cause d'une anémie grave chez certains malades. En effet, l'expulsion du ver amène la guérison de l'anémie ; Rosenqvist -, dans 21 cas d'anémie pernicieuse bothriocéphalique a toujours vu la guérison survenir après expulsion du parasite, sans aucune autre médication. La guérison peut se voir même dans les cas où le nombre des globules ronges est tombé très bas (à 500 000 dans une observation de Strauss et Rohnstein, à 1 100 000 dans un cas de Bard) 3.

Pourtant les lésions peuvent être assez profondes pour que, même après l'expulsion du ver ou après l'administration d'un antelmintliique, la guérison ne se produise pas, comme dans les cas cités par Millier, par Lichtheim, par Bard.

Keckzeh * a attribué au tœnia un cas d'anémie pernicieuse progressive.

1 J. CouH.MONT et Andhé. Journal de physiol. et de palli. (jénérales, lu mars 1903, p. 333.

2 Rosenqvist. Zeil . f. Biologie, 1903, XLIX, p. 193.

3 Bard. Semaine médicale, 23 juillet 1902.

* Reckzeh. Berlin. Idin. Uoc/(., 21 juillet 1902.

NOMBRE -DES GLOBULES ROUGES

E. NÉOPLASMES

Cancer. — Le cancer est une des affections les plus fortement anémiantes. Hayem a bien établi l'importance diagnostique de l'anémie intense avec hyperleucocytose des cancéreux.

L'anémie dû cancer relève de diverses causes.

Les hémorragies, les ulcérations, point de départ d'infection, influent fortement sur la déglobulisation. Les cancers du tube digestif, en particulier ceux de l'estomac, agissent par la dénutrition profonde qu'ils amènent.

Le principal facteur de l'anémie parait être la résorption des produits toxiques du cancer ; en effet, l'anémie est souvent extrêmement intense dans les cancers latents ; et dans certains cas d'anémie pernicieuse progressive, en apparence primitive, on a trouvé à l'autopsie un cancer d'un organe, surtout de l'estomac. Ces toxines cancéreuses produisent peut-être une action liémolysante, ainsi que F. Mûller l'a admis. Maragliano a montré que le sérum des cancéreux avait un pouvoir globulicide augmenté. Grawitz pense plutôt que les toxines cancéreuses ont une action lymphagogue et amènent une dilution du sang; il a essayé de le démontrer directement en injectant à des lapins des extraits hydro-xilcooliques de tumeurs cancéreuses, ce qui produit une diminution de la densité et du résidu sec du sang et du sérum.

Tous les cancers n'anémient pas au même degré. Les cancers tube digestif, par suite de la dénutrition qu'ils produisent, les cancers de l'estomac, de l'intestin, de l'utérus, etc., par suite des hémorragies, les cancers à développement rapide et à métastases nombreuses produisent en général une anémie très intense.

Il y a d'ailleurs des variations particulières dont la cause nous échappe. Certains cancers anémient fortement, d'autres non, de sorte qu'on a pu décrire une forme anémique et une forme marastique du cancer.

Le nombre des globules rouges diminue en général à mesure que la maladie progresse : faible au début, l'anémie devient intense à une période avancée. Les cancéreux que l'on observe dans les hôpitaux sont en général très anémiés.

HYPOGLOBULIES.

Strauss et Rohnstein ont trouvé, comme moyenne du nombre de globules dans différents cancers, 2 933 000 ; dans quelques cas le chiffre dépassait 4 000 000 ; dans d'autres il était inférieur à 2 000 000.

Le nombre des hématies peut tomber extrêmement bas, surtout dans les cancers qui empêchent la nutrition ou qui s'accompagnent d'hémorragies ; le cancer de l'estomac et celui du foie sont des plus anémiants.

Chez des cancéreux de l'estomac, Ménétrier et Aubertin ' ont vu le nombre des globules rouges tomber à 1 333 000, Grawitz à 500 000. Limbeck a cité un cas de cancer gastrique avec hémorragies où le chiffre globulaire tomba plus d\ine fois au-dessous de un million. Hanot et Gilbert ont trouvé seulement 600 000 hématies dans un cas de cancer hépatique massif. Wlaiew 850 000 dans un cas de cancer du foie.

Parfois, au contraire, le cancer, même le cancer du tube digestif, même lorsqu'il a produit un degré avancé de cachexie, ne déglobulise pas. Ainsi Cabot, sur 72 cas de cancer gastrique, a trouvé 34 fois plus de 4 millions de globules, et 19 fois plus de 5 millions. Osterspey - a vu 5 millions de globules et 98 p. 100 d'hémoglobine, trois mois après le début apparent du cancer de l'estomac, et 4 544 000 globules avec 82 p. 100 d'hémoglobine chez un malade atteint de la même affection qui avait perdu en un an 100 livres de son poids. Laache a vu la même conservation du sang chez une malade atteinte de cancer de l'utérus avec hémorragies.

Il est possible que le défaut d'absorption de liquides dans les cancers digestifs favorise la concentration du sang. C'est l'opinion de Leichtenstern et de Patrigeon ^ qui, dans certains cas de cancer gastrique, ont trouvé le nombre des globules rouges et la quantité d'hémoglobine normaux peu de temps avant la mort. Il est possible aussi qu'il y ait des cancers plus ou moins toxiques, des globules sanguins plus ou moins résistants.

Le cancer de l'œsophage est tout à fait remarquable à cet égard ;

1 Meneïrier et Aubertin. Arch. gén. de méd., juin 1902.

2 GsïERsrEY. nerlin. Idln. Woch'., 1892, p. 271.

3 Patuigeon. Thèse Paris, 1877,

NOMBRE DES GLOBULES ROUGES

malgré la cachexie, il s'accompagne souvent d'une concentration du sang. Y. Noorden a vu dans deux cas le ré&idu sec atteindre 26,5 et 27, 3 "/o (a^^ lieu de 21-22 °/o normal). Mais en même temps la masse du sang est diminuée, il y a oligémie, comme Ewing l'a ohservé dans deux cas.

Enfin, dans certains cas, la conservation d'un nomhre normal de globules peut être due à la dyspnée chronique qu'entraîne le cancer, comme l'un de nous ' l'a vu dans un cas de cancer de l'œsophage propagé au larynx.

h' hémoglobine est toujours plus fortement et plus précocement diminuée que le nombre des globules rouges. Ewing n'a jamais vu un cancer viscéral positivement diagnostiqué, sans qu'il y eut déjà une diminution de l'hémoglobine. Cependant il peut y avoir une proportion normale d'hémoglobine dans certains cas accompagnés d'hyperglobulie.

La diminution de l'hémoglobine est progressive. Durant la plus grande partie de l'évolution du cancer, le chiffre de l'hémoglobine est au-dessous de 75 p. 100. Dans les cancers chirurgicaux de Bierfreund et de Reinbach -, il variait de 18 à 80 p. 100. Dans les cancers viscéraux, la perte en hémoglobine est, ainsi qu'il résulte de l'ensemble des recherches, plus marquée que dans les cancers périphériques. Les examens de Sailer et de Taylor % portant sur 21 cas, ont donné constamment une moyenne de 26 p. 100, mais c'est là chiffre exceptionnel.

Suivant Bierfreund*, la réparation de l'hémoglobine après l'opération d'im cancer, se fait beaucoup plus lentement qu'après l'ablation d'une tumeur non cancéreuse.

De ces faits, il résulte que la valeur globulaire est ordinairement inférieure à l'unité ; c'est là un caractère important de l'anémie cancéreuse, qui se retrouve même dans les cas très graves (Ewing, Mouisset ^ Daland*^). Ainsi dans un cas de cancer gastrique avec

1 Mahcel Labbé. Soc. de Biologie, janvier 1903.

2 Reinbach. Lcmgenbeck's Archiv., t. XLVI, p. 486.

3 Sailer et Taylou. Internat, med. Magaz., t. VI, p. 404.

4 BiEUFUEUND. Lcmgenbeck's Arch., 1890, t. XLI, p. 1. f' MouissET. Revue de médecine, 1891, p. 895.

6 Daland. Fortsch. d. Medicine, 1891, n" 20.

llVPOG LOB U LIES.

anémie intense, nons avons vu, à un premier examen 2 573 000 hématies, avec 5 p. 100 d'oxyliémoglobine, et une valeur globulaire de 0,73 ; un mois plus tard, on ne trouvait plus que i 900 000 globules rouges avec 3 p. 100 d'oxyhémoglobine et une valeur globulaire de 0,55.

Pourtant, mais d'une façon toute exceptionnelle, lorsque Tanémie est très intense et que la cachexie est ancienne, les dimensions des globules peuvent augmenter, ainsi que la quantité proportionnelle d'hémoglobine, et la valeur globulaire peut dépasser la normale, comme dans l'anémie pernicieuse. Lazarus a observé ainsi un cas de cancer gastrique, où l'anémie présenta d'abord le type secondaire avec valeur globulaire inférieure à l'unité, et plus tard le type pernicieux avec valeur globulaire supérieure à l'unité.

Les globules rouges présentent des altérations assez marquées. Ils sont de dimensions très inégales ; on rencontre plus de microcytes que de mégalocytes, leur forme est très irrégulière (poïkilocytose) ; on trouve des globules contractiles ou pseudo parasites de Ilayem.

La poïkilocytose n'est pas en rapport avec le degré de l'hypoglobulie. Grawitz a vu la dégénérescence granuleuse de beaucoup d'hématies dans 10 cas .de cancer de l'estomac.

Les hématies nucléées se rencontrent assez souvent; 10 fois sur 35 cas, Strauss et Rohnstein en ont trouvé. On les voit surtout dans les cas ou l'anémie est considérable. Jez les aurait rencontrées très fréquemment dans le cancer de l'estomac, même quand l'anémie est modérée : il leur accorde, pour cette raison, une valeur dans le diagnostic du cancer d'avec l'ulcère de l'estomac. Ce sont, en général, des normoblastes ; deux fois il y avait des mégaloblastes avant la mort. Rieder, Oleynik, Dunin, ont trouvé aussi des hématies nucléées dans les mêmes conditions.

Dans les formes anémiques du cancer de l'estomac, où les signes locaux sont peu apparents tandis que l'anémie attire principalement l'attention, le diagnostic est parfois difticile avec Yanémie pernicieuse progressive non cancéreuse. La distinction peut être basée sur les caractères hématiques suivants :

1° Le nombre des globules tombe en général plus bas dans

NOMCRE DES GLOliOLES UOCGES.

l'anémie pernicieuse que dans le cancer. Pour Henry', quand le chiffre des globules tombe an-dessous de 1 500 000 il ne s'agit pas de cancer ; si celte règle s'applique à la majorité des cas, elle n'est cependant pas absolue, car nous avons cité des cancers où le chiffre globulaire était tombé au-dessous de 1 million ; d'autre part, Neusser a rapporté des cas d'anémie pernicieuse avec 2 millions et même 3 millions de globules rouges ;

2° ].i'hémoglobine subit dans le cancer une diminution relativement plus forte que celle des globules, de sorte que la valeur globulaire est inférieure à 1, tandis que dans l'anémie pernicieuse, la valeur globulaire est supérieure à l'unité Cette règle s'applique aussi à la majorité des cas ;

3° Les hématies nucléées sont moins abondantes dans le cancer que dans l'anémie pernicieuse ; ce sont plutôt des normoblastes que des mégaloblastes ;

4° Enfin l'anémie s'accompagne d'hjperleucocjtose dans le cancer tandis qu'il y a plutôt hypoleucocytose et mononucléose dans l'anémie pernicieuse progressive.

La forme de l'anémie ne peut guère servir à distinguer le cancer de Tulcère de l'estomac. Pourtant, dans l'ulcère de l'estomac, l'anémie est en général beaucoup moins marquée que dans le cancer. Le plus souvent il n'y a qu'une anémie modérée ; après les hémorragies, le sang se répare assez vite.

Sarcome. — Il produit une anémie comparable à celle du carcinome. Pour Hayem, Laker -, Limbeck, Sadler % Uieder, Bierfreund, Cabot, il est impossil)le de trouver une différence entre les deux. Cependant Ueinbach admet que le sarcome est encore plus déglobulisant que le carcinome. Limbeck pense au contraire que le sarcome altère moins rapidement le sang.

Les globules rouges nucléés sont moins fréquents dans le sang qu'au cours du carcinome.

Le sarcome des os paraît agir d'une façon particulière. Alexandre

' Henry. Arc/i. f. Yerdauungs Krankh., 1898,, t. IV, p. 1.

' Laker. Wien. med. Woch., 1886, n» 18.

3 Sadler. Fortsch. d. Medicin., 1892, suppl' sept., p. 38.

HYt>OGLOBULTËS.

a trouvé dans im cas d'ostéosarcome des vertèbres et du sternum plus de 6 millions d'hématies et 52 000 leucocytes. Dans les cas d'ostéosarcome observés par Grawitz, Ehrlich, Mosler et Gast \ Fede, Haussier -, le sang présentait les caractères de l'anémie pernicieuse progressive.

Végétations adénoïdes. — Chez les enfants porteurs de végétations adénoïdes et atteints de cachexie adénoïdienne, Sabrazès et Lichtwitz ont vu que le nombre des globules rouges était légèrement diminué, ainsi que la quantité d'hémoglobine. Après l'ablation des végétations, le sang tend à se rapprocher de l'état normal.

G. INTOXICATIONS

Intoxication saturnine. — L'intoxication saturnine est celle dont Faction est le plus fortement anémiante. Les accidents aigus, comme les accidents chroniques, s'accompagnent d'une hypoglobulie telle que le chitîre des globules rouges est souvent diminué de moitié ; dans un cas de Brochin, il n'y avait plus que 1 300 000 globules rouges ; l'hémoglobine baisse fortement; la valeur globulaire devient inférieure à 1. Cette hypoglobulie est persistante et diminue lentement, même quand les malades sont soustraits à l'influence du plomb.

Malassez ^ a signalé une augmentation légère du diamètre des globules rouges, et une augmentation de leur rigidité avec perte d'élasticité; il a vu des mégaloblastes dans les cas graves.

Sabrazès et Grawitz ont insisté sur les altérations des globules rouges (granulations basophiles des hématies), si spéciales à l'intoxication saturnine, qu'elles pourraient servir à en établir le diagnostic.

Hayem attribue la déglobulisation à l'action directe du plomb sur les hématies. Maragliano admet que le sérum des saturnins acquiert un pouvoir globulicide. Cependant l'action hémolysante du plomb parait beaucoup plus faible que celle de certains poisons que nous étudierons plus loin ; Gravitz oppose précisément l'altération presque

1 Mosler et Gast. Deut. med. Woch. 1883.

2 Haussler. Inaug. Dissert. Greifsvvald.

3 Sabrazès et Licirrwn/.. Etat du sang chez les adénoïdiens. Paris, Masson et C'% 1900. Malassez. Soc. de biologie, 6 déc. 1813 ; et Ibid., 5 janvier 1889.

NOMBRE DES GLOBULES lîOl'GES.

constante des hématies à leur destruction rare au cours de l'intoxication saturnine.

Intoxication mercurielle. — Elle produit aussi quelquefois une hypoglobulie comparable à la précédente.

Poisons chimiques. — Un certain nombre de poisons chimiques possèdent une action spécifique sur les globules rouges du sang et produisent des hypogiobulies rapides et considérables.

Les intoxications par ces poisons spéciaux du globule rouge ont été très étudiées, soit cliniquement chez Thomme, à l'occasion des empoisonnements accidentels qui s'observent de temps en temps, soit surtout expérimentalement chez des animaux, dans le but d'observer les altérations du sang et les processus de dégénération et de régénération liématique.

Les expériences ont été faites principalement avec la toluylène diamine, la phénylhydrazine, la pyrodine, l'ammoniaque, l'acide pyrogallique, le nitrobenzol, les multiples dérivés de l'aniline, etc.

Ehrlich et Lindenthal ^ ont étudié le sang dans un cas d'intoxication accidentelle par le nifrohenzol . Dix heures après les symptômes initiaux, le sang était d'une couleur chocolat, le sérum brunâtre, par suite de la méthémoglobine qui disparut au 8" jour. Les hématies diminuèrent rapidement (2 275 000 au o*" jour, 900 000 au 19'' jour, avant la mort). Les hématies polychromatiques et fragmentées étaient fréquentes. Les hématies nucléées furent trouvées d'abord rares au S*" jour, dans la suite en très grand nombre, et de toutes dimensions. Au 9° jour, les leucocytes, d'abord rares, montèrent soudainement à 61 000 et les hématies nucléées à 24 700. Il était difficile de distinguer entre les karyorhexis de certaines hématies nucléées et la dégénération granuleuse. L'hémoglobine tomba à 40 p. 100 ce qui, avec 900 000 hématies, donnait une forte valeur globulaire. Parmi les globules blancs, il y avait beaucoup de myélocytes, de sorte qii'à un moment le sang présentait l'aspect de la leucémie.

Mohr - a étudié les modificalions du sang chez une dizaine d'ouvriers intoxiqués par la fabrication du benzol et de ses composés. Il

1 Ehrlich et Lindextiial. Zeit. f. klin. Med., 1896, t. XXX, p. 427.

2 L. Monn. Deul. med. Woch., 1902, n" 5, p. 73.

HYPOGLOBULIKS.

a trouvé un grand nombre d'hématies fragmentées, de volume et de forme très variables ; une dégénérescence liémoglobinémique de beaucoup d'hématies, et des hématies à noyau.

Borodouline en empoisonnant d'une façon chronique des animaux par le pyrogallol, a obtenu une véritable anémie pernicieuse progressive.

Heinz - a étudié expérimentalement les altérations du sang à la suite de l'intoxication par une série de poisons chimiques. En injectant à un lapin une dose de 1-3 gr. cVéther élhylamidohenzoïque, il a produit une anémie suivie d'une réparation sanguine. Déjà, un jour après l'injection, les globules rouges sont très altérés ; ils ne forment plus de piles, et présentent dans leur protoplasma des granulations réfringentes colorables par le violet de méthyle.

Le nombre des globules rouges s'abaisse progressivement et atteint un minimum de 1 million au 4'' jour ; donc 5 millions de globules ont été détruits par l'intoxication. L'aspect particulier des globules allérés permet de les distinguer des globules sains et de suivre par des numérations successives la réparation sanguine. On assiste ainsi à la disparition des globules altérés et à l'apparition des globules nouveaux. Les globules altérés sont éliminés en l'espace de 12 jours et même moins. Tous ne seraient pas détruits, suivant Heinz ; mais un certain nombre se débarrasseraient au niveau de la raie de leurs granulations basophiles, et pour ainsi dire rajeunis, repasseraient dans la circulation. La régénération globulaire commence dès le premier jour; elle est achevée au 20'' jour; il s'est donc refait environ 6 millions de globules en 20 jours, soit 300 000 par jour.

Les nouvelles hématies sont ti-ès semblables aux anciennes ; cependant elles ont des diamètres très variés, et plus grands en moyenne que ceux des anciennes ; leur forme biconcave est souvent peu marquée, elles sont plutôt globuleuses ; elles sont moins colorées, moins riches en hémoglobine, polychromatiques ; les héuvilif»'^ nucléées sont peu nombreuses.

1 BoiiDiiiiii.rNE. Arch. russes de piilholorjie, t. VIII, fnsc. :j, p. 441.

2 Heinz. Bei/r. z. pnlli. Anal., !!)()!. p. 2'.)!); et Virc'tow's Arc/iii'., IH. CX.XII, S. 112.

NOMBRE DES GLOBULES ROUGES

Avec d'autres poisons, Heinz a obtenu des actions analogues : l'aniline, le toluylènediamine (0 gr. 5 en injection sous-cutanée), l'amidophénol, le nitrobenzol, le dinitrobenzol, le nitrite de sodium, la phénylhydrazine, la phénylhydroxylamine, etc., se comportent de même. L'antifébrine diminue seulement le nombre des globules rouges. La phénacétine, l'antipyrine, le chlorate de potasse, le phénol, le pyrogallol, sont beaucoup moins actifs.

Citons encore, parmi les poisons chimiques agissant sur le sang : l'hydrogène arsénié, puissant destructeur d'hématies ; le gaïacol (Wyss) ; les glycosides, la saponine ; les acides biliaires ; l'oxyde de carbone, l'hydrogène sulfuré, le bioxyde d'azote, l'acide cyanhydrique, qui ne détruisent pas les globules, mais se combinent avec l'hémoglobine pour former un corps impropre à la respiration.

Ces poisons chimiques agissent diversement sur le sang en vertu :

1° De leur spécificité, les uns étant beaucoup plus nuisibles que les autres ; Gravitz distingue à cet égard deux modes d'action : a la plasmotropie, où les hématies sont altérées dans le sang, mais ne se détruisent que dans les organes hématopoïétiques ; il n'y a pas d'hémoglobine mise en liberté dans le plasma sanguin ; \i la plasmolyse où les hématies sont détruites dans le sang et l'hémoglobine passe dans le plasma ;

2° De la dose à laquelle ils sont employés ; une faible dose altère seulement les hématies, une forte dose les détruit ; ainsi, avec la pyrodine, on peut obtenir, comme Tallqvist l'a montré, soit la plasmotropie, soit la plasmolyse ;

3° De l'accoutumance de l'organisme ; Tallqvist a vu que les animaux pouvaient s'accoutumer et devenir plus résistants à l'action de la pyrodine ; de sorte que, chez ceux qui avaient déjà été intoxiqués par cette substance, il fallait une dose plus forte que la première fois pour reproduire de l'anémie ; mais l'accoutumance ne se produit pas avec tous les poisons ;

4° Des prédispositions et des résistances individuelles, dont il faut toujours tenir compte ; ainsi la dose toxique d'un même corps n'est pas la même chez l'homme et chez les animaux, ni chez les divers animaux.

Des poisons d'origine végétale^ comme le suc de quelques cham-

HYPOGLOBULIES.

pignons, les gljcosides contenus dans certaines plantes, l'extrait éthéré de fougère mâle (Grawitz, Georgiewski), les toxines microbiennes (Besredka, Breton), exercent aussi une action destructive sur les hématies.

D'autres poisons sont d'origine animale ; tels les venins des serpents, des scorpions, les sérums liémolytiques, etc.

Les brûlures des tissus donnent naissance à des substances très toxiques qui allèrent et détruisent les globules rouges, en produisant de Thémoglobinurie. On a voulu attribuer à la destruction des hématies la mort des briilés (Lesser) ; mais les altérations sanguines sont toujours trop minimes dans ces cas pour explique)- la mort.

Quand la destruction sanguine est modérée, les déchets des globules rouges et l'hémoglobine sont éliminés par l'organisme. Si la destruction est plus abondante, les déchets globulaires et le pigment ocre s'accumulent dans les organes hématopoïétiques, en particulier dans la rate ; l'hémoglobine est transformée, au niveau du foie, en pigment biliaire et il peut en résulter un ictère par pleiochromie. La destruction hématique est-elle rapide et considérable, le foie devient insuffisant à transformer l'hémoglobine mise en liberté et celle-ci est éliminée par le rein, d'où la production d'hémoglobinurie, et parfois même d'anurie par encombrement des canalicules urinifères.

Il nous faut rapprocher de ces faits un certain nombre de syndromes toxiques qui s'accompagnent aussi d'hypoglobulie :

Hémoglobinurie paroxystique. — Les accès d'hémoglobinurie paroxystique dus au froid, à la syphilis, au paludisme, etc., s'accompagnent d'une destruction abondante de globules rouges. Brestow-e et Copeman ont vu, chez un même malade, la perle globulaire varier après les accès de 129 000 à 824 000. Grawitz a vu une diminution de 1 130 000 après un seul accès; c'est d'ailleurs un chiffre exceptionnel ; habituellement la diminution des hématies n'est pas si marquée parce que le spasme des vaisseaux et l'augmentation de la diurèse amènent une concentration du sang durant l'attaque.

Pour la même raison, et aussi parce que l'hémoglobine ne disparaît pas aussitôt du sérum, l'abaissement de la quantité d'hémoglobine du sang ne se montre qu'un certain temps après l'accès.

NO.Mimt: DUS GLOBULES ROUCKS.

Frazer ^ a trouvé une augmentation de dO p. 100 (riiémoglobine une heure après le débuL de l'accès. Ordinairement la diminution est de 5 à 10 p. 100 après l'accès. Suivant Ponfick -, il faut qu'un sixième au moins de l'hémoglobine du sang ait été détruit pour que l'hémoglobinurie apparaisse .

L'examen du sang après les paroxysmes montre tous les signes d'une destruction hématique. Les globules rouges ne forment plus de piles; on trouve beaucoup d'hématies très pâles ou fragmentées. Après des accès répétés, apparaissent des mégalocyles.

Cependant les altérations peuvent faire défaut; les hématies ne sont pas toujours décolorées. Il en était ainsi dans un cas de Kohler et Obermayer où cependant les hématies avaient diminué de 650 000 et l'hémoglobine de 10 p. 100.

La réparation du sang est généralement rapide. Bristowe et Copeman ont vu une augmentation de 500 000 hématies après 5 jours, et de 600 000 après 6 jours.

Cependant, il peut persister une anémie plus ou moins marquée, associée quelquefois à une hypertrophie de la rate.

Ictère. — Le plus souvent on note une hypoglobulie en rapport avec la gravité du cas. Quelquefois cependant, on a vu une hyperglobulie en rapport avec la concentration du sang chez les ictériques (Becquerel et Rodier, Grawitz, Limbeck, V. Noorden).

Rachitisme. — L'anémie est la règle chez les rachitiques. Généralement il s'agit d'une anémie légère, avec abaissement plus marqué de l'hémoglobine que des globules (Felsenthal '\ Morse '^). Il y a souvent des hématies nucléées.

Quelquefois, l'anémie est intense ; elle peut même se développer rapidement, comme dans le cas de V. Jaksch, et dans celui de Luzet, où les globules diminuèrent de 500 000 en trois semaines. Le plus souvent, la déglobulisation est lente et s'accompagne d'une hypertrophie de la rate et même du foie.

1 FiiAZER. Edinburgh med. Journal, 1897. . 11, p. 313.

- PoNFiCK. Virchoio's Archiv., 1888, p. '443.

a KoiiLEit et Obermayek. Zeit. f. klin. Med., t. XIII, p. 163.

4 BiiiSTOWE et Copeman. Lancel, 1889, t. 11, p. 256.

s FELSEmnAL. Avch. f. Kinderheilk.,t. XVII, p. 333.

6 MoiiSE. Boston med. a. surg. /., t. XXXVI, p. 369.

H Vl'OGLOBLILlKS.

L'hémoglobine baisse, en général, moins que les hématies. Exceptionnellement, l'anémie devient pernicieuse, progressive, comme dans deux cas de Monti et Berggrun ^

Scorbut. — Le scorbut anémie. Le chiffre des globules tombe dans la plupart des cas entre 3 et 4 millions; mais, s'il y a des hémorragies abondantes, la déglobulisaLion est plus intense, comme dans les cas de BouchuI, oîi après trois semaines d'épistaxis permanente, le nombre des globules rouges était réduit à 557 000. Les observations de Uskow-, Hayem, Wieruschky, Albertoni% montrent que les hématies varient en nombre et en dimension, d'après la durée et la sévérité du cas. Dans des cas graves, Litten a vu de nombreux mégalocytes et des microcytes. Albertoni a vu la dissolution des hématies dans le plasma ; beaucoup d'observateurs ont décrit des hématies pâles ou fragmentées en grand nombre. La valeur globulaire est faible (0,50 d'après White) . Becquerel et Albertoni trouvent ici la proportion de fer plus faible que dans toute autre anémie.

Maladie de Barlow. — On voit tous les degrés d'anémie posthémorragique, jusqu'au cas fatal de Reinert, dans lequel l'hémoglobine tomba à 17 p. 100 et les hématies à 976 000.

Maladie d'Addison. — Cette affection s'accompagne ordinairement d une hypogiobulie assez marquée (2 733 000 à 3 280 000 hématies dans les cas de Tschirkolf ; 1 120 000 dans un cas de Neumann). Les globules rouges sont peu altérés, mais les microcytes sont quelquefois très abondants. Par contre, il est d'autres cas oii l'on trouve de l'hyperglobulie (7 700 000 dans un cas de Neumann)

Nothnagel \ Neusser'*, pensent que l'hypoglobulie n'est pas une conséquence habituelle de la maladie d'Addison et que si elle se produit, elle résulte des complications plutôt que de la maladie ellemême (cancer, tuberculose, diarrhée).

<• MoxTi et Bergghux. Cronische aiiœmie dis Kindelsaller, 1893. - Uskow. Ceiilr. f. d. med. Wissensch., 1878. p. 499.

ÂLiiEHTONi. Il l'oUciinico, 1895, II, p. 177. ''• Neumann. Deut. med. VVocA., 1894, p. lOii. s Nothnagel. Zeit. /'. klin. Med., t. IX, 1885.

s N'eusser. Die Erkrankung der Nebennieren, \ol/i nafjel't! spec. l'a/h. ii. Thcr., 181)2.

NOMBRE DES GLOBULES ROUGES

Hamel ^ Grawitz admettent qu'il se produit quelquefois chez les addisoniens une diminution de la masse sanguine qui amène une concentration relative du sang et masque la déglobulisation ; dans ces cas, le fait principal est l'oligénie.

Landouzy et Marcel Labbé ont eu l'occasion d'observer im cas d'insuffisance surrénale aiguë avec oligémie : il s'agissait d'une jeune femme qui, à la suite d'une affection utérine aiguë, présenta le syndrome addisonien complet. Malgré la pigmentation, le teint était extrêmement pâle, la peau paraissait exsangue ; la pression vasculaire était extrêmement abaissée, et cependant l'examen du sang fait 4 jours avant la mort montrait 4 774 000 hématies et 11 p. 100 d'oxyhémoglobine. Il est évident que dans ce cas la pâleur tenait bien à une véritable oligémie et non à une hypoglobulie.

Goitre exophtalmique. — Quelques cas sont accompagnés d'anémie généralement légère (27 sur (34, Bramwell). Zappert a vu 2 cas avec 2 800 000 et 2 700 000 hématies et 32-30 p. 100 d'hémoglobine. Hayem a vu souvent coïncider le goitre et la chlorose ; Capitan admet que certaines chloroses sont d'origine thyroïdienne.

Myxœdème. — Vaquez, Bramwell, Murray ont étudié le sang des myxœdémateux adultes etjeunes. Ils ont vu que le nombre des globules rouges est très variable suivant les cas, égal, supérieur ou inférieur à la normale ; l'hyperglobulie serait toujours en rapport avec un certain degré de cyanose et de stase périphériques. Chez l'adulte, le noml)re des hématies est souvent normal (Krœpelin, Schatten). Chez Fenfant, sauf le cas de cyanose périphérique, il est toujours abaissé.

L'abaissement du chiffre de l'hémoglobine chez les myxœdémateux, son augmentation à la suite du traitement, ont été signalés par Mendel, Lichtenstein, Scholten, Masoin et Vaquez.

Le traitement augmente progressivement le chiffre des globules ; mais assez lentement, plus lentement que le chiffre d'hémoglobine ! quelquefois même l'augmentation est précédée par une diminution en rapport avec la disparition de la cyanose ; Bramwell a vu un traitement thyroïdien trop intensif produire de l'anémie, tandis qu'un traitement plus modéré aidait ensuite le sang à se réparer.

1 Hamel. Dent. Arch. f. klin. Med., t. LXXI, 1901, p. 240.

HYP0GL0I5UUES.

Krœpeliri Vaquez - ont signalé l'augmentation du diamètre des globules (8,24 i^^ en moyenne dans un cas de Vaquez) ; le diamètre globulaire diminue par le traitement.

Vaquez a signalé aussi dans plusieurs cas, la présence de globules rouges à noyau en très petit nombre. Ce serait, suivant la remarque de Hayem, la caractéristique d'un état infantile du sang.

Dans un cas de myxœdème infantile, observé cbez un sujet de 19 ans, Marcel Labbé a étudié le sang à plusieurs reprises. Il n'y avait pas d'anémie bien notable ; le chiffre des globules rouges a varié entre 4 061 000 et 4 402 000 ; l'hémoglobine entre 12 et 13 p. 100 ; il n'y avait pas de globules rouges à noyau.