GLOBULES ROUGES GLOBULES BLANCS RAPPORT

10 h. du matin 2 525 000 122 500

4 h. après-midi 2 30o 000 235 000

Variations de la formule. — La formule de la leucémie myélogène, bien caractéristique dans son ensemble, ne possède cepen-

' V. NoORDEN. Lehrbuch der Pathologie des Stoffwechsels. Berlin, 1893. ' Hayek. Ueber Fieber bci Leulioemie. Wien. klin. Woch., 1897, n° 20.

LEUCÉMIES.

dant pas la môme constance que celle de la leucémie lymphatique. Les cas sont très différents les uns des autres : on Toit prédominer tantôt les polynucléaires éosinopliiles, tantôt l'une des variétés de myélocytes, tantôt les globules rouges à noyau. Ehrlich dit même que chaque cas a pour ainsi dire sa formule, assez spéciale pouj. permettre de le distinguer des autres. Il ne faudrait pourtant pas attacher trop d'importance au caractère particulariste de chaque cas. Il faut bien se rappeler en effet que des modifications importantes peuvent se produire d'un jour à l'autre chez un même leucémique sous des influences physiologiques, thérapeutiques et surtout pathologicjues,

5° Le nombre des hématohlastes était augmenté ^ans les observations de Hayem,, de Litten ^ ; il était tantôt augmenté, tantôt abaissé dans celles de Emden^.

6° Le sang, desséché entre lame et lamelle, montre dans tous les cas des cristaux de Charcot-Robin et des aiguilles de tyrosine (Sabrazès). Les cristaux de Charcot-Robin persistent assez longtemps, les aiguilles de tyrosine sont beaucoup plus fragiles.

Ces cristaux n'existent pas dans le sang de la circulation ; ils se forment seulement dans les organes pendant la vie ou dans le sang après la mort; durant la vie, Westphal les a trouvés dans le suc splénique, Grawitz dans un exsudât pleural hémorragique, et Burckhardt dans le suc splénique de sujets atteints de leucémie.

Après la mort, on les trouve surtout dans le sang et dans la moelle des os. Burckhardt, en chaufTant des préparations de sang, en a vu se former à l'intérieur des leucocytes, mais, chose curieuse, pas dans les leucocytes éosinophiles.

En général, on les voit dans les leucémies où il y a beaucoup d'éosinophiles, comme dans toutes les conditions où ces leucocytes sont abondants (crachats des asthmatiques). Suivant Neumann, ils se voient dans les cas où il y a dans le sang beaucoup de grands leucocytes mono ou polynucléés ayant un protoplasma abondant ; aussi n'en voit-on point dans la leucémie à lymphocytes ; pourtant

1 LiïTEN. Berlin, klin. Woch., 1877.

^ Emden. Bijdragen loi de hennis van het Blood. Leyden, 1896

LËS LEUCOCYTES A l'ÉTAT PATHOLOGIQUE.

on peut en retrouvei^ dans la moelle lymphoïde, au niveau des amas restants de cellules myéloïdes.

Les cristaux de Charcot-Robin ont été identifiés aux cristaux de spermine de Bôttcher ; Pœbl les regarde comme des cristaux de phosphate de spermine, dérivant de la nucléine des leucocytes en voie de destruction.

7° La masse du sang ne paraît pas notablement diminuée (Lazarus).

8" La densité du sang est en général plus élevée que ne le ferait supposer la quantité d'hémoglobine ; ce qui tient au grand nombre de globules blancs. Ainsi dans un cas, Lazarus a trouvé une densité de 1 OoO (méth. d'Hammerschlag), avec une quantité d'hémoglobine de 0,50 (méth. de Gowers).

9" La coagulabilité du sang est en général trouvée diminuée (V. Limbeck, Rywosch et Berggrûn\ etc.). Samson Himmelstjerna l'a trouvée normale dans un cas ; Lazarus l'a trouvée augmentée.

Ces différences tiennent peut-être à des différences dans la composition leucocytaire, certains leucocytes étant plus capables de fournir du ferment coagulant que d'autres. Ainsi, d'après Lilienfeld, le pouvoir coagulant des leucocytes tient à leur richesse en nucléine; et d'après Minkowski , les lymphocytes sont plus riches en nucléine que les polynucléaires.

D'autre part, Brandenburg a vu que la moelle des os se colorait fortement en bleu par la teinture de gaïac, tandis que les organes lymphoïdes ne se colorent pas, ce qui indique des propriétés différentes pour les nucléopi'otéïdes des cellules de la moelle et pour celles des ganglions.

10° Le sérum est à peu près normal, quant à sa densité, son résidu sec et sa teneur en albumine.

Matthes-, examinant le sérum d'un cadavre, y a trouvé une deutéro-albumose et des nucléoalbumines dissoutes.

Magnus Lévy"' a trouvé dans le sang d'un cadavre des quantités abondantes d'acide urique ; Kossel de la xanthine.

1 Rywosch et Berggrûn. Wien. Med. Wochen., 1893, n° SO.

2 Matthes. Berl. klin. Woch., 1894, n" 23.

3 Magnus Lévy. Ueb. d. Stoffwechsel bei akut. u. chron. Leuk., Virchow's Archiv, t. CLII, asc. 1898.

LEUCÉMIES.

Leucémie myélogène aiguë. — Frânkel n'admettait pas l'existence de la leucémie myélogène aiguë. Pinkus', Ehrlich et Lazarus, n'ont cité que des cas de leucémie lymphatique aiguë. Cependant Walz pense que la leucémie myélogène peut aussi évoluer sous la forme aiguë. Ewing admet l'existence de la leucémie myélogène aiguë et en décrit deux cas, dont le diagnostic est basé sur des examens anatomo-patliologiques. Grawitz en rapporte un cas, mortel en deux semaines, oii il y avait 190 000 leucocytes, dont 5 p. 100 de petits mononucléaires, 15 p. 100 de grands mononucléaires, 10 p. 100 de polynucléaires, 60 p. 100 de myélocytes neutrophiles et 10 p. 100 de myélocytes éosinophiles. Reimann^' en a observé un cas mortel, en quelques semaines, avec des hémorragies répétées. Turck * a rajDporté un cas analogue avec 1 060 000 hématies, 42 000 leucocytes, dont 47 p. 100 de myélocytes. Michaelis ^ en a publié un cas.

Billings et Capps en ont observé un cas qui évolua en l'espace de deux mois, avec une rate hypertrophiée et des hémorragies : au début ils trouvèrent 2 millions d'érythrocytes, avec 0,40 d'hémoglobine, 2 160 hématies nucléées et 540 000 leucocytes, dont 30,4 p. 100 de myélocytes ; vers la fin 1 700 000 érythrocytes. 0,30 d'hémoglobine, 2 618 hématies nucléées, 374 000 leucocytes dont 54,4 p. 100 de myélocytes.

Hirschfeld et Alexander ' ont signalé aussi un cas de leucémie aiguë myélogène sans hémorragie, où un examen de sang fait quinze jours avant la mort n'avait révélé qu'une anémie extrême, mais pas de leucocytose ; tandis que quelques jours avant la mort, on trouvait 36 000, puis 42 000 leucocytes, 63 p. 100 de polynucléaires, 8 p. 100 de myélocytes.

Hayem ^ a rapporté un cas de leucémie aiguë hémorragique dans

1 PiNKUS. Die lyinphatische Leukœmie. Specielle Pathologie und Thérapie von Nolhnagel. Bd. VIII, Th. I, H. III, Wien, 1901,

2 Walz. Centvalhl. f. Path. u. allg. Anat., 1901, n» 23.

3 Reimann. Wien. /clin. Woch., 1899, n» 39.

t TiiRCK. Zeit. f. innere Medicin, 1903, n» 13, p. 336. s Michaelis. Zeit. f. klin. Med., 1902, t. XLV, p. 87.

^ Billings et Capps. Acute myelogenic Leukœmia, The am. journ. of (he med. Science sept. 1903, p. 375.

' Hirschfeld u. Alexander. Berl. klin. Wochensch., 17 mars 1902, n» H, p. 231. 8 Hayem. Soc. de biol., 31 déc. 1898.

LES LEUCOCYTES A l'ÉTAT PATHOLOGI UE.

lequel la formule hématologique fait penser plutôt à la variété myélogène qu^à la variété lymphatique (abondance des hématies nucléées et des leucocytes polynucléaires, à côté des grandes cellules uninucléées^ à noyau peu coloré et à protoplasma clair, comme on en rencontre dans la leucémie).

En résumé, la formule de la leucémie myélogène aiguë est caractérisée par : 1° Une anémie intense et progressive ; 2° Une augmentation dvi nombre des leucocytes très variable, allant de 16 000 à 540 000 ; 3" Une forte proportion de myélocytes (25 à 96 p. 100); sous ce nom, Billings et Capps rangent non seulement les mononucléaires granuleux, mais aussi des grands leucocytes mononucléaires non granuleux qui, suivant eux, proviennent aussi de la moelle des os ; entre les myélocytes granuleux et non granuleux il y a, en effet, des termes de passage représentés par des grands mononucléaires à granulations peu distinctes ; 4° Les éosinophiles, les mastzellen et les hématies nucléées peuvent être absents, ou exister en proportion très variable.

' Indépendance des deux variétés de leucémie. — La leucémie myéloïde peut-elle se transformer en lymphoïde ou inversement ? Gela n'est pas prouvé jusqu'ici.

Il y a bien le cas de Wey^ qui semble l'indiquer : cet auteur a vu en juillet, dans un cas de leucémie myélogène, 66,5 p. 100 de myélocytes, tandis qu'en août et septembre, il a trouvé 96,3 p. 100 de mononucléaires non granuleux ; Lazarus critique cette observation et pense que l'auteur a pu confondre les myélocytes avec des mononucléaires non granuleux, les granulations neutrophiles pouvant disparaître sous l'influence de la cachexie ; Billings et Capps font rentrer cette observation dans le cadre de la leucémie myélogène aiguë.

Action des infections-. — Les infections secondaires (érysipèle, septicémie, tuberculose, grippe, etc.) sont très fréquentes au cours de la leucémie.

1 V. DER Wey. Beitr. z. Kenntn. d. Leukœmie. Deut. Arch. f. klui.Med., 1896, p. 287, t. LVII.

2 Weil. Congrès de médecine de Paris, août 1900.

LEUCÉMIES.

Elles déterminent des modifications considérables de la formule sanguine, qui sont un peu différentes d'ailleurs, selon qu'il s'agit de leucémie lymphatique ou de leucémie myélogène.

Dans la leucémie myélogène, l'infecLion détermine une diminution considérable de la leucocytose *. Dans un cas de Richter, cité par Lazarus, le nombre des leucocytes tomba de 380 000 à 29 100, sous l'influence d'un érysipèle. Dans un cas de Bezançon et Weil ^, le nombre des leucocytes tomba de 155 000 à 19 000, c'est-à-dire à un taux qui ne dépasse pas celui des leucocytoses infectieuses ordinaires.

Dans un cas de Eisenlohr 3, sous l'influence d'une infection à allures typhoïdes, la rate et les ganglions diminuèrent de volume^ cependant que le nombre des leucocytes redescendait presque à la normale ; cet état persista deux semaines, puis l'état leucémique du sang se reproduisit.

Heuck * à la suite d'une pleurésie purulente fébrile, Quincke ^, à l'occasion d'une tuberculose miliaire aiguë, ont vu diminuer fortement le chiffre des leucocytes.

Kovacz'^ a observé, à la suite d'une influenza, une di^minution de la rate et du nombre des leucocytes. Dans tous ces cas, la diminution portait principalement sur les myélocytes, tandis que le nombre de polynucléaires restait à peu près le même et que la formule se rapprochait de celle des leucocytoses polynucléaires neutrophiles.

Dans les cas de Murrel ^, de Elsner et Groat ^, le nombre des leucocytes a diminué progressivement en même temps que se développait une tuberculose pulmonaire ; la diminution portait surtout sur le chiffre des myélocytes.

La diminution peut être telle que le chiffre des leucocytes tombe au-dessous du chiffre normal, comme dans l'observation de Kœrmœczi, où de 100 000, le nombre des globules blancs descendit à

' KoERMOECzi. Beut. med. Woch., 23 nov. 1899.

2 Bezançon et Weil. Soc. méd. des hôpitaux, 3 juillet 1900.

3 EiSENLOHR. Virchow's Archiv, 1898, t. LXXIII, p. 56. * Heuck. Virchow's Archiv, t. LXXVHI, p. 475, 1879.

^ Quincke. Mùnch. med. Woch., 1890, n» 1. « RovACz. Wiener klin. Woch., 1893, n» 39.

Murrel. Leucémie splénique terminée par tuberculose, Lancet, 1902, II. 8 Elsner et Groat. Ain. J. of the med. Sciences, 1901, p. 271.

LES LEUCOCYTES A l'ÉTAT PATHOLOGIQUE.

2 000 ou 3 000 le jour de la mort. Dans certains cas même, l'infection secondaire peut entraîner une diminution persistante, an point qu'on pourrait considérer la leucémie comme guérie. E. Kraus ' a vu, chez un leucémique, sous l'influence d'un érysipèle et de la tuberculose, disparaître tous les symptômes leucémiques, en particulier les altérations du sang pendant le mois qui précéda la mort du malade, ces symptômes ne reparurent pas.

En même temps qu'elle diminue le nombre des leucocytes, l'infection amène un changement de la formule leucocytaire : les formes anormales, myélocytes granuleux, globules rouges à noyau, deviennent rares ou tendent à disparaître, en même temps que le taux des leucocytes polynucléaires se rapproche de la normale.

Dans certains cas, un examen superficiel peut faire croire au retour de l'équilibre leucocytaire normal.

Cette diminution du chiffre des leucocytes paraît devoir être rapportée à une destruction plus active des leucocytes, ainsi que le prouve l'excès d'acide urique dans les urines (Frilnkel).

Dans la leucémie lymphatique chronique, les infections banales amènent au contraire une augmentation, souvent énorme, de la leucocytose totale. Dans un cas de MuUer -, à la suite d'une attaque d'influenza, les leucocytes passèrent de 180 000 à 400 000. Dans une observation de A. Petit et Weil % le chiffre s'éleva en huit jours de 202 000 à 398 000, sous l'influence d'une bronchite fébrile. Dans un cas de Grawitz, une pneumonie intercurrente abaissa momentanément le chiffre des leucocytes pour l'augmenter ensuite considérablement; la formule leucocytaire ne se modifia point.

La formule leucocytaire est relativement peu modifiée ; les polynucléaires augmentent légèrement de nombre (2 à 4 p. 100 dans un cas de Hirtz et Labbé les éosinophiles disparaissent et les globules rouges à noyau deviennent plus nombreux. Cependant Pinkus* pense que le nombre des leucocytes peut, dans certains cas, diminuer à la suite d'une infection et que la polynucléose peut succéder à la lymphocytose.

Kraus. Prager tned. Woch., 1899, n° 41.

2 MuLLER. Die Morphol. d. leuk. Blutes. Cenlralbl. f. allg. l'alh., 1894.

3 A. Petit et Weil. Soc. méd. des Ilopilaux, 30 mars 1900.

* Hirtz et M. Labbé. Soc. médicale des hôpitaux, 23 mars 1900.

LEUCÉMIE.

La tuberculose, compliquant la leucémie lymphatique, produit tantôt une augmentation, tantôt une diminution du chiffre des leucocytes. Dans le cas de Stintzing^ le nombre des leucocytes a diminué. Dans celui de Lichlheim ^, le chiffre des leucocytes, qui était de 250 000 à un premier examen, tomba à 8 000 avant la mort. Au contraire, dans le cas de Baldwin % la leucocytose a plutôt progressé.

Dans la leucémie aiguë, la leucocytose diminue d'une façon considérable sous l'influence d'une infection, et la leucolyse peut être presque complète ; il y a cependant une légère augmentation des polynucléaires.

Les infections n'ont pas une action plus marquée sur les globules rouges des leucémiques que sur ceux de l'homme sain ; il n'y a qu'une légère diminution des hématies et de l'hémoglobine.

Action des médications. — Certaines médications peuvent aussi modifier la formule hémoleucocytaire des leucémiques. Dans un cas de leucémie myélogène, Landerer* a vu, après une injection intraveineuse d'acide cinnamique le nombre des leucocytes s'élever de 170 000 à 560 000, en même temps que le taux des polynucléaires passait de 45 à 86 p. 100 et qu'apparaissaient des hématies nucléées après 24 heures, les leucocytes étaient revenus au taux antérieur.

Jacob, par des injections d'extrait de rate, Richter par des injections de spermine, ont obtenu une diminution des leucocytes dans la leucémie chronique.

Dans un cas de leucémie lymphatique, Grawitz a produit une diminution passagère du chiffre des leucocytes en provoquant un abcès par une injection de térébenthine.

Rapports de la leucémie et de l'anémie pernicieuse progressive. — Si dans la majorité des cas, la formule de la leucémie est assez caractéristique pour qu'il n'y ait pas d'hésitation sur le diagnostic de cette affection, il n'en est pas toujours ainsi. Sans parler des états infectieux, tels que la variole, qui présentent par leur for-

1 Stinïzing. Milnch. med. Woch., 1890, n» 1.

2 LiCHTHEiM. Deut. med. Woch., sept. 1897, p. 193.

3 Baldwin. Am. J. of the med. Sciences, juin 1899, p. 656. * Landerer. Le traitement de ta lubercutose, 1899,

LES LEUCOCYTES A l'ÉTAT PATHOLOGIQUE.

mule sanguine une analogie avec la leucémie myélogène, et d'un certain nombre d'infections diverses qui peuvent exceptionnellement présenter un chiffre énorme de leucocytes (plus de 100 000), il est en effet quelques cas où la formule hémoleucocytaire participe à la fois de celle de la leucémie et de celle de l'anémie pernicieuse progressive ; d'autres, où la prédominance des hémorragies a pu faire penser au purpura, dont la formule rappelle jusqu'à un certain point celle de la leucémie myélogène.

Ainsi Williamson et Martin * ont observé un cas de leucémie lymphatique dans lequel l'état du sang rappelait l'anémie pernicieuse ; le nombre des globules rouges tomba à 900 000, puis à 300 000 ; l'hémoglobine à 0,20, puis à 0,12, tandis que le nombre des globules blancs s'élevait à 34 000 puis à 38 000 ; la proportion des lymphocytes était de plus de 99 p. 100 ; il y avait de très rares myélocytes et polynucléaires, et de nombreuses hématies nucléées. Au point de vue clinique, ce cas évolua d'une façon aiguë, sans hémorragie et sans hypertrophie ganglionnaire.

Westphal- a décrit un cas analogue : le nombre des globules rouges était tombé au-dessous de 816 000; celui des leucocytes était de 24 000, avec une majorité de lymphocytes ; dans ce cas, il y eut des hémorragies multiples.

Cabot rapporte 2 cas semblables : dans le premier, il y avait 912 000 globules rouges, 23 000 globules blancs et 97 p. 100 de lymphocytes ; dans le deuxième, 700 000 globules rouges, 600 000 globules blancs et 99,8 p. 100 de lymphocytes.

Dans un cas observé par l'un de nous, l'état du sang était tout à fait caractéristique de l'anémie progressive (550 000 hématies, 3 p. 100 d'oxyhémoglobine, 3 520 hématies nucléées, normoblastes et mégaloblastes), mais il y avait en même temps 32 000 leucocytes avec 44 p. 100 de polynucléaires et 66 p. 100 de mononucléaires, dont un certain nombre de myélocytes.

Dans un cas de Arneth % la formule leucocytaire s'est montrée intermédiaire entre la leucémie myélogène et l'anémie pernicieuse

^ Williamson et Martin. British med. Journal, 10 mai 1901.

2 Westpiial. Munchen. med. Woch., 1890, p. 4.

3 Akneth, Deutsches Arch. fur klin. Medici?t, t. LXIX, fasc, III.

ÉTATS PSEUDO-LEUCÉMIQUES.

progressive. Le nombre des globules rouges était tombé à 256 000 ; le taux de l'hémoglobine à 0,10 ; les globules blancs étaient au nombre de 10 600; les globules rouges étaient très irréguliers de forme et de dimensions, souvent polychromatophiles ; il y avait des globules rouges nucléés, normoblastes et mégaloblastes, en nombre notable (2 p. 100 leucocytes) ; la formule leucocytaire était caractérisée par : 42 leucocytes mononucléaires, 44 polynucléaires neutropliiles, 13 myélocytes neutrophiles, 1 myélocyte éosinophile. Cette affection évolua en un mois environ, chez un enfant de 10 ans; l'enfant n'avait rien au poumon, la fièvre était vive, le foie et la rate étaient légèrement hypertrophiés. On peut en rapprocher le cas de Hitschmann et Lehndorf où la formule hématologique participait à la fois de celle de l'anémie pernicieuse et de celle de la leucémie myélogène (724 000 hématies, avec des mégalocytes et de nombreux normoblastes et mégaloblastes; 35 000 leucocytes, avec une forte proportion de myélocytes granuleux et non granuleux).

Bien plus, on a cité des cas où la maladie avait changé de caractère au cours de son évolution. Gerhardt- a vu, chez un leucémique qui avait un leucocyte pour trois globules rouges, une disparition rapide de la leucocytose survenir en l'espace de trois jours, tandis que le sang prenait les caractères de l'anémie pernicieuse. Litten^ a rapporté un cas d'anémie pernicieuse où, quatre jours avant la mort, une leucémie aiguë se développa.

ÉTATS PSEUDO-LEUCÉMIQUES

Des leucémies lymphatiques et myélogènes se rapprochent un certain nombre d'états morbides qui ont tous pour caractères communs : l'anémie, les modifications de la formule hémoleucocytaire, et les altérations des organes hématopoïétiques.

C'est là un groupe fort disparate ; nous y trouvons, à côté d'états morbides assez bien définis tels que la pseudo-leucémie, l'anémie pseudo-leucémique infantile, des groupements artificiels tels que le

1 HiTSCiiMANN u. Lehndorf. Zeit. f. Ileilkunde, mai 1903, t. V, p. 190.

2 Gerhardt. Silzuîigsber. ci. phys. Gesell. zu Wurzburg, 19 mai 1888.

3 LiTTEN. Berlin, klin. WocA., 1877, p. 257.

LES LEUCOCYTES A l'ÉTAT PATHOLOGIQUE.

lymphadénome, l'anémie splénique, la maladie de Banti, dont les limites et la compréhension varient avec les divers observateurs.

La confusion entre ces divers états résulte de ce que les classifications ont été faites à des époques différentes et basées tantôt sur la clinique, tantôt sur l'anatomie pathologique, tantôt sur la formule sanguine ; une révision de ces anciennes classifications s'impose ; certains termes, qui prêtent à confusion, doivent disparaître de la nomenclature.

Il en est ainsi du lymphadénome. Sous le terme général de lymphadénome, on a longtemps confondu des types cliniques très divers, dont le seul lien était la production de tumeurs non suppurées aux dépens des organes lymphoïdes. En nous appuyant sur l'anatomie pathologique*, nous avons montré qu'il fallait faire une dissociation de ce groupe, qui renferme des états morbides absolument disparates :

On peut y distinguer : 1° des adénites infectieuses chroniques (adénie infectieuse de Bard et Guillermet) ;

2° Des adénites tuberculeuses à forme hypertrophique (lymphome tuberculeux des auteurs allemands, tuberculose hypertrophique pseudo-lymphadénique (Sabrazès, Berger et Bezançon) ;

3° Des adénopathies syphilitiques (lymphome gommeux des allemands) qui peuvent guérir sous l'influence du traitement antisyphilitique et présentent des altérations histologiques spécifiques (Lôwenbach) -. Ces cas ont été surtout étudiés par Bicord, Neumann? Virchow, Fournier % Lustgarten*;

4" Des hyperplasies du tissu lymphoïde, auxquelles devrait être réservé le nom de lymphadénome proprement dit, et qui font partie du groupe des leucémies ou des pseudo-leucémies ;

5" Enfin des tumeurs des ganglions (lymphosarcome).

Nous n'avons pas à rappeler ici la formule des adénites infectieuses, tuberculeuses ou non, qui a déjà été étudiée. Nous décrirons seulement celles de la pseudo-leucémie et du lymphosarcome.

1 F. Bezançon et M. Labbk. Congrès de Lille, 1899, et Mémoire inédit à l'Académie de médecine, 1899.

- Lôwenbach. Beitr. z. Hist. d. gumm. Lympliome. Arch. f. Dermat. u. Sijph., 1899, t. XLVllI, fasc. I.

3 FouRNiER. Afch. ge'n. de me'd., sept. 1889. LusTGARTEN. Wiener med. Presse, 1889, 1890, n» 26,

EIATS PSEUDÔ-LEUCÉMIQUËS.

§ I". — Pseudo-leucémies.

Sous le nom de pseudo-leucémie, on peut, avec Cohnheim *, désigner un groupe d'affections caractérisées par une liyperplasie des organes hématopoïétiques tout-à-fait semblable à celle qu'on observe dans la leucémie^ mais se distinguant de celle-ci par l'état du sang : riiyperleucocytose de la leucémie fait défaut, et l'on retrouve seulement les modifications de l'équilibre leucocytaire qui caractérisent les deux formes de leucémie, la lymphocytose dans un cas, la myélocytose dans l'autre.

On peut donc distinguer, dans ce groupe, deux types différents : 1° la pseudo-leucémie lymphoïde ; 2" la pseudo-leucémie myéloïde-.

Pseudo-leucémie lymphoïde. — Cette affection évolue cliniquement de la même façon que la leucémie ; elle se caractérise : par des tumeurs ganglionnaires, localisées ou généralisées ; par une hypertrophie splénique ; et souvent par des tumeurs lymphoïdes de la peau rentrant dans la catégorie du mycosis fongoïde.

La forme la plus commune est la forme ganglionnaire ; c'est elle queBonfils% Trousseau* décrivirent sous le nom d'adénie. Un certain nombre des cas désignés par les chirurgiens sous le nom de lymphadénome doivent y être rattachés^.

1 Cohnheim. Virchow's Archiv, t. XXXIII, p. 461.

2 Le groupement des pseudo-leucémies et leur classification d'après la formule sanguine, est loin de reposer sur des bases aussi solides que le groupement des leucémies. Certains auteurs ne l'admettent point. Grawitz pense que l'élat du sang est, dans ces cas, très variable et très peu caractéristique ; que les altérations hématiques sont d'ordre secondaire et qu'elles n'ont pas plus d'importance ici que dans toute autre maladie cachectisante ; comme les altérations anatomiques et les conditions étiologiques sont variables dans chaque cas et ne présentent pas de connexions étroites avec les symptômes, Grawitz conclut que la pseudoleucémie est, comme la chlorose, l'anémie pernicieuse, un syndrome clinique qui mériterait plutôt d'être rangé dans la pathologie glandulaire que dans la pathologie hématique.

Sans vouloir faire de la pseudo leucémie une entité morbide, il nous semble cependant qu'elle représente un syndrome anatomo-clinique, d'étiologie sans doute variable, mais dans lequel la localisation des lésions sur les organes hématopoïétiques entraîne des troubles fonctionnels de ces organes, qui se traduisent en clinique par des symptômes spéciaux, au premier rang desquels se placent l'anémie et la modification de la formule leucocytaire. C'est la localisation anatomique des lésions qui fait l'individualité du syndrome.

* BoNFiLS. Soc. méd. d'observation, Paris, 1836.

* Trousseau. Gaz. des Hôpitaux, 18S7, p. 577.

^ C'est aussi le même état morbide que Hodgkin pbserva en 1832, que Wunderlich, Billroth en 1868, Virchow en 1861 étudièrent cliniquement et anatomiquement.

LES LEUCOCYTES A l'ÉTAT PATHOLOGIQUE.

D'autres fois, la détermination principale est l'hypertrophie de la rate : Weil et Clerc en ont rapporté deux cas. L'un de nous a eu l'occasion d'en observer un cas typique ^

La formule sanguine est la suivante : le nombre des leucocytes est normal ou voisin de la normale ; quelquefois diminué (2 400 dans une observation), ou légèrement augmenté (9 à 20 000).

La formule leucocytaire est caractérisée par une mononucléose ; au lieu que le rapport des mononucléaires aux polynucléaires soit de 1 à 3 comme dans le sang normal, il est ici de 2 ou 3 pour 1. Il y a inversion de la formule - ; le nombre des mononucléaires était de 73 p. iOO dans un cas de Weil et Clerc, de 60 à 83 p. 100 dans un cas de Germes.

Ce sont, en général, des lymphocytes et des petits mononucléaires non granuleux; on ne trouve pas de myélocytes dans ces cas.

L'anémie est ordinairement très marquée, progressive. Le nombre des hématies, dans le cas de Germes % tomba de 3 600 000 à 1 271 000 avant la mort.

Il n'y a pas d'hématies nucléées.

C'est la formule sanguine qui permet, ainsi que l'a montré le premier Ehrlich, de caractériser ce type morbide ; les observations publiées depuis par Vaquez et Ribierre*, Weil et Clerc ^, Jolly, Harlow Brooks*^ ; M. Labbé en ont montré la réalité.

1 Dans ce cas on comptait 2 883 000 globules rouges, 7 p. 100 d'oxyhémogtobine, 3 100 globules blancs, dont 32 p. 100 de lymphocytes, 34 p' 100 de mononucléaires moyens et gros et 34 p. 100 de polynucléaires.

2 Cette formule n'est pas acceptée par tous les auteurs ; Reinert {Die Zahlung d. Blutkdrperch., Leipzig, 1891), a vu dans un certain nombre de cas de pseudo-leucémie, une diminution des lymphocytes qu'il attribue à l'impossibilité pour le tissu lymphoïde malade de produire des lymphocytes. Weiss (Hàmatologische Untersuckungen, Wien, 1896), a vu dans la pseudo-leucémie, non compliquée d'infection, une leucocytose modérée avec polynucléose.Becker (Deut. med. Woc/i., 1901, n» 42), a observé une transformation de la formule au cours de la maladie avec augmentation des polynucléaires (50 p. 100 de mononucléaires au début; 41 p. 100 à une période plus tardive) ; il pense que la lymphocytose est un fait banal lorsqu'il y a hypertrophie ganglionnaire, comme dans la syphilis, la rougeole, la fièvre typhoïde, et qu'elle ne peut servir à caractériser la pseudo-leucémie et à en faire un état morbide spécial. Grawitz, sur six cas de pseudo-leucémie, n'a vu qu'une fois une véritable mononucléose (10 mononucléaires pour l polynucléaire) ; dans les autres cas, la formule était soit normale, soit caractérisée par une polynucléose ; elle variait avec les périodes de la maladie dans des limites très étendues.

^ Germes. Des Leucémides. Thèse de Toulouse, 1902.

^- Vaquez et Ribieure. Soc. méd. des Hôpi/aux, 9 juillet 1900.

6 Weil et Clerc. Soc. méd. des Hôpitaux, 10 oct. 1902 ; et Soc. de pédiatrie., déc. 1902. s Harlow Brooks, Med. Review, 17 déc. 1898.

ÉTATS PSEUDO-LEUCÉMIQUES.

Pseudo-leucémie myéloïde. — Il semble qu'à côté du type lymphoïde, on puisse constituer également un type myéloïde, caractérisé cliniquement par de la splénomégalie, avec hypertrophie peu marquée ou volume normal du foie et des ganglions lymphatiques.

La formule sanguine est caractérisée par :

1° Un nombre de leucocytes généralement normal ou voisin de la normale ; cependant on note quelquefois une hyperleucocytose (12 000 à 15 000, même 38 000 dans un cas) , ou une hypoleucocytose.

2° Une formule leucocytaire myéloïde : polynucléaires neutrophiles en nombre très variable, souvent inférieur à la normale ; polynucléaires éosinophiles et basophiles, souvent en nombre normal; lymphocytes et grands mononucléaires augmentés ; cellules d'irritation de ïûrck dans un cas de Leube. La caractéristique réelle est la présence de myélocytes neutrophiles (1 à 29 p. 100), de quelques myélocytes éosinophiles et basophiles ; enfin et surtout d'hématies nucléées en nombre considérable (2 à 7 p. 100 leucocytes). Ce sont des normoblastes, des mégaloblastes, dont le nombre l'emporte quelquefois sur celui des normoblastes, des métrocytes.

3° Une anémie d'un degré très variable : 3 000 000 d'hématies dans certains cas ; 245 000 seulement dans d'autres.

Les observations de cette forme de pseudo-leucémie sont encore peu nombreuses et assez disparates ; beaucoup sont insuffisamment étudiées. Cependant Weil et Clerc * oift pu en réunir une dizaine dans lesquelles existait le groupement de splénomégalie, d'anémie et de myélémie ; quelques-unes, comme l'observation de Rathery " où on a trouvé à l'autopsie une transformation myéloïde complète de la rate, légitiment la constitution de ce groupe morbide.

Peut-être les anciens cas de lymphadénome métatypique dans lesquels on a constaté des cellules myéloïdes dans les tumeurs, rentrent-ils dans ce groupe ?

Rapport avec les leucémies. — On discute encore sur le rapport qui existe entre les leucémies et les pseudo-leucémies. Si l'absence ou

1 Weil et Clerc. Ay^ch. gêner, de mécL, nov. 1902.

* Rathery. Splénomégalie du type myéloïde sans myélocythémie. Soc. de biologie, l" févr. 1902.

LES LEUCOCYTES A L'ÉTAT PATHOLOGIQUE

le faible degré de la leucocytose semblent de prime abord établir une démarcation profonde entre ces deux types nosographiques, beaucoup d'autres caractères établissent des points de contact. Les lésions anatomopatliologiques sont à peu près identiques ; ainsi dans la pseudo-leucémie lymphoïde, on voit se produire dans les divers organes hématopoïétiques et dans le foie, le poumon, le rein, des lymphomes à lymphocytes, de même qu'au cours de la leucémie lymphoïde. Ehrlich signale comme seule particularité, la prédominance des lymphomes durs sur les lymphomes mous ; de même dans certains cas de pseudo-leucémie myéloïde où l'étude histologique a été faite d'une façon suffisante, on trouve signalée la réviviscence fœtale de la moelle osseuse et la transformation myéloïde complète de la rate (observations de Leube ' et de Von Jaksch -).

Dans un certain nombre de cas, enfin, on a observé la transformation directe de la pseudo-leucémie en leucémie. Askanazy"' a vu un cas de pseudo-leucémie, durant depuis deux ans et demi, se transformer en une leucémie lymphatique, dont la durée fut d'un an et demi. Kuhnau et Weiss'* ont observé la transformation d'une pseudo-leucémie (3 700 000 hématies ; 2 800 leucocytes) en leucémie lymphatique (68 000 globules blancs et plus) sous l'influence d'injections répétées de pilocarpine.

Fleischer et Penzeldt onfvu un malade atteint de pseudo-leucémie avec hypertrophie généralisée des ganglions et splénomégalie qui, quatre mois après le début de l'affection, ne présentait pas d'hyperleucocytose, tandis que douze mois après il y avait dans son sang un globule blanc pour huit globules rouges ; à l'autopsie on trouva des lymphomes, avec infiltration lymphoïde du foie, et moelle osseuse normale.

Mosler, Posselt ont rapporté des cas analogues.

Lûcke a vu un cas de lymphosarcome se transfornier en leucémie lymphatique après ouverture dans une veine.

1 Leube. Milnch. med. Woch., 1 avril 1900.

2 V. Jaksch. Zeit. f. Heilkunde, 1901, fasc. 8.

3 ASKANAZY. Zieglers Beitr., 1888, t. III, p. 411.

4 Kuhnau et Weiss. Zeilsch. f. klin. Med., 1898, 482.

ÉTATS [pseudo-leucémiques.

Ehrlich a vu quelquefois, dans les cas de pseudo-leucémie, le nombre des globules blancs subir, quelque temps avant la mort, une augmentation rapide en même temps que les autres symptômes s aggiavent, comme dans certains cas de leucémie aiguë.

Se fondant sur ces observations, Wunderlich, Gilbert, Ehrlich font de l'adénie la première étape de la leucémie. Mais ces cas sont exceptionnels ; en réalité, la transformation de la pseudo-leucémie en une leucémie persistante est rarement observée, soit qu'une maladie intercurrente amène la mort avant que la pseudoleucémie ait achevé son évolution (Rothe) *, soit qu'il y ait une distinction plus radicale entre la pseudo-leucémie et la leucémie, ainsi que le pense Grawitz ^.

Ehrlich fait ressortir que certains cas de lymphodermie pernicieuse du type Kaposi (mycosis fongoïde des auteurs français) établissent encore des rapports entre la pseudo-leucémie et la leucémie, puisque ces affections cutanées peuvent évoluer tantôt avec la formule hématique de la pseudo-leucémie, tantôt avec celle de la leucémie.

En effet, dans cette affection, on trouve tantôt un chiffre de leucocytes normal (Doutrelepont, Leredde et Weil) % tantôt une leucocytose marquée (23 000 à 53 000) ; tantôt des chiffres qui rappellent ceux de la leucémie (Kaposi Leredde ont compté HO et H 2 000 leucocytes dans la forme lymphodermique de la maladie). La formule leucocytaire est caractérisée, dans certains cas, par de la lymphocytose (Bensaude, Leredde), d'autres fois par une éosinophilie de 10 à 30 p. 100 (Kôbner^, Lafitte, Gaston, Danlos et Leredde).

1 Rothe. Inaug. -Dissert. Berlin, 1880.

2 Grawitz fait ressortir que la leucémie est survenue parfois à la suite de cachexie nialarienne ou de lymphosarcome, bien que l'on ne puisse établir de relation précise entre ces affections et la leucémie. 11 a tendance à considérer les cas de pseudo-leucémie transformés en leucémie, plutôt comme de vraies leucémies qui, à leur première période, ne présentaient pas encore les altérations caractéristiques du sang.

3 Leredde et Weil. Rapports du mycosis fongoïde, de la lymphadénie et de la leucémie. Arch. de méd. expér., 1899.

* Kaposi. Pathologie und Thérapie der Ilaulkrankheilen. Wien.

» KôBNER. Multiple Hautsarcome der Extremikaten. Berliner klin. Wochens., 1886, 12*

LES LEUCOCYTES A l'ÉTAT PATHOLOGIQUE.

§. II. — Liymphosarcome.

Sous ce nom, avec Kundrat^, on désigne une variété de sarcome qui nait dans le tissu Ijmphoïde (ganglions, rate, amygdales, follicules closi, et qui est susceptible de se généraliser à tout le système lymphatique, comme les tumeurs lympliadéniques.

Un certain nombre de ces tumeurs sont très difficiles à distinguer des tumeurs de la pseudo-leucémie, parce qu'elles évoluent longtemps dans les ganglions lymphatiques ou dans la rate sans déborder la capsule, en déterminant seulement une hypertrophie de ces organes; mais la plupart du temps elles s'en distinguent, parce qu'à l'inverse des tumeurs pseudo-leucémiques, elles débordent la capsule des organes lymphoïdes, envahissent les tissus voisins, se compliquent d'ulcérations et donnent des métastases en dehors des organes lymphoïdes.

La formule hémoleucocytaire sépare d'ailleurs le lymphosarcome de la leucémie et de la pseudo-leucémie. L'équilibre leucocytaire est parfois normal, plus souvent il y a une diminution, parfois même considérable, du chiffre des lymphocytes (Reinbach -, Tûrck) ^.

Dans deux cas de sarcome primitif des ganglions, Weil et Clerc* ont, par contre, trouvé une hyperleucocytose de 11 230 et de 26 120; avec une polynucléose de 77 à 80 p. 100 dans un cas et de 73 p. 100 dans l'autre. Grawitz a trouvé aussi dans trois cas une très forte hyperleucocytose, avec polynucléose. Dans un cas de sarcome primitif des ganglions et de l'amygdale, M. Labbé a trouvé une leucocytose décroissante (13 000, puis 11 000 et 3 000 leucocytes), en même temps qu'une augmentation progressive des polynucléaires (37, puis 68 et 70 p. 100) et une décroissance des éosinophiles (8, puis 3 et 0 p. 100).

§ III. — Anémie pseudo-lcucémîque infantile.

Sous ce nom, Von Jaksch ^ a décrit un état particulier des nourrissons, caractérisé par une anémie intense, des hémorragies de la

1 Rc>"DR.\.T. Ueber Lymphosarcomatosis. Wien. Jdin. Wochens., 1893, p. 211, 234.

2 Reinb.\ch. Arch. f. klin. Chirurgie, 1893, Bd. 46. S. 486.

3 TcRCK. Wien. klin. Woch., S oct. 1899.

* P.-E. Weil et A. Clerc. Soc. méd. des Hôp., 10 oct. 1902. 5 V. Jaksch. Wien. klin. Woch., 1890.

ANÉ-MIE PSEUDO-LEUCÉMIQUE INFANTILE.

peau, du nez, de la bouche, de l'intestin, une tuméfaction dure et quelquefois considérable de la rate, et une hypertrophie légère du foie avec un aspect normal des ganglions lymphatiques. Hayem^ et Luzet - ont observé des faits du même genre.

Cette anémie pseudo-leucémique est caractérisée par sa formule sanguine : le nombre des globules rouges est très diminué : il varie de 1 500 000 à 3 .500 000 ; quelquefois il s'abaisse encore davantage et tombe à 820 000, comme dans un cas de "S'on Jaksch. Les hématies nucléées apparcdssent en très grand nombre dans le sang, elles sont plus abondantes que dans les cas de leucémie et sont souvent en karyokinèse : ce sont généralement des normoblastes. quelquefois des mégaloblastes dans les cas graves.

Le nombre des leucocytes est augmenté, 20 000 à 50 000 en moyenne; il peut, dans certains cas, s'élever au-dessus de 100 000, mais on doit se demander alors s'il ne s agil pas de leucémie. La formule leucocytaire est caractérisée le plus souvent par une mononucléose, quelquefois cependant par une polynucléose. Le nombre des polynucléaires éosinophiles varie ; il est souvent augmenté. Les mvélocytes existent dans un grand nombre de cas. par exemple, dans ceux d'Ehrlich. Engel. Klein. "Weil et Clerc. ^L Labbé ; dans un cas de Vickery % il y avait 10 p. 100 de mvélocytes.

Au point de vue étiologique, la caractéristique principale est l'âge auquel apparaît cet état morbide ; il est l'apanage de l'enfance : on le voit surtout de six mois à quatre ans. Il survient chez les enfants rachitiques. ou chez les enfants atteints d'entérite chronique, de tuberculose : plus souvent encore, chez des hérédo-syphilitiques (Ehrlich, Marfan ^. M. Labbé .

S'agit-il ici d'une entité morbide ou d'un syndrome (Jui survient à la suite de causes diverses et auquel presque toutes les affections graves de l'enfance sont susceptibles de donner lieu ?

Von Jaksch. Hayem et Luzet considèrent qu'il s'agit là d une véritable entité morbide. L'observation de Luzet serait en faveur de

1 Hatem. Gaz. hebdom. de méd., 1889, p. 726 et Soc. méd. des hôpitaux, 1889, p. 434.

* Luzet. Etude sur les anémies de la première enfance. Thèse de Paris, 1891, Steinheil, édit. 3 ViCKZRT. -If éd. neus, 1897.

* JlARrAN. De rhypertropMe chronii^ue de la rate dans la syphilis héréditaire. Revue mens, des maladies de l'enfance, mai 1903.

LÉS LEUCOCYTES A L*ÉTAT PATHOLOGIQUE

cette hypothèse : Il s'agissait d'un enfant de un an, ayant présenté des troubles digestifs pendant plusieurs mois, une anémie considérable (1 498 000 hématies), une faible leucocytose (15 000 leucocytes), à l'autopsie duquel on trouva une rate très volumineuse, à réticulum normal, à corpuscules de Malpighi rudimentaires, mais à pulpe accrue ; enfin un foie offrant des signes de retour au type embryonnaire, c'est-à-dire contenant de nombreux globules rouges à noyau dont plusieurs étaient en voie de division. Pour Dominici, c'est ce retour à l'état embryonnaire des organes hématopoïétiques, ce réveil de la fonction myéloïde éteinte qui caractériserait l'anémie pseudo-leucémique infantile.

Les lésions décrites par Luzet sont d'ailleurs loin d'être constantes. Von Jaksch, qui a eu l'occasion de pratiquer l'autopsie dans deux cas, signale dans l'un de l'hyperplasie chronique de la rate, dans l'autre les lésions typiques de la leucémie. Glockner qui en rapporte aussi quatre cas suivis d'autopsie, ne signale qu'un épaississement du réticulum, sans modification appréciable des follicules, sans hyperplasie de la pulpe.

En présence de ces faits, Fisch, Ebstein, Marfan concluent que l'anémie pseudo-leucémique des enfants doit être considérée comme une anémie symptomalique, secondaire au rachitisme, à la syphilis héréditaire, aux troubles gastro-intestinaux, à des infections chroniques du nourrisson, à la tuberculose des ganglions lymphatiques.

Siegert-, Stengel ^ arrivent aussi à cette conclusion que l'anémie pseudo-leucémique des enfants n'est pas une maladie spéciale, mais un type d'anémie secondaire qui peut s'observer au cours d'un grand nombre d'affections ; le caractère particulier du sang est dû à l'âge du malade plutôt qu'à la maladie elle-même. Marfan a soutenu une opinion analogue. L'un de nous, ayant eu l'occasion d'étudier plusieurs cas d'anémie pseudo-leucémique infantile, s'est aussi nettement prononcé contre la spécificité de la maladie et a conclu qu'il s'agit en réalité d'un syndrome hématologique, relevant de causes banales et diverses^ très souvent de la syphilis. Dans un

1 Glockner. Zur Kasidslik d. Anœm. inf. pseudoleuk., Mûnchen, 189Î3.

2 SiEGERT. Ub. rl. Anœm. in frûh. Kindesalt., Jahrb. f. Kinderheilk., 1899, t. XLIX, p. 44.

3 Stengel. Journ. Amer. Medic. Association, 1897.