LEUCOCYTOSES PATHOLOGIQUES. — MALADIES INFECTIEUSES MÉDICALES

On pourra l'utiliser par exemple pour distinguer de l'appendicite certaines fièvres typhoïdes à début anormal. Dans un cas de ce genre observé par Douglas Head, on n'a pas tenu malheureusement un assez grand compte de l'examen du sang qui eût permis d'éviter une opération inutile. Il s'agissait d'un enfant de quatorze ans souffrant dans la fosse iliaque droite, ayant des vomissements, de la constipation, du météorisme et de la fièvre. L'examen clinique fit porter le diagnostic d'appendicite et une intervention fut décidée. L'examen du sang montra 3 300 leucocytes, ce qui faisait penser au contraire à la fièvre typhoïde. Malgré cela, l'opération fut faite : on ne trouva pas de pus, et on réséqua un appendice sain. Dans la suite, la maladie évolua comme une fièvre typhoïde typique, avec réaction agglutinante et guérison^.

Dans un autre cas, la leucopénie fit exclure le diagnostic de méningite et reconnaître une fièvre typhoïde. C'était chez un enfant de douze ans qui, quelque temps après avoir fait une chute sur la tête, présentait une céphalée persistante, des vomissements, de la fièvre, sans diarrhée. Le diagnostic était hésitant entre une méningite et une fièvre typhoïde. Le chiffre des leucocytes (8 000) fit pencher pour la fièvre typhoïde, et l'évolution ultérieure donna raison à l'hématologie.

Malaria. — Dans les pays où la malaria est endémique, on sait toute la difficulté du diagnostic entre certaines formes de fièvre paludéenne continue et la fièvre typhoïde ; malgré les analogies qui existent entre les formules des deux maladies, caractérisées essentiellement par la leucopénie et la mononucléose, une analyse précise de la formule hémoleucocytaire peut cependant contribuer à établir le diagnostic. Suivant Rogers-, l'augmentation des lymphocytes audessus de 40 p. 100, sans augmentation des grands leucocytes mononucléaires, plaide pour la fièvre typhoïde. Au contraire, l'augmentation des grands leucocytes mononucléaires au-dessus de 12 ou 15 p. 100, la présence de myélocytes dans la proportion de 1 à 5 p. 100^ une hypoleucocytose excessive, au-dessous de 2 000 glo-

^ Douglas Head. ArcJi. of Pediatrics, 1902.

2 Rogers. The differenc. of the contin. a. remitt. fevers of the tropics by the blood changes. Lancet, 30 mai 1903, t. CLXIV, p. 1500.

VALEUR DIAGNOSTIQUE DES LEUCOCYTOSES

bules blancs, une anémie intense (moins de 3 millions d'hématies), plaident pour la malaria.

Pœcli, Delany ' pensent aussi que la constatation de plus de 12 p. 100 de grands leucocytes mononucléaires dans le sang d'un fiévreux donne une présomption de paludisme. Pour Iligley-, le chiffre des éosinophiles est plus abaissé encore dans la malaria que dans la fièvre typhoïde.

Dans un état infectieux ou cachectique mal défini avec des accès de fièvre intermittente, on peut hésiter entre la fièvre intermittente de la malaria et la fièvre symptomatique d'une infection hépatique, rénale, bronchique, etc. La formule hémoleucocytaire tranchera la question ; une hypoleucocytose avec mononucléose sera en faveur de la malaria, une hyperleucocytose avec polynucléose fera dépister une suppuration profonde ou une infection biliaire ou urineuse.

Manifestations nerveuses des infections. — L'examen du sang peut encore servir à retrancher du cadre de l'infection certaines manifestations péritonéales, méningées, etc., qui relèvent d'un état névropathique du sujet. Tout état infectieux s'accompagnant d'une modification de la formule leucocytaire, la constatation, au cours d'examens répétés, d'une formule sanguine normale, sera en faveur de l'origine névropathique de l'accident.

Dans un cas de Laubry^, l'absence de leucocytose, au cours d'examens répétés, a fait dépister l'hystérie chez une femme récemment accouchée, qui présentait des symptômes péritonéaux avec prédominance pelvienne.

Douglas Head a rapporté deux cas, l'un chez une fillette de 14 ans, l'autre chez une femme de 23 ans, où le diagnostic restant hésitant entre une méningite et des phénomènes hystériques, l'examen du sang qui montra 6 300 leucocytes dans le premier cas et 9 000 dans l'autre, fît faire le diagnostic d'hystérie, que confirma ensuite l'évolution de la maladie.

F. Widal s'est appuyé sur l'absence de modifications de la formule sanguine, en même temps que sur d'autres signes quipermet-

1 Delany. The diagn. value of blood counts in malarial a. oth. fevers. Brit. med. J., 28 mars 1903, p. 723.

2 HiGLEY. Proceed. of the N. York path. Soc, avril 1903,

LEUCOCYTOSES PATHOLOGIQUES. — MALADIES LNFECTIEUSES MÉDICALES. 701

tent aussi d'apprécier la réaction générale de l'individu, pour faire le diagnostic, toujours si difficile et si discutable, de fièvre hystérique.

Fièvres éruptives. — Au début des fièvres éruptives, le diagnostic peut être fortement aidé par l'étude de la leucocytose, la rougeole, la scarlatine, la variole, la varicelle ayant leurs formules distinctes.

En présence d'une éruption scarlatiniforme, on peut hésiter, dans certains cas, entre la scarlatine et le rash scarlatiniforme de la variole : l'examen du sang montrera, dans le cas de scarlatine, une hyperleucocytose avec polynucléose intense ; dans le cas de variole, une hyperleucocytose avec mononucléose et présence de myélocytes, de plasmazellen et de cellules de Turck dans le sang. Ce sont là deux formules bien distinctes qui permettent de trancher le diagnostic.

En présence d'une éruption morbilliforme, on peut de même hésiter entre la rougeole et un rash variolique. Mais dans la rougeole l'hyperleucocytose manque ou est très légère ; la formule leucocytaire est sensiblement normale ; tandis que la variole a son hyperleucocytose avec mononucléose caractéristique. 11 arrive aussi qu^on hésite entre certaines rougeoles boutonneuses intenses et une variole atténuée. L'examen du sang permettra encore, dans ce cas, d'arriver au diagnostic ; toutefois, l'interprétation des résultats sera plus délicate, car, dans les formes graves de rougeole avec réaction cutanée intense, on peut, au moment de l'éruption, voir passer quelques myélocytes dans le sang ; mais le nombre de ces cellules est toujours beaucoup moindre que dans la variole.

L'examen du sang empêchera de confondre la variole hémorragique avec les états hémorragiques et les purpuras infectieux, au cours desquels on retrouve bien quelquefois des myélocytes dans le sang, mais en général une polynucléose, et rarement une formule aussi caractéristique que la mononucléose de la variole (Roger et Veil).

L'étude de la formule sanguine sert aussi pour le diagnostic de la varioloïde et de la varicelle. Si cette dernière maladie possède une formule qui se rapproche de celle de la variole (mononucléose, myélocytes dans le sang), elle s'en distingue cependant par le degré très atténué de la réaction myéloïde et de la mononucléose, et surtout par l'hypoleucocytose ou l'absence d'hyperleucocytose.

L'apparition d'une éosinophilie, contemporaine de l'éruption et de

VALEUR DIAGNOSTIQUE DES LEUCOCYTOSES

la chute de température, nous a permis dans un cas de distinguer la varicelle de la varioloïde. 11 s'agissait d'une malade qui présentait une éruption de vésico-pustules disséminées ' ; quelques jours auparavant elle avait eu de la fièvre, de la rachialgie, un malaise assez intense; au moment de l'examen, la température était revenue à la normale : s'agissait-il d'une varioloïde avec amélioration de l'état général au moment de l'éruption, ou bien d'une varicelle qui arrivait à la période de convalescence? L'examen du sang montra un chiffre normal de leucocytes^, une absence complète de myélocytes, et des éosinophiles dans la j)roporlion de 6 p. 100 ; cette éosinophilie^ qui n'existe jamais à la période d'état de la variole, même bénigne, marquait la convalescence, il s'agissait donc bien d'une varicelle; nous l'avons affirmé d'après l'examen du sang et l'évolution clinique l'a prouvé.

Comme la varioloïde détermine, à peu de chose près, la même formule sanguine que la variole, on pourra, par l'examen du sang, distinguer la varioloïde d'un certain nombre d'affections qui, au point de vue clinique, prêtent parfois à confusion, comme les syphilides varioliformes, l'acné varioliforme, et ces éruptions dues à une pyohémie atténuée qu'on désigne sous le nom de pustules de Colles.

Diagnostic des complications, rechutes, récidives. — Nous avons vu que chaque maladie a une formule leucocytaire habituelle et que cette formule suit une évolution régulière en rapport avec celle de la maladie. Elle est assez bien déterminée et assez fixe pour que, chaque fois que l'on constate une anomalie dans son évolution, on doive aussitôt craindre une complication.

Dans les affections à hyperleucocytose polynucléaire, comme la pneumonie, Fétude du sang ne peut révéler une complication pendant la période d'état.

Lorsque, à la période critique de la maladie, le chiffre des leucocytes, au lieu de retomber au taux physiologique, se maintient élevé, cette anomalie est l'indice soit d'une complication, soit d'une rechute de la maladie. La réaction leucocytaire est plus sensible encore que la réaction fébrile.

Ainsi, quant au moment de la défervescence d'une pneumonie^ le

1 Marcel Labbé. Valeur des leucocytoses pour le diagnostic et le pronostic des maladies. Médecine moderne, 4 janvier 1903.

LEUCOCYTOSES pathologiques. — MALADIES INFECTIEUSES MEDICALES. 703

chiffre des leucocytes ne revient pas à la normale et que la poljnucléose ne disparaît pas, malgré la cessation complète de la fièvre, il faut prévoir soit une rechute de la pneumonie, soit l'apparition d'une complication (pleurésie, abcès, arthrile, etc.). Dans un cas de pneumonie à rechutes successives, observé par Chauffard \ le nombre des leucocytes, au lieu de revenir à la normale pendant la période d'apyrexie, ne fit que diminuer pour remonter rapidement à un taux élevé lors de la reprise de la fièvre.

h'érysipèle offre des exemples analogues : l'ascension brusque de la courbe des polynucléaires trahit l'imminence d'une rechute ; dans les érysipèles à poussées successives, l'apparition d'une plaque nouvelle se traduit, avant tout phénomène clinique, par un arrêt dans la descente régulière de la courbe des polynucléaires qui se voit dans les formes régulières au moment de la convalescence, et par la réascension de cette courbe dans les heures qui précèdent ou accompagnent la reprise de l'érysipèle (Chantemesse et Rey).

Après l'ouverture spontanée ou chirurgicale d'un phlegmon^ la persistance de la leucocytose prouve que l'évacuation du pus n'est pas complète, que le drainage de la cavité purulente est insuffisant et qu'il y a rétention de pus.

Paris et Salomon - ont montré qu'après une diphtérie^ chez l'enfant, la persistance de la leucocytose est l'indice d'une complication; tantôt elle est le résultat d'une bronchopneumonie, tantôt elle est causée par un état anémique ou la persistance d'adénopathies ; quand l'hyperleucocytose de la convalescence coïncide avec une forte mononucléose, pouvant atteindre jusqu'à 70 p. 100, il faut redouter le développement de la tuberculose.

C'est surtout dans les affections qui, comme la fièvre typhoïde et la malaria, s'accompagnent d'ordinaire de leucopénie et de mononucléose, que l'apparition d'une polynucléose prend une grande valeur diagnostique. Elle indique une complication et en général une infection secondaire.

Au cours de la fièvre typhoïde^ l'apparition d'une liyperleucocytose polynucléaire indique une complication : suppuration, pneu-

^ Chauffard. Pneumonie franche à rechute. Presse méd., 18 janvier 1899. * Paris et Salomon. Soc. de biol., 25 avril 1903.

VALEUR DIAGNOSTIQUE DES LEUCOCYTOSES

monie, eschare, perforation intestinale, etc. Ce signe peut rendre de grands services pour le diagnostic parfois si difficile de la perforation ; il ferait en effet défaut dans les crises de collapsus cardiaque qui peuvent en imposer pour une perforation. Son apparition rapide, dès le début de la perforation, serait utile pour légitimer une intervention chirurgicale précoce, seule chance de survie du malade.

Fig. 93.— Erysipèle à rechutes (Cbantemesse et Eey). A Leucocytose totale ; — B, Eosinopliiles ; — G, Formes intermédiaires ; — D, Lymphocytes ; — E, Grands mononucléaires ; — F, Polynucléaires.

Stiénon, Loeper ont vu l'apparition d'une pneumonie, chez un typhique, déterminer une élévation du taux des polynucléaires à 78 et même 93 p. 100.

D'ailleurs il faut toujours interpréter en clinicien la formule leucocytaire. La polynucléose n'est pas exclusivement un indice d'infection secondaire. Pee et Jez ont vu le nombre des leucocytes s'élever au moment d'une hémorragie intestinale abondante sans aller cependant jusqu'à produire de l'hyperleucocytose ; il n'est pas possible de confondre cette réaction si légère avec l'hyperleucocytose polynucléaire des infections secondaires.

L'absence de modifications de la formule leucocytaire chez un

LEUCOCYTOSES PATHOLOGIQUES. —