ÉQUILIBRE PHYSIOLOGIQUE

voit que le trouble apporté dans la concentration du sérum est passager et que la concentration normale se rétablit bientôt. Ainsi, quand on injecte, comme Ta fait Loeper, dans la veine d'un lapin, 40 cent, cubes d'eau distillée, on voit le A du sérum, qui était avant l'injection de — 0°,57, tomber dix minutes après à — 0°,44, pour se relever aussitôt, atteindre après une heure — 0°,54 et après trois heures — O'',o6. Quand on injecte au contraire 40 cent, cubes d'une solution hjpertonique de chlorure de sodium à 10 p. 100, on voit le A du sérum, qui était auparavant de — 0°,54, atteindre après dix minutes — 1°,02, puis après trois heures — 0°,60, et après un jour — 0°,o3.

L'équilibre de concentration' moléculaire du sérum se rétablit beaucoup plus rapidement que Féquilibre de composition chimique et hisLologique. Loeper a bien fait remarquer qu'après les injections intraveineuses, hypotoniques ou hypertoniques, le retour de la concentration moléculaire à l'état normal peut être complet au bout de trois heures, alors que l'équilibre chimique et l'équilibre cellulaire sont encore profondément troublés et seulement en voie de restauration. De même, les saignées successives, chez un lapin, ne modifient presque pas la concentration moléculaire du sérum, tandis qu'elles changent considérablement la composition chimique et histologique et entraînent un état d'anémie progressive.

En résumé, de tous les équilibres considérés dans le sang, celui qui subit les-modifîcations les plus superficielles et qui se rétablit le plus vite, est l'équilibre de concentration moléculaire, qui est peutêtre le plus nécessaire au bon fonctionnement de l'organisme.

Si l'on compare la concentration du sérum à celle des autres humeurs de l'économie, on voit que ces dernières ont un a qui se rapproche beaucoup du a du sérum, sa valeur étant tantôt légèrement supérieure, tantôt légèrement inférieure à celle du a du sérum. Les oscillations de la concentration des sérosités et de la lymphe autour du a du sérum nous expliquent les échanges osmotiques qui se font incessamment ; l'équilibre osmotique, constamment détruit est aussi constamment rétabli, et tend vers une valeur hmite qui est, ainsi que l'a établi Winter, la tension osmotique du sérum sanguin,

PROPRIÉTÉS PHYPIQUES ET CHIMIQUES DU SÉRUM

Ainsi il n'y a pas seulement fixité de la concentration du sérum à l'état physiologique, il y a en outre un véritable équilibre de concentration moléculaire des divers points de l'organisme.

L'équilibre osmotique est le résultat des échanges qui se font dans le corps entre les importations et les exportations. Il est réglé, ainsi que l'ont montré Achard et Loeper, par le balancement qui s'établit entre les fonctions des divers émonctoires, les uns, comme le rein, tendant à diminuer la concentration, les autres comme le poumon ou l'appareil sudoripare à l'augmenter.

Connaissant la constitution chimique des humeurs de l'organisme, il est facile de comprendre que l'équilibre de concentration moléculaire résulte surtout de la proportion et de la répartition des substances salines ; les albuminoïdes, n'ayant qu'un faible équivalent osmotique, interviennent à peine dans la concentration ; parmi les sels, c'est le chlorure de sodium qui, grâce à sa solubilité, à sa ditîusibilité, à son pouvoir osmotique considérable, à la petitesse de ses molécules, à sa dissociation facile en ses ions, joue le rôle primordial ; il existe en forte proportion dans toutes les sérosités et apparaît comme le sel régulateur par excellence de la pression osmotique.

Concentration moléculaire du sérum à l'état pathologique. —

La tension osmotique du sérum, et par suite celle de l'ensemble de l'organisme, est modifiée dans les états pathologiques. Le point cryoscopique A varie de — 0*^,49 à — 1°,18. Koranyia montré, le premier, l'intérêt de l'étude de ces modifications.

Le sérum est : tantôt hypotonique, ce qui tient généralement à des phénomènes de dilution sanguine ; tantôt hypertonique, ce qui tient soit à une rétention des principes salins par défaut d'élimination rénale, soit à une gène de l'hématose.

Le sérum est hypotonique dans les anémies^ dans les cachexies^ dans la tuberculose^ dans les affections fébriles qui n'entravent pas considérablement la respiration.

Dans les maladies infectieuses aiguës, la concentration moléculaire du sérum subit des variations en divers sens.

Chez les typhiques, Kovacz a trouvé un sérum hypotonique

CONCENTRATION MOLÉCULAIRE DU SÉRUM

(A de — 0,52 à — 0,55); WaldvogeP avait indiqué une augmentation considérable de la concentration du sérum, mais ses résultats sont erronés ; Rumpel -, chez 22 typhiques, a trouvé des points cryoscopiques voisins de la normale ; Widal et Lesné ^ ont trouvé le sérum généralement hypotonique et ne l'ont vu devenir hypertonique que dans les cas où existent des lésions rénales ou un état asyslolique.

Dans le paludisme^ Koranyi a trouvé : avant un accès A — 0''62, pendant l'accès A — O^SQ, et après l'accès A — 0°58.

Achard et Loeper concluent de leurs recherches sur des typhiques, des pneumoniques, des rhumatisants aigus, des tuberculeux aigus, des sujets atteints d'ictère infectieux, qu'il n'y a pas de relation entre la nature, la durée de la maladie et le degré de la concentration moléculaire du sérum.

La concentration subit, au contraire, des variations en rapport avec Y évolution de la maladie : augmentée au début, elle diminue à la période d'état et augmente de nouveau à la période de crise. Ces variations tiennent probablement à la rétention, durant la maladie, des substances salines que l'urine est chargée d'éliminer : au début, par suite de l'insuffisance des fonctions rénales, les chlorures et l'urée s'accumulent dans le sérum, puis le sérum s'en débarrasse en les fixant sur les tissus, et au moment de la crise, ces sels repassent dans le sérum pour être éliminés par les urines.

Le sérum est hypertonique dans les affections qui entravent les fonctions respiratoires, par exemple chez les cardiaques cyanotiques, et chez certains pneumoniques.

Koranyi a constaté l'augmentation de la concentration moléculaire du sérum chez les cardiaques. Achard et Loeper ont vu, chez douze asystoliques, le A du sérum compris entre — 0*^,57 et — 0°,64.

Dans le cas d'insuffisance respiratoire, l'élévation du A étant due à l'accumulation d'acide carbonique dans le sang, il suffit de faire passer un courant d'oxygène dans la masse du sang, in vitro, pour que le point cryoscopique du sérum revienne à la normale (Kovacz) *.

1 Walovogel. Deul. mccl. Wochen.sch., 1900, n° 49.

2 Rumpel. Mûnchen. med. Wochensch., 5 février 1901.

3 Widal et Lesné. Applications cliniques de la cryoscopie, in Traité de patliol. génér., t. VI. Kovacz. Orvosi Hetilap, juin 1896.

PROPRIÉTÉS PHYSIQUES ET CHIMIQUES DU SERUM

Il en est de même à la suite des inhalations d'oxygène chez les cardiaques (Koranyi). Dans un cas de cyanose congénitale, l'inhalation de 30 litres d'oxygène a fait tomber le A de — 0'',69 à — 0°^66.

Au contraire, dans le cas d'insuffisance rénale, la réoxygénation du sang n'abaisse pas le A du sérum.

h' insuffisance de la dépuration i^énale produit une rétention saline et augmente la concentration du sérum.

Elle peut être due à la congestion rénale des cardiaques, à l'inhibition réflexe qui accompagne les crises douloureuses de la hthiase rénale ou du cancer du rein. Dans un cas de colique néphrétique, Koranyi a vu pendant l'accès A — O^Tô ; quelques jours après A — 0°,57.

Dans les néphrites, la concentration moléculaire a donné lieu à des constatations discordantes. Certains auteurs ont vu l'hyperconcentration coïncider avec une élimination rénale insuffisante, et la concentration rester normale lorsque la perméabilité rénale est conservée. Pour Léon Bernard *, la perméabilité rénale étant conservée au cours des néphrites dites épithéliales chroniques, au moins dans leur première période, la concentration moléculaire du sérum y est toujours normale ou inférieure à la normale ; il en serait ainsi surtout dans la néphrite épithéliale chronique des tuberculeux, où Landouzy et L. Bernard- ont rencontré un cas dont le A du sérum était de — 0",4o. Au contraire, dans les néphrites dites interstitielles, où la perméabilité rénale est toujours diminuée, la concentration moléculaire du sérum est toujours augmentée. Mais comme cet état d'hyperconcentration peut être réalisé par d'autres condi- ^Hions, il est indispensable de comparer la concentration du sérum à '^^fcelle de l'urine. Cette méthode d'étude confrontée avec les autres procédés d'exploration de la perméabilité rénale a donné, entre les mains de L. Bernard^ des renseignements très intéressants pour la physiologie pathologique des néphrites ; mais la conception défendue par cet auteiir n'a pas été adoptée par tous.

1 L. Bernard. La fonction du rein dans les néphrites c/woniques. Thèse Paris, 1900. — La perméabilité rénale dans les néphrites brightiques, Revue de Médecine, nov.-déc. 1903.

2 Laxdouzy et L, Beunaud. Sur la néphrite parenchymateuse chronique des tuberculeux. Presse médicale, 1903.

^ L. Bernard. Les méthodes d'exploration de la perméabilité rénale. 1 vol., coll. Léauté, Paris.

CON'CENTRATION MOLKCULATUE DU SÉRUM.

Widal et Lesné oui trouvé dans des néphrites épithéliales des chiffres variant de — (r,60 à — 0°,65 et même — l^Ol.

Lindemann pense que la concentration du sérum reste normale dans les néphrites sans urémie, mais qu'elle est constamment augmentée dans V urémie. Senator a toujours trouvé un sérum hypertonique chez les urémiques. On a même cité chez ces malades des chiffres cryoscopiques indiquant une concentration moléculaire très élevée, sur lesquels il y a lieu de faire des réserves.

Cependant la concentration moléculaire du sérum n'est pas augmentée dans tous les cas d'urémie. Koranyi a trouvé A — 0°,A9 chez un urémique ; L. Bernard a cité des chiffres analogues. Achard et Loeper ont vu des urémiques dont le sérum congelait à

— 0'',56, — 0",52^ — 0°,51. Widal et Lesné ont vu des urémiques avec un A de — 0°,o6, — 0o,49.

Dans Y éclampsie puerpérale, comparable par beaucoup de points à l'urémie, la concentration du sérum n'est pas toujours augmentée. Achard et Loeper ont trouvé les chiffres de — 0",o6, — 0^,51,

— 0°,49, mais Bousquet a vu le A varier de — 0'',60 à — 0'',62. Dans les néphrites aiguës expérimentales Richter et Roth ' ont

observé une augmentation de la concentration moléculaire du sérum. Widal et Lesné, dans les néphrites expérimentales par injection d'acide chromique chez le lapin, ont vu le A du sérum varier entre

— 0'',60 et — 0°,99. Après une ablation des deux reins, Koranyi a vu le A du sérum tomber, chez un lapin, de — 0'',56 à — 0°,61 après trois heures, et à — 0",73 après sept heures.

La conclusion qui se dégage de tous ces faits c'est que l'augmentation de la concentration du sérum dans les néphrites est surtout fonction de l'imperméabilité rénale.

Kûmmel a pensé qu'on pouvait se fonder sur l'augmentation de la concentration du sérum pour reconnaître les altérations rénales et qu'on pouvait tirer de la cryoscopie du sérum des indications ou des contre-indications opératoires ; d'après lui, un sérum ayant un point cryoscopique de — 0'',60 ou au-dessous révélerait des lésions rénales bilatérales et serait une contre indication à la néphrectomie.

1 Richter et Uotfi. Berlin, klin. Wochensch., 1899, n<" 30 et 31.

2 Kûmmel. XIII' Congrès international de médecine, Paris, 1900. Sect. de chirurgie urinaire.

PROPRIÉTÉS PHYSIQUES ET CHIMIQUES DU SÉRUM

Achard, Widal, L. Bernard pensent que cette interprétation des résultats de la cryoscopie est illégitime.

Le défaut de l'élévation de tension osmotique du sérum n'implique point qu'il n'y ait pas rétention rénale ; en effet, la rétention ne se fait pas seulement dans le sang; celui-ci se débarrasse très rapidement des substances en excès en les fixant sur les tissus, ainsi que l'ont montré Achard et Loeper ; en outre, l'augmentation du poids des malades atteints de certaines affections rénales prouve qu'il y a rétention d'eau ; celle-ci rétablit l'équilibre osmotique en diluant les sels retenus dans le sang et dans les tissus, et en produisant une hydrémie et une hydropisie.

La concentration moléculaire du sérum est légèrement augmentée dans le diabèle (Senator ^ Achard et Loeper^, L. Bernard^), ce qui tiendrait à la teneur du sang en sucre ou peut-être à d'autres conditions (acétonémie, faiblesse myocardique, insuffisance rénale).

On a cherché aussi dans la comparaison de la concentration moléculaire du sérum sanguin avec celle des sérosités et exsudats, des renseignements sur la palhogénie des œdèmes^ des exsudats pleuraux^ etc.

Suivant ïhéaulon, Lœb, L. Bernard, les œdèmes seraient dus à la différence de concentration entre le sang et la lymphe des tissus : la concentration devenant plus forte dans les tissus, il se fait une exsudation du sérum sanguin.

Mais quand on compare la concentration du sérum sanguin et de la sérosité d^œdème chez les néphrétiques, on voit que les chiffres sont à peu près identiques; la concentration des œdèmes est tantôt inférieure, tantôt supérieure à celle du sérum ; on ne s'explique donc point la genèse des œdèmes par ce procédé ; au contraire, l'augmentation progressive du poids des malades qui s'œdématient prouve bien, ainsi que nous l'avons dit, que la rétention d'eau, secondaire à la rétention saline, est la cause des œdèmes.

On a cherché, en comparant la concentration du sérum et de la sérosité, à caractériser la période évolutive des épanchemenfs pleu-

' Senator. Dew/. med. Wochensch., 18 janvier 1900.

^ AcHARu. Nouveaux procédés d'exploration., p. 348 {Masson, 1902).

8 L. Bernard. La cryoscopie et ses applications cliniques. Revue de médecine, 10 fév. 1902.

CONCENTRATION MOLÉCULAIRE DU SÉRUM

rétiques. Suivant Castaigne, la période craugmenlation de la pleurésie est caracléiisée par la perméabilité pleurale de dehors en dedans et par une différence entre le A du sérum et du liquide pleural ; le moment où cessent les phénomènes inflammatoires est caractérisé par la cessation de la perméabilité de dehors en dedans et par l'isotonie du sérum et du liquide pleural. Mais les recherches de Tauszk, de Lesné, de Ravaut, de Hamburger, de Achard et Loeper ont contredit ces conclusions.

Il ne semble pas qu'on puisse expliquer par une différence de concentration entre le sérum et les sérosités l'apparition des épanchements séreux ; pourtant les échanges osmotiques interviennent au moins d'une façon secondaire, dans leur genèse. Achard et Loeper, en introduisant par ingestion ou par injection du sel dans l'organisme des malades atteints d'épanchement pleurétique, ont produit une élévation de la concentration moléculaire, une rétention d'eau et une augmentation de l'épanchement. M. Labbé a vu que l'ingestion de chlorure de sodium, chez un sujet atteint d'ascite cirrhotique, et en état de rétention chlorurée, amenait vme augmentation plus rapide du poids du malade.

Diagnostic médico-légal de la mort par submersion. — L'étude comparative du sang contenu dans le cœur gauche et dans le cœur droit peut servir au diagnostic de la mort par submersion. Les mouvements d'inspiration, qui se produisent chez le sujet en train de se noyer, font pénétrer de l'eau dans les poumons et de là dans les veines pulmonaires et le cœur gauche : il en résulte que le sang du cœur gauche présente une densité, une concentration moléculaire', un nombre de globules rouges et une quantité d'hémoglobine inférieurs à ceux du sang du cœur droit.

Quand la submersion a eu lieu dans la mer, la dilution du sang par l'eau de mer ayant pour résultat d'augmenlei? la concentration moléculaire, le point cryoscopique est abaissé pour le sang du ventricule gauche.

Il n'existe pas de différence entre les deux sangs quand le cadavre a été plongé dans l'eau après la mort.

^ Cakiiaua. Arch. per le scienze med., XXV, 1.