INSPECTION MÉDICALE

Nom

Né

Prénom-

École RU(

Constitution générale.

Aptitudes intellectuelles

Organes respiratoires.

Squelette.

Colonne vertébrale

et

Extrémités.

Têtes (parasites)

Yeux — Vue

Oreille — Audition ,

Bouche, Nez

et

Parole.

Remarques particulières.

Proposition des médecins

relatives à

l'enseignement.

Wiesbaden, le-

Le Médecin Insp.

Remarque. — Les docteurs sont priés, dans l'intérêt de l'œuvre, de remplir exactement le formulaire.

La première case, Constitution générale, portera les indications « bonne », « médiocre », « mauvaise »; et au besoin on notera entre parenthèses (chlorose, tuberculose, etc.). Les autres cases ne contiendront que les indications des maladies confirmées. On répondra à l'avant-dernière question, sous la rubrique Remarques particulières, quand l'absence de l'enfant, ou d'autres considérations imposeront des mesures spéciales pour ^ les exercices physiques ou pour l'enseignement. Ce formulaire sera rempli aussi souvent que cela sera nécessaire.

MODÈLE DE FICHE SCOLAIRE PROPOSÉ PAR LA COMMISSION FRANÇAISE PERMANENTE DE LA