FICHE SANITAIRE

École Communale de filles Rue - No

M \c ix Médecin-Inspecteur

Nota. — Cette fiche ne doit, sous aucun prétexte, être confiée à une personne

autre que le Médecin-Inspecteur de l'Ecole.

Elle sera remise, sous pli fermé, à la famille, lorsque l'enfant ne fréquentera

plus l'école.

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LRAlTE D HYGIENE. ,1« *,v/

Examen d'entrée à l'École, le....

Maladies antérieures à l'entrée à l'École : Rougeole— , scarlatine.

varicelle , coqueluche , diphtérie , oreillons

fièvre typhoïde , bronchite , affections diverses.™. ,

État général

Peau

Cuir chevelu

Bouche et dentition

Système lymphatique et ganglions

Rhino-Pharynx..™ Amygdales

Végétations adénoïdes „

Squelette et articulations....-

Colonne vertébrale.—

[ Droit

Poumons

[ Gauche __

Cœur.

Système nerveux..

État intellectuel

Acuité auditive Oreilles , o. D O. G.

Yeux

Observations

et Mesures

à prendre

Acuité visuelle

v. va co >2

CSG