LES MALADIES SCOLAIRES

Après avoir indiqué la façon de pratiquer l'examen de l'écolier sain et normal, nous passerons en revue les différents organes et nous étudierons les maladies de chacun d'eux; nous consacrerons les chapitres suivants à l'étude des maladies infectieuses, et en particulier des fièvres éruptives, dont nous chercherons surtout à préciser les symptômes susceptibles d'assurer un diagnostic précoce; nous aurons enfin, à propos de l'examen du système nerveux, à étudier les anomalies mentales ou intellectuelles dont l'importance est si considérable en médecine scolaire.

EXAMEN DE L'ÉCOLIER. — UNIFICATION DES MÉ- THODES. — Il importe que ces examens se fassent toujours d'après un mode uniforme, et il serait désirable que dans toutes les écoles et dans tous les pays on procède d'une façon identique de façon à obtenir des résultats comparables entre eux; cette unification des méthodes d'examen physique des écoliers aurait un autre avantage, celui de pouvoir faire suivre chaque enfant par sa fiche scolaire dans les divers établissements qu'il peut être amené à fréquenter, la fiche n'ayant qu'à être mise à jour dans la nouvelle école, suivant la même manière de procéder que dans l'école fréquentée antérieurement. Avec le Dr Dufestel, nous avons présenté au dernier Congrès d'hygiène scolaire un rapport relatif à cette unification des méthodes d'examen; il faut souhaiter que des idées théoriques on passera à l'application pratique, d'ailleurs facile à réaliser.

L'examen anthropométrique doit précéder toutes autres investigations relatives à la constitution ou à la santé de l'enfant. Dufestel, qui s'est occupé de ces questions avec une compétence reconnue de tous, propose que les mensurations du poids et de la taille, qui d'ailleurs peuvent être faites par l'instituteur sous la direction du médecin, occupent une première séance d'examen: nous ne nous occuperons pas ici de cet examen anthropométrique, sur lequel nous reviendrons à propos de rétablissement de la fiche scolaire (Voy. Inspection médicale.) La seconde séance serait consacrée à l'examen de la vue et de l'ouïe ; une troisième séance serait nécessaire pour pratiquer la mensuration du périmètre thoracique et pour l'examen médico-psychologique.

Nous croyons que ces différents examens pourraient être réunis en deux séances : une première pour laquelle nous demanderons l'assistance de l'instituteur et qui comportera la pesée et la mensu-

ration de la taille et du thorax; la seconde séance, plus strictement médicale, comporterait les examens de la vue et de l'ouïe, des différents organes et aussi des facultés intellectuelles; à cette dernière séance, les parents pourraient être convoqués; ils donneraient des renseignements utiles sur la santé antérieure et actuelle de leurs enfants.

ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES ET PERSONNELS. — L'examen de l'écolier doit d'abord comporter la recherche de ses antécédents héréditaires et personnels. Nous devons, il est vrai, faire des réserves pour ce qui est de l' hérédité; on a objecté qu'une enquête, faite à l'école, sur la santé des parents pourrait être jugée indiscrète; pour la rédactiondela fiche scolaire, ces renseignements sur la santé des parents ne seront donc portés qu'avec leur assentiment; il est des cas cependant où il serait fort utile d'être renseigné sur les maladies dont les parents ont pu être atteints; souvent aussi il y aurait grand intérêt à connaître les affections dont ils sont porteurs au moment où leurs enfants fréquentent l'école ; nous avons spécialement en vue ici la tuberculose : on sait à quel point la prophylaxie de cette maladie doit nous préoccuper, et les mesures à prendre vis-à-vis des enfants dépendront souvent de l'état de santé de leurs parents; ce sera surtout aux écoliers dont les parents sont atteints de lésions bacillaires contagieuses qu'on pourra appliquer avec profit les mesures de prévention telles que les colonies scolaires, les écoles de plein air, l'alimentation par la cantine scolaire. Les antécédents personnels sont dans tous les cas intéressants à noter : ils devront en effet figurer sur la fiche sanitaire; on pourra se renseigner sur la santé générale de l'enfant depuis sa naissance, sur la façon dont il a été nourri, sur l'âge auquel il a commencé à marcher, à parler, à avoir ses premières dents : les maladies de la première enfance, troubles digestifs, bronchites, angines, seront des éléments d'une valeur certaine pour juger l'état ultérieur du tube digestif, des poumons, du rhino-pharynx.

Les maladies infectieuses dont l'enfant a été atteint avant son entrée à l'école sont importantes à connaître à cause de l'immunité à peu près complète qu'elles confèrent ; on sait en effet que, dans les cas d'épidémie scolaire, il importe surtout de protéger les enfants qui n'ont pas encore été atteints de la maladie en cause; en Angleterre, par exemple, dans les épidémies de rougeole, on s'efforce d'isoler les enfants qui n'ont pas encore eu la maladie, tandis que les autres peuvent sans inconvénient continuer à fréquenter l'école. Mention doit être faite des maladies susceptibles de laisser une trace durable dans l'organisme : citons, par exemple, le rhumatisme articulaire aigu ; quand un enfant aura été atteint de cette maladie, le médecin scolaire saura que le cœur est à surveiller d'une façon particulière, et que tous les exercices physiques doivent être modérés

chez ce sujet suspect de cardiopathie. De môme façon, les enfants qui auront eu des bronchites à répétition seront surveillés au point de vue spécial de l'adénopathie trachéobronchique.

Peut-être pouvons-nous rappeler ici la notion récente des porteurs de germes, qui doit rendre suspects les enfants convalescents depuis peu de temps de fièvre typhoïde ou même de diphtérie : ces enfants, quand ils sont admis pour la première fois à l'école, pourraient y introduire, même après plusieurs mois de convalescence, les éléments pathogènes de la maladie dont ils avaient été atteints. Dans ces cas, les délais indiqués par le règlement sont insuffisants, et seuls les examens bactériologiques répétés permettraient d'affirmer que le convalescent n'est plus « porteur de germes » et est par conséquent inoffensif pour ses camarades.

EXAMEN DES DIFFÉRENTS SYSTÈMES OU APPAREILS. — Le médecin scolaire, en particulier pour l'établissement de la fiche, devra passer en revue les différents systèmes ou appareils.

On pourra commencer par examiner l'enfant déshabillé jusqu'à la ceinture; on inspectera alors son squelette et plus particulièrement sa colonne vertébrale, sa surface cutanée, puis ses appareils respiratoire, circulatoire et digestif. Ensuite, l'enfant étant habillé, on pratiquera l'examen des yeux, des oreilles, des cavités nasale et buccale, et on terminera par une enquête sur ses facultés intellectuelles et son état psychique. On suivra, d'ailleurs, pour ces divers examens, tel ordre qui paraîtra le plus commode.

Avant de faire la description des maladies propres à chaque appareil, nous indiquerons rapidement la façon dont doit être pratiqué l'examen de cet appareil.

EXAMEN DU SQUELETTE. — Cet examen doit porter sur les différentes pièces du squelette : la colonne vertébrale doit surtout attirer notre attention.

Les os des membres sont intéressants à examiner dans leurs segments articulaires, au point de vue des déformations qu'a pu y laisser le rachitisme, et plus encore au point de vue des ankyloses consécutives aux lésions tuberculeuses.

L'inspection des diaphyses révélera quelquefois, en plus des stigmates que nous venons de rappeler, l'existence d'exostoses ou de déformations caractéristiques de la syphilis héréditaire.

Le crâne peut aussi présenter des déformations d'origine rachitique ou syphilitique, ou encore des malformations sur lesquelles nous aurons à revenir en étudiant les anomalies intellectuelles.

La connaissance de ces différentes tares, tuberculose, rachitisme, syphilis, sera ainsi souvent acquise par l'examen du squelette ; ce dernier suppléera dans une certaine mesure au défaut de connaissance des antécédents héréditaires.

L'examen de la colonne vertébrale doit nous retenir plus longtemps :

chez le nouveau-né, et au cours de la première année, la colonne vertébrale ne présente qu'une longue courbe à concavité antérieure : ce n'est qu'au moment où l'enfant commence a marcher que s'établissent les différentes courbures; la station debout, et en particulier la position redressée de la tête, impriment aux différents segments de la colonne vertébrale les courbures dont nous devons connaître exactement l'étendue et les reliefs.

La forme et les dimensions de chacune des vertèbres jouent un rôle important dans l'établissement de ces différentes courbures physiologiques ; comme l'ossification des vertèbres n'est complète que vers l'âge de quinze à vingt ans, et quelquefois plus tard, on conçoit de quelle importance sont les déformations pathologiques possibles de ces os restés malléables, en dehors même de toute lésion destructive.

Pour pratiquer l'examen de la colonne vertébrale, l'enfant doit être placé debout devant le médecin; il doit être débarrassé de ses vêtements, au moins jusqu'au bassin; on aura soin, chez les petites filles, de tenir les cheveux relevés. On veillera à ce que les pieds soient posés dans une attitude rigoureusement symétrique, les talons joints, les extrémités portées légèrement en dehors; les bras resteront pendants le long du corps ; les yeux seront fixés en avant à une hauteur de lm,50 environ. Pour marquer la ligne des apophyses épineuses, on passera le doigt en appuyant légèrement sur toute la longueur de la colonne vertébrale : on déterminera ainsi une légère rougeur qui sera un repaire utile pour la recherche des déviations latérales ; il est plus long, mais plus exact, de repérer chaque apophyse avec un point d'encre.

Dans l'attitude que nous venons de donner à l'enfant, la colonne vertébrale ne présente normalement qu'une inflexion latérale très peu marquée au niveau des deuxième, troisième et quatrième vertèbres dorsales; cette inflexion à convexité droite serait due au passage à gauche de l'artère aorte; pour d'autres auteurs, cette inflexion serait due à l'habitude de se servir plus spécialement de la moitié droite du corps.

Les inflexions dans le sens sagittal sont au nombre de trois (fig. 216); on reconnaît d'abord une courbure cervicale, convexe en avant, étendue delà première à la septième cervicale inclusivement. Cette courbe présente en arrière une concavité très [marquée, exagérée encore par le faible développement des apophyses épineuses des vertèbres cervicales moyennes (troisième, quatrième, cinquième) ; au contraire, les apophyses épineuses de l'axis et de la septième cervicale sont longues et saillantes : aussi ces deux dernières vertèbres sont-elles nettement perceptibles, tandis que les vertèbres moyennes ne peuvent pas être atteintes par le doigt explorateur; quand ces vertèbres moyennes seront facilement atteintes, on

424 MÉRY ET GENÉVRIER

HYGIENE SCOLAIRE

Fig. 216. — Colonne vertébrale normale, dans le sens sagittal.

Les lignes pointillées | indiquent les espaces intervertébraux cervico-dorsal (C. D.).

dorso-lombaire (D. L.), lombosacré (L. S.).

pourra en conclure que la courbure normale de la colonne cervicale a été modifiée par un processus pathologique, et l'on pourra dans ce cas redouter la présence d'un mal de Pott.

La septième vertèbre cervicale, appelée « proéminente », forme un point de repère commode pour la recherche de la première vertèbre dorsale sous-jacente; toutefois, chez le jeune enfant, la première apophyse dorsale est plus volumineuse que la précédente.

Une courbure dorsale, convexe en arrière, fait suite à la courbure cervicale : les apophyses épineuses sont difficiles à percevoir dans cette région, parce que leur direction est verticale, et parce qu'elles s'imbriquent les unes sur les autres en une ligne continue sans espace intermédiaire bien marqué ; l'embonpoint de beaucoup d'enfants rend cette exploration plus difficile encore. A l'extrémité inférieure de la ré gion dorsale, l'écart entre les deux dernières vertèbres etleurdirection presque horizontale rend leur repérage plus aisé ; il faut savoir que ces onzième et douzième vertèbres dorsales forment quelquefois chez les enfants une saillie si nettement appréciable qu'on pourrait la croire pathologique.

La troisième courbure, à convexité L dirigée en avant, est formée par la colonne lombaire ; cette dernière portion de la colonne vertébrale forme également en arrière une légère convexité, marquée surtout chez les enfants jeunes, et due à ce que les apophyses moyennes des vertèbres lombaires sont plus longues que les apophyses extrêmes et les dépassent. L'apophyse de la troisième lombaire est particulièrement longue et forme parfois une saillie très

perceptible au-dessus de la quatrième et surtout de la cinquième apophyse lombaire, qui, étant très peu

développées, laissent une sorte de dépression qui marque la limite entre la crête lombaire et la crête sacrée ; cette dépression lombosacrée, à l'extrémité inférieure de la colonne lombaire, et l'apophyse proéminente, à la partie inférieure de la colonne cervicale, sont les deux points de repère qui serviront de point de départ pour la numération des vertèbres à l'étal normal comme à l'état pathologique.

Ces différentes courbures ayant été reconnues normales, on cherchera si la colonne vertébrale ne présente pas quelque point douloureux à la pression : on pourra pratiquer cette pression soit d'une façon douce et progressive, soit par une sorte de percussion à petits coups secs, ce dernier procédé éveillant peut-être plus sûrement la douleur.

Après l'inspection de la colonne vertébrale et après la recherche de points douloureux possibles, on examinera la mobilité de différents segments; normalement la colonne vertébrale peut exécuter quatre espèces de mouvements : flexion, extension, inclinaison latérale et rotation.

La manière la plus simple de vérifier la souplesse de la colonne vertébrale consiste à faire d'abord pencher en avant le tronc sans que les jambes ne fléchissent (fig. 217) :

dans ce mouvement de flexion, les mains de l'enfant, en suivant la face antérieure des jambes, doivent arriver aisément jusqu'au niveau des cous-de-pied; quand, dans le même mouvement, la tête est infléchie en avant, toute la colonne vertébrale

dessine une courbe unique à convexité postérieure ; les saillies des apophyses épineuses deviennent plus facilement perceptibles, et les déviations latérales apparaissent aussi plus nettement.

L'extension est obtenue en faisant regarder l'enfant au plafond (fig. 218) ; on peut exagérer le mouvement en appliquant une main sur les lombes et en faisant, grâce à ce point d'appui, exécuter un renversement complet en arrière; dans cette manœuvre, on doit obtenir une concavité à peu près régulière de toute la colonne vertébrale.

Les mouvements de latéralité (lig. '218) seront obtenus en faisant prendre appui sur l'un des genoux de l'observateur; le bras du côté opposé à celui de la flexion sera passé par-dessus la tête; dans cette

Fig. 217. — Flexion du tronc en avant; colonne vertébrale normalement souple.

MÉRY ET GENEVRIER.

HYGIENE SCOLAIRE

manœuvre, l'ensemble de la colonne vertébrale décrira une courbe régulière du côté du point d'appui.

Les mouvements de torsion seront obtenus en faisant exécuter une sorte de mouvement de pivot autour du bassin, les pieds gardant la position initiale.

Os examens seront complétés par la recherche des réflexes des

Fie;. 218. — Extension normale du tronc. Fia:. 219. — Mouvement de latéralité.

membres inférieurs; quand on aura des raisons de suspecter l'intégrité des vertèbres, on pourra faire pratiquer un examen radiographique; enfin on ne négligera pas, comme complément de cette enquête, de vérifier l'attitude des omoplates, des côtes et du sternum.

MALADIES DU SQUELETTE ET EN PARTICULIER DE LA COLONNE VERTÉBRALE. — Les affections des os ne nous arrêteront pas longtemps; nous signalerons seulement les foyers tuberculeux, qui, pendant leur période d'évolution, ne sont pas compatibles

i4 LA MEDECINE INTERNATIONALE

subissons encore, mais pleine d'espérance, en 1914-1915. Il faut que cette expérience nous ne 1 oubliions jamais. Il faut que notre éducation de peuple, de race, soit faite et, surtout, qu elle reste faite. I] faut que nous demeurions convaincus que nous devons tout sacrifier a 1 avenir et au salut de notre pays, nos vues personnelles, nos intérêts, que nous ne comptions pas une seconde fois sur ce que l'on a très justement appelé te ™™cle français C est chaque jour que nous devons préparer l'avenir, non d'après fini trmi i°nt ,?n al JG c^ls'.tr°P a*>usé, de la lutte pour la vie, mais bien plutôt en prenant pour idée directrice V union pour la vie, V entraide, pour emprunter au langage des zoologistes un mot qui devrait, avant tout, être de l'ordre humain.

Voila, je crois, une des conclusions les plus importantes que, les uns et les autres, nous retirerons de la série de ces conférences. Nous sommes ici à V Alliance dShygiène PvllL^ tanCe' ° !?t-f"(?!re uTn .des forces et amitié- Ces deux termes définissent IJtlTr ï /* qm A0lt etr° n?tre, but> notr>e ambition, dans la reconstruction de la !Sd dfefmaln/ aujourd'hui, c'est l'heure héroïque du soldat qui, pour la Patrie, rP^Pni'J 5? f " ^ ?ema.in' ?ette. œuvre du soldat cessera A nous tous de là ZnnmLt,! • 1 comPleter- ?imPles citoyens aussi bien que politiques, historiens,

économistes, sociologues, savants, nous aurons notre tâche à remplir ; nous devrons nous unir dans le même effort, dans la même volonté de sauvegarder la vie de notre race, et d achever dans la paix ce qui est maintenant l'œuvre de la «-uerre

Professeur Chauffard, Membre de V Académie de Médeàine.