Scoliose à convexité totale gauche (d'après Redard

Fig. 227. — Scoliose à convexité totale droite (d'après Redard).

vicieuses habituelles : ce sont celles que schématisent les figures ci-dessus.

Dans la première (fig. 226), l'enfant est en attitude unifessière gauche; son coude et son bras gauches servent de point d'appui sur la table et entraînent en haut le moignon de l'épaule gauche, d'où l'incurvation de la colonne vertébrale.

Dans la seconde (fig. 227), l'enfant est en position unifessière droite pendant que son épaule et sa colonne vertébrale sont entraînées en sens diamétralement opposé à celui observé dans le cas précédent.

Aussitôt qu'un enfant aura été reconnu comme scoliotique, il sera nécessaire del'entourerd'une surveillance spéciale ; pendant la classe, ses attitudes seront corrigées avec attention dès la moindre défaillance; on exigera son assiduité aux exercices gymnastiques, et il pourra être désigné au professeur pour l'exécution de mouvements correcteurs.

Pour les cas graves, la famille de l'enfant devra avoir recours aux soins orthopédiques exigés par l'état de l'enfant; nous reproduisons ici (fig. 228) une table imaginée par Mme Nageotte poux permettre aux enfants scoliotiques de travailler sans risque d'exagérer leur attitude vicieuse.

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HYGIÈNE SCOLAIRE

EXAMEN ET MALADIES DE LA PEAU ET DU CUIR CHEVELU. — Le bon état du revêtement cutané est une condition indispensable à l'accomplissement de ses multiples fonctions : excrétion, thermo-régulation ou sensibilité tactile. La malpropreté habituelle devient une entrave à ces diverses fonctions. L'examen de la peau sera tout d'abord un examen de propreté.

On pourra remarquer sur les téguments certaines pigmentations : elles pourront être dues à une fièvre éruptive récente, encore mal éteinte, ou bien à une suffusion sanguine, ecchymose purpurique,

Fig. 228. — Table scolaire de Mme Nagcotte pour scoliotiquc.

ou simplement traumatique, ou encore à une maladie spéciale, telle la maladie d'Addison : nous ne pouvons que signaler ces diagnostics spéciaux, avant d'aborder l'étude des affections cutanées dont la prophylaxie intéresse spécialement le médecin scolaire.

Ces affections, très fréquentes à l'école, doivent être parfaitement connues, car la plupart d'entre elles sont contagieuses et imposent de sévères mesures de prophylaxie. Nous nous occuperons d'abord des affections parasitaires, phtiriase et gale.

Pktiriase. — Les poux de tête sont encore si répandus à l'école que bien des gens considèrent qu'il est tout à fait impossible de s'en débarrasser. Cependant la pédiculose est une maladie facilement évitableet plus facilement encore guérissable.

La présence des poux n'est pas toujours évidente; on commencera

par tenir pour suspects les enfants qui se grattent de façon insolite; on surveillera également ceux qui présentent à la racine du cou des lésions de grattage, et aussi ceux qui ont des ganglions des régions occipitale ou rétro-auriculaire ; un examen attentif des cheveux de la nuque permettra le plus souvent d'apercevoir les parasites, ou tout au moins leurs lentes appendues et adhérentes aux cheveux ; chez les fillettes, on aura soin de relever la natte ou le chignon pour découvrir la racine des cheveux. C'est dans la région de l'occiput que les parasites ont leur habitat le plus fréquent.

La présence habituelle des poux peut amener des lésions secondaires sur lesquelles nous n'avons point à insister : suppuration au niveau des lésions de grattage, formation de croûtes, production d'adénopathies qui peuvent suppurer ; enfin, quand l'impétigo se généralise et atteint la face, on peut observer de la conjonctivite ; chez ces enfants, qui sont souvent profondément infectés, peuvent survenir des complications d'ordre rénal de la plus haute gravité.

Ne serait-ce que dans la crainte de tels accidents, et en dehors de toute préoccupation d'élémentaire propreté, les poux devraient être proscrits de l'école d'une façon absolue; en principe, il est bien dit que la présence des poux exige l'isolement de l'enfant jusqu'à complète disparition des parasites; mais, à l'heure actuelle, dans beaucoup d'écoles de faubourgs, et dans des écoles de campagne peut-être plus nombreuses encore, on peut affirmer qu'un bon tiers, sinon la moitié des enfants sont porteurs de parasites. Dans ces conditions, toute prophylaxie est à peu près impossible, car à peine un enfant a-t-il été nettoyé qu'il est exposé à une nouvelle cause de contagion.

En Angleterre, on vient de prendre des mesures rigoureuses contre les enfants porteurs de poux. Après avertissement, les parents qui n'auront pas pris les mesures urgentes de propreté prescrite par Pautorité médicale seront passibles d'une amende pouvant atteindre dix « schillings ».

Au Havre, en juin 1909, une grande quantité de poux ayant été constatée dans certaines écoles, le Bureau d'hygiène fit publier une notice sur la Lutte contre la phtiriase dans les écoles. Cette notice indiquait le traitement à appliquer, et elle fut remise à tous les instituteurs de la ville ; deux infirmières furent chargées d'aller dans les écoles procéder à la destruction des parasites. Une seconde notice moins étendue fut tirée à 20 000 exemplaires et remise aux parents ; en voici un extrait :

« Il est absurde de ne pas vouloir détruire les poux par crainte de voir les maladies se déclarer s'ils disparaissent.

«• Lorsque les poux et les lentes sont en quantité notable, le directeur, la directrice ou le médecin inspecteur de l'école renverront l'enfant dans sa famille. Le nom de l'enfant sera donné à l'adminis-

tration municipale et, sous aucun prétexte, il ne pourra, sans être guéri, entrer dans une autre école. La Mutualité scolaire ne paiera pas (J 'indemnité lorsque l'enfant aura été renvoyé pour ce motif. Si l'enfant n'est pas rentré au bout de dix jours, les parents seront convoqués avec l'enfant devant la Commission scolaire, qui commencera des poursuites. »

L'infirmière du bureau d'hygiène pourra donner des conseils aux mères de famille qui voudront procéder à la destruction des poux.

Sans des prescriptions aussi rigoureuses que celles-ci, et faute de sanctions applicables aux parents trop négligents, il est évident que toute prophylaxie contre les parasites sera illusoire : en France, nous sommes suffisamment armés par la loi sur l'obligation scolaire; c'est aux médecins scolaires qu'il appartiendra de la faire appliquer quand les enfants ne pourront pas fréquenter l'école pour la seule raison qu'ils seront porteurs de poux.

Il est nécessaire que, dans la campagne à entreprendre, les médecins scolaires soient secondés par le personnel enseignant, qui a tout à gagner à ces mesures de propreté.

Les maîtres devront être en mesure d'indiquer aux parents les moyens utiles pour détruire les parasites ; il serait même désirable qu'une notice ou une ordonnance tout imprimée puisse être distribuée, le cas échéant, aux parents.

On y indiquerait le procédé simple et toujours efficace du sublimé acétique, que l'on pourra employer quand il n'y aura ni plaie ni croûtes étendues.

On prescrira:

Sublimé 1 gramme .

Bleu de méthylène 0"r,0b

Faire dissoudre ce paquet dans 500 grammes de vinaigre.

Le colorant évitera les confusions redoutables avec le vinaigre alimentaire.

Pour pratiquer les lavages de la tête, on commencera par un savonnage à l'eau tiède, puis on appliquera sur tout le cuir chevelu des compresses imbibées de vinaigre sublimé : ce vinaigre sera étendu de moitié d'eau très chaude immédiatement avant l'usage. On recommencera ces lotions trois ou quatre jours de suite.

Quand il existe des lésions de la peau, le traitement précédent est trop irritant, et on peut utiliser la pommade préconisée par Comby ; après savonnage de la tête, on applique trois ou quatre jours de suite cette pommade :

Vaseline 20 grammes.

Calomel 1 gramme.

Baume du Pérou 2 grammes.

Après application de la pommade, recouvrir la tête d'un bonnet. Gale. — Cette affection n'est pas absolument exceptionnelle à

l'école. Le plus souvent l'enfant qui en est porteur a été conlagionné par un de ses parents, ou frère ou sœur, dont il partage le ht. La contagion d'écolier à écolier doit être beaucoup plus rare. Néanmoins les enfants reconnus atteints de la gale doivent être exclus de l'école jusqu'après complète guérison.

Chez les enfants, la gale se présente sous un aspect un peu spécial : les sillons classiques sont souvent peu nets, et les lésions ne siègent pas avec une prédilection aussi marquée que chez l'adulte au niveau des espaces interdigitaux ou au niveau des plis de flexion ; si le siège habituel des parasites est d'abord aux extrémités, il n'est pas rare de voir n'importe quelle partie du tégument envahie.

Le sillon est souvent difficile à reconnaître et parfois même absent ; très vite, en effet, ces sillons se trouvent masqués par de très petites 'vésicules, dont les premières siègent au niveau des doigts; ces vésicules, dites perlées, à cause de leur aspect arrondi et légèrement lactescent, restent isolées et disséminées sans ordre, au contraire de ce que l'on observe dans les vésicules d'eczéma ou de dyshydrose; il est très fréquent que les vésicules perlées, par suite du grattage, se transforment en pustules, puis en croules, et revêtent alors l'aspect de l'impétigo : sous cette dernière lésion cutanée étendue aux doigts et accompagnée de lésion de grattage, il faudra savoir reconnaître la présence de l'acare.

Souvent encore, et en plus de l'impétigo, on constate chez les petits galeux des pustules d'ecthyma, des abcès sous-cutanés et des adénopathies qui peuvent suppurer. Ces infections secondaires peu-

vent atteindre la face.

Le traitement de la maladie est d'ordre médical et ne peut pas

être prescrit à l'école.

L'exclusion de l'enfant sera prononcée, ainsi que celle de ses frères et sœurs, jusqu'au jour où il apportera un certificat attestant qu'il a subi le traitement spécial, et que ses vêtements ont ete desinfectés. Rappelons seulement que, chez l'enfant, la frotte doit être pratiquée avec quelques ménagements et que des traitements plus doux doivent être préférés, en particulier celui par le baume du

Pérou

Teignes - On réunit sous ce nom, ou sous celui de trichophyties, un groupe d'affections cryptogamiques du cuir chevelu, étendues parfois à d'autres parties du tégument, et caractérisées par une calvitie circonscrite plus ou moins étendue : ce dernier caractère a fait désigner ce groupe de maladies sous le nom de teigne tondante

Les teignes ont un certain nombre de caractères communs dont voici d'abord rénumération : il existe un ou plusieurs placards arrondis, de la taille d'une lentille à celle d'une pièce de 5 francs ou davantage, dans l'aire desquels les cheveux sont casses au ras ou non loin de la racine, ce qui donne à cette surface alopecique

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l'aspect d'une barbe mal rasée. L'accroissement des plaques se fait par progression centrifuge. La période d'accroissement des plaques est assez courte, mais, une fois constituées, elles restent stalionnaires très longtemps; par inoculation, de nouvelle plaques peuvent apparaître. La surface est squameuse ; par frottement, on détache des écailles fines, blanchâtres, peu adhérentes. Les cheveux, cassés au voisinage de la racine, sont plus épais que les cheveux sains, mais ils sont beaucoup plus friables; pour cette raison, il est assez difficile d'avoir la racine de ces cheveux, qui se cassent mais ne s'arrachent pas.

Un caractère fort important des teignes est leur guérison spontanée au moment de la puberté, sans cicatrice et sans alopécie consécutives.

La recherche des plaques d'alopécie est parfois très délicate, surtout chez les filles ; il faut avoir soin, dans l'examen du cuir chevelu, de procéder région par région, en réclinant au fur et à mesure de l'investigation les cheveux vers le côté déjà examiné.

Un examen microscopique sera souvent nécessaire pour confirmer l'examen clinique : on place les cheveux suspects sur une lame; on fait tomber une goutte de solution de potasse à 30 ou 40 p. 100; puis on recouvre avec la lamelle. Il n'est pas besoin de colorer la préparation.

Le mycélium et les spores apparaissent d'une façon très nette à cause de leur grande réfringence ; les

Fig. 229. — Cheveu de la teigne ton- .. . .

dante à petites spores, x soo (d'après spores sont disposées en chapelet Sabouraud). dans une direction parallèle ou

oblique au grand axe du cheveu ; suivant qu'elles sont développées à la surface ou à l'intérieur du poil, les trichophyties sont dites eclothrix ou endothrix. Deux variétés de teigne tondante peuvent être reconnues : La teigne tondante à petites spores [Microsporon Audouini) est la plus fréquente; elle forme des plaques de 3 à 5 centimètres de diamètre, quelquefois davantage ; les plaques sont recouvertes de petites squames blanches ; les cheveux qui la recouvrent sont cassés, fragiles, mais assez longs pour être saisis avec les doigts: la cassure

s'est faite à 0cm,5 ou 1 centimètre de la racine ; à leur base et sur une hauteur de 3 à 5 millimètres, ces vestiges de cheveux sont enveloppés dune sorte de gaine d'un gris terne et cendré.

Au microscope on reconnaît que cette gaine n'est autre chose que la prolifération autour du cheveu des spores de petite dimension (2 à 3 a) et dont l'aspect a pu être comparé à celui de grain de tapioca dans du bouillon (fig. 229).

La teigne à grosses spores (Trichophyton endothrix) forme des plaques plus petites ne dépassant guère 2 ou 3 centimètres de diamètre et où persistent quelques cheveux sains; par contre, les poils malades sont cassés au ras du cuir chevelu et assez difficiles à voir; ils sont trois ou quatre fois plus épais que normalement ; une fois arrachés, ces cheveux se recroquevillent en forme de crochets ou de point d'interrogation.

Au microscope, on reconnaît de grosses spores, de 3 à 6 [x, disposées en chaînes suivant Taxe du cheveu : elles enoccupent l'intérieur, qui en est parfois complètementbourré.

Cette dernière variété est moins nettement influencée par la puberté, et les plaques peuvent persister jusqu'à l'âge de vingt à vingt-cinq ans.

Les leignes tondantes exigent l'exclusion immédiate de l'écolier. Jadis le traitement était d'une longueur si désespérante qu'on avait créé, à l'usage des teigneux, des écoles spéciales. La radiothérapie a permis de réaliser l'épilation rapide et complète, et, grâce à cette méthode, on peut obtenir la guérison de la teigne en trois ou quatre mois (fig. 230) ; la repousse des cheveux se fait normalement sans que l'aspect extérieur de ceux-ci soit en rien modifié.

Uherpès circiné n'est qu'une extension, par .inoculation aux parties glabres des teignes tondantes que nous venons d'étudier; d'autres parasites peuvent cependant produire la même lésion cutanée. L'herpès circiné se présente sous forme d'une ou plusieurs taches.

Fig 230. — Teigne tondante. Épilation par les rayons X (Coll. Gastou).

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assez régulièrement arrondies, à progression excentrique, rosées de couleur et limitées par une zone périphérique légèrement saillante et rugueuse au toucher. Ces trichophyties cutanées ne présentent pas de gravité; mais elles sont contagieuses et nécessitent l'exclusion de l'écolier jusqu'après la guérison, facilement obtenue d'ailleurs par quelques applications de teinture d'iode.

Favus. — La teigne faveuse n'existe plus qu'à l'état de rareté; elle ne se développe que chez des enfants vivant dans un grand état de malpropreté; elle est due à Y Achorion Schœnleinii et peut se

développer sur le cuir chevelu ou sur la peau (fig. 231). C'est d'abord une tache blanc jaunâtre, qui peu à peu s'étend, pendant que son centre se creuse et que ses bords deviennent saillants : l'ensemble de la lésion forme un godet de 5 millimètres à 1 centimètre de diamètre: ces godets sont isolés ou parfois réunis, et ils prennent dans ce dernier cas un contour polycyclique ; ils sont recouverts d'une peau jaunâtre, qui, détachée, découvre un derme rouge, humide et déprimé. Une odeur de souris tout à fait caractéristique est perçue au moment où l'on arrache cette croûte; on retrouve souvent la même odeur en dehors de toute intervention. Quand on laisse la maladie évoluer, les godets se multiplient ; ils peuvent s'étendre à toute la calotte crânienne et même envahir les parties voisines, cou, épaules et parties supérieures du tronc î toutefois, une bordure de cheveux est habituellement respectée à la périphérie du cuir chevelu.

De toutes les maladies parasitaires de la peau, le favus est la plus grave ; il réclame un traitement énergique et en tout cas une exclusion de l'écolier jusqu'à complète guérison.

Pelade. — Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos des teignes nous permettent d'être brefs au sujet des pelades. Ces deux affections doivent être soigneusement distinguées : autant

Fig. 231. — Favus de la tête et de la partie supérieure du tronc (Audry).

les premières nécessitent de sévères mesures de prophylaxie, autant les secondes peuvent être tenues pour négligeables au point de vue de la contagion : depuis 1907, la pelade n'est plus, dans nos écoles, une cause d'exclusion. On a reconnu, en effet, que sa contagiosité était nulle.

Les plaques de pelade ont un aspect arrondi, mais comme souvent elles sont réunies, leur contour devient irrégulier et polycyclique ; on peut aussi bien rencontrer plusieurs plaques isolées. L'étendue des plaques peut être considérable ; elles s'étendent de préférence sur les régions pariétales.

A leur niveau le cuir chevelu est lisse, uni, brillant. Par grattage, on ne détermine pas de desquamation, sauf dans le cas de séborrhée où les squames sont cependant plus épaisses et moins sèches que dans les teignes. A la période d'état, la calvitie estcomplèle, et on note une absence totale de poils; avant cette période, on peut rencontrer quelques poils persistants : ces poils ne sont pas malades.

A la zone périphérique de la plaque (zone d'accroissement), on constate au contraire une altération des poils: ils sont cassés à quelques millimètres de la peau, et l'extrémité cassée est quelquefois divisée en fourche ;le diamètre et l'aspect extérieur restent normaux, sauf un amincissement voisin du point d'insertion; le cheveu en ce point voisin de sa racine prend l'aspect d'un filament incolore ; il s'arrache facilement; l'extrémité est très mince ou à peine renflée. L'aspect général d'un tel cheveu a été comparé à un point d'exclamation (!). Au microscope, on constate une simple atrophie du cheveu sans présence de spores ni d'aucun autre élément étranger.

A la période d'amélioration apparaissent des cheveux follets, qui deviennent de plus en plus nombreux, plus épais et plus colorés. La marche de la maladie est très irrégulière ; elle peut être longtemps extensive et constituer ce que l'on a appelé la pelade décalvante.

Il n'y a pas lieu de distinguer les différentes variétés de pelade : pelade ophiasique de Celse, pelade séborrhéique, ou pelade d'origine neuro-trophique, cette dernière variété résumant aujourd'hui toutes les autres.

Cicatrices du cuir chevelu. — La connaissance de ces cicatrices est très importante au point de vue du diagnostic des alopécies.

Les cicatrices d'origine traumatique sont très fréquentes ; elles ont un aspect nettement cicatriciel; leur forme est irrégulière; le fond reste souvent déprimé ou plissé ; on ne voit pas de poils malades, el il n'y a pas tendance à l'envahissement.

Plus fréquentes encore sont les cicatrices consécutives à une suppuration, en particulier à Y impétigo ou à Y eczéma impétiginisé ; le diagnostic est parfois délicat, au moins au début, car on peut rencontrer des poils malades, minces, faciles à arracher comme dans la pelade. Mais l'existence d'une zone inflammatoire, l'irrégularité

des contours, la coexistence de cicatrices sur le visage, permettront d'établir le diagnostic, môme en l'absence de renseignements sur les commémoratifs.

Citons encore les alopécies volontaires, que Ton rencontre chez certains enfants maniaques ou simulateurs, et les alopécies transitoires, qui surviennent au décours de quelques maladies aiguës.

Eczéma. — Cette afl'ection ne constitue pas un danger de contagion, et elle ne motive pas l'exclusion de l'écolier tant qu'elle n'est pas compliquée: c'est ainsi que l'eczéma sec et squameux, vulgairement connu sous le nom de dartre, et que l'eczéma vésiculeux, limité à une faible partie du tégument, sont parfaitement compatibiles avec la fréquentation scolaire.

Au contraire, l'eczéma humide ou suintant se recouvre facilement de croûtes et se complique très fréquemment d'infections secondaires, en particulier d'infections de nature staphylococcique ; dès ce moment l'eczéma devient inoculable; les mains, la figure, le cuir chevelu du malade lui-même peuvent être envahis par la suppuration, et cette infection cutanée peut être aussi- bien inoculable d'enfant à enfant; c'est ce qui constitue Veczéma impétiginisé ou

gourme.

Les enfants porteurs de telles lésions doivent être évincés de l'école, et ils ne seront réadmis qu'après disparition complète des croûtes et de la suppuration.

Impétig-o. — Cette affection, dont l'origine est souvent chez l'enfant un placard d'eczéma infecté, une simple lésion de grattage, ou quelques vésicules de prurigo (fig.

232) a une tendance à envahir de proche en proche les téguments, et en particulier les parties découvertes; elle siège, au début, avec prédilection, sur la muqueuse ou la peau des lèvres et des commissures labiales, sur le bord des narines, pour gagner bientôt les joues, le menton, le front et le cuir chevelu (fig. 233). Cette infection, où l'on rencontre presque

Fig. 232. — Prurigo eczématisc de la main, de l'oreille et du cou (Coll. Gastou).

Fig. 233. — Impétigo du cuir chevelu, ayant déterminé les plaques d'alopécie. (Coll. C.astou).

toujours le staphylocoque, est éminemment transmissible par inoculation au niveau de fissures ou de lésions de grattage.

Les enfants ne doivent pas êlre admis à l'école tant qu'ils sont porteurs d'impétigo.

Ecthyma. — Cette affection suppurativedelapeaua pour caractéristique de former des éléments qui restent assez longtemps isolés, qui s'accroissent d'une façon excentrique, et qui sont constitués par de larges pustules reposant sur une base enflammée. La plupart du temps, cette maladie ne survient que chez des enfants débilités, mais elle peut aussi être favorisée par la malpropreté habituelle ; elle est auto-inoculable et également contagieuse.

Pemphigus. — Le pemphigus dont les éléments sont formés par des bulles de la dimension d'une pièce de 50 centimes, à contenu séro-purulent, est également contagieux ; il peut survenir chez les enfants bien portants et être de temps en temps rencontré à l'école.

Comme l'ecthyma, le pemphigus doit être une cause d'éviction.

Verrues. — Les verrues seraient dues à la présence d'un parasite; leur contagion paraît démontrée. Il n'y a pas de différence de nature entre les verrues planes, qui siègent habituellement à la face, et les verrues communes, qui se développent sur les doigts et sur les mains, surtout sur leur face dorsale, où elles forment des saillies dures, rugueuses, de dimensions et de formes variables, hémisphériques et à peu près régulières, ou au contraire papilliformes ou légèrement pédiculées.

Malgré la possibilité de contagion, les enfants porteurs de verrues ne sont pas exclus de l'école: on peut seulement recommandera leurs parents d'appliquer le traitement local, c'est-à-dire la destruction par raclage, par cautère ou par application de caustiques.

Tuberculoses cutanées. — Cette localisation de la tubercu lose est très importante à connaître, car, la plupart du temps, elle réalise une tuberculose ouverte : les dermatologistes caractérisent en effet les tuberculoses cutanées par la présence du bacille de Koch, par la possibilité d'inoculation et par l'aspect histologique du follicule tuberculeux prélevé par biopsie.

Les tuberculoses cutanées présentent donc un danger de contagion, et elles nécessitent l'isolement de l'écolier qui en est porteur, au même titre que les autres tuberculoses ouvertes.

Les tuberculoïdes constituent, àcôté des tuberculoses cutanées que nous allons étudier, des lésions assez mal caractérisées : elles se présentent sous forme d'éléments éruptifs, papulcux, parfois indurés et tendant vers le type verruqueux; ces éléments ne contiennent pas de bacilles et ne sont pas considérés comme contagieux; on admet qu'ils sont l'apanage des enfants scrofuleux, candidats à la tuberculose avérée; on pourra, pour ces enfants, recommander les colonies de vacances ou les écoles de plein air.

Les tuberculoses cutanées de l'enfant peuvent revêtir des aspects très variables ; on rencontre assez rarement ce que l'on a appelé V ulcère tuberculeux, ou tuberculose miliaire de la peau : ce sont de petites ulcérations formées au voisinage des extrémités du tube digestif par un semis de tubercules miliaires.

La tuberculose verriiqueuse, par auto-inoculation sur la main ou les doigts, est rare aussi chez l'enfant ; elle est formée par des placards saillants et infiltrés, à surface rugueuse, percée de petits pertuis par lesquels on peut faire perler le pus par pression; parfois cette verrue se recouvre dune croûte, qui peut induire en erreur sur la nature de la lésion.

Citons encore Y ulcère tuberculeux primitif , qui n'est qu'un chancre d'inoculation, et la tuberculose fongueuse, qui forme une sorte de tumeur lobulée irrégulière et suppurante, d'aspect bourgeonnant, et que l'on rencontre parfois au niveau des doigts et surtout des orteils.

Les deux seules variétés véritablement importantes à retenir sont les gommes cutanées ou sous-cutanées et les différentes variétés de lupus.

La gomme tuberculeuse a un début insidieux ; son accroissement est lent et indolore; elle peut se développer en n'importe quel point de la surface cutanée, sauf cependant à la face, et avec une préférence marquée sur les mollets, les fesses, les membres supérieurs.

Le volume des gommes varie de celui d'un grain de semoule à celui d'une noisette ou d'une noix; c'est d'abord une simple saillie sans modification apparente de l'aspect ni de la couleur de la peau, donnant l'impression d'une nodosité incluse dans la partie profonde du derme; on peut voir jusqu'à ce moment la gomme régresser et laisser à sa place un simple petit noyau induré, qui peut lui-même complètement disparaître.

Mais l'évolution normale aboutit au ramollissement, puis à la suppuration; on voit alors la peau s'amincir, devenir violacée, se flétrir en un point, et finalement se perforer pour donner issue au contenu caséo-purulent de la gomme; ce pus est variable d'aspect et peut présenter toutes les consistances possibles, depuis celle de la sérosité jusqu'à celle de grumeaux épais.

Une fois la gomme vidée, il se produit une ulcération dont les

bords minces et décollés, à contours irréguliers, restent livides et violacés ; le fond est induré, bourgeonnant, et est formé par une véritable membrane pyogène tuberculeuse ; cette ulcération a tendance à s'accroître par envahissement du tissu sain de voisinage ; assez souvent, plusieurs gommes distantes les unes des autres se réunissent par extension périphérique; de petits ponts de peau saine peuvent persister entre plusieurs ulcérations. Les ganglions correspondants au territoire atteint sont augmentés de volume ; des granulations lupiques peu vent se développer au pourtour des ulcérations. Le lupus tuberculeux est une maladie fréquente chez l'enfant ; dans ses formes très variées, il doit toujours être considéré comme contagieux et motiver l'éviction de l'écolier.

Le siège du lupus est souvent la face, eten particulier le voisinage de ses orifices : pourtour des narines, voisinage des lèvres, angles de l'œil; on le rencontre toutefois sur n'importe quelle partie du tégument et même sur les muqueuses.

Quelle que soit son évolution ultérieure, le lupus est toujours constitué au début par un élément semblable à lui-même : le tubercule lupique; celui-ci consiste en une petite tumeur intradermique, indolore, molle, et du volume d'un grain de chènevis ou de sagou; rélevure épidermique qui se produit au niveau de cette nodosité est d'un blanc jaune ou rougeâtre que l'on compare habituellement à la couleur du sucre d'orge ou du jus d'abricot.

Ce tubercule primitif s'accroît, puis se ramollit bientôt, et finit par évacuer son contenu en s'ulcérant; une croûtelle recouvre ensuite ce petit ulcère et l'élément se cicatrise. Mais à ce moment il a pu se développer des tubercules analogues dans le voisinage, qui à leur tour évoluent suivant le même processus.

Suivant que les éléments primordiaux sont isolés ou agminés, suivant qu'ils s'ulcèrent ou qu'ils n'arrivent pas à ce stade évolutif, l'aspect clinique du lupus est assez variable.

Le lupus non ulcéré, ou lupus érythémateux, forme une surface rouge avec infiltration et résistance anormale des téguments; au milieu de cette surface infiltrée, on peut reconnaître l'existence de grains multiples, à différents stades, sauf à celui de la suppuration. Le lupus ulcéré forme, par infection secondaire, des pustules parfois assez étendues, qui se recouvrent de croûtes et prennent un aspect impétigineux : la nature tuberculeuse de la lésion est affirmée par la présence de grains lupiques reconnus sur les bords de l'ulcération.

Le lupus miliaire aigu est formé par des nodules isolés, de volume variable, disséminés sur tout le corps.

Le lupus verruqueux, développé au niveau des pieds et des mains, présente l'aspect d'une masse cornée qui dissimule souvent la lésion primitive.

Traité d'hygiène. VI. — 29

Le lupus végétant est mamelonné, d'aspect framboise, et n'arrive pas à l'ulcération ; on observe quelquefois cette forme sur les ailes du nez.

Enfin le lupus mi/.vomateux est constitué par une masse molasse et gélatiniforme : on le rencontre infiltrant les oreilles.

Comme caractères généraux d'évolution, nous rappellerons que le lupus est indolore, qu'il a une tendance habituelle à s'accroître, qu'il laisse des cicatrices indélébiles qui sont souvent l'origine de terribles difformités.

Il est parfois facile de confondre le lupus avec certaines formes d'eczéma impétiginisé, avec de simples verrues ou nœvi ; dans les cas embarrassants, et avant de prononcer l'éviction de l'écolier, le médecin scolaire pourra prendre l'avis d'un spécialiste: l'inoculation au cobaye sera le seul moyen de diagnostic dans quelques cas particulièrement difficiles.

EXAMEN E T MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. — Nez et rhino- pharynx . — Les érosions des narines sont fréquentes chez les enfants; elles peuvent être la conséquence de simples lésions de grattage, et aussi de vésicules d'impétigo ou d'herpès secondairement infectées. Les enfants porteurs de ces lésions bénignes seront cependant surveillés : ils devront éviter de porter les mains sur le point infecté.

L'épistaxisest un accident le plus souvent bénin, mais si fréquent à l'école que les maîtres doivent savoir quels sont les moyens capables d'enrayer cette hémorragie. Elle peut se produire à la suite d'une violence extérieure, au cours des récréations ou dans les batailles d'enfant. Elle est souvent aussi la suite d'une érosion produite par l'introduction dans le nez d'un corps étranger et plus simplement des doigts. Chez les enfants qui ont la manie de s'introduire les doigts dans les narines, il se forme souvent de petites plaies bientôt recouvertes d'une croû telle; quand celle-ci se détache, à l'occasion d'une nouvelle irritation digitale, il se produit une hémorragie qui peut être assez abondante.

Quelquefois l'épistaxis est due à un état pathologique de la puituitaire: celle-ci peut être le siège devances ou de simple congestion; elle est fréquente surtout chez les adénoïdiens, où la circulation en retour est considérablement gênée.

Signalons seulement les épistaxis dues à des ulcérations syphilitiques ou tuberculeuses et celles qui sont provoquées par des tumeurs. Notons encore les hémorragies nasales, qui compliquent certaines maladies chroniques (foie et rein) ou qui marquent le début de certaines infections aiguës (fièvre typhoïde ou fièvres éruptives).

D'une façon générale, quand le traumatisme ne sera pas nettement

la cause de lépistaxis, il appartiendra au médecin scolaire d'examiner l'enfant au point de vue local et général pour essayer de déterminer la cause de l'accident; s'il est lié à l'apparition d'une maladie infectieuse aiguë, il est utile au point de vue de la prophylaxie scolaire d'établir un diagnostic précoce. Si au contraire l'hémorragie est due à une lésion locale, il peut être important d'en déterminer la nature afin que l'enfant reçoive aussitôt que possible les soins nécessaires; citons, à titre d'exemple, les suintements sanguins ou les épistaxis franches qui peuvent survenir au moment de la fonte d'une gomme spécifique. Le diagnostic précoce peut, dans ce cas, permettre d'instituer le traitement et d'éviter les désastres parfois irréparables dus aux pertes de substance qui se produisent si on laisse la maladie évoluer.

Pour toutes les épistaxis traumatiques banales, on conseillera aux maîtres de faire un simple tamponnement ouaté de l'orifice antérieur des fosses nasales.

La diphtérie nasale mérite une mention spéciale : c'est une localisation qui n'est pas exceptionnelle à l'école; l'enfant présente un jetage constitué par du muco-pus et un suintement sanguin plus ou moins abondant; cet écoulement nasal peut durer des jours et des semaines sans s'accompagner de troubles généraux appréciables ou susceptibles d'empêcher l'enfant de venir à l'école. La persistance du jetage peut quelquefois déterminer des érosions de la lèvre supérieure. Le rejet des fausses membranes vient jeter la suspiscion sur la nature de ce coryza, mais le diagnostic devrait être fait avant cette expulsion, qui souvent est tardive; en effet, dès le début de l'écoulement, l'enfant est contagieux et a pu semer la diphtérie autour de lui.

Cette rhinite diphtérique exige les mêmes mesures de prophylaxie et de désinfection que l'angine ou la laryngite de même nature.

La rhinite atrophiqiie fétide, ou ozène, est facile à reconnaître par l'odeur spéciale répandue par l'enfant qui en est porteur. Cette véritable infirmité peut constituer une gêne pour toute la classe, et elle exige un traitement suivi. Quand la fétidité est très marquée, il deviendra nécessaire d'exclure l'enfant de l'école jusqu'au moment où le traitement local aura fait disparaître ce symptôme. Ce traitement, d'ailleurs, peut être long, et il est sûrement définitif.

Les corps étrangers introduits accidentellement dans les fosses nasales exigent parfois pour leur extraction l'intervention d'un spécialiste. Il est urgent de procéder à l'extraction le plus rapidement possible, surtout quand il s'agit de corps étrangers pouvant se dilater sous l'action de l'humidité, comme cela arrive pour les graines et en particulier les haricots que les enfants ont la fâcheuse manie <lr s introduire dans le nez.

Les végétations adénoïdes sont une «les affections les plus

méky et GENÉVRIER. — HYGIÈNE scolaire.

importantes à connaître pour le médecin scolaire : elles entravent la respiration et par là elles apportent une gène très considérable au développement du thorax et de l'individu tout entier; l'obstruction, qui atteint presque toujours la trompe d'Eustache, peut provoquer une diminution de l'acuité auditive: la surdité peut môme venir compliquer cette atl'eclion, c'est-à-dire qu'un examen du rhino-pharynx s'imposera toutes les fois que les enfants présenteront une diminution de l'audition; 9 fois sur 10 on constatera que les végétations adénoïdes sont la cause de cette anomalie.

Les poussées inflammatoires et les infections à répétition dont les végétations adénoïdes deviennent l'origine sont elles-mêmes la cause d'une autre série d'accidents : ce peuvent être des accidents infectieux banaux ; mais souvent ils se compliquent d'infection des ganglions de voisinage; fréquentes aussi sont les répercussions sur l'oreille moyenne par l'intermédiaire de la trompe d'Eustache; la majorité des otites surviennent chez des adénoïdiens ; en dehors de la gravité même de cette infection de l'oreille moyenne, il faut tenir compte de son influence sur la fonction auditive.

On a également insisté sur le danger qu'il y avait pour les enfants à déglutir les produits de sécrétion fournis par les végétations adénoïdes; Guinou a montré que beaucoup d'entéro-colites de l'enfant n'avaien t pas d'autre cause que cet apport de mucosités riches en produits septiques dans le tube digestif.

Diminution de l'acuité auditive et même surdité totale,

Fig. 234. — Faciès adénoïdien (d'après Chu tedier). ...

1 otites et ses complications, infection intestinale, entrave à la respiration et gêne du développement thoracique, telles sont les conséquences souvent

imputables aux végétations adénoïdes ; il faut y ajouter encore la possibilité de l'invasion tuberculeuse à leur niveau: Dieulafoy a rapporté des faits assez probants à l'appui de cette thèse.

L'enfant porteur de végétations adénoïdes est la plupart du temps facile à reconnaître à son simple aspect extérieur (fig. 234 et 235); son faciès est caractéristique ; l'obstruction nasale oblige l'enfant à respirer par la bouche ; celle-ci reste ouverte, la lèvre inférieure pendante , pendant que la lèvre supérieure est relevée et découvre les incisives supérieures. Le nez est mince, effilé ; les narines restent immobiles, et les ailes du nez paraissent affaissées. Si l'extrémité du nez paraît ainsi arrêtée dans son développement,la base au contraire estélargie et souvent aplatie dans le sens an- Fi- 235> " Facies adénoïdien (d'aPrès Chatelîier). téro-postérieur. Cet élargissement de la base du nez paraît écarter l'un de l'autre les deux angles internes des yeux; le massif du maxillaire supérieur subit en même temps une sorte d'atrophie qui extérieurement se traduit par un affaissement des pommelles et un effacement des plis naso-géniens et naso-malaires.

L'ensemble de ces déformations donne à l'enfant une expression hébétée ; sa face paraît figée, et la mimique resle très peu expressive.

La voûte palatine est habituellement ogivale avec projection en avant des arcades dentaires supérieures.

Le thorax reste mince, aplati dans le sens antéro-poslérieur: ce dernier diamètre est toujours très réduit. Les épaules sont tombantes. I Véquemment la partie inférieure du thorax s'évase en entonnoir, H sa partie moyenne est le siège d'une dépression quelquefois lies

considérable (fig. 236). L'ampliatiôn thoracique mesurée au ruban métrique esl très réduite.

Les l roubles fonctionnels sont en rapport avec l'importance de

l'obstruction nasale ; l'enfant est essoufflé après la moindre course: il tousse fréquemment, par irritation des voies respiratoires supérieures, qui ne sont plus protégées par le filtre nasal ; la toux peut être duc aussi aux infections laryngées et trachéales dues à la propagation du catarrhe naso-pharyngien.

Le sommeil est rendu agité par la gêne respiratoire : un ronflement sonore se produit dès que l'enfant s'assoupit et que son voile du palais n'est plus maintenu contracté.

La parole est modifiée :

les enfants parlent du nez, nasonnent, prennent la voix de polichinelle et modifient la prononciation des consonnes : en particulier ils prononcent M à la place de B, et N à la place de D :

mon Dez, par exemple, à la place de mon Nez.

Les troubles de l'ouïe, les troubles de l'odorat et du goût viennent compléter cette symptomatologie, à laquelle on pourrait aussi ajouter des troubles nerveux fréquents.

L'auscultation du poumon révèle de l'insuffisance respiratoire; on note souvent l'existence de ganglions trachéobronchiques : leur inflammation a sans doute pour origine une invasion microbienne par les végétations, la nature de cette infection ganglionnaire étant souvent tuberculeuse.

Fig. 236. — Déformations thoraciques dans l'hypertrophie de l'amygdale pharyngée (d'après Cruchet).

Le squelette se déforme quand l'obstruction est notable ; la colonne vertébrale se dévie latéralement ou dans le sens antéro-postérieur (scoliose ou cyphose); laçage thoracique est également déformée; on peut voir des gibbosités costales, ou au contraire des dépressions ou des aplatissements de la paroi thoracique, plus spécialement dans sa région antérieure, au niveau ou au voisinage du sternum.

Ces symptômes à distance sont assez nombreux et assez caractéristiques pour qu'il ne soit pas besoin de pratiquer à l'école un examen local du naso-pharynx : par simple ouverture de la bouche, on pourra constater que les amygdales pharyngées ont un volume excessif; on pourra aussi apercevoir dans le fond du pharynx des saillies anormales, des bosselures, un état granuleux de l'amygdale pharyngée. Par le toucher digital, ou par l'examen au miroir, on obtiendra des précisions sur le volume et sur la situation exacts des végétations; mais cet examen spécial n'a pas besoin d'être fait à l'école; et ce que nous avons dit des symptômes fonctionnels et des modifications extérieures de l'aspect de l'enfant adénoïdien montre que le diagnostic de sa maladie peut être fait sans le secours d'une exploration de son rhino-pharynx.

Au point de vue de la prophylaxie individuelle, le diagnostic des végétations adénoïdes présente une importance capitale ; dès qu'un enfant en aura été reconnu porteur, le médecin scolaire signalera à sa famille les dangers que présente la maladie et l'urgence qu'il y a à la traiter.

Larynx. — Les maladies chroniques du larynx sont rares chez l'écolier : elles sont au contraire fréquentes chez les maîtres ; nous y reviendrons en étudiant l'hygiène des maîtres.

Le croup, Y œdème aigu de la glotte, les spasmes laryngés sont les accidents aigus qui ne comportent aucune mesure scolaire autre que la remise rapide de l'enfant entre les mains de ses parents et de son médecin. On pourra seulement, dans ces cas graves, recommander l'application immédiate, et à titre de soin provisoire, de compresses chaudes et humides au-devant du cou.

L'hygiène du larynx chez l'écolier est la même que chez le maître : on évitera aux enfants la fatigue de la voix et l'inhalation des poussières; ces précautions d'hygiène sont sous la dépendance immédiate des locaux scolaires et de leur entretien. Nous reviendrons avec plus de détails sur cette hygiène de la voix en nous occupant de l'hygiène des maîtres, chez qui les affections du larynx peuvent être considérées comme de vraies maladies professionnelles.

Les corps étrangers du larynx et de la trachée ne sont pas rares chez les écoliers : les sous, les cailloux, les noyaux sont souvent introduits dans leurs voies respiratoires supérieures. Quand un tel accident s'est produit, l'enfant doit être conduit sans retard chez un spécialiste ou dans un hôpital où l'extraction pourra être opérée.

Examen des poumons. — L'examen des poumons de l'enfant doit être fait avec méthode ; et il faut connaître quelques particularités anatomiques et physiologiques particulières à cet âge.

L'enfant sera examiné nu jusqu'à la ceinture. L'inspection permettra de reconnaître le degré de développement de la cage thoracique, la valeur des muscles pectoraux et dorsaux, l'existence de circulation veineuse collatérale ou d'un système pileux exagérément développé. Si l'examen anthropométrique a comporté la recherche du périmètre thoracique, on tiendra compte de cette mensuration, ce qui n'empêchera pas de rechercher la valeur de l'ampliation thoracique, au cours de l'inspiration forte : on peut se rendre compte, d'une façon approximative, de l'étendue de l'ampliation thoracique en appliquant les deux mains de chaque côté du thorax et au-dessous des aisselles, les pouces en avant, vers la région pectorale, les autres doigts en arrière vers les omoplates. Les deux mains enserrant ainsi le thorax, permettent d'apprécier la façon approximative, la valeur de l'ampliation (fig. 237).

L'ampliation de la région des sommets peut être appréciée de façon également simple, par application des mains sur les deux épaules, comme l'indique la figure '238.

Le ruban métrique (voir plus loin au chapitre : Inspection médicale, examen anthropométrique) donne la valeur exacte de la différence du périmètre thoracique pendant l'inspiration et pendant l'expiration. Nousavons donné ailleurs (Voy. p. 177) les chiffres que doit atteindre l'ampliation thoracique chez un enfant normal ; entre sept et douze ans, elle doit être de 4 à 7 centimètres.

Pour la précision de nos examens, il importe que la désignation des différentes parties du thorax et des zones pulmonaires sousjacentes soit exacte et uniforme. Nous devons donc rappeler brièvement les rapports du poumon de l'enfant avec la paroi.

En avant, le poumon descend jusqu'au niveau de la troisième côte à gauche et de la quatrième ou cinquième côte à droite; en arrière, il descend jusqu'à la onzième côte et un peu plus bas à gauche.

Au point de vue de la nomenclature, nous proposons de diviser le thorax en trois zones aussi bien en avant qu'en arrière :

En avant, nous considérons d'abord une zone sous-claviculaire qui s'étend depuis la clavicule jusqu'au deuxième espace intercostal ou à la partie supérieure de la troisième côte ; puis une zone mammaire qui s'étend depuis ce niveau jusqu'à une ligne horizontale passant un peu au-dessus de l'appendice xiphoïde. Enfin une zone thoracique inférieure qui correspond à droite au foie et à gauche à l'espace de Traube, dont on connaît l'importance dans la recherche des épanchemënts pleuraux.

En arrière, la division en trois zones est plus importante encore;

elles se limitent aisément par les reliefs anatomiquesqui les séparent ; en effet ces zones d'exploration du poumon ne sont autres que la fosse sous-épineuse, la fosse sus-épineuse et enfin, s'étendant audessous de l'extrémité inférieure de l'omoplate, la zone plus étendue habituellement désignée sous le nom de base pulmonaire.

La région axillaire a été divisée en deux parties, l'unequi répond à la partie supérieure du creux de l'aisselle, l'autre à la région

Fig. 23*7. — Recherche de l'ampliation thoracique.

Fig. 238. — Recherche de l'ampliation au niveau des sommets.

axillaire inférieure, ces deux régions étant séparées par le sillon qui existe entre les muscles grand rond et grand dorsal.

Nous devons indiquer maintenant les particularités stéthoscopiques propres à plusieurs de ces régions.

Chez l'enfant, le murmure respiratoire présente une intensité plus marquée que chez l'adulte, à cause de la faible épaisseur des parois ; en môme tempsquel'augmentation de l'intensité respiratoire, onnote toujours une rudesse un peu plus marquée de la respiration, moins douce et moins moelleuse que chez l'adulte : ces caractères constituent la respiration puérile, à laquelle il ne faut pas attribuer d'autres causes que la faible épaisseur des parois et lepeu de distance qui sépare le poumon de l'oreille. Ces caractères sont d'autant plus

marqués que l'auscultation porte sur une région de plus faible épaisseur, en particulier la région sous-claviculaire, la région de la base, et la partie supérieure de l'aisselle, où, étant donnée l'absence de muscles importants, le murmure vésiculaire est « très près de l'oreille ».

Dans des cas opposés, i 'inspiration est affaiblie : nous verrons que de nombreuses causes pathologiques, et en tout premier lieu l'adénopathie trachéo-bronchique, réalisent cette anomalie. Mais on a prétendu aussi que ce type respiratoire pouvait se rencontrer chez des sujets absolument normaux. Le Dr Monteli (de Bordeaux) a consacré sa thèse à l'étude de ces inspirations affaiblies physiologiques. Il les attribue à la disposition anatomique de la bronche du lobe supérieur du poumon droit, bronche dite épartérielle, qui fait un angle presque droit avec la bronche souche. Il en résulterait une arrivée plus difficile de l'air dans le lobe supérieur du poumon droit. Mais, sur les cinq cents enfants examinés par le Dr Monteli, il n'y en a que 170 (34 p. 100) qui aient présenté une inspiration plus faible au sommet droit. Il semble bizarre qu'une disposition anatomique, qui doit être constante, ne produise pas constamment les mêmes effets sur l'intensité de l'inspiration. Monteli fait intervenir alors des considérations physiologiques tirées des modifications subies par l'hémithorax des droitiers, sous l'influence du travail plus intense de ce côté et du développement musculaire plus marqué : il se ferait secondairement une sorte de respiration supplémentaire qui viendrait masquer l'affaiblissement original ; et il invoque à cet égard les considérations exposées par le Dr Lemoine et le I)r Rouget à la Société médicale des hôpitaux. Ils tirent d'ailleurs des conclusions très différentes de leurs observations.

D'après Monteli, l'inspiration faible physiologique à droite ne devrait se rencontrer que chez les gauchers, puisque chez les droitiers elle est compensée. Or la fréquence des inspirations faibles à droite est certainement supérieure à la proportion des gauchers sur les droitiers, et il semble bien, comme cela a été d'ailleurs soutenu dans différents travaux, que la prédominance de l'inspiration faible à droite tient justement à la prédominance de l'adénopathie trachéobronchique de ce côté.

La percussion doit être pratiquée avec certaines précautions : il faut avoir soin d'appliquer les doigts dans des régions rigoureusement symétriques; l'enfant doit être dans une attitude correcte ; si, par exemple, on pratique la percussion de la zone sous-claviculaire pendant que l'un des bras de l'enfant est levé et que l'autre est abaissé, on obtiendra des différences de sons très appréciables et uniquement dues à l'asymétrie des régions percutées. Il faut chez l'enfant une percussion légère exécutée avec un poignet souple et sans raideur de la main : avec une percussion forte, on fait vibrer les par-

lies profondes, et les différences de sonorité, ainsi que les différences de résistance au doigt, deviennent inappréciables. A 1 état normal, les régions sous-claviculaires symétriques et la région sternale médiane donnent exactement la même sonorité.

Pour la recherche des vibrations, il faut se souvenir, comme la montré Grancher, que chez l'enfant et chez la femme où la tonalité de la voix est élevée, les parties qui vibrent le plus sont les parties supérieures de la région sous-claviculaire, la fosse sus-épineuse, et même le creux sus-claviculaire; la recherche des vibrations dans les parties supérieures du poumon est d'autant plus intéressante pour nous que c'est dans cette région que surviendront des modifications dans les cas pathologiques qui doivent surtout nous occuper- il faut tenir compte que normalement il existe toujours une différence légère entre l'intensité des vibrations perçues adroite et à gauche, celles perçues à droite étant toujours plus intenses.

Étant donnée la fréquence chez les écoliers de la tuberculose ganglionnaire, il est fort important de préciser la situation anatomique des ganglions trachéobronchiques.

Ces ganglions forment plusieurs groupes :

Un premier groupe est situé entre la trachée et les bronches, groupe prétrachéobronchique droit et gauche.

' Le groupe qui nous intéresse le plus est celui du côté droit, dont l'augmentation de volume est particulièrement fréquente. Ces ganglions prétrachéobronchiques droits entrent en rapport en avant avec la veine cave supérieure et un peu avec la crosse aortique, en arrièreavecle nerf pneumogastrique droit; à droite, ils répondent en bas à la bronche droite et à l'artère pulmonaire droite, et en haut a l'artère sous-clavière.

Les ganglions prétrachéobronchiques gauches sont surtout en

rapport avec l'aorte. .

La projection sur la face antérieure de la cage thoracique des ganglions prétrachéobronchiques droits répond à la partie droite du sternum, depuis l'articulation sterno-claviculaire jusqu au premier espace intercostal et parfois jusqu'à l'articulation chondrosternale droite ; ces ganglions sont logés dans le médiastin antérieur et, dans leur hypertrophie, ils comprimeront de préférence les organes qui traversent cet espace.

En arrière, les groupes ganglionnaires répondent à 1 apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale, mais surtout aux première, deuxième et troisième vertèbres dorsales, c'est-à-dire a un niveau qui est à peu près celui de la partie inférieure de la fosse sus-épineuse. La matité postérieure, due à l'hypertrophie ganglionnaire devra être cherchée sur le coté des apophyses épineuses dans l'espace interscapulaire. La bifurcation de la trachée se fait au niveau de la troisième vertèbre dorsale.

Le groupe ganglionnaire trachéobronchique est moins accessible; s'il estplus spécialement enrapportavec les nerfs, il peut exercer une influence sur l'innervation du poumon, et peut-être est-il une cause de la diminution de la respiration constatée dans toute l'étendue d'un poumon que nous décrirons comme un symptôme important de l'adénopathie trachéobronchique.

Enfin les ganglions bronchiques, qui accompagnent les bronches dans leur trajet intrapulmonaire, peuvent exercer une influence appréciable sur les plexus nerveux bronchiques et avoir, au cours de leur hypertrophie, une répercusion notable sur le fonctionnement des poumons.

Maladies des bronches et des poumons. — Nous dirons peu de chose des maladies aiguës ou chroniques du poumon autres que la tuberculose, cette dernière affection étant de beaucoup la plus fréquente à l'école, étant aussi celle qui peut présenter le plus de danger pour la collectivité, et étant surtout celle contre laquelle nous pouvons le plus efficacement lutter par les mesures de prophylaxie.

Les bronchites aiguës, accompagnées de fièvre, de toux, d'expectoration, ne permettent pas à l'enfant de fréquenter l'école; à leur période de début, les bronchites aiguës simples peuvent être suspectes de cacher une incubation de rougeole ; en temps d'épidémie, cette simple bronchite suffira à faire prononcer l'éviction du malade.

La bronchite chronique, accompagnée ou non d'emphysème ou compliquée de dilatation des bronches, se voit quelquefois chez les jeunes enfants. On sait combien il est quelquefois difficile de faire le diagnostic entre ces maladies chroniques et la tuberculose pulmonaire ouverte : il importe cependant que les malades atteints de bronchites simples ne soient pas victimes des sévères mesures prescrites contre les tuberculoses ouvertes; si la vie scolaire habituelle est peu favorable à ces bronchitiques, les écoles en plein air leur conviennent admirablement.

L'asthme infantile est caractérisé, chez l'enfant comme chez l'adulte, par des crises de dyspnée avec catarrhe des bronches : c'est habituellement la nuit que surviennent les crises; dans la journée, l'enfant ne ressent plus que de la fatigue; à la longue cependant peuvent s'établir des lésions d'emphysème avec bronchite chronique. Nous devons rappeler que les accès d'asthme infantile nécessitent un examen soigneux du rhino-pharynx et du tube digestif, les affections de ces différents organes pouvant être en cause dans l'apparition des crises.

Les convalescents des maladies aiguës du poumon seront avec profit dirigés vers les écoles de plein air.

La TUBERCULOSE doit nous retenir beaucoup plus longtemps.

D'une façon pratique, nous n'aurons guère à considérer à l'école

que deux formes de tuberculose : la tuberculose ouverte, d'une part, et, d'autre part, la tuberculose fermée, qui présente pour nous un intérêt capital et que nous devons étudier dans sa forme très habituelle de tuberculose ganglionnaire, et dans sa forme moins fréquente de germination tuberculeuse.

Avant d'entreprendre l'étude de ces formes de tuberculose, nous dirons quelques mots des tuberculoses pulmonaires aiguës, dont l'intérêt est bien moindre au point de vue scolaire.

La granulie, avec sa température élevée, son état général grave, sa dyspnée, ne permet pas à l'enfant de fréquenter l'école; il en est de même de la typho-bacillose de Landouzy ; quant aux formes pneumoniques ou bronchopneumoniques, qui aboutissent d'ailleurs rarement chez l'enfant à la caséificalion, elles ne sont pas davantage des maladies scolaires; seule, le convalescence de ces maladies, qui permet assez souvent un retour relatif à la santé, est intéressante au point de vue de l'hygiène scolaire : ces malades ont besoin de soins spéciaux, de suralimentation, de grand air, conditions qu'ils pourront trouver dans les écoles de plein air.

Nous avons laissé entrevoir qu'il y avait une grande différence de fréquence à l'école entre la tuberculose ouverte et la tuberculose fermée : il n'est pas inutile, avant d'entreprendre leurétude, de montrer la fréquence relative de ces deuxformes de tuberculose chronique.

On pourra objecter que cette division de la tuberculose chronique en tuberculose ouverte et en tuberculose fermée est un peu simpliste : elle a pour nous l'avantage de répondre à des indications hygiéniques nettement opposées et à des mesures de prophylaxie complètement différentes.

Pour ce qui est de la tuberculose ouverte, d'après les chiffres apportés au Congrès d'hygiène de 1905, on ne rencontrerait pas, sur 1 500 écoliers, plus d'un enfant porteur de lésions susceptibles d'être contagieuses; les chiffres donnés par le Pr Grancher, d'après les examens qu'il avait fait avec ses élèves dans les écoles de la Ville de Paris, indiquent une proportion un peu plus élevée, soit une tuberculose ouverte sur 500 enfants examinés dans certaines écoles, et un sur 1 000 dans certaines autres. On peut donc admettre, en moyenne, qu'il existe un cas de tuberculose ouverte pour 1 000 écoliers ; les dangers de contagion, du fait de l'expulsion du bacille tuberculeux, soit par les crachats, soit par la salive, sont encore réduits pour la raison que les enfants âgés de moins de sept ans ne crachent pas. La contagion, si l'on s'entientàces données, doit donc être exceptionnelle par la faute des écoliers porteurs de lésions avancées; il faut remarquer cependant qu'un enfant qui répandrait dans une école des crachats bacillifères constituerait un réel danger, à cause des poussières soulevées en classe ou en récréation par les mouvements d'élèves.

La tuberculose ouverte est peut-être plus fréquente relativement

chez les maîtres; nous manquons sur ce point de statistiques précises, difficiles à établir d'ailleurs, puisque le corps enseignant n'est pas astreinte une surveillance médicale régulière et obligatoire (Voy. p. 717, Les maladies professionnelles des maîlres).

Nous n'avons pas à insister sur les signes de la tuberculose ouverte chez l'enfant; on y retrouve les mêmes symptômes que chez l'adulte. Dès l'apparition des craquements, la tuberculose doit être considérée comme ouverte, que l'enfant expectore ou non.

Notons seulement que les tuberculoses florides sont relativement fréquentes chez l'enfant ; on voit des porteurs de larges cavernes conserver un excellent état général, avec un embonpoint très satisfaisant et une mine qui ne permet guère de penser à la gravité des lésions dont sont atteints leurs poumons.

L'un de nous a vu deux exemples de ces tuberculose florides, auxquelles, malgré les conseils donnés, il fut impossible d'interdire la fréquentation de l'école, et il s'agissait d'internats ! Ces deux enfants avaient une expectoration richement bacillifère ; il s'agissait dans le premier cas d'une fillette qui était dans un pensionnat des environs de Paris, et dans l'autre d'un garçon interne dans un pensionnat de province. Tous deux ont succombé vers quatorze ou quinze ans.

La tuberculose fermée se présente au contraire à l'école avec une fréquence extrême : elle est d'ailleurs exempte de danger de contagion, et les mesures de prophylaxie que nous devons prendre danscescas sont purement individuelles etdestinées àsauvegarder la santé du malade, et non pas celle de ses condisciples ; que la tuberculose soit localisée aux ganglions, ou qu'elle ait dépassé cette première localisation pour essaimer dans le poumon et réaliser la tuberculose ganglio-pulmonaire fermée de Grancher, elle réclame les mêmes soins et nécessite les mêmes mesures de prophylaxie.

Si nous prenons les chiffres réunis par le Pr Grancher et ses élèves, nous voyons qu'il y a, dans les écoles de garçons de la Ville de Paris, 14 à 16 p. 100 d'enfants présentant cette tuberculose ganglio-pulmonaire fermée ; dans les écoles de filles, le chiffre est un peu plus considérable, 17 à 19 p. 100; dans une des écoles que l'un de nous a examinée avec le Dr Dufestel et où la critique a été sans doute plus serrée, nous avons trouvéune proportion de 24p. 100; cette différence doit être attribuée à ce que, dans nos propres examens, nous avons considéré comme atteints de tuberculose fermée les enfants porteurs de pure adénopathie, tandis que, dans les examens faits par Grancher, ces cas étaient négligés.

A côté de ces statistiques françaises, il est intéressant de citer quelques chiffres empruntés à des auteurs étrangers :

Le Dr Newshelme a donné au Congrès d'hygiène scolaire de Londres les résultats d'examens faits en Angleterre en ce qui con-

cerne latubercuiose desécoliers. Voici quelques-uns de ces résultats: Les Dr Lecky et liorton, à Brighton, ont examiné 806 entants et constaté trois cas de tuberculose pulmonaire.

A Dundee, le D* Love n'a pas trouvé de tuberculose pulmonaire sur 517 enfants; de même le D- Ash, à Dunfermline, aucun cas sur 1371 enfants; à Edimbourg, le Dr Mackenzie en a trouve 13 cas sur 600 enfants ; à Edimbourg encore, à l'école de Cannonû-ate 19 cas suri 318. Ce dernier auteur conclut à 1 cas de tuberculose avérée à l'école sur 300 écoliers ; mais il tient compte avec raisonde la tuberculose latente, qui doit intéresser également le médecin scolaire eldont il dit toute l'importance au point de vue des mesures thérapeutiques qu'elle comporte. Il n'apporte malheureusement aucun chiffre en ce qui concerne la proportion de ces tuberculoses latentes dans les écoles anglaises.

Au IIIe Congrès d'hygiène scolaire, MM. Lundberg et Kjelm ont présenté un travail sur la fréquence de la tuberculose chez les élèves des écoles primaires de Stockholm. Ont été examines :

Cas nets de tuberculose pulmonaire. Cas suspects.

Garçons 7 613 131 (1.78 p. 100) 200 (2,6= I p. 100)

Fi|les 7606 114 (1.50 — ) 137 (1,80 — )

Total: ' 15 '219 ' 245 (1,61 p. 100) 337 (2,21 p. 100)

Mais ces auteurs n'ont admis que les cas de tuberculose avérée (coexistence de matité et de raies). Il semble n'avoir pas été question d'adénopathie tranchéobronchique. Signalons en passant qu Us ont constaté une prédominance assez marquée de lésions siégeant

du côté droit.

Des différences énormes existent, on le voit, entre les chiffres que nous avons obtenus et ceux que nous venons de rapporter. Cette différence est due à la façon opposée dont les auteurs ont compris la question. Les auteurs étrangers cités plus haut ne comptent que les cas de tuberculose avérée, alors qu'il nous paraît impossible, au point de vue de la prophylaxie individuelle à l'école, de ne pas retenues casde tuberculose latente: et il nous paraît impossibleaussidene pas

ranger aujourd'hui parmi les tuberculeux à lésions fermées les porteurs de ganglions trachéobronchiques ; il est certain, d ailleurs, que, si nous pratiquions les procédés de diagnostic à la lubercubne, cuti ou intradermo-réaction, nous trouverions un chiffre plus considérable encore d'enfants porteurs de lésions latentes de tuberculose

L'importance de la tuberculose ganglio-pulmonaire et la par prépondérante qui chez l'enfant revient à l'adénopalh.e nous obligent à donner de cette dernière affection une descr.plion clinique su lisante : comme nous l'avons dit ailleurs, c'est autour de ladénopalhit nue gravite toute la question de ta tuberculose fermée a l école.

Adcnopathie trachcol.roiul.ique. On aura à rechercher,

46i MÉRY ET GENEVRIER. — HYGIÈNE SCOLAIRE.

dans l'adénopathie trachéobronchique des signes physiques et des signes fonctionnels.

Les signes fonctionnels manquent souvent; mais parfois ce sont eux qui attireront l'attention du maître ou du médecin.

Le plus habituel de ces troubles fonctionnels est la toux : elle revêt un caractère spécial, et presque pathognomonique; c'est une toux sèche, quinteuse, qui peut prendre une apparence nettement coqueluchoïde et entraîner des erreurs de diagnostic. Ces quintes de toux surviennent de préférence après un effort ou une marche rapide.

La tachycardie est également assez fréquente par compression du pneumogastrique. La dyspnée peut être observée après l'effort; mais elle est le plus souvent modérée, et ce n'est que très exceptionnellement qu'on observe le cornage ou le tirage. Il en est de même des autres troubles de compression des organes médiastinaux.

La toux et la tachycardie habituelles restent donc à peu près les seuls signes fonctionnels que l'on rencontre dans la pratique.

Les signes physiques sont beaucoup plus constants, mais c'est surtout par la constatation de plusieurs d'entre eux qu'on pourra assurer le diagnostic, Y existence d'un symptôme isolé étant le plus souvent insuffisante pour affirmer V existence de Vadénopathie.

h' inspection montrera un thorax étroit et aplati. L'amplitude des mouvements respiratoires est réduite. Et, signe plus précis, on constate souvent l'existence d'un fin réseau de circulation collatérale, sur la paroi antérieure du thorax, en dessous des clavicules. Ce réseau peut remonter jusqu'en avant et au-dessus des épaules.

Les modifications de la percussion sont beaucoup plus rares; elles se rencontreront surtout au niveau de Taire ganglionnaire antérieure (articulation sterno-claviculaire droite), plus rarement au niveau de l'aire ganglionnaire postérieure, dans l'espace interscapulaire, au niveau des deux premières vertèbres dorsales. On n'obtiendra jamais une matité franche, mais seulement une légère submatité accompagnée d'une sensation de résistance au doigt.

Les signes stéthoscopiques consistent en une modification du murmure vésiculaire, à l'inspiration et à l'expiration.

\S expiration est prolongée et soufflante au niveau de la région du hile. Ce souffle se propage surtout en bas, le long de la colonne vertébrale : tantôt c'est un souffle intense remplissant l'oreille, un souffle à timbre bronchique, la propagation de ce souffle se faisant plutôt transversalement vers la région interne des fosses sus et sous-épineuses; dans d'autres cas, on entend un souffle expiratoire beaucoup plus doux, humé, prolongé, rappelant plutôt le souffle pleurétique, se propageant beaucoup plus vers la base du poumon, le long de la colonne vertébrale. Le souffle expiratoire peut s'entendre sous la clavicule droite, réalisant ce qu'on appelle l'expiration prolongée. Cette propagation ne peut guère se produire que

lorsqu'il existe une poussée congestive du sommet du poumon. D'après le Pr Grancher, elle serait donc un signe de lésion dépassant les ganglions et atteignant déjà le poumon, correspondant à ce qu'il appelle la « troisième étape de la tuberculose pulmonaire ».

L'inspiration peut, dans la région du hile, participer aux caractères de l'expiration, être renforcée, rude, presque soufflante. Plus souvent, elle présente un caractère très opposé, et l'on trouve un affaiblissement plus ou moins important de l'inspiration généralisée à tout le poumon du côté atteint d'adénopathie.

La valeur de l'inspiration faible généralisée dans l'adénopathie a été signalée depuis longtemps par Rilliet et Barthez, Guéneau de Mussy et Grancher.

Fait assez particulier, cet affaiblissement ne paraît pas, à l'oreille qui ausculte, s'accompagner d'une diminution de l'ampliation thoracique.

On trouve également, dans Tadénopathie trachéobronchique, des modifications importantes dans la transmission de la voix.

Dans Y auscultation de la voix haute, le murmure trachéal et bronchique ne descend pas, chez l'enfant, beaucoup au-dessous de la septième cervicale. Dans le cas d'adénopathie, on l'entend jusqu'au niveau de la quatrième ou cinquième apophyse épineuse dorsale.

Cette bronchophonie ou plutôt broncho-égophonie peut être entendue dans une portion plus ou moins étendue de la partie interne des deux fosses sus et sous-épineuses.

Il existe des modifications parallèles du côté de la voix chuchotée. La transmission de la voix chuchotée se fait d'une façon très nette, ayant quelquefois le caractère dit de la « voie soufflée », et la topographie de transmission est à peu près la même que celle de la bronchophonie. Ce dernier signe a été décrit par le P' d'Espine (de Genève). Sa constatation est aisée et sa valeur est indiscutable.

Mais, nous le répétons à dessein, aucun des signes énumérés n'est à lui seul pathognomonique; il faut, pour établir avec certitude le diagnostic d'adénopathie, constater l'existence de deux au moins de ces symptômes.

Le signe de Smith est rencontré rarement, mais il a une grande valeur, et il indique une adénopathie assez considérable. Il consiste en un souffle continu, sorte de « bruit de rouet », perçu au stéthoscope appliqué au niveau du deuxième espace intercostal droit, la tête étant placée dans l'extension forcée. Quand la tête est ramenée en attitude normale, le souffle disparaît, ce qui permet la facile identification de ce signe.

Tels sont les signes de la tuberculose ganglionnaire latente. Nous les résumons dans le tableau suivant :

Traité d'hygiène. VI. — 30

Signes dadénopathie irachéobronchique Signes fonctionnels | Souvent absents.

Inspection.

Percussion

Signes physiques.

Auscultation.

Réseau veineux sous-cutané des régions sousclaviculaire et de l'épaule.

Matité des régions ganglionnaires antérieures. Le plus souvent simple résistance au doigt.

t Expiration prolongée et soufflante au niveau du bile se prolongeant au loin, le long de la colonne vertébrale.

Inspiration quelquefois rude et soufflante, le plus souvent notablement affaiblie dans tout le poumon correspondant.

Propagation anormale de la voix haute, comme étendue et comme timbre (broncho-égophonie).

Transmission nette de la voix chmhotée.

Voix soufflée (signe de d'Espine).

Souffle au niveau des gros vaisseaux du \ cou (signe de Smith).

Tuberculose pulmonaire au début. Période de germination. — Voyons maintenant quels sont les signes de la tuberculose pulmonaire à son début, à la période dile de germination (Grancher).

Cette période a été divisée par le Pr Grancher en trois étapes. Dans la première, il n'existe que des modifications de l'inspiration. Dans la seconde, en même temps que ces modifications de l'inspiration, il y a un second signe physique : l'augmentation des vibrations vocales perçues à la main ou à l'oreille. Dans une troisième étape qui correspond à la première période clinique, apparaissent de nouveaux signes : la submatité et l'expiration prolongée. Il ne s'agit plus alors de tuberculose latente.

Revenons aux signes de la première étape.

Il n'existe alors que des modifications de l'inspiration : inspiration affaiblie, ou inspiration rude et basse.

La valeur de Y inspiration faible a été, dans ces dernières années, extrêmement discutée; aussi sommes-nous obligés de nous arrêter pour examiner les critiques faites et leur valeur.

Nous avons déjà parlé de l'inspiration affaiblie de ladénopathie trachéobronchique, et nous savons que l'immense majorité des inspirations faibles constatées chez les enfants relèvent de celle-ci.

On a signalé également l'influence des déviations rachidiennes, en particulier de la scoliose, sur la diminution de l'inspiration du côté correspondant à la concavité de la déviation. Bezançonet Faisans ont attiré l'attention sur les affaiblissements de l'inspiration dépendant de lésions du rhino-pharynx, en particulier des végétations adénoïdes.

Rénon a rappelé que, chez certains nerveux atteints d'hystérie, on trouvait quelquefois de la diminution de la respiration par spasme bronchique. Tout récemment le Dr Hutinel, après Rommo (de Palerme), a insisté sur la diminution de l'inspiration, avec expiration prolongée, constatée chez les petits malades atteints de ptôse cardiaque.

Enfin on a parlé d'inspirations affaiblies physiologiques du sommet droit.

Nous avons insisté sur ce type respiratoire spécial, au début de ce chapitre, quand nous avons montré quelles étaient les particularités de la respiration infantile.

Il y a donc, d'après ce que nous venons d'exposer, un certain nombre d'inspirations affaiblies chez l'enfant, qui ne relèvent point de la tuberculose pulmonaire; mais on doit admettre qu'elles sont presque toujours la conséquence del'adénopathie et s'accompagnent généralement des autres signes de celle-ci.

En ce qui concerne l'inspiration affaiblie qu'on observe dans la tuberculose pulmonaire véritable, Bezançon a fait remarquer avec juste raison qu'elle s'observe habituellement plus tard que la véritable période de germination. Bezançon en fait un signe de tuberculose à évolution torpide, atténuée.

Il faut enfin tenir compte des observations de Lemoine et Rouget relatives à l'intluence du travail musculaire chez les droitiers comme cause d'augmentation de la capacité respiratoire et du murmure vésiculairede ce côté; Lemoine admet que, chez le plus grand nombre des sujets, l'inspiration est plus forte à droite pour cette raison ; et il conclut qu'une diminution de l'inspiration au sommet droit, en mettant à part la catégorie des gauchers, entraîne une suspicion légitime relativementà l'état du poumon, sans qu'on puisse dire toutefois s'il s'agit d'une tuberculose pulmonaire au début, en évolution, ou guérie.

En effet, cette même inspiration affaiblie peut s'observer au décours de certaines tuberculoses comme signe de guérison.

Enfin, même si son apparition est relativement précoce, elle ne survient en général qu'après la respiration rude et s'accompagne souvent des premières modifications de la sonorité à la percussion.

A quelque période qu'elle se présente, l'inspiration affaiblie a des caractères spéciaux et constants : elle est limitée à une région déterminée du poumon, et nous soulignons cet autre caractère, qu on n'a plus sous l'oreille le sentiment de l'expansion normale des vésicules pulmonaires ; il semble que celles-ci ne se distendent pas et que l'air n'y pénètre pas. Louis, en 1843, avait décrit de la façon la plus nette cette variété d'inspiration faible : « Le plus souvent, avant que la sonorité de la poitrine soit altérée, le murmure respiratoire subit

468 MVA\Y ET GÉNKVRIER. — HYGIENE SCOLAIRE.

des changements. Ce bruit est faible, sans développement, obscur sous l'une des clavicules. »

Pour tirer des conclusions de ce long exposé, nous dirons qu'il faut tout d'abord distinguer les cas où l'inspiration est affaiblir dans tout un poumon : il pourra s'agir alors de lésions du rhinopharynx, de scoliose, d'insuffisance physiologique (si on veut l'admettre) et surtout d'adénopathie trachéobronchique. Dans ce dernier cas, on trouvera les autres signes de l'adénopathie, et, si ceux-ci manquent, nous pensons qu'on n'aura pas le droit de conclure à la tuberculose sur un signe unique pouvant d'ailleurs relever des diverses causes citées plus haut.

Si Y affaiblissement est limité à un lobe ou à une partie de lobe, sa valeur au point de vue de la tuberculose pulmonaire devient beaucoup plus considérable, surtout si on constate en même temps un défaut de l'expansion pulmonaire perceptible même à l'oreille. Ce sera alors la véritable inspiration affaiblie de la tuberculose pulmonaire, qui, nous l'avons dit, n'est pas généralement contemporaine du début.

Nous sommes convaincus que, si on a parlé aussi souvent d'inspiration affaiblie au début de la tuberculose pulmonaire, c'est en raison de la confusion avec l'inspiration faible de 1 adénopathie qui précède en effet souvent de bien longtemps l'évolution du bacille de Kochdansle poumon. Et il faut rappeler ici que lePrGrancher, dans son Traité des maladies des voies respiratoires, avait dit : « La respiration faible, par cela seul qu'elle est un symptôme banal et qu'elle se rencontre dans une foule d'états pathologiques divers, n'a pas une grande valeur de définition ; elle pose un problème, et voilà tout. »

Le tableau suivant permettra de résumer les différents cas où se rencontre l'inspiration affaiblie:

A. — Inspiration faible généralisée à un poumon.

Inspiration dite physiologique : x

Pour Monteli : bronche épartérielle I

Pour Lemoine : inspiration plus faible à droite chez les j Aucun signe

gauchers f en dehors

Inspiration affaiblie de la scoliose f de son

Inspiration affaiblie des végétations adénoïdes \ affaiblissement.

Inspiration affaiblie des nerveux ]

Inspiration affaiblie dans la ptôse cardiaque /

) Autres signes

Inspiration affaiblie de l'adénopathie trachéobronchique > physiques

) d'adénopathie.

(Dans tous ces cas, la sensation d'expansion du poumon paraît conservée.) B. — Inspiration faible limitée.

/ Pleurésie, adhérences, etc.

[ Sclérose pulmonaire.

\ Pleurésie siehe.

A la base v Emphysème (autres caractères1) .

I ^' " , \ Mal de Bright.

(fcdemc du poumon. } AfTeclions cardiaques.

. Tuberculose pulmonaire au début (plutôt après la respiration Au sommet... 5 rude).

(Tuberculose pulmonaire à la période de régression.

(Dans la tuberculose, inspiration affaiblie avec défaut d'expansion pulmonaire : impression à la fois auditive et tactile.)

Étant donnée l'incertitude de la valeur de l'inspiration affaiblie, nous laissons la première place, comme signe de germination bacillaire, à Y inspiration rude et basse de Grancher:

« Retenez, disait ce dernier, que la respiration rude a une valeur plus fixe et plus précise que la respiration faible, car elle implique presque toujours l'existence d'une lésion superficielle des petits conduits aériens, tandis que la respiration faible a une pathogénie très complexe. » Pour percevoir nettement la respiration rude, il ne faut tenir compte que de la seule inspiration, et pour bien percevoir les qualités physiques de cette dernière, il faut n'écouter qu'elle, et pour cela écarter légèrement l'oreille du thorax pendant l'opération pour l'appliquer de nouveau quand l'inspiration va recommencer. Quand le médecin, procédant ainsi, sous la clavicule gauche par exemple, a recueilli la sensation de l'inspiration du poumon gauche, que je suppose sain, il doit reporter rapidement son oreille sous la clavicule droite, en profitant, pour opérer ce petit mouvement de gauche à droite, du temps d'expiration et de repos. »

Pour avoir toute sa valeur, l'inspiration rude doit être localisée en un seul point de poumon, au sommet, et de plus être fixe, c'est-à-dire qu'elle doit être retrouvée à des examens répétés à plusieurs semaines d'intervalle, et résister à la toux provoquée, à l'expectoration, aux inspirations profondes et répétées.

Cette respiration anormale doit donc avoir ces caractères fondamentaux: rudesse, localisation, fixité.

La respiration saccadée, bien définie aussi pas Grancher, a moins de valeur; les « saccades respiratoires » peuvent reconnaître des causes multiples; quand elles sont fonction de tuberculose pulmonaire, le murmure vésiculaire est d'ordinaire modifié, il devient sec, rude, en même temps qu'il est discontinu.

L'inspiration dissemblable entre les deux sommets est fréquente : l'oreille a alors la sensation de deux inspirations pathologiques quoique diverses, l'une, par exemple, plus faible à droite, et l'autre plus rude à gauche que l'inspiration physiologique. Il est difficile, sinon impossible, de dire alors quel est le poumon atteint, ou lequel est le plus atteint des deux. Sans chercher à préciser davantage, quand l'inspiration était franchement dissemblable, Grancher n'hésitait pas à considérer l'enfant comme suspect.

En dehors des symptômes physiques tirés de l'examen de la poitrine, il ne faut point oublier la recherche des adénopathies cervicale ou maxillaire, les modifications possibles de la température, sur

lesquelles le regretté Dr Krantz avait rapporté des documents très intéressants ; enfin on ne négligera pas l'examen de l'état général de l'enfant; son aspect, ses variations pondérales, son maintien même, pourront servir à une première sélection pour l'examen médical.

Prophylaxie de la tuberculose à l'école. — La tuberculose ouverte est une cause d'éviction immédiate; les sanatoriums-écoles sont les seules institutions qui conviennent à pareils malades.

Si les lésions se cicatrisent, l'enfant peut être de nouveau admis à l'école, avec toutes les précautions que comporte son état. Il sera alors, avec un grand avantage, dirigé vers une école de plein air, et il profitera, en tout cas, des mesures réservées aux enfants porteurs de tuberculoses fermées.

S'il s'agit d'un maître ou d'un membre quelconque au personnel scolaire, l'enseignement ou l'entrée de l'école doivent lui être complètement interdits; la tuberculose ouverte est relativement plus fréquente dans le personnel enseignant que chez les élèves, comme nous le verrons en étudiant l'hygiène des maîtres. Malheureusement, le contrôle de la santé des maîtres, aussi bien dans l'enseignement primaire que dans l'enseignement secondaire, n'est pas réglementé, sauf au moment de l'admission et pendant le séjour dans les écoles normales ; et il arrive assez souvent que des professeurs continuent leur enseignement, tout en étant porteurs de lésions assez avancées ; il serait à souhaiter que des examens périodiques permettent de reconnaître chez eux des tuberculoses avérées et dangereuses.

La prophylaxie des tuberculoses fermées comprend un certain nombre de mesures, desquelles on est en droit d'attendre les meilleurs résultats; toutes, en effet, ne sont pas encore entrées dans la pratique courante. Mais les améliorations obtenues chez les enfants qui ont pu être admis dans les quelques écoles de plein air actuellement existantes, ainsi que chez ceux qu'on a pu soumettre à des régimes alimentaires spéciaux, ont été assez démonstratives pour que ces institutions soient développées et multipliées comme devant rendre les plus réels services aux écoliers des grandes villes.

Les mesures de prophylaxie doivent tout d'abord être inspirées des conditions dans lesquelles se développe la tuberculose chez l'enfant, et plus spécialement des conditions dans lesquelles se fait la contagion. Il n'est donc pas superflu d'indiquer ici la porte cVentrée de la tuberculose chez l'enfant.

La fréquence de la tuberculose ganglio-pulmonaire nous amène à considérer d'abord les voies par lesquelles s'infectent ces ganglions.

Les voies d'infection du bacille qui arrivent aux ganglions sont de trois ordres principaux: la principale voie d'arrivée du bacille, c'est la voie aérienne, la voie pulmonaire, sur laquelle ont insisté tant d'auteurs. C'est là le cas le plus fréquent.

Le PrDieulafoy et le PrMarfan ont insisté sur les cas où l'infection se faisait par la voie digestive supérieure, par la troisième amygdale, surtout quand elle est hypertrophiée sous forme de végétations adénoïdes ; il n'est pas douteux qu'un certain nombre de cas soient liés à la pénétration du bacille au niveau du pharynx, et la coexistence fréquente entre les végétations et l'adénopathie suffît à le prouver.

Dans ces dernières années, on a démontré que les ganglions du médiastin pouvaient être atteints de tuberculose à la suite de pénétration du bacille par voie digestive. Les travaux du Pr Calmette sont venus confirmer sur ce point la théorie de Behring sur la tuberculose d'alimentation.

Ces modes d'invasions multiples des ganglions trachéobronchiques montrent qu'ils constituent en quelque sorte un carrefour de l'organisme, dans lequel viennent se centraliser tous les bacilles, quelle que soit leur porte d'entrée.

Le bacille tuberculeux, arrivé dans les ganglions trachéobronchiques, est emprisonné par l'effort naturel de défense du système lymphatique; il y réalise la tuberculose latente, qui, pendant la période scolaire, restera le plus souvent silencieuse : mais sa connaissance nous permettra d'être mis en garde contre certaines manifestations méningées, osseuses, articulaires. Si ces tuberculoses restent complètement latentes pendant la période scolaire, elles peuvent, par contre, se réveiller au moment de l'adolescence, au moment de l'arrivée à l'atelier ou au moment de l'arrivée à la caserne.

Si, pendant sa vie scolaire, leporteurd'adénopathieaété surveillé et traité, si on a profité de ce passage pour augmenter ses capacités de résistance, il aura d'autant plus de chances d'éviter tous les accidents dus à la diffusion du bacille, à la faveur d'amoindrissement de la défense de l'organisme.

Certains faits ont permis d'établir que la contagion de la tuberculose chez les écoliers pouvait être due aux hôtes habituels de l'école, maîtres, employés ou élèves, ou même à certains hôtes passagers ; l'un de nous a pu trouver récemment, dans le préau d'une école parisienne, des crachats bacillifères, laissés parles auditeurs d'une réunion électorale. Mais il est amplement démontré que la grande majorité des cas de tuberculose constatés à l'école n'y ont pas été contractés.

Le plus souvent, c'est au foyer familial que la tuberculose est contractée ; elle est apportée à l'école et souvent, nous l'avons dit, la traverse sans y évoluer.

« L'enfant échappe à la contagion familiale, et l'école devient son salut, a dit Grancher, car la contagion d'enfant à enfant y est fort rare. D'autre part, l'enfantestdéjà vivace,et, s'il porte encore trop souvent une tuberculose ganglio-pulmonaire latente (14 à 15 p. 100

environ pour Paris), il porte aussi des énergies latentes décroissance, et c'est merveille de voir comment, avec ses propres forces, il résiste à l'ennemi qu'il héberge déjà. »

Cette notion très importante de l'origine extrascolaire de la tuberculose des écoliers montre quel intérêt il y aurait à connaître, pour les enfants suspects ou malades, les conditions de logement et de santé familiale. Le Pr Grancher avait essayé d'obtenir des renseignements de cet ordre, lors de son enquête dans les écoles de la ville de Paris : les Drs Lundberg et Kjellin ont fait des recherches analogues dans les écoles de Stockholm ; ils ont montré que, chez un quart des enfants atteints de tuberculose pulmonaire avérée, on constatait une hérédité tuberculeuse.

Ces notions indiquent assez dans quel sens doit être dirigée la prophylaxie scolaire.

La prophylaxie générale résulte de l'observation de toutes les mesures d'hygiène sur lesquelles nous avons eu déjà l'occasion d'insister : aération, ventilation, insolation, absence de poussières, surveillance de l'alimentation, pratique des exercices physiques.

La prophylaxie individuelle s'adresse surtout aux porteurs de ganglions trachéobronchiques et de tuberculose latente.

Chez ces enfants, on assurera d'abord une large perméabilité des voies respiratoires supérieures, en faisant pratiquer l'ablation des végétations adénoïdes; puis on les exercera spécialement à la gymnastique respiratoire ; cette gymnastique sera toujours faite à l'air libre.

Les essais de suralimentation pratiqués à l'école, et joints à la pratique journalière de la gymnastique respiratoire, ont donné les meilleurs résultats : le Dr Dufestel a donné, dans la Médecine scolaire, les résultats des expériences faites par lui à l'école de la rue du Télégraphe. La suralimentation avait consisté dans l'administration de 50 grammes de viande crue de cheval au repas de midi. En même temps, on faisait faire aux enfants chaque jour une demi- heure de gymnastique, en insistant surtout sur les mouvements respiratoires. Les résultats obtenus furent les suivants:

Sur 84 enfants, 25 sont considérés comme guéris (29,76 p. 100) ; 30 furent améliorés (35, 71 p. 100); 28 restèrent stationnaires (33,33 p. 100) ; un seul vit son état s'aggraver.

Mais il reste un certain nombre d'enfants pour qui ces mesures sont insuffisantes; nous avons établi qu'à Paris il y avait une proportion de 4 à 5 p. 100 d'écoliers pour qui la vie complète au grand air était absolument indispensable.

Pour ceux-ci, c'est l'école de plein air, internat ou externat, qui constitue la seule mesure de prophylaxie efficace ; les résultats obtenus dans les écoles déjà existantes sont des plus encourageants; nous consacrerons à ces écoles un chapitre spécial.

EXAMEN ET MALADIES DE L APPAREIL DIGESTIF. — Bouche et Dents. — On peut observer sur les lèvres des croûtes (.l'impétigo et aussi des vésicules d'herpès; ces dernières sont parfois la signature d'une infection aiguë à pneumocoques ou à microbes voisins : pneumonie ou méningite cérébro-spinale.

La perlècheest une maladie contagieuse particulièreà l'enfance; elle est caractérisée par un épaississement de la muqueuse de la commissure labiale ; en ce point la muqueuse se fendille, prend un aspect irrégulier; il est rare que de petites érosions se produisent, amenant un léger suintement de sang. L'aifection est entretenue par le passage incessant de la langue. Aucun trouble appréciable, ni local ni général, ne marque l'évolution de cette maladie essentiellement bénigne.

La contagiosité de la perlèche a été démontrée par le Dr Lemaistre (de Limoges), qui a pu isoler et cultiver une variété de streptocoque qui serait l'élément pathogène de la maladie. La transmision se fait surtout par l'usage commun des couverts ou des gobelets.

Quelques badigeonnages de teinture d'iode guérissent rapidement cette bénigne affection.

Les stomatites, ou inflammations de la muqueuse buccale, sont fréquentes dans l'enfance.

Les stomatites aphteuses sont d'origines diverses. L'affection spécifique qu'on devrait seule désigner sous ce nom est d'origine animale : elle est de même nature que la fièvre aphteuse des bovidés; on la rencontrerait surtout à la campagne, où les enfants sont plus exposés qu'à la ville à boire du lait contaminé et non bouilli. Dans cette maladie, les symptômes généraux sont assez marqués; après deux ou trois jours de fièvre, on aperçoit sur la muqueuse buccale de petites vésicules isolées, arrondies, de la grosseur d'une tête d'épingle; ces aphtes apparaissent sur un fond de muqueuse rouge et turgescente. La guérison survient en cinq ou six jours.

Les enfants atteints doivent être exclus de l'école; on prendra pour les autres des mesures de prophylaxie individuelle consistant surtout dans la surveillance des repas et des ustensiles de ménage qui, après usage, seront toujours stérilisés par ébullition.

L'usage veut que l'on décrive comme stomatite aphteuse non seulement la maladie spécifique dont nous venons de parler, mais aussi la localisation à la muqueuse buccale des vésicules d'herpès. On décrit parfois ces dernières sous le nom de stomatite herpétique.

La stomatite herpétique est précédée de phénomènes généraux assez marqués, fièvre quelquefois élevée, courbature, anorexie; après deux ou trois jours de ce violent malaise, l'enfant commence à se plaindre de la bouche; il éprouve de la difficulté à mastiquer et à avaler; on reconnaît alors l'existence de petites vésicules très vite transformées en une ulcération minuscule arrondie à fond jaune, et

'i"i MÉRY ET GENEVRIER. — HYGIENE SCOLAIRE.

dont les bords forment un léger relief perceptible au toucher; les éléments sont quelquefois confluents; dans ce cas, les douleurs sont beaucoup plus vives, l'haleine fétide et l'état général plus sérieux. L'isolement de ces malades est nécessaire; l'herpès buccal peut en effet se disséminer, surtout chez des enfants vivant dans de mauvaises conditions d'hygiène ou en état de mauvaise résistance physique.

L'impétigo étendu à la muqueuse buccale provoque une stomatite qui présente quelque analogie avec les précédentes.

La stomatite ulcéro- membraneuse est également contagieuse, surtout chez les enfants débilités ou mal tenus. Une fièvre assez élevée, accompagnée de fatigue générale, marque le début de la maladie. La muqueuse buccale est dès ce moment d'une rougeur et dune sensibilité anormales. Des ulcérations recouvertes d'une fausse membrane jaunâtre ne tardent pasà apparaître. L'haleine est fétide ; les ganglions sous-maxillaires sont engorgés. Faute de soins, les ulcérations augmentent vite de nombre et de dimension, et elles se propagent à tous les points de la muqueuse buccale.

Les enfants se contagionnent surtout par les objets qu'ils portent à la bouche. Les ustensiles de cuisine doivent être soigneusement désinfectés après l'apparition d'un cas de stomatite à l'école. Ces mesures de prophylaxie, jointes à l'isolement du malade, suffisent à éviter la propagation de la maladie, qui pourrait parfois se présenter sous forme de petites épidémies.

Dents. — La première éruption dentaire n'intéresse pas le médecin scolaire. La seconde éruption se fait au contraire presque en entier pendant le séjour de l'enfant à l'école. Il est important de connaître l'ordre dans lequel se fait l'apparition des dents, de savoir les incidents ou les accidents qui peuvent accompagner l'éruption, et enfin d'être au courant des affections qui peuvent atteindre les dents elles-mêmes.

La seconde dentition commence vers l'âge de cinq à six ans; ce sont d'abord les premières molaires inférieures et supérieures qui apparaissent; ces dents, appelées dents de sept ans, sont les premières dents définitives; ce sont celles aussi qui sont surtout exposées à la carie précoce et qui demandent à être surveillées le plus au cours de la deuxième enfance. Puis, après chute des dents temporaires, apparaissent successivement les incisives centrales, inférieures et supérieures ; ensuite ce sont les incisives latérales et les premières et deuxièmes prémolaires qui apparaissent ; enfin les canines et les deuxièmes molaires terminent cette éruption que vient compléter beaucoup plus tard la dent de sagesse.

Pour résumer les dates d'apparition des dents, nous empruntons le tableau suivant à Grenet et Fargin-Fayolle (1).

(1) Grenet et Fakgin-Fayolle, Maladies des dents, in La pratique des maladies des enfants, fasc. II (J.-B. Baillière et fils, édit.).

Éruption des dents permanentes

Première molaire inférieure et supérieure

Incisives centrales inférieures.

— — ■ supérieures.

— ■ latérales

Premières prémolaires

Deuxièmes —

Canines — '.

Deuxièmes molaires

Troisièmes molaires (dent de sagesse)