D'APRÈS MAGITOT

5 ans.

7 ans.

7 ans.

8 ans 1/2.

9 à 12 ans.

Il à 12 —

La figure schématique des éruptions dentaires que nous reproduisons ici (fig. 239) est également commode pour fixer dans la mémoire les dates d'apparition des dents.

Dentition de lait.

Les chiffres romains indiquent, en mois, l'âge de l'éruption; les chiffres arabes, l'ordre de sortie.

Dentition permanente.

Les chiffres romains indiquent, en années,

l'âge de l'éruption;

les chiffres arabes, l'ordre de sortie.

Fig. 239. — Schéma des éruptions dentaires (Apert).

Les incidents de la dentition sont assez souvent exagérés par les familles, beaucoup plus d'ailleurs au cours de la première que de la seconde éruption dentaire. Nous ne parlerons pas des anomalies d'éruption, telles que le retard de l'apparition des dents définitives accompagné parfois de la persistance des dents temporaires; nous signalerons seulement la plantation défectueuse des dents, due souvent à l'étroitesse des maxillaires.

Rarement la seconde dentition s'accompagne de phénomènes douloureux ou inflammatoires : ces derniers peuvent provoquer des accidents fébriles et favoriser le développement d'infections secondaires au niveau des érosions gingivales : la stomatite ulcéro-membraneuse ou le muguet peuvent apparaître dans ces conditions.

Fig. 2 40. — Dent d'IIutchinson (Cruchct)

Parmi toutes les dysfrophies dentaires qui peuvent déformer les dentsde seconde éruption, nousnous arrêterons seulement à la déformation caractérisant la dent d'Hutchinson; on désigne souvent et à tort sous ce nom les érosions dentaires, quelles que soient leur localisation ou leur apparence; en réalité, la dent caractéristique de rhérédo-syphilis se présente sous une forme très particulière : c'est

une incisive centrale supérieure permanente, présentant la forme en tournevis (c'est-à-dire plus large au collet qu'au bord incisif), orientée suivant une direction oblique convergente par rapport à la dent homologue et marquée à son bord d'une encoche semi-lunaire en coup d'ongle (Grenet et Fargin-Fayolle). Cette déformation, si importante au point de vue diagnostic, n'existe pas au moment de l'apparition de la dent : à ce moment, on remarque seulement une partie légèrement érodée; c'est en ce point que se produira jne cassure produisant la déformation d'Hutchinson (fig. 240). Cette déformation n'a pas une valeur pathognomonique, mais elle

est un signe de grande présomption en faveur de la syphilis héréditaire. Des érosions analogues peuvent être constatées sur la première molaire (dent de sept ans)etsur la canine et les deux molaires temporaires : leur valeur dia-

Fig. 241. — Érosions portant sur la canine et les gnostique est comparable deux molaires temporaires (Gruchet). à cejje de la dent J'Hut-

chinson (fig. 241).

Les accidents de la dentition les plus ordinaires sont les poussées infectieuses banales auxquelles nous faisions allusion tout à l'heure, simple stomatite érythémateuse ou stomatite ulcéro-membraneuse ou aphteuse.

Les caries dentaires doivent préoccuper le médecin scolaire; la fréquence de cette maladie est extrême, et ses inconvénients et ses dangers sont assez considérables pour qu'on prenne tous les soins nécessaires pour en entraver le développement. En elles-même elles constituent des foyers permanents d'infection : dans les cavités dentaires séjournent des débris alimentaires qui sont des milieux

de culture pour tous les microbes habitant la cavité buccale. Les douleurs provoquées par la carie ont une influence fâcheuse sur la mastication, et tous les médecins sont d'accord pour rapporter a la mauvaise dentition l'origine de beaucoup de dyspepsies.

Les complications septiques de la carie dentaire sont nombreuses : l'inflammation des ganglions correspondants (et le plus souvent il s'agit desganglions angulo-maxillaires) peut aboutir à la suppuration et à la production d'adénophlegmons. De nombreux auteurs ont prétendu que l'irritation habituelle des ganglions maxillaires par la présence d'infections d'origine dentaire causait dans ces ganglions un état de moindre résistance vis-à-vis de Yinfection par le bacille de Koch; dans ce cas, une série d'infections banales favoriseraient le développement de l'infection tuberculeuse. Mais, de plus, la carie dentaire pourrait servir de porte d'entrée au bacille tuberculeux. Stapck a fait un examen minutieux de cent enfants porteurs d'adénites sous-maxillaires de nature tuberculeuse : chez quarante et un de ces enfants, il ne put trouver d'autre origine à l'infection tuberculeuse que les lésions dentaires. Il est fréquent d'observer des adénites, même fïstulisées, guérir rapidement après ablation de dents cariées. Ce danger seul suffirait à motiver la nécessité des soins à donner aux dents des enfants.

Les abcès dentaires, les poussées inflammatoires au niveau des alvéoles et des gencives, sont des accidents relativement bénins. .

Mais ils peuvent se compliquer de nécrose partielle du maxillaire inférieur. Ces ostéites ne sont pas très exceptionnelles, et leur gravité est toujours grande.

L'hygiène dentaire réclame, d'unepart, des soins quel'on pourrait appeler soins d'entretien ; elle réclame aussi des soins spéciaux dès l'apparition de la carie.

Dans certaines écoles, et cela a été réalisé en particulier à StrasbourgdanslescliniquesdentairesduDrJessen,etaussiàLondres

et à Cambridge, on a installé dans l'école même une salle d'opération où les enfants peuvent recevoir les soins exigés par l'état de leur dentition. AudernierCongrès international d'hygiène scolaire, une discussion très animée a été engagée sur ce point spécial : comment les enfants doivent-ils être examinés à l'école au point de vue dentaire? Cet examen doit-il être fait par le médecin scolaire ou par un spécialiste? Doit-on enfin soigner à l'école les caries dentaires? La conception française de l'inspection des écoles n'admet guère que des ^oins soient donnés aux enfants dans l'école elle-même. Le médecin scolaire, après avoir reconnu que l'enfanta besoin desoins spéciaux, «mi prévient la famille, qui reste libre de faire soigner son enfant par le médecin ou dans la clinique de son choix. Dans ces conditions, il ne paraît pas nécessaire de faire examiner les dents des enfants par

un spécialiste qui n'aurait pas ensuite à intervenir. Le médecin scolaire suffit amplement à cette tâche.

Les mesures prises au point de vue de l'hygiène des dents par le service de l'inspection médicale des écoles de la ville du Havre nous paraissent répondre au but que nous devons poursuivre : indiquer aux familles que les soins de la bouche sont de première utilité et qu'il est urgent de faire soigner les dents dès l'apparition des signes de carie. Voici le prospectus qui est, dans cette ville, distribué aux enfants et à leurs parents (1) :

« Hygiène des dents. — L'hygiène des dents est une des questions les plus importantes à envisager.

« Dans notre région, les mauvaises dentitions sont fréquentes. Il est nécessaire d'avoir grand soin d'entretenir une propreté scrupuleuse des dents pour empêcher le tartre de s'accumuler, ce qui permet aux microbes de faire leur œuvre et d'attaquer l'émail dentaire.

« Les soins de la bouche doivent être inculqués aux enfants dès leur jeune âge; ce sont des habitudes de propreté qu'il faut accoutumer ceux-ci à prendre de bonne heure. Dans cerlaines écoles d'Angleterre, on a créé l'œuvre de la brosse à dents. On distribue cet ustensile de toilette aux enfants qui ne peuvent l'acheter, et les maîtres des écoles s'assurent tous les jours que les enfants s'en servent avant de venir à l'école. Ils leur enseignent aussi la façon d'en faire usage.

« Rôle de la mère de famille. — La mère doit surveiller très attentivement la dentition de ses enfants et l'apparition des premières dents.

« Beaucoup de troubles digestifs des jeunes enfants sont la résultante du mauvais état de la dentition. Une grande partie des irrégularités de la seconde dentition proviennent du manque de soins apportés à la première dentition.

« En dehors des soins que le médecin spécialiste (dentiste) doit donner à la dentition des jeunes enfants, la mère doit nettoyer les dents de ses enfants au même titre que la figure et les mains.

« Ce nettoyage des dents a une importance capitale, car le premier agent de la carie sont les corps étrangers qui s'accumulent sur et entre les dents.

« Comment brosser les dents. — Se brosser les dents matin et soir, prendre une brosse à dents demi-dure et brosser sur toutes les faces, externes, internes (face de dedans de la bouche) et parties plates des grosses molaires ; brosser particulièrement bien ces dernières sur toutes leurs faces.

«Brosser non seulement par le mouvement horizontal habituel, mais

(1) Loir, Organisation et fonctionnement de l'inspection médicale, (IIIe Congrès internat. aVhyg. scol., t. III).

aussi de haut en bas de manière à enlever tous les dépôts qui s'accumulent entre les dents.

« Ne pas craindre de faire saigner les gencives. Une gencive qui saigne trop facilement est une gencive malade, qu'il est néccssairede traiter.

^Dentifrice. — Le meilleur dentifrice et le moins cher, à la portée de tous, est le savon (savon blanc ordinaire, dit savon de Marseille). Une fois la répugnance des premiers jours vaincue, le savonnage des dents deviendra un besoin. L'usage des autres dentifrices (élixirs, pâtes, poudres) devra venir s'ajouter à l'usage journalier du savon.

« Une simple et excellente formule de poudre dentifrice est la suivante :

Carbonate de magnésie 25 grammes.

Carbonate de chaux 25 —

Essence de menthe XXV gouttes.

« Il faut se faire soigner les dents. — Dès qu'une dent paraît s'altérer, la faire soigner, car alors il est facile de la sauver. Ne pas attendre qu'une dent fasse mal pour aller la faire soigner chez le dentiste.

« Un des signes de l'altération d'une dent est la sensation de douleur, d'abord très faible, soit au contact des liquides chauds ou froids, soit des substances sucrées. C'est alors qu'il faut aller se faire examiner par un dentiste. »

Les troubles de la phonation peuvent être dus, nous l'avons vu, à la présence des végétations adénoïdes. Ils peuvent aussi être causés par des lésions de la cavité bucco-pharyngée, du voile du palais, de la voûte palatine ou de la langue, par des paralysies des muscles pharyngiens ou staphylins.

D'autres fois, il faut les attribuera de simples troubles fonctionnels, h des habitudes vicieuses ou à des tics nerveux : tels sont le bégaiement et le zézaiement. Tous ces défauts de prononciation, quand ils sont assez marqués, constituent une gêne importante pour l'écolier, et ils peuvent quelquefois être fort incommodes pour le maître chargé d'enseigner à un tel enfant, qui sera souvent l'objet des risées de ses camarades. Des soins spéciaux et attentifs peuvent aider à la correction de ces défauts de prononciation. On a proposé de créer pour les bègues des cours spéciaux dans les classes d'anormaux. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

Pharynx. — Les angines aiguës sont très fréquentes dans l'enfance ; l'intensité des symptômes généraux qui les accompagnent privent les enfants de venir à l'école; d'ailleurs, ces angines ne sont pas contagieuses et, dès que l'enfant est guéri, il peut être denouveau admis dans sa classe : telles sont tout au moins les angines pultacées, les angines lacunaires, les angines phlegmoneuses et l'angine ulcéreuse de Vincent.

L'angine diphtérique, dont les dangers sont beaucoup plus

redoutables, est aussi plus insidieuse à son début ; c'est à la reconnaître de bonne heure que devront s'attacher les efforts du médecin scolaire (Voy. plus loin : Diphtérie).

Celui-ci ne devra pas oublier que l'angine scarlatineusc est souvent la seule manifestation de cette dernière maladie, l'éruption étant très discrète ou pouvant même être complètement absente.

Les ulcérations spécifiques du pharynx, syphilitiques ou tuberculeuses, constituent des lésions assez graves pour légitimer l'éviction de l'écolier.

Estomac et intestin. Dans les écoles primaires et dans les

externats, l'examen de ces organes a moins d'importance que dans les internats. On notera cependant sur la fiche scolaire les affections graves dont l'enfant souffrira, ou aura souffert, du côté de l'estomac ou de l'intestin : ces notions sont importantes à connaître au point de vue du développement général, et aussi pour les précautions dont ces enfants doivent être entourés.

Dans les internats, la dilatation de l'estomac, les dyspepsies, les entérites et les colites nécessiteront une surveillance spéciale de l'alimentation. Ces troubles digestifs seront, dans tous les cas, intéressants à connaître pour le pédagogue et pour le médecin scolaire : le D1' Le Gendre a démontré quelle importance avaient ces troubles digestifs sur l'aptitude au travail de l'écolier; il existedes anormaux dig-estifs chez qui l'attention devient nulle; d'autres souffrent de la tête ou sont privés de sommeil, toutes conditions qui constituent une entrave au travail intellectuel. Ces faits sont surtout fréquents dans les classes supérieures, quand intervient le surmenage qui précède les périodes d'examen, et quand la fatigue ou la dépression nerveuses viennent compliquer le mauvais état fonctionnel du tube digestif.

La constipation est souvent acquise pendant la période scolaire chez les élèves des internats, et plus spécialement chez la jeune fille. Trousseau avait montré en une page très vivante comment celle habitude s'acquiert en pension par négligence et par paresse ; et il indiquait comment la vigilance des maîtresses pouvait obvier à cet inconvénient qui, dans la suite, pouvait provoquer de graves désordres de santé; dans l'hygiène des internats, cette préoccupation ne doit pas être laissée de côté.

Les maladies aiguës du tube dig-estif nécessitent rarement des mesures scolaires spéciales ; les embarras gastriques aigus, les indigestions, les diarrhées banales n'ont d'autres conséquences qu'une absence momentanée de l'enfant.

Les diarrhées estivales, survenant dans les écoles maternelles, prennent un caractère parfois épidémique ; le choléra infantile exigera des mesures de prophylaxie très attentives; on redoublera de précautions dans la préparation des biberons, dans la stérilisation

du lait et dans le nettoyage de tous les ustensiles dont les enfants ont à se servir. Les linges souillés par les déjections ainsi que les vases seront soumis à la désinfection, soit par passage dans l'eau bouillante, soit par nettoyage dans une solution antiseptique.

Dans certains cas où le choléra infantile prendra un caractère franchement épidémique, on sera autorisé à fermer l'école maternelle.

EXAMEN ET MALADIES DE L'APPAREIL CARDIO-VAS- CULAIRE. — Les maladies organiques du cœur, congénitales ou acquises, imposent des précautions, surtout dans les jeux et les exercices gymnastiques.

Les enfants anémiques seront spécialement surveillés : l'anémie peut être l'indice d'une affection en évolution, d'une tuberculose latente, d'un trouble digestif; elle peut aussi êlre primitive, ou être liée à une simple chlorose.

Dans tous les cas, les écoliers doivent êlre sérieusement traités ; les écoles de plein air leur rendront souvent service.

Parmi les accidents cardiaques spéciaux à l'enfance, il faut faire une place spéciale à ceux qui paraissent liés à la poussée de croissance: la ptôse cardiaque, l'hypertrophie cardiaque de croissance, et les divers troubles fonctionnels spéciaux à l'adolescence.

L'hypertrophie cardiaque de croissance, sur laquelle Germain de Séeavait attiréFattention, s'accompagned'un certain nombre troubles fonctionnels, tels que la dyspnée, la céphalée, les vertiges, les palpitations. On constate en même temps des signes physiques, et en particulier un abaissement de la pointe du cœur avec une augmentation de l'intensité des battements cardiaques.

Aujourd'hui on ne considère plus guère cette affection que comme un ensemble de troubles survenant à l'occasion de la croissance et ne s'accompagnant pas en réalité d'augmentation de volume du cœur. Il s'agirait d'une pseudo-hypertrophie cardiaque de croissance. Le cœur en effet n'est pas hypertrophié, mais simplement abaissé, et en contact plus immédiat avec la paroi, ce qui explique l'apparence d'hypertrophie et l'augmentation de l'intensité des contractions cardiaques ; les enfants dont le thorax est étroit et déformé sont surtout exposés à ces déplacements du cœur et aux symptômes qu'ils provoquent; quant au souffle systolique, qui, d'après Germain Sée, aurait accompagné l'hypertrophie cardiaque, Potain avait démontré depuis longtemps que ce n'était qu'un souffle extracardiaque.

La ptôse cardiaque, récemment décrite par le P'Hutinel et par Rummo (de Palerme), se rencontre chez les enfants à croissance rapide et «tumultueuse». On remarque d'abord des troubles de la circulation périphérique, cyanose et refroidissement des extrémités, de la pâleur, de la dyspnée d'effort ; puis, à l'examen du cœur, on

Traité d'hygiène. VI. ' - 31

voit que la pointe abaissée bat dans le sixième espace intercostal, à 2 ou 3 centimètres au-dessous de son siège habituel, ce qui amène àv croire à une véritable hypertrophie. Mais, dans la position couchée, en môme temps que disparaissent les troubles fonctionnels, on constate le retour de la pointe à son niveau normal. Dans les décubitus latéraux droit ou gauche, la pointe se déplace dans le sens correspondant à celui de la pesanteur: c'est donc d'une véritable ptôse cardiaque qu'il s'agit dans ces cas.

Les troubles fonctionnels cardiaques dans la croissance sont loin d'être rares, et ce sont eux que l'on aura, en somme, l'occasion de rencontrer le plus souvent. Ces troubles peuvent être provoqués par des causes diverses : on peut les rattacher à une adénopathie trachéo-bronchique, à des déformations scoliotiques, ou aux simples attitudes vicieuses habituelles à beaucoup d'enfants ; ils sont plus fréquents encore chez les dyspeptiques et chez les enfants atteints de dilatation d'estomac ; la puberté, l'établissement de la menstruation, le surmenage, la fatigue nerveuse peuvent provoquer les mêmes troubles; ils seront souvent accompagnés de maux de tête, d'inaptitude au travail, d'indolence et d'insomnie.

Ces troubles, plus fréquents dans la seconde enfance, et par conséquent dans les internats ou parmi la population scolaire des lycées, nécessitent le repos, et aussi un régime alimentaire très strictement suivi. Un juste équilibre entre les exercices physiques et le travail intellectuel, un repos au lit suffisamment prolongé, une alimentation surveillée seront les mesures à prendre pour ces enfants auxquels la vie au grand air rendrait les plus grands services.

EXAMEN ET MALADIES DE L'APPAREIL URO-GÉNITAL. — Les œdèmes transitoires des paupières, ou les œdèmes plus durables des membres, éveilleront l'attention du médecin scolaire, qui sera ainsi parfois amené à reconnaître l'existence des affections du rein.

Dans la convalescence des maladies infectieuses, les enfants seront spécialement surveillés à ce point de vue.

L'albuminurie orthostatique, dont le traitement est tout hygiénique, n'interrompt pas la vie scolaire des enfants, auxquels on évitera seulement le surmenage physique ou intellectuel. Cette affection, dénuée le plus souvent de gravité, occasionne des troubles de la santé générale qui souvent sont attribués à une toute autre cause : ces enfanls sont habituellement pâles et amaigris, fatigués et indolents, paresseux et inattentifs; ces états doivent être rapportés à leur véritable cause ; ce serait une faute que de soumettre ces malades à une cure de suralimenta tion ou à un traitement médicamenteux actif dont le rein ne pourrait que souffrir ; il serait également pour le moins inutile de les pousser au travail, ou de les punir pour leur indolence. L'examen de l'urine, pratiqué après une

récréation, ou à l'arrivée à l'école, fera reconnaître l'affection en cause.

Les mictions très fréquemment répétées pourront être l'indice d'une irritation uré traie ou vésicale : l'existence d'un simple phimosis expliquera parfois ce trouble fonctionnel, qui, d'autres fois, fera songer à la possibilité d'un calcul vésical ou de tuberculose rénale.

L'incontinence d'urine, qui est le plus souvent nocturne, constitue une véritable infirmité chez les enfants déjà grands, et elle est un empêchement complet à leur admission dans les internats. Quand on s'est assuré que ces mictions involontaires ne sont pas symptomatiques de diabète sucré ou de tuberculose rénale, il faut admettre qu'elles sont dues à un trouble fonctionnel ou d'innervation du sphincter ou de la vessie. Les agents thérapeutiques multiples employés contre l'incontinence sont la meilleure preuve de leur inégalité ou de leur insuffisance d'action : le traitement belladone de Trousseau, les injections épidurales d'eau salée, la circoncision, la faradisation n'ont peut-être guère plus d'action que la psychothérapie et la suggestion pratiquées avec persévérance et à propos.

Les écoulements urétraux, chez les garçons, sont exceptionnels à l'école : la blennorragie est une cause d'éviction immédiate et jusqu'à guérison.

La vulvo-vag-inite est très fréquente, et elleest presque toujours due au gonocoque ; elle est très contagieuse et nécessite un traitement attentif et l'éviction de l'école. Les enfants se plaignent de brûlures, de démangeaisons entre les jambes, de cuisson en urinant; les taches jaune verdâtre produites par l'écoulement sur le linge suffisent à affirmer l'affection.

EXAMEN ET MALADIES DES YEUX ET DE LA VISION — L'examen des yeux des écoliers s'impose à deux points de vue différents : celui de la prophylaxie des affections contagieuses et celui de la prophylaxie des troubles de la réfraction ; ce dernier point de vue est d'une importance capitale en hygiène scolaire, puisque la myopie, comme la scoliose, a pu être classée comme maladie professionnelle de l'écolier.

Examen extérieur de l'œil. — Affections oculaires externes. — Cet examen doit porter sur les paupières, sur la conjonctive et sur les parties antérieures et découvertes du globe oculaire.

La plupart des affections externes déterminent des troubles subjectifs assez marqués pour que l'enfant accuse lui-même la gêne qu'il éprouve: c'est un sentiment de cuisson, de brûlure ou de picotement; c'est aussi un larmoiement inusité et désagréable. Même si l'enfant ne se plaint pas, on remarque sans peine les modifications extérieures de ses yeux : rougeur, gonflement des paupières, écoulement sanieux ou purulent; la simple rougeur de la conjonctive accompagnée du rétrécissement de la fente palpébrale sera souvent l'indice de début des affections externes de l'œil.

Pour reconnaître l'existence de ces affections et pour établir le diagnostic de la plupart d'entre elles, il n'est pas besoin de l'intervention d'un spécialiste; averti par le maître, qui aura remarqué le trouble dont souffre l'enfant, le médecin scolaire pourra prendre les mesures de prophylaxie nécessitées par l'affection reconnue.

Il en serait tout autrement si l'enfant devait recevoir à l'école les soins nécessaires à son état. Dans divers pays et dans quelques villes de France, un examen oculistique des écoles a été organisé ; dans ce cas l'intervention d'un spécialiste est évidemment nécessaire ; il en est ainsi, par exemple, à Montpellier, où le PrTruc et ses élèves ont pu, depuis quelques années, organiser une inspection oculistique très régulière: les résultats obtenus sont d'ailleurs des plus intéressants (1).

Étant donnée la tendance régnant actuellement en France, ces inspections spéciales resteront sans doute isolées; c'est pourquoi, dans ce chapitre, nous nous placerons seulement au point de vue du médecin scolaire qui se trouve en présence d'affections externes des yeux à diagnostiquer, ou qui doit déterminer l'acuité visuelle des élèves d'une classe ou d'une école; c'est pourquoi nous indiquerons simplement les connaissances indispensables au médecin scolaire, sans entrer dans des détails qui seraient nécessaires pour établir certains diagnostics délicats, ou pour entreprendre une thérapeutique active.

La fréqueîice des affections externes de Vœil est très grande à V école. Cependant les statistiques sont peu nombreuses qui relèvent uniquement ces affections ; les hygiénistes se sont beaucoup plus préoccupés des maladies de la réfraction, et en particulier de la myopie, sur laquelle la documentation est très abondante. Truc et Ghavernac estiment que les maladies externes et que les traumatismes oculaires sont fréquents à l'école; la proportion de ces malades spéciaux serait de 5 à 10 p. 100 delà population scolaire totale ; les chiffres exacts cités par ces auteurs sont de 7,68 p. 100 pour les garçons et 8,93 p. 100 pour les filles. Schreiber, dans les écoles de Magdebourg, a trouvé que les affections externes de la cornée existaient chez 10,8 p. 100 des écoliers et celles de la conjonctivite chez 4,3 p. 100 d'entre eux. A Toulouse, les D1S Frenkel et Garipuy arriven t à peu près aux mêmes proportions.

Beaucoup de ces affections externes peuvent évoluer vers une aggravation telle que la vision n'est pas seulement compromise, comme dans les cas que nous signalerons en étudiant les troubles de l'acuité visuelle, mais qu'elle peut être aussi complètement perdue; dans la plupart de ces cas à évolution fatale, un diagnostic précoce et des soins donnés en temps voulu conjureraient de si graves com-

(1) Truc et Chavernac, Hygiène oculaire et inspection oculistique des écoles, Paris, 1908.

plications. La cécité, de l'avis de tous les spécialistes, pourrait être évitée dans plus de la moitié des cas ; Colin et Seidelman, cités par Joland (1), ont trouvé sur 1 000 aveugles :

238 cas, soit 23,8 p. 100 de cécité inévitable.

433 — 53,3 — évitable.

320 — 32,0 absolument évitable.

Trousseau, à l'hospice des Quinze-Vingts, a trouvé une proportion comparable de cécités évitables :

106 cas, soit 31,4 p. 100 de cécité inévitable.

L85 — 20,5 — évitable.

246 — 30,2 — peut-être évitable.

Le même auteur, dans un autre travail, admet, d'après un résumé de statistiques portant sur près de 4 000 aveugles, que le chiffre des cécités évitables est d'environ 43 p. 100.

Nous n'avons cité ces chiffres que pour montrer l'urgence absolue qu'il y a à traiter les affections oculaires des enfants avec beaucoup de soins. L'instruction des maîtres et celle des parents sera des plus utile pour diminuer cette proportion vraiment impressionnante d'aveugles dont l'infirmité aurait pu être évitée.

Nous passerons une revue rapide des affections oculaires externes, que l'on rencontre le plus souvent à l'école. La plupart d'entre elles réclameront des mesures de prophylaxie que nous indiquerons à la fin du chapitre.

Les traumatismes oculaires ne sont pas rares à l'école; ils peuvent avoir les plus graves conséquences : perte immédiate de l'un ou des deux yeux, développement de taies ou de cataractes, complications infectieuses, ophtalmie sympathique. Les contusions aussi bien que les plaies peuvent aboutira ces états graves. Le Dr Leprince estime que le tiers des traumatismes oculaires peuvent avoir des suites désastreuses pour la vision : à cause de la gravité et de la fréquence de ces accidents survenant à l'école, ou pendant les jeux des enfants, cet auteur souhaite que des mesures de prophylaxie soient prises, plus sérieuses que celles employées jusqu'ici ; la surveillance des écoliers doit être active et incessante, et à ce point de vue on doit exiger des maîtres une vision normale, ou suffisamment corrigée ; on proscrira l'usage de certains jouets dangereux: pétards, capsules^ jouets détonants, flèches; les pistolets et revolvers de pacotille sont depuis quelques années entre les mains de beaucoup d'écoliers; sans envisager la valeur éducative plus que discutable de ces jeux spéciaux, nous pouvons regretter le nombre d'accidents qu'ils ont provoqués.

Le larmoiement, qui csl un symptôme commun à la plupart des affections oculaires, peut être symptomatique d'une obstruction des

{]) G. Jolakd, Hygiène oculaire, Paris, 1907.

voies lacrymales ; il fera songer aussi au début des conjonctivites banales, et plus spécialement à la conjonctivite du début de la rougeole. Ce symptôme, qui a en lui-même peu d'importance, mérite cependant d'être noté, et sa signification devra être connue.

Les blépharites sont fréquentes et le plus souvent de nature banale : telle est la blépharite glandulo-ciliaire, ou eczéma marginal des auteurs allemands.

Fréquente aussi est la blépharile des pelils scrofuleux, dont nous aurons à reparler, car elle s'accompagne souvent de lésions de la conjonctive et de la cornée.

Mais, comme le simple larmoiement, la blépharite peut marquer le début de la rougeole: à ce titre, elle sera étroitement surveillée, et en cas d'épidémie morbilleuse il suffira qu'un enfant présente du larmoiement et de la rougeur du rebord palpébral pour qu'il soit considéré comme suspect.

L'orgelet ne présente pas une pareille valeur pronostique ; c'est une affection bénigne, extrêmement fréquente chez les enfants : elle demande cependant des soins de propreté qui, négligés, pourraient laisser se développer quelques complications.

Les conjonctivites aiguës sont de natures multiples : elles présentent aussi la plus grande variété d'évolution, depuis la simple conjonctivite hyperémique jusqu'à l'ophtalmie purulente pouvant amener la fonte de l'œil.

La conjonctivite simple iiyperémique est due à des irritations banales : corps étranger, froid, poussière, cil dévié. On remarque de la rougeur et un certain degré d'injection de la conjonctive, qui peut aussi être tuméfiée et former un léger chémosis.

Même les formes légères, et de gravité insignifiante, peuvent s'accompagner de signes fonctionnels assez intenses : douleurs, photophobie, gêne des mouvements, sécrétion anormale aqueuse ou séreuse.

Les conjonctivites catarrhales ne se distinguent des précédentes que par une plus grande intensité des signes objectifs : la sécrétion est plus abondante, le plus souvent bilatérale, la vascularisation et le gonflement de la conjonctive sont intenses; le chémosis est plus perceptible, et il se forme souvent des ecchymoses. La "sécrétion, qui d'abord n'était que séreuse, se charge bientôt de flocons de mucus qui s'accumulent dans le cul-de-sac inférieur.

Cette sécrétion, examinéeau microscope, montre de nombreux leucocytes, des cellules épithéliales et des microbes.

La contagiosité de ces conjonctivites catarrhales est aujourd'hui bien démontrée : elle est liée à l'existence de microorganismes, qu'on reconnaît de façon à peu près constante dans l'examen de ces sécrétions. Le plus souvent, il s'agit du bacille de Weeks; on rencontre aussi, dans des formes d'allures peut-être un peu plus torpides, une forme spéciale de diplobacilles décrite par Morax.

Ces conjonctivites catarrhales sont si contagieuses qu'elles peuvent revêtir le caractère épidémique; elles nécessitent Y isolement immédiat des enfants atteints; elles exigent, de plus, la surveillance des enfants sains, chez qui la moindre apparition de larmoiement ou de picotement des yeux suffira à établir la suspicion de la maladie en cause.

Les conjonctivites purulentes ne s'observent qu'exceptionnellement à l'école. Elles surviennent habituellement comme complications d'une maladie infectieuse, en particulier de la rougole, et elles atteignent de préférence les enfants débilités ou mal soignés.

l^e gonocoque est souvent en cause dans cette redoutable affection ; toutes les fois que l'on pourra soupçonner l'existence de cet agent microbien, et en particulier dans les cas de vulvo-vaginite, on prononcera l'éviction de l'enfant.

La période de début de la conjonctivite purulente, qui seule intéresse le médecin scolaire, ne diffère de celle des inflammations catarrhales que par un développement plus considérable des phénomènes inflammatoires et douloureux; l'apparition du pus, qu'accompagne d'habitude une tuméfaction énorme de la paupière supérieure, vient confirmer le diagnostic.

Les KÉRATO-CONJONCT1VITES PHLYCTÉNULAIRES (fig. 242) Sont très

banales à l'école ; elles surviennent chez les enfants scrofuleux, eczémateux, et plus spécialement chez ceux qui ont des suppurations cutanées, comme l'impétigo ou les furoncles multiples.

En réalité, cette affection touche toutes les parties externes de l'œil, et on peut observer en même temps de la blépharite, de la kératite et de F la conjonctivite. La caractéristique de la maladie est l'apparition d'une phlyclène, d'abord petite comme une tête d'épingle, puis pouvant atteindre le diamètre d'une petite lentille : cette phlyctène siège sur la cornée ou à son voisinage; elle est entourée d'un pinceau de vaisseaux dilatés et saillants sur la conjonctive. Bientôt la phlyctène évacue son contenu séreux, et il reste une ulcération, nettement limitée, et bien visible à jour frisant. Les signes fonctionnels ne sont pas très marqués, si ce n'est la photophobie : la crainte de la lumière donne à ces petits malades une attitude de la tête, penchée en avant et comme rentrée dans le cou, des plus caractéris-

t ique.

Les enfants atteints do conjonctivite phlyclénulairc ne peuvent

2 42. — Conjonctivite phlycténulaire (d'après Terrien).

■i88 MÉRY ET GENÉVRIER. - HYGIENE SCOLAIRE.

pas fréquenter iécoley plus à cause de l'impuissance fonctionnelle dont ils sont atteints qu'à cause du danger qu'ils font courir à leurs camarades.

La guérisondela maladie survient habituellement en deux ou trois semaines, et le pronostic immédiat est bénin. Il n'en est pas de même du pronostic éloigné, qui est très important au point de vue de la prophylaxie scolaire', en effet, la cicatrisation de la phlyctène est souvent suivie de la formation d'une taie cornéenne dont l'influence sur la vision peut être grave; quand ces taies sont centrales ou paracentrales, elles déterminent souvent une myopie progressive qui peut prendre les allures d'une myopie maligne ; dans ces cas surviennent des lésions du fond de l'œil qui assombrissent encore le pronostic. Quand les enfants porteurs de taies seront revenus à l'école, le médecin scolaire devra surveiller la valeur de leur acuité visuelle, et il sera urgent de corriger la myopie dès son apparition, si l'on veut éviter son aggravation rapide.

La conjonctivite diphtérique est exceptionnelle à l'école. On pourrait la rencontrer chez des enfants convalescents de rougeole et réadmis à l'école, avec un mauvais état général; la localisation sur la conjonctive du bacille de Lœffler détermine une infiltration des tissus, avec gonflement considérable des paupières. Il y a peu de sécrétion. Les fausses membranes qui succèdent à la période d'infiltration ont l'aspect nettement diphtéroïde ; elles se détachent en laissant à nu une surface bourgeonnante.

Dès leur apparition, ces conjonctivites seront une cause d'exclusion de l'enfant.

La tuberculose conjonctivale est plus exceptionnelle encore; elle produit sur la conjonctive une ulcération à bords irréguliers, à fond granuleux, avec réaction ganglionnaire de voisinage.

Les conjonctivites folliculaires et granuleuses sont beaucoup plus importantes à connaître : elles tendent, d'ailleurs, à devenir rares, tout au moins dans nos climats tempérés. Il n'en est pas de même dans les pays chauds, où elles sévissent avec une grande fréquence.

La conjonctivite folliculaire, caractérisée par l'infiltration lymphoïde des follicules clos, est très contagieuse, et elle se propage d'autant plus qu'elle survient dans des milieux misérables ou confinés. La maladie est constituée par des granulations rosées ou jaunâtres, localisées au cul-de-sal conjonctival inférieur, et plus spécialementà la face interne de la paupière: celle-ci étant retournée, on aperçoit les granulations disposées sous forme de deux ou trois séries linéaires. Les signes fonctionnels sont ceux de la conjonctivite catarrhale. Mais, dans la forme folliculaire, l'évolution est très lente et tend à la chronicité.

La conjonctivite folliculaire, dans les formes suintantes, est égale-

ment très contagieuse ; mais au contraire de ce que Ton croyait autrefois, elle n'est jamais capable de dégénérer en trachome, ni, par contagion, de donner naissance à celui-ci.

La conjonctivite granuleuse, ou trachome, est caractérisée par le développement sur toute la surface de la conjonctive de granulations de formes et d'aspect variables : tantôt la conjonctive est recouverte de villosités tomenteuses ou framboisées, en partie masquées par un catarrhe purulent ; tantôt on ne remarque que des granulations grisâtres, translucides, disposées en rangées serrées et ayant quelque analogie avec du frai de grenouille.

La gravité des conjonctivites granuleuses réside dans l'infiltration habituelle de la cornée et dans l'opacité qui en résulte ; souvent le processus aboutit à des ulcérations qui, cicatrisées, amènent des déformations cornéennes.

La contagiosité est d'autant plus considérable que la sécrétion mucopurulente est plus abondante ; quelques formes granuleuses restent sèches et sont moins contagieuses, sauf par contact direct et dans les cas où les précautions de propreté sont insuffisantes. Le trachome se développe surtout dans les établissements fermés et surpeuplés, comme certains internats ou orphelinats.

La prophylaxie des diverses affections contagieuses que nous venons de signaler consiste dans un certain nombre de mesures faciles à prendre, et grâce auxquelles ces affections devraient devenir de plus en plus rares.

La propreté individuelle est à la base de cette prophylaxie : le plus souvent ce sont les mains sales qui portent jusqu'à l'œil le germe des conjonctivites les plus graves. Les objets de toilette et les linges, serviettes ou mouchoirs, ne doivent jamais servir qu'à un seul enfant : la surveillance des maîtres doit être, à ce point de vue, très rigoureuse.

Lespoussières jouent un rôle irritant, indiscutable, que l'on retrouve souvent à l'origine des conjonctivites ; le balayage humide, l'arrosage des préaux et des cours de récréation sont utiles à ce point de vue spécial aussi bien que pour l'hygiène des voies respiratoires.

\J isolement des malades n'est prévu de façon obligatoire par le règlement français que dans le cas de trachome ; dans cette affection, l'exclusion devra durer aussi longtemps que persistera la sécrétion muco-purulente; quand celle-ci sera complètement tarie, l'enfant pourra, sans inconvénient, être de nouveau admis.

Les conjonctivites catarrhales à bacilles de Weeks et la conjonctivite phlijcténulaire commanderont aussi l'éviction de l'écolier. Il sera réadmis quand son œil aura repris son aspect normal et qu'il n'y aura plus de sécrétion.

Dans les cas d'épidémie, des mesures de désinfection devront être

prises : elles s'imposent surtout dans les internats, où les lavabos et tous les objets de toilette devront être lavés avec des solutions antiseptiques ; les linges, les couvertures et tous les objets de literie seront passés à l'étuve.

Examen de Facilité visuelle et des vices de réfraction. — L'insuffisance de l'acuité visuelle peut être supposée par le maître quand il s'aperçoit qu'un enfant s'approche trop de son livre ou de son cahier pour lire ou pour écrire, ou qu'il ne dislingue pas suffisamment l'écriture au tableau noir; c'est ainsi que le maître pourra nous signaler les enfants dont les défauts de réfraction se développent pendant la scolarité.

Quant aux insuffisances visuelles antérieures à Feutrée à l'école, elles seront reconnues au moment de l'établissement de la fiche scolaire, et les mesures de prophylaxie seront aussitôt prises.

Qu'il s'agisse d'un enfant dont l'acuité visuelle insuffisante a été présumée et signalée par le maître, ou d'un enfant nouveau venu à l'école, l'examen que nous aurons à pratiquer sera le même. En France, avec notre conception de l'inspection scolaire, un médecin spécialiste n'a pas besoin d'intervenir pour cet examen ; nous ne nous attachons pas, en effet, à déterminer le degré ni la nature précise de l'anomalie, mais surtout à reconnaître son existence : nous ne soignons pas l'enfant à l'école, nous contentant de reconnaître qu'il a besoin de soins, et le dirigeant, pour qu'il les reçoive, vers un spécialiste ou une clinique du choix de sa famille.

Dans quelques villes, à Montpellier par exemple, grâce à l'initiative du P' Truc, Yinspection oculistique est faite avec beaucoup de soin : la fiche scolaire porte alors en détail le résultat de l'examen, ou même une fiche spéciale est consacrée à la vision.

Voici le modèle de la fiche employée par le P1 Truc :

Modèle de fiche personnelle :

École des garçons. Rue des Soldats.

Années 1902-1903.

Noms : X. . . .

Prénoms : Paul-Eugène.

Age : 9 ans.

Rue : Saint-Guilhem, n°