VISION NULLE
Acuité minima
Acuité minima
Acuité minima
OU CÉC1TK.
1 et 0,5.
0,9 et 0,4.
0,4 et 0,1.
Acuité minima — 0,4.
Hommes.
Hommes.
Hommes.
Brosserie.
Armée.
Marine.
Maçon.
Couvreur.
Cuisinier.
Pâtissier.
Vannerie.
Chaiseric.
Massage.
Accords de pianos.
Orgues.
Enseignement des aveugles.
Ecoles spéciales.
Ecoles professionnelles.
Tailleur de pierre.
Charpentier.
Charron.
Boulanger.
Épicier.
Boucher.
Administrations .
forgeron.
Cordier.
Chemins de fer.
Chaudronnier.
Charbonnier.
Avocat.
Taillandier.
Verrier.
Avoué.
Serrurier.
Potier.
Notaire.
Menuisier.
Afficheur.
Médecin.
Ferblantier.
Cartonnier.
Dentiste.
Tonnelier.
Savonnier.
Ingénieur.
Vitrier.
Cultivateur.
Architecte.
Peintre.
Journalier.
Peintre.
Cordonnier.
Manœuvre.
Statuaire.
Gantier.
Ecclésiastique.
Tapissier.
Femmes.
Professeur.
Teinturier.
Typographe.
Tanneur.
Cuisinière.
Graveur.
Chapelier.
Blanchisseuse.
Sténographe.
Barbier.
Repasseuse.
Cigarière.
Rempailleuse.
Canneuse.
Photographe.
Relieur.
Sculpteur.
Commis de bureau.
Opticien.
Commis de magasin .
Joaillier.
Domestique.
Bijoutier.
Garçon de café.
Horloger.
Garçon d'hôtel.
Mécanicien.
Armurier.
Femmes.
Électricien.
Cocher.
Margeuse d'impri-
Charretier.
merie.
Chauffeur.
Gantière.
Tailleur.
Modiste.
Comptable.
Femme de chambre.
Dessinateur.
Commise.
Femmes .
Brodeuse.
Couturière.
Dentelière.
La vision de rélève lui permet de choisir une profession dans la,
catégorie.
L'inspecteur oculiste des écoles,
d'un pronostic plus grave. La vision binoculaire étant supprimée, il en résulte? pour l'œil actif une fatigue excessive et pour l'œil dévié un a Ifaiblisscment progressif; le médecin scolaire devra donc veiller à ce que cette affection soit traitée de façon aussi précoce que possible, la guérison étant plus facilement obtenue chez les enfants jeunes.
La perception des couleurs (chromatopsie) devrait être vérifiée au moins vers la fin de la scolarité. On peut rencontrer une simple diminution de l'acuité chromatique, ou une absence complète de perception colorée; le daltonisme, dans lequel la couleur rouge n'est pas reconnue, constitue une incapacité absolue pour certaines professions.
EXAMEN ET MALADIES DES OREILLES. — Examen de l'audition. — L'examen des oreilles doit être fait au point de vue des affections parfois contagieuses de cet organe, et ensuite au point de vue de sa valeur fonctionnelle. L'examen extérieur des oreilles n'est pas susceptible de fournir des renseignements bien précis sur la valeur de l'organe.
L'inspection du pavillon est importante à pratiquer régulièrement au point de vue de la propreté; on pourra y reconnaître la présence d'eczéma qui, dans sa forme suintante, se localise souvent dans le sillon rétro-auriculaire.
Les corps étrangers du conduit auditif externe sont assez fréquents chez les écoliers; comme pour ceux des fosses nasales, on devra se méfier des manœuvres intempestives d'extraction; on pourra essayer d'abord de faire sortir le corps étranger en injectant à l'aide d'une petite seringue quelques centimètres cubes d'eau bouillie dans l'oreille : si le corps étranger ne sort pas par cette simple manœuvre, on n'insistera pas, et l'enfant sera conduit chez un spécialiste outillé pour procéder à l'extraction, qu'il fera au besoin par écrasement ou fractionnement du corps étranger.
Les maladies inflammatoires du conduit auditif externe, et en particulier les furoncles, exigent l'intervention du spécialiste.
Il en est de même pour les otites moyennes et pour les mastoïdites : il y aura souvent grand intérêt à surveiller l'enfant au point de vue de la possibilité de complications de mastoïdite au cours de lésions chroniques de l'oreille moyenne, qui ne sont pas toujours incompatibles avec la fréquentation scolaire.
En effet, tous les enfants porteurs d'écoulement d'oreilles ne doivent pas être systématiquement exclus de l'école; si les otites dont le pus est de nature tuberculeux peuvent présenter les dangers de contagion offerts par toutes les tuberculoses ouvertes, les otites qui viennent compliquer les infections aiguës de la gorge ou du nez ne présentent pas le même danger; quand le pansement est fait avec assez de soins, quand l'écoulement ne présente pas de féti-
dite gênante pour les voisins du malade, ce dernier peut être admis à l'école ; mais les dangers de complications auxquels il est exposé, du fait de sa suppuration auriculaire, obligent aune surveillance spéciale : les moindres douleurs, l'œdème ou la rougeur douloureuse de l'apophyse mastoïde, feront renvoyer l'enfant chez ses parents, et ceux-ci seront prévenus du danger qui menace le malade.
Anomalies de l'ouïe. — Mesure de l'acuité auditive. — Les anomalies de l'ouïe sont des plus intéressantes pour le médecin scolaire; elles sont extrêmement fréquentes, et la plupart d'entre elles restent ignorées ; bien des enfants réputés inattentifs ou paresseux sont en réalité des demi-sourds, et nombreux sont les arriérés dont le retard dans l'instruction ne reconnaît pas d'autre cause.
Les hygiénistes scolaires se sont dès longtemps préoccupés de trouver un moyen qui permette de façon pratique et rapide de mesurer la valeur auditive des écoliers.
Ces auteurs, au cours de leurs recherches, ont pu établir la forte proportion d'enfants atteints d'insuffisance de l'audition. Parmi les statistiques les plus récentes, nous citerons celles de Malherbe et Stackler, qui, sur 578 élèves de six à seize ans, ont trouvé 87 d'entre eux ayant une ouïe mauvaise, soit 36 p. 100; Eugène Félix, en Roumanie, trouve 327 élèves atteints d'affections de l'oreille sur 1038 élèves examinés; Gourtade, à Paris, trouve aussi environ un tiers des enfants anormaux d'audition ; Gellé estime leur proportion à 22 ou 25 p. 100 ; Moure (de Bordeaux), à 17 p. 100, et Nager à 40 p. 100.
On n'est certainement pas au-dessous de la vérité en estimant le nombre des enfants atteints dans leur audition à un quart au moins des écoliers.
L'acuité auditive peut se mesurer de différentes manières : on peut essayer de l'apprécier par la perception des bruits, des sons musicaux, de la voix humaine.
Dans leur rapport au dernier Congrès d'hygiène scolaire, Gellé et Hennebert ont étudié avec soin ces différents procédés de mesure de l'audition appliqués aux écoliers.
Pour mesurer Vaudition au moyen des bruits, on emploie généralement la montre.
C'est ce procédé de ta montre qui vient d'être recommandé aux médecins-inspecteurs des Écoles de Paris. Son application exige quelques précautions, ainsi précisées par le Dr Stackler (1) :
La salle d'examen doit être spacieuse, vide, silencieuse (la pendule sera arrêtée).
Environ à la hauteur de la tête de l'élève, on fixe horizontalement,
(1) Stackler., Soc. des méd. inspect. de la Seine, in Méd. scol., déc. 1912.
soit à un meuble, soit au mur, un mètre ou une simple bande de papier de môme longueur sur laquelle on aura indiqué des divisions chiffrées de' 5 en 5 centimètres; on peut encore tracer sur le tableau noir une ligne horizontale d'un mètre de longueur, avec les mêmes divisions tous les 5 centimètres.
Pour l'examen des élèves d'une classe, on commence par éliminer les enfants signalés par l'instituteur comme distraits, inattentifs, ou comme sourds, cette surdité étant manifeste par le défaut habituel d'audition de la parole.
Pour l'examen desautres élèves, nous supposerons adoptée, comme moyen de mesure, la ligne de 1 mètre tracée au tableau. Pour l'examen de l'oreille droite, l'écolier est placé au niveau de l'extrémité droite de la ligne, le dos tourné au tableau, face à l'examinateur, l'oreille droite à hauteur du 0 centimètre delà ligne. Delà main droite on obture l'oreille gauche. De la main gauche on porte la montre directement à 100 centimètres, puis on la rapproche de l'oreille d'un mou veinent lent, coupé de quelques arrêts momentanés ; la montre doit être toujours maintenue dans l'axe auditif, c'est-à-dire sur une ligne non perpendiculaire au côté latéral de la face, mais dirigée légèrement d'arrière en avant; l'enfant, qui ne doit pas apercevoir les déplacements de la main, a les yeux fermés, au besoin par application d'un bandeau.
Dès que l'enfant perçoit le tic-tac de la montre, il doit en prévenir en levant la main, et non pas en parlant. On lui a bien expliqué le geste qu'il doit accomplir. Et l'on a soin de faire assister à l'examen quelques-uns des enfants qui y seront soumis, de façon à leur montrer en quoi consiste leur rôle.
Pour assurer le résultat, on recommence l'épreuve deux ou trois fois : on note alors la distance maxima à laquelle le tic-tac est entendu.
L'examen de l'ouïe du côté droit étant terminé, l'élève passe à l'autre bout du mètre, et on répète l'opération pour le côté gauche.
Après avoir apprécié la valeur de l'audition chez un certain nombre d'écoliers, cent, par exemple, on relève la distance à laquelle le montre est entendue parla majorité d'entre eux. Supposons que l'on trouve 40 centimètres : cela signifiera que, sur 100 sujets examinés, soit 200 oreilles, 101 oreilles au moins entendent la montre à 40 centimètres ou au delà. Ce chiffre de 40 centimètres représentera la valeur moyenne de Y ouïe de la classe.
On pourra alors diviser l'ouïe des différents élèves en ouïe bonne, avec audition de la montre à 40 centimètres et au delà; en ouïe faible, avec audition entre 20 et 40 centimètres, et en ouïe mauvaise avec audition entre 20 et 0.
Ces chiffres, bien entendu, ne sont vrais que pour la même
montre; et ils varieront d'un examinateur à l'autre. Mais les rapports entre les chiffres trouvés avec n'importe quelle montre conservent approximativement la même valeur ; si, par exemple, on trouve 30 centimètres comme moyenne d'audition, Fouie faible correspondra à l'audition entre 30 et 15 centimètres, l'ouïe mauvaise entre 15 et 0.
Une fois connus les résultats de cette première série d'examens, l'opération est très simplifiée : on sait que le bruit de la montre (toujours la même) est normalement entendu à 40 centimètres : il suffit dès lors d'examiner l'audition aux distances de 40 et 20 centimètres : et le plus souvent à 40 seulement. L'élève entend à 40 centimètres ouïe bonne ; il n'entend pas à 40, mais il entend à 20 : ouïe simplement faible ; il n'entend pas à 20, ouïe mauvaise ou très mauvaise.
Si ce procédé est assez pratique, il manque cependant de précision, et c'est pour éviter l'approximation qui résulte de l'emploi de la montre dans l'appréciation de l'acuité auditive que plusieurs spécialistes ont établi des appareils dits acoumèlres, qui émettent des bruits toujours semblables à eux-mêmes, et qui portent, traduits en chiffre, les distances auxquelles le son est entendu; l'acoumètre de Politzer est composé d'un cylindre métallique sur lequel vient frapper un marteau tombant d'une hauteur donnée ; une oreille normale entend cet acoumètre à une distance de 15 mètres. Des appareils analogues ont été imagines par Hugues, par Trétrôp, par Toulouse et Vaschide; ces appareils ont l'inconvénient de ne guère se prêter à un examen rapide comme celui que nous sommes obligés de pratiquer à l'école.
Les sons musicaux peuvent rendre de grands services dans l'appréciation de l'acuité auditive, mais les recherches faites à l'aide du diapason ou de divers instruments de musique sont plus délicates encore que celles pratiquées à l'aide des simples bruits.
Dans l'examen pratiqué à l'aide du diapason, l'appréciation du résultat repose en effet sur la comparaison entre l'audition de l'écolier et celle de l'examinateur; c'est le plus grave reproche qu'on puisse adresser à ce procédé, l'audition de l'examinateur étant sujette à des troubles qui fausseraient tous les résultats enregistrés par lui. De plus, la part d'attention réclamée de l'écolier est plus grande avec ce procédé qu'avec tout autre.
Voici, d'après le Dr A. Courtade (1), la technique de cet examen : « On a un diapason /a, dont on a déterminé, une fois pour toutes, la durée des vibrations pour une oreille normale, durée qui varie de 40 secondes à 70 secondes, suivant la construction de l'instrument; on frappe l'une de ses branches su; le genou ou sur la table, et on
(1) A. GounTADE, De l'examen de lYcuilé au litive (Méd. scol., dôc. 1913).
applique son pied au-dessus de la racine du nez. On dit à l'enfant : « Le son ou le bruit est-il plus fort dans une oreille que dans l'autre, ou de quel' côté entends-tu le bruit? » Si l'enfant montre ou indique une oreille, on est fixé, c'est l'oreille sourde ou la plus sourde, sauf exceptions. On lui dit alors : « Tu me préviendras aussitôt que tu n'entendras plus le bruit de l'instrument. » Au signal qu'il n'entend plus l'instrument placé sur le front, on approche le diapason près del'oreille sourde, sans le frapper à nouveau.
« Quand le sujet a annoncé qu'il n'entend plus le diapason ainsi placé, l'examinateur approche l'instrument de sa propre oreille, qui doit être normale, et compte le nombre de secondes qui s'écoulent jusqu'à extinction du son.
« On frappe à nouveau le diapason, plus ou moins fort, et on l'approche de l'autre oreille; on juge ainsi s'il y a un reliquat de vibrations après cessation de toute audition de la part du sujet.
« Le rapport en tre la durée normale des vibrations, 60 secondes, par exemple, et la durée de l'audition de la part du sujet, 40 secondes, par exemple, indique le degré d'audition 40/60 ou deux tiers. »
La voix humaine, malgré les difficultés qu'offre son emploi, permet de mesurer l'ouïe d'une façon rapide et pratique. Les spécialistes sont d'ailleurs loin d'être d'accord sur la valeur de cette méthode ; si Gellé en est volontiers partisan, Lubet-Barbon estime que la voix chuchotée ne donne qu'une mesure très imparfaite de l'acuité auditive; c'est cependant à ce procédé que beaucoup de médecins scolaires ont recours. Son usage exige des précautions indispensables.
L'enfant examiné ne doit pas regarder le médecin, à cause de la facilité avec laquelle les sourds lisent sur les lèvres ; l'oreille examinée sera franchement tournée du côté de l'examinateur, tandis que l'oreille du côté opposé sera obstruée par le doigt de l'enfant examiné ou par le doigt d'un aide; l'enfant doit répéter à voix haute tous les mots qu'il entend, même ceux qui n'ont pas de sens pour lui.
La voix chuchotée peut être perçue à une distance variable suivant qu'il s'agit de la voix chuchotée renforcée, c'est-à-dire avec vibration concomitante du bucco-pharynx ou de la voix chuchotée de réserve, complètement aphone. Gradenigo (de Turin) a établi les tableaux suivants, qui montrent les grandes variations données par ces deux variétés de voix chuchotées avec l'emploi des diverses voyelles.
Avec la voix chuchotée renforcée :
La voyelle A est perceptible à 39 mètres.
Avec la voix chuchotée de réserve :
La voyelle A n'est plus perceptible qu"à 24 mètres.
Gellé, au point de vue de la perception, distingue une zone de silence absolue, une zone de murmure, une zone d'incertitude et une zone de certitude. La zone d'incertitude varie beaucoup avec l'intelligence du sujet, et aussi avec la composition des mots ou des phrases employés, les locutions usuelles étant reconnues avecune bien plus grande facilité. Il faut tenir compte aussi de la faculté d'accommodation de l'oreille, de la fatigue de l'attention et de l'épuisement plus ou moins rapide des facultés de perception de l'appareil auditif. Une grande variation dans la facilité de perception résultera aussi de la façon dont s'exprime ou articule l'examinateur; en recommande d'employer des mots de môme nature pour unifier, dans une certaine mesure, la valeur de l'examen: on pourra, par exemple, n'utiliser que des chiffres, des prénoms ou des noms d'animaux.
Ces difficultés montrent que l'examen de l'audition par la voix chuchotée ne saurait avoir une rigueur scientifique. Pour atténuer dans une certaine mesure l'imperfection de la méthode, on s'efforcera d'observer ces prescriptions édictées par Gellé :
Opérer au milieu d'un silence complet; soustraire le corps sonore employé à la vue du sujet ;
Faire reposer l'enfant pendant quelques minutes avant l'examen;
Procéder à l'examen avec une grande douceur;
Examiner successivement chaque oreille;
V épreuve par la voix articulée est peut-être de réalisation plus facile et moins approximative; Gellé et Hennebert proposent deux méthodes suivant l'âge des enfants à examiner :
Pour les petits, dont l'instruction est à peine commencée, on s'en tiendra à Y épreuve des gestes au commandement. L'enfant est placé au fond de la classe, le médecin étant près de lui et l'oreille sur laquelle porte l'examen étant obturée. Le maître, de ■sa place, continuera sa leçon sans forcer la voix, en articulant nettement. On fera répéter des chiffres ou des mots faciles; ou bien encore le maître commandera à l'enfant d'exécuter tel mouvement ou tel geste, en conservant, bien entendu, la même intonation de voix que pour la leçon.
Pour les enfants déjà instruits, on emploie le procédé de la dictée; l'élève peut écrire celle-ci au tableau, le maître se tenant dans le fond de la classe ; dans tous les cas, l'enfant devra tourner le dos à f examinateur. La dictée sera composée de mots isolés:
dans un récit, le sens général peut en effet permettre à l'enfant de deviner le sens d'un mot mal entendu. Certains mots exposent à desfautes caractéristiques. L'enfant qui entend mal écrira volontiers « entière » pour « rentière », « connaissance » pour « reconnaissance », « noyé »> pour « loyer », « cause » pour « clause », « l'indépendance » pour « la dépendance » ; on peut multiplier ces mots de consonance voisine, exposant à de pareilles fautes et en faire une liste dont on se servira pour l'examen par la dictée.
V examen de V audition doit être pratiqué au moment de l'entrée de V enfant à l école. Il sera renouvelé au cours de la scolarité; il sera particulièrement nécessaire quand l'enfant rentrera après une maladie infectieuse frappant avec prédilection les oreilles : la rougeole ou les poussées aiguës d'adénoïdite, par exemple.
L'examen dont nous venons d'indiquer la technique peut-il être pratiqué par un médecin scolaire ou exige-t-il Yintervenlion du médecin spécialiste ? Avec un peu d'habitude, tout médecin sera vite capable de déterminer l'acuité auditive d'un enfant, au moins de façon approximative. Point n'est besoin pour le médecin scolaire de connaître la cause de l'insuffisance auditive, puisqu'il ne lui appartient pas, au moins avec notre organisation actuelle, de la traiter. Il en est autrement dans certains pays étrangers où des cliniques spéciales sont annexées aux écoles.
Quelle que soit l'importance de l'anomalie constatée, le médecin inspecteur devra informer les parents du résultat de son examen. Cet avis pourrait être libellé dans la forme indiquée par Gellé :
Ville de Paris. parig ]e m
Inspection médicale des écoles.
Votre enfant ne nous parait pas posséder actuellement une audition suffisante pour lui permettre de suivre avec fruit l'enseignement à l'école ; il est urgent de le faire examiner et soigner par un médecin.
Le médecin inspecteur.
Le directeur de l'école.
A l'école même, quelles seront les mesures à prendre en faveur de cet anormal auditif?
Les plus atteints, véritablement sourds, n'auront aucun intérêt à suivre la classe commune ; pour eux, un enseignement individuel est nécessaire ; ils ne peuvent le recevoir que dans la famille ou dans les écoles spéciales. Tous les enfants qui n'entendent pas la voix chuchotée à 2 mètres doivent être rangés dans cette catégorie.
Les enfants moins atteints seront placés aux places les plus voisines de la chaire du maître.
A un point de vue plus général, on devra s'efforcer d'avoir des classes silencieuses, éloignées des bruits de la rue et dont l'acoustique sera satisfaisante. On évitera aussi les classes de trop grande dimension, où la voix du maître risque de se perdre et peut être étouffée par les mouvements plus ou moins bruyants des enfants.
MALADIES INFECTIEUSES. — Les fièvres éruptîves. — L'usage prévaut de réunir en un seul chapitre les fièvres éruptîves. Nous commencerons par leur description l'étude des différentes maladies infectieuses que l'on peut rencontrer à l'école. En réalité, les fièvres éruptives tiennent une place considérable dans la morbidité scolaire, et leur connaissance aussi bien que leur prophylaxie sont en tête des préoccupations des hygiénistes.
Depuis longtemps on s'est efforcé de reconnaître à ces maladies des signes précoces permettant d'écarter les enfants de l'école avant qu'ils n'aient pu répandre autour d'eux la maladie ; malheureusement les fièvres éruptives sont toutes précédées d'une période d'incubation et d'une période d'invasion pendant lesquelles les symptômes sont nuls ou peu accentués ; même quand ces symptômes sont plus marqués, comme dans la période d'invasion de la rougeole, il est très difficile de leur assigner un caractère pathognomonique ; et, pendant cette période de début, les fièvres éruptives sont déjà contagieuses, quoique non reconnaissables; si bien que, malgré les précau Lions prises, les épidémies scolaires sont encore fréquentes.
Dans ce chapitre, nous aurons surtout en vue les caractères précoces des fièvres éruptives, laissant volontairement de côté ce qui a trait à leurs symptômes confirmés ou à leurs complications. Nous ne nous occuperons pas davantage du traitement : Yhygiène scolaire n'a qiïà se préoccuper de la prophylaxie de ces maladies.
Tableau résumant l'évolution des principales maladies contagieuses;
Incubation.
Invasion.
Éruption
ou période
total.
Desquamation .
Durée d'éviction.
Scarlatine
Varicelle
Oreillons
Coqueluche. . . .
Jours.
Jours.
4 à 5 1 fl
Variable.
Jours.
5 à 7 Variable.
Variable.
Jours.
Variable.
Variable.
10 à 25 (et plus).
Variable.
Variable.
Jours.
30 jours
après la
disparition
des quintes.
Rougeole. — La rougeole est la plus répandue des fièvres éruptives ; on peut dire que nul enfant n'échappe à cette maladie. Il n'en faut pas conclure qu'elle ne mérite aucune attention; on
-eiîcL, les ravages qu'elle fait chez les nourrissons et au cours des deux premières années sont considérables; et, dans la plupart des cas, les petits enfants sont contaminés par leurs aînés fréquentant l'école.
Dans les écoles de grande ville, la rougeole apparaît presque chaque année ; elle frappe alors un nombre d'enfants plus ou moins considérable ; elle s'installe surtout dans les petites classes, où elle atteint la plupart des enfants qui n'ont pas eu antérieurement la maladie ; quand des mesures sévères de prophylaxie sont prises dès l'apparition des premiers cas, on parvient quelquefois à enrayer les progrès de l'épidémie : le foyer s'éteint peu à peu, mais souvent malgré toutes les précautions prises, et après un ou deux cas isolés, on voit apparaître dans la quinzaine suivante un nombre de cas considérable.
Dans les écoles de campagne, et en particulier dans les villages retirés où les enfants sont peu en contact avec ceux des villes voisines, la rougeole frappe parfois la presque totalité de la population scolaire ; c'est en réduction ce qui s'est passé jadis dans certains pays qui n'avaient pas encore été visités par la rougeole, par exemple les îles Féroé, où, sur 7 700 habitants, 6000 furent frappés <lans la même épidémie.
U immunité est acquise après une première atteinte. Cette règle permet de prendre à l'école des mesures spéciales de prophylaxie : il sera en effet inutile d'évincer d'une classe les enfants qui ont déjà eu la rougeole.
Il n'y a pas à tenir compte, dans la pratique, des cas de récidive <jui sont exceptionnels, et qui, le plus souvent, ne sont que des atteintes de rougeole légitime survenant chez des enfants ayant eu auparavant des éruptions morbilliformes sans aucun caractère d'infection spécifique.
La contagion est considérable : elle est tellement habituelle chez les enfants d'une même famille que bien des médecins considèrent comme inutile d'isoler les frères et sœurs du petit malade primitivement atteint: on considère comme à peu près impossible d'éviter chez eux l'éclosion de la maladie, après qu'ils ont vécu avec le malade en incubation de sa rougeole, c'est-à-dire pendant la période la plus contagieuse.
La contagion se fait surtout de façon directe : le germe de la rougeole paraît en effet être très peu résistant ; on admettait jusqu'à ces dernières années la possibilité de la contagion indirecte ; mais il semble bien que celle-ci ne soit possible que par transport immédiat d'un enfant malade à un enfant sain de produits de sécrétion contenant les germes morbides : par exemple, le mouchoir qui servira à plusieurs enfants, ou encore la cuillère et le verre portés sans nettoyage de bouche en bouche. Le contact direct
paraît être le mode de contagion de beaucoup le plus habituel : a 1 école les enfants se contaminent aisément pendant les récréations ou pendant les entrées et les sorties; dans la classe même, la contagion se fera par l'échange des porte-plumes ou de cahiers, et par le contact des vêtements souvent souillés par les mucosités ou les produits de sécrétion.
Pendant la période d'incubation, la contagion paraît très rare ; au contraire, dans la période d'invasion, et dès qu'apparaissent les signes de catarrhe, la contagion devient très fréquente. Pendant 1 éruption, la rougeole est encore contagieuse, mais à ce moment la contagion fait moins de victimes, car le petit malade est isolé à 1 hôpital ou dans sa famille. A la période de desquamation, la rougeole est peu ou pas contagieuse.
Le point important à retenir est que la rougeole se dissémine avant qu elle puisse être reconnue.
Classiquement, la rougeole évolue en quatre périodes : incubation invasion, éruption et desquamation. Les deux premières périodes sont les plus intéressantes pour nous.
L'incubation est la période comprise entre la contamination et 1 apparition des tous premiers symptômes de la maladie. Sa durée ne peut être établie que d'après les cas où la date du contage est certaine ; la plupart des auteurs admettent que cette période dure neuf ou dix jours. Quand un enfant est suspect de contagion, c'est donc dix jours au plus qu'il faudra attendre avant la déclaration de la maladie. On s'est efforcé de trouver quelques symptômes caractéristiques de cette première période : ces recherches sont restées négatives ; « la fièvre, dit Granchef, que nous supposions précéder de quelques heures au moins l'invasion, c'est-à-dire l'énanthème, arrive en même temps que lui ; et, lorsque, à la première élévation du thermomètre, l'enfant en prévision de la rougeole était isolé, il était déjà trop tard le plus souvent. L'incubation qui dure, de 1 infection à l'invasion, huit à dix jours, se passe donc silencieusement ».
Cependant quelques auteurs admettent que, vers le sixième ou le septième jour de l'incubation, il peut se produire une poussée éphémère de température, à 38° ou 38°,5. Le D' Martin, de l'Institut Pasteur, signale même pendant cette période la possibilité de deux ou trois poussées fébriles d'une durée de quelques heures chacune.
On pourrait encore, pendant la période d'incubation, constater une perte de poids atteignant 50 à 60 grammes par jour.
L'examen du sang, d'une façon générale, a montré à ce moment une hyperleucocytose portant spécialement sur les globules blancs polynucléaires : ces deux derniers signes ne présentent guère quun intérêt spéculatif, car on ne les vérifiera que par des
Traité d'hygiène, yj o^
51ï MERY ET GENEVRIER. — HYGIENE SCOLAIRE.
recherches suivies qui ne sont guère possibles que dans le milieu hospitalier,
La période d'invasion est plus longue dans la rougeole que dans les autres fièvres éruptives; c'est à ce fait qu'est due la dissémination si rapide de la maladie, puisqu'elle reste longtemps contagieuse avant d'être reconnue, la durée moyenne est de trois à quatre jours ; dans les cas légers, l'invasion peut manquer; au contraire, dans certains cas graves, l'invasion est marquée par des phénomènes plus intenses et plus prolongés. Dans la majorité des cas, l'invasion n'est pas très solennelle : l'enfant est mal à Taise, il manque d'appétit, il présente quelques frissons, un sommeil agité; il accuse de la lassitude ou des maux de tête ; il a parfois quelques vomissements; mais tous ces incidents ne suffisent pas à l'arrêter, et il continue à fréquenter l'école.
Si l'on prend à ce moment la température, on constate une élévation assez considérable entre 38° et 39°.
Dans certains cas, l'invasion est beaucoup plus brutale ; elle peut être marquée par de grands frissons, de l'agitation, de la dyspnée et même par des convulsions ; il est alors habituel de constater une élévation brusque de la température au voisinage de 40°.
C'est au début de cette période d'invasion, dès le premier malaise, qu'il va être important de rechercher les signes de probabilité de la rougeole ; quelques-uns de ces signes ont même une quasi-valeur de certitude.
Le catarrhe oculo-nasal est le premier signe objectif qui attire l'attention ; Comby a décrit avec beaucoup de soins et d'exactitude les caractères de ce catarrhe : « L'enfant, dit-il, a dès les premiers jours les yeux larmoyants, les conjonctives injectées, les paupières gonflées ; une sécrétion muco-purulente se dépose au coin des yeux; les bords palpébraux sont chassieux; il se plaint de chatouillements, de picotements désagréables, de photophobie ; en même temps les narines sont gênées, obstruées, enchifrenées ; des éternuemenis répétés se montrent, et quelquefois des épistaxis. Le coryza est des plus manifeste et se traduit par un écoulement séreux et muqueux qui irrite le pourtour des narines et la lèvre supérieure. L'enfant se plaint de chatouillement désagréable dans les fosses nasales et quelquefois de douleurs et de tension au niveau de la racine du nez et des sinus frontaux. Il tousse péniblement, incessamment, car la congestion s'étend au pharynx, au larynx, aux bronches; la toux est rauque, creuse, férine. »
Apert a insisté sur un caractère spécial de la conjonctivite morbilleuse : elle se localise avec prédilection au niveau delà fente palpébrale, d'où le nom proposé par l'auteur de conjonctivite ptérygiale.
L'examen des poumons révèle à ce moment l'existence de nombreux raies de bronchite ronflants ou sibilants : de même,
Y examen du larynx a pu montrer que la muqueuse glottique et épiglottique était congestionnée. On a voulu voir dans ces symptômes étendus à toutes les premières voies respiratoires la manifestation d'un véritable énanthème précédant l'éruption cutanée morbilleuse.
Du côté du tube digestif, on constate des phénomènes inflammatoires analogues, mais la plupart du temps moins marqués; la muqueuse buccale est rouge, légèrement tuméfiée, et les enfants accusent parfois un léger degré de dysphagie. Il suffit d'écarter les lèvres des enfants, dit Comby, pour voir que les gencives sont gonflées, rouges, parfois violacées, sans être ni fongueuses ni saignantes. Dans la plupart des cas, elles sont revêtues d'un enduit épitbélial, opalin ou blanchâtre, très mince, très facile à détacher avec l'ongle et ne rappelant que de loin les fausses membranes. Cette stomatite érythémato-pullacée, commune à divers états infectieux, en particulier à la grippe et à la scarlatine, peut rendre service dans le diagnostic de certains cas douteux ; elle manque en effet dans les éruptions morbilliformes non spécifiques.
L'inflammation bucco-pharyngée peut envahir les trompes d Eustache, Y oreille moyenne, les cavités mastoïdiennes : c'est là l'origine de complications fréquentes dans ces régions.
Le voile du palais présente souvent un énanthème très net caractérisé par un pointillé formant un semis assez régulier de petits points rouges sur une muqueuse qui a conservé sa coloration à peu près normale; ces caractères diffèrent donc assez de ceux que nous avons remarqués sur les autres parties de la muqueuse, où lenanthème prend une teinte régulièrement érythémateuse, parfois voilée du léger exsudât pultacé dont nous venons de parler.
Le péritoine lui-même pourait être atteint par l'énanthème, et Bolognini a décrit des froissements péritonéaux très superficiels et très fins, rappelant un peu la sensation de la neige écrasée et que Ton obtiendrait par la palpation profonde de l'abdomen.
Un caractère spécial de l'énanthème buccal a été précisé par Koplik : l'élément éruptif décrit par le médecin américain paraît être, au contraire de ceux que nous avons étudiés jusqu'ici, pathognomon ique de la rougeole.
Ce signe de Koplik a donc une véritable valeur diagnostique, et sa présence doit être régulièrement cherchée chez tous les suspects. Il consiste dans la présence à la face interne des joues, au niveau des premières molaires, de petites taches rouges de 2 à 4 millimètres de diamètre et plus ou moins rapprochées les unes des autres; ces taches peuvent être arrondies, mais elles sont aussi souvent de contours irréguliers; parfois elles se réunissent et forment une sorte de placard assez étendu, irrégulier de contour, et d une teinte rou^e uniforme; chacune de ces petites macules rouges est centrée par
un point grisâtre ou blanc bleuâtre; c'est ce fin piqueté gris qui est l'élément pathognomonique. Beaucoup d'auteurs ont douté de son existence et de sa valeur; ces hésitations sont dues sans doute aux précautions qu'il faut prendre pour constater l'existence du signe de Koplik; en effet, les points centraux ne mesurent que deux à six dixièmes de millimètre; pour les distinguer, un éclairage intense est nécessaire ; il faut que l'enfant soit porté auprès d'une fenêtre, et que les rayons lumineux tombent d'aplomb sur la muqueuse jugale pour éviter les reflets gênants: l'éclairage artificiel ne permet pas, dansla plupartdescas, d'apercevoir les points gris caractéristiques: suivant l'expression de Koplik lui-même, ce pointillé est à 1' « extrême limite de la visibilité ». Ajoutons que ces très petits éléments paraissent faire une légère saillie, imperceptible au toucher, et qu'ils sont assez difficiles à détacher par le frottement.
Quelquefois les éléments de cet énanthème si spécial sont étendus à la face muqueuse des lèvres; on ne les voit jamais sur les gencives ni sur le palais.
Le signe de Koplik est relativement précoce, et c'est ce qui en fait la valeur; on peut le reconnaître dès le début de l'invasion, quelquefois même quelques heures avant ; le plus souvent il apparaît un jour ou deux avant l'éruption et se continue le premier ou le second jour de celle-ci, parfois un peu plus longtemps; sa durée totale est donc de trois à six jours.
Les rashes sont peu fréquents pendant la période d'invasionetn ont aucun caractère pathognomonique.
L'éruption s'accompagne d'une recrudescence de tous les symptômes, et en particulier de la fièvre, qui atteint 40° à ce moment. Le catarrhe oculaire et celui des voies respiratoires s'exagèrent encore; la toux est plus fréquente et plus pénible; toute la face paraît tuméfiée.
C'est derrière tes oreilles, au niveau de Yangle postérieur de la mâchoire et à la racine du cou, qu'il faut chercher les premiers éléments éruptifs; puis ils apparaissent sur le front, autour des narines, de la bouche et des yeux; à la fin du premier jour, toute la face est prise. Le lendemain, le tronc est envahi à son tour, puis enfin les membres.
Chaque élément éruptif se présente sous la forme de petites macules isolées d'abord, d'un rouge plus ou moins vif; au bout de quelques heures, ces macules sont légèrement saillantes; quand elles ont pris cet aspect papuleux, elles forment un relief appréciable au toucher et dont le contact est très doux et comme velouté.
Chacun des éléments est séparé de l'élément voisin par un intervalle de peau saine ; peu à peu l'adjonction d'éléments nouveaux et l'accroissement des éléments primitifs tendent à réduire l'étendue de ces intervalles de peau saine; les taches présentent alors des con-
tours polycycliques, mais il reste toujours daus leur intervalle des étendues de peau conservant complètement leur aspect normal.
Sur la figure, les éléments restent volontiers isolés et peu étendus; sur la poitrine et sur les membres, ils sont au contraire plus nombreux et forment des taches qui atteignent parfois la grandeur de la main. C'est sur la poitrine ou sur le ventre que l'éruption est le plus colorée; elle devient parfois d'un rouge vif presque violacé.
Ouandla papule est très saillante, on dit que la rougeole est boutonneuse : les éléments ressemblent alors à ceux qui marquent le début de la variole.
La rougeole hémorragique est constituée par de petites suffisions sanguines se produisant au niveau des macules; cette forme ne présente pas toujours le caractère grave que lui attribuaient les anciens auteurs; le raptus hémorragique pourrait n'être dû qu'à la tension exagérée au niveau des capillaires dans les efforts de toux violente.
Certaines éruptions sont très discrètes : cela arrive souvent chez les nourrissons et chez les enfants débilités par une maladie antérieure. Quelquefois la macule est à peine perceptible; sa teinte reste très pâle et on observe un petit pointillé, légèrement saillant, qui n'a qu'une ressemblance assez lointaine avec l'éruption franche; ce sont surtout alors les notions d'épidémie qui permettront d'affirmer le diagnostic ainsi que les signes de catarrhe et de congestion des muqueuses.
L'éruption progresse, nous l'avons vu, pendant deux jours pour gagner toute l'étendue du corps. L'envahissement peut être plus rapide ou au contraire se faire en plusieurs poussées. Normalement elle pâlit et disparaît vers le quatrième et le cinquième jour ; à ce moment, les macules prennent une teinte rose clair et lilas qui, sous certains éclairages, se voit encore avec assez de netteté sur la peau saine pour qu'on puisse affirmer la nature de l'éruption.
En môme temps que l'éruption atteint son maximum, la température commence habituellement à tomber; et dans la majorité des cas la fièvre marque sa défervescence en même temps que l'éruption pâlit ; la chute complète de la température précède même assez souvent la disparition complète de l'éruption.
La desquamation commence cinqix huit joursaprèsledébut de l'éruption; elle débute par les régions ou sont apparues les premières macules pour s'étendre à la totalité du corps. Cette desquamation passe souvent inaperçue : pour la révéler, il suffit de gratter légèrement Pépiderme avec l'ongle; on voit alors apparaître de petites squames blanches très fines, furfuracées; il est exceptionnel que Pépiderme desquame en plaques plus larges. La desquamation furfuracée peut suffire à établir un diagnostic rétrospectif de rougeole.
Nous serons très bref sur les formes anormales de la rougeole : forme maligne caractérisée par la gravité de l'infection; rougeole à forme nerveuse avec convulsions ou au contraire avec état ataxoadynamique ; rappelons aussi les formes où les symptômes pulmonaires ou intestinaux prennent d'emblée un caractère prédominant.
Les complications de la rougeole portent surtout sur l'appareil bronchopulmonaire; les cavités de la face, l'oreille moyenne sont souvent atteintes de lésions secondaires; la peau et les muqueuses sont également le siège fréquent de lésions suppuratives dont la gravité est surtout grande dans les milieux hospitaliers.
Le diagnostic nous intéresse surtout à la période de début; ce que nous avons dit des signes survenant dans la période d'invasion nous dispense d'entrer dans de longs détails ; le plus souvent le début de la rougeole sera pris pour un simple rhume, une conjonctivite banale, ou un malaise digestif. Suivant l'expression habituelle, on dira de ces enfants qu'ils « couvent quelque chose », et, à part la constatation du signe de Koplik, il sera aussi difficile au médecin qu'aux parents de préciser la nature du mal qui se prépare.
L'éruption une fois apparue, Terreur est difficile tout au moins dans les cas normaux; mais, quand l'exanthème est très pâle, quand il n'est constitué que par des éléments assez rares, le diagnostic est souvent délicat : il peut s'agir d'une éruption d'origine digestive, de roséole saisonnière, ou de l'un de ces érythèmes infectieux qui apparaissent au début de certaines maladies telles que la fièvre typhoïde ou les angines aiguës; mais ces derniers érythèmes revêtent le plus souvent un aspect polymorphe, et ils siègent de préférence au niveau des membres et des articulations.
Les éruptions sériques revêtent le plus souvent le type ortie; elles s'accompagnent de démangeaisons et de douleurs articulaires, tandis que le catarrhe, l'énanthème et la desquamation manquent.
Les éruptions médicamenteuses ont quelques analogies avec les précédentes et présentent les mêmes caractères distinctifs.
La rubéole, la suette miliaire, la scarlatine et les papules du début de la variole seront assez différenciées par les descriptions que nous aurons à en donner.
La durée d'éviction est de seize jours. Les frères et sœurs du malade, qui n'ont pas eu la rougeole, ne doivent pas être admis à l'école pendant une période de dix-huit jours. En Angleterre, les voisins de classe, n'ayant pas encore eu la maladie, sont également évincés.
Rubéole. — La rubéole est assez fréquente à l'école. La rapidité relative de son évolution doit faire qu'elle y passe volontiers inaperçue. On en observe cependant des épidémies où les cas sont d'autant plus nombreux que le nombre des enfants préalablement atteints a été moindre.
Cette affection paraît frapper de préférence la seconde enfance :
c'est pourquoi on la rencontre plus souvent peut-être dans les internats et les établissements d'enseignement secondaire.
L'incubation est de longue durée, le plus souvent quatorze jours; elle est cependant quelquefois moindre et peut également atteindre une période de dix-huit à vingt jours. Cette incubation est absolument silencieuse et ne s'accompagne d'aucun malaise.
L'invasion est elle-même extrêmement discrète. Dans quelques cas seulement, on note une fièvre légère accompagnée de quelques frissons, de courbature, d'un catarrhe oculo-nasal. D'ailleurs cette invasion est de très courte durée : une ou deux journées, ou parfois quelques heures seulement.
L'éruption est donc souvent le premier symptôme qui attire l'attention; mais il paraît bien démontré qu'à la fin de l'incubation et pendant l'invasion la maladie est contagieuse.
La figure est d'abord envahie par l'éruption; celle-ci gagne de là le tronc et les membres ; cet envahissement progressif se fait en trente-six ou quarante-huit heures, chacune des régions successivement prise ne restant atteinte que six à huit heures.
L'aspect de la face est caractéristique : l'éruption est habituellement abondante; elle est formée de macules dont la dimension varie de celle d'un grain de mil à celle d'une lentille. Ces macules sont arrondies et quelquefois à contours irrégulièrement découpés. Entre chacun des éléments reste un intervalle de peau saine ; mais quelquefois les éléments peuvent devenir confluents et simuler alors une éruption scarlatineuse.
D'une façon générale, l'aspect de l'éruption est plus floride que -celui de la rougeole et de la scarlatine, bien que les éléments pris individuellement soient plus petits et même assez peu nombreux dans quelques cas; cet aspect est dû à un certain degré de surélévation des macules, qui deviennent perceptibles au toucher et méritent parfois la désignation de papules. Cet aspect floride est confirmé par un certain état de bouffissure de la face, mais surtout par la présence d'adénopathies qui constituent un des signes les plus nets de la rubéole.
La tuméfaction ganglionnaire atteint tous les ganglions de la tête : pré et rétro-auriculaires, sous-maxillaires, carotidiens et cervicaux; tous les autres ganglions du corps peuvent être également pris. Cette adénopathie n'est pas douloureuse ; elle gène un peu seulement les mouvements de la face et en particulier la mastication.
Peu de phénomènes généraux accompagnent l'éruption. Il existe un peu de rougeur de la bouche et de la gorge, la langue est saburrale; il existe à un moindre degré que dans la rougeole du catarrhe des voies respiratoires supérieures.
L'éruption dure deux à quatre jours, quelquefois six ou sept; les taches disparaissent peu à peu.
Une desquamation légère et furfuracée existe dans les cas où l'éruption a été très marquée. Il est plus habituel de constater, au niveau des taches, la persistance d'une coloration un peu foncée qui persiste quelques jours et est surtout visible après les bains.
Dans l'ensemble, la maladie est bénigne, n'a pas de complications et ne mérite guère d'autres soins que quelques précautions d'hygiène.
La durée d'éviction doit être la môme que pour la rougeole. Fourth disease (quatrième maladie). — Sous ce nom, Clément Dukes a décrit une fièvre éruptive bénigne dont l'éruption présente les caractères de celle de la scarlatine. Quelques cas ont été signalés en France et ont été étudiés à la Société de pédiatrie.
L'incubation serait longue, neuf à vingt jours. Comme dans la rubéole, l'éruption apparaît d'emblée, sans symptômes prémonitoires. L'éruption est généralisée et abondante ; elle est formée de larges macules présentant un piqueté très fin d'un rouge plus foncé.
La gorge n'est pas douloureuse, bien que légèrement érythémateuse; les amygdales sont tuméfiées; la langue est saburrale, mais ne présente pas la desquamation caractéristique de la scarlatine.
En dehors de la fièvre qui atteint 39° pendant deux ou trois jours, il y a peu de phénomènes généraux; les vomissements sont exceptionnels.
La desquamation ressemble à celle de la scarlatine et persiste fort longtemps.
Scarlatine. — La scarlatine ne se propage pas à l'école avec autant de rapidité que la rougeole; il est rare que la maladie frappe toute la population d'une classe; les épidémies se circonscrivent assez vite. Cependant le virus de la maladie paraît être assez résistant, et tous les auteurs s'accordent à assumer à ce germe inconnu une plus longue activité conservée en dehors de l'organisme. On s'est basé sur cette propriété pour affirmer des contagions indirectes même à grande distance par les squames desséchées ou par les objets souillés par le malade.
Le mode de contage habituel est cependant le contact direct, et le mucus nasal et surtout pharyngé paraît être le véhicule du germe morbide. Ces produits de sécrétion pharyngée sont d'ailleurs contagieux avant l'apparition de l'éruption, et il en est de la scarlatine comme des autres fièvres éruptives : le plus grand danger de contagion existe au moment où la maladie ne peut pas encore être reconnue.
Une attaque antérieure de scarlatine confère l'immunité ; il n'est pas rare cependant d'entendre des parents affirmer que leurs enfants atteints à nouveau de scarlatine ont présenté, quelques mois ou quelques années auparavant, des symptômes de tous points identiques et traités comme une scarlatine légitime; il est plus que
probable que ces cas de récidive sont en réalité des cas de scarlatine vraie survenant chez des enfants ayant présenté au préalable des éruptions scarlatiniformes.
Ces érythèmes scarlatiniformes sont très fréquents, et le médecin scolaire doit être mis en garde contre leur existence pour ne pas avoir à imposer des mesures de prophylaxie qui sont toujours sévères dans les cas de scarlatine avérée.
U incubation a une durée irrégulière variable de trois à sept jours; on a cité des extrêmes variant de sept heures à dix-sept jours. Cette période n'est marquée par aucun symptôme morbide.
L'invasion est de courte durée, en moyenne vingt-quatre heures ; dans quelques cas rares, l'éruption est le premier symptôme de la maladie; quelquefois, au contraire, la période d'invasion se prolonge de deux à trois jours.
On peut dire que, dans la scarlatine, l'invasion marque le début de la maladie ; en effet à ce moment apparaissent brusquement des symptômes généraux très marqués et des signes locaux faciles à reconnaître.
Uangine scarlatineuse existe presque toujours dès l'apparition des symptômes généraux; elle peut se présenter sous forme d'une amygdalite banale : rougeur plus ou moins vive des amygdales, tumé" faction, dépôt pultacé au niveau des cryptes amygdaliennes, isolé sous forme de points blancs ou au contraire étendu sous forme de plaques irrégulières : jamais cet exsudât n'est adhérent; il s'accompagne de gonflement des ganglions sous-maxillaires.
Il arrive que l'angine scarlatineuse se présente sous l'aspect banal que nous venons de décrire ; mais plus souvent V exsudai apparaît sur un fond d'une coloration rouge carminé très intense ; les piliers, le fond du pharynx, le voile du palais paraissent comme vernissés. Quelquefois cette couleur rouge carminé ne s'accompagne d'aucun symptôme amygdalien, ni gonflement, ni dépôt pultacé. On pourra aussi voir l'angine se confirmer après l'apparition de l'éruption, et les points blancs n'apparaître qu'à ce moment, alors que le pharynx était rouge et verni depuis les premiers instants de l'invasion.
La fièvre est de suite assez élevée : elle atteint en quelques heures 40° ; le pouls suit cette ascension thermique ; souvent même sa rapidité est plus considérable que ne le laissait supposer la température, et il n'est pas rare de compter jusqu'à 140 ou 150 pulsations.
Des vomissements, de la céphalée, du délire, des convulsions chez les jeunes enfants marquent assez souvent ce début.
Dès ce moment, la langue présente des caractères spéciaux; elle est largement recouverte d'un enduit saburral, mais les bords et la pointe sont respectés et paraissent d'un rouge vif. Un examen attentif permet de reconnaître dès ce moment de l'hypertrophie des papilles.
En dehors des vomissements, les troubles digestifs sont exceptionnels; il n'y a ni diarrhée ni constipation.
Notons aussi l'absence de toux, l'absence de signes oculaires : ces signes négatifs, joints à l'apparition brusque de vomissements, de fièvre et d angine, feront redouter en temps d'épidémie l'apparition de la scarlatine.
Des cas frusles peuvent ne pas présenter d'autres symptômes que ceux qui appartiennent à la période d'invasion. Il est certain que beaucoup d'angines d'apparence banale sont en réalité des angines scarlatineuses : de telles angines peuvent par contagion donner lieu à des scarlatines légitimes, et elles peuvent, chez ceux qui en sont porteurs, donner lieu à des complications d'autant plus redoutables que la cause en reste ignorée. Au point de vue de la prophylaxie scolaire, ces cas frustes sont importants à connaître, à cause des mesures qu'ils nécessitent au point de vue de la préservation de , l'école.
L'éruption apparaît dans les quarante-huit heures qui suivent l'invasion: on l'a vu quelquefois retardée, surtout dans les cas où les phénomènes d'invasion sont peu brutaux.
Le tronc est pris le premier; soit à la partie supérieure du dos, soit en avant sur la poitrine, soit à la racine des membres: le siège du début de l'éruption, dissimulé par les vêtements, retarde le diagnostic, qui souvent n'est fait qu'au moment où l'éruption gagne le visage. Les membres sont pris en dernier, et l'éruption n'atteint les pieds et les mains qu'au troisième ou au quatrième jour.
Les éléments caractéritisques de l'éruption sont des petits points formant une saillie très légère et ne dépassant pas le volume dune tête d'épingle ; ce pointillé de très fines papules repose d'abord sur une peau saine, mais très vite la peau devient d'un rouge diffus, d'abord assez pâle puis écarlate ; le pointillé primitif tend à disparaître dans cette rougeur généralisée. Dans les cas graves, le corps tout entier est envahi par cette rougeur intense qui rappelle la couleur -de l'écrevisse cuite (rouge ostracoïde), de la lie de vin, et qui parfois même se rapproche de la teinte ecchymotique (Hutinel).
Dans des cas opposés, et à la vérité plus fréquents, l'éruption est discrète : il faut chercher sur la poitrine ou sur le ventre un pointillé formé d'éléments assez éloignés les uns des autres et reposant sur un fond à peine rosé; alors l'éruption est passagère, et, faute d'avoir été surprise au moment opportun, elle reste méconnue.
Qu'elle soit confluente ou discrète, l'éruption présente pour caractère de pouvoir être effacée dune façon passagère par une pression modérée. Borsieri, puis Bouchut ont décrit une raie scarlatineuse : le doigt promené sur la peau y laisse une raie blanche, assez persistante, au centre de laquelle apparaît une ligne rose. Plus communément, on peut imprimer la trace de la main et des doigts écartés sur
la peau scarlalineuse : le dessin de la main apparaît en blanc sur un fond écarlale, et ce dessin persiste quelques instants.
De petits éléments miliaires accompagnent parfois l'éruption scarlatineuse; ces vésicules miliaires évoluent pour leur propre compte, souvent après quelques heures, et donnent lieu à une petite desquamation qu'il ne faut pas confondre avec celle de la scarlatine.
Assez exceptionnellement, l'éruption prend le caractère hémorragique.
Un prurit, souvent insupportable, est plus habituel; il est accompagné d'une sensation de rugosité et de sécheresse de la peau, fréquente dans la scarlatine.
Le signe de Filatow est peu connu en France : il consiste dans le contraste très tranché entre la pâleur des lèvres et le menton d'une part, et la rougeur intense des joues d'autre part. Cette particularité tient, d'après l'auteur, à ce que la scarlatine atteint la face de façon très spéciale, contrairement à l'opinion classique. Ce signe seul a permis, comme en témoignent plusieurs observations, de diagnostiquer la scarlatine qui fut vérifiée quelques jours plus tard par la desquamation sans qu'il y ait eu à vrai dire d'éruption véritable sur
le corps.
La langue, dans la scarlatine, a des caractères spéciauxdont la valeur diagnostique est de première importance : nous l'avons vue au début recouverte d'un enduit saburral respectant la pointe et les bords; dès que l'éruption apparaît, cette zone restée rouge et brillante gagne peu à peu toute la surface de la langue par disparition progressive de l'enduit blanchâtre; il s'agit d'une véritable desquamation èpithéliale qui, à partir du deuxième jour, va en s'étendant pour être complète le quatrième ou le cinquième. A ce moment, la langue dépouillée est d'un rouge vif, vernie; les papilles forment des saillies relativement volumineuses, d'où l'apparence de langue framboisée. Cet aspect caractéristique n'est quelquefois pas étendu à toute la surface de la langue; d'autres fois, au contraire, la muqueuse de toute la cavité bucco-pharyngée présente une desquamation analogue avec aspect vernissé et rougeur très vive.
Pendant l'éruption, la fièvre reste élevée, les phénomènes généraux accentués; les urines sont rares, souvent albumincuses.
La desquamation commence à se faire vers le dixième jour, quelquefois plus tard ; elle débute par le cou, par les plis de flexion, par la poitrine et le ventre; il se forme d'abord de petites squames isolées laissant à nu des surfaces de peau saine entourées de lambeaux épidermiques à moitié détachés. Au fur et à mesure que la desquamation progresse, les lambeaux épidermiques sont plus étendus; aux pieds et aux mains ils forment de longues bandes tout à fait caractéristiques.
Dans certaines scarlatines légères ou dans celles où l'éruption est
restée méconnue, la desquamation peut être le symptôme qui mène sur la voie du diagnostic : il arrive que des enfants absents de l'école pour une cause inconnue y rentrent après huit ou dix jours avec une desquamation qui ne peut pas laisser de doute sur la nature de la maladie dont ils avaient été atteints. Dans les milieux ouvriers, il arrive souvent que, pour une maladie de courte durée, le médecin n'ait pas été dérangé, et c'est seulement quand le petit malade reviendra à l'école avec sa desquamation scarlatineuse que les précautions nécessaires pourront être prises, d'une façon trop tardive d'ailleurs.
Parmi les complications de la scarlatine, rappelons que celles qui frappent le rein sont souvent tardives; elles apparaissent avec prédilection dans les cas frustes pour lesquels aucun traitement hygiénique ou diététique n'a été institué. Le cœur devra aussi être surveillé.
Le diagnostic, à la période d'invasion, ne sera guère fait que dans les cas où la notion d'épidémicité met en garde contre l'apparition de la scarlatine. Dans le cas d'angine banale ou suspecte, accompagnée d'adénopathie, on prêtera attention à la rougeur diffuse de la bouche et du pharynx ainsi qu'à l'aspect spécial des bords et de la pointe de la langue. On cherchera enfin sur le haut de la poitrine ou du dos, en écartant les vêtements de l'enfant, les premières traces de l'éruption.
L'éruption elle-même doit être distinguée de celle de la rougeole ou de la rubéole, diagnostic le plus souvent facile, surtout si on tient compte des phénomènes concomitants. Les rashes de la variole précédant l'apparition des pustules varioliques sont localisés aux plis de flexion et en particulier aux aines; ils ne se généralisent que dans les cas très graves; leur teinte est plus accentuée, plus ecchymotique que celle de la scarlatine.
Mais ce sont surtout les érythèmes scarlatini formes cV origine infectieuse ou toxique qui peuvent simuler la scarlatine. Nous signalerons seulement les érythèmes médicamentaux ou sériques. Tous ces érythèmes accompagnés de phénomènes généraux peuvent être la cause d'erreurs faciles de diagnostic; il n'est pas rare de voir à l'hôpital des enfants contracter la scarlatine dans les pavillons spéciaux après y avoir été admis par erreur et soignés pendant cinq ou six jours pour une prétendue scarlatine qui n'était qu'un érythème banal. Il est probable que bien des récidives de scarlatine n'ont pas d'autre origine qu'une semblable erreur de diagnostic.
Les difficultés du diagnostic de la scarlatine tiennent donc, d'une part, à l'existence de scarlatines frustes et, d'autre part, à la fréquence des érythèmes scarlatiniformes. Dans les écoles et dans les collèges, on a vu des épidémies de scarlatine durer des mois et même des années, procédant par petites poussées successives; il faut accuser les cas frustes d'entretenir ainsi la maladie; quand un enfant se présente
avec une angine d'apparence banale, même en temps d'épidémie, il est difficile, sans signes de certitude, de le condamner à une quarantaine de cinq ou six semaines contre laquelle ne manqueraient pas de protester maîtres et parents. Ces mômes enfants, examinés vingt ou trente jours après leur angine, sont trouvés porteurs de longues squames sous la plante des pieds, à moins qu'ils n'arrivent à l'infirmerie avec un bubon, ou avec une péricardite ou une néphrite. A ceuxci, qui auraient été mis à l'abri de ces accidents, et à leurs camarades qui n'auraient pas été exposés à la contagion, le diagnostic exact de scarlatine aurait rendu un signalé service : faute de diagnostic bactériologique possible et faute de signes pathognomoniques, il faudra prêter la plus grande attention à l'état de la langue et à l'apparition, si discrète soit-elle, d'une desquamation suivant d'une dizaine de jours la rougeur de la gorge et la légère adénopathie qui l'accompagne.
La durée d'éviction est fixée à quarante jours : cette longue durée dépasse dans bien des cas le danger de contagion; mais, pour la prophylaxie scolaire, eten l'absence de renseignements précis sur la gravité et l'intensité des cas particuliers, on est obligé d'imposer une règle uniforme.
Variole. — La variole ne devrait plus exister dans les écoles ; cependant elle y fait encore quelques apparitions heureusement de plus en plus rares et de plus en plus discrètes. Il importe de la connaître d'autant mieux qu'on aura moins souvent l'occasion de l'observer, et que les mesures à prendre contre sa propagation seront plus urgentes et plus nécessaires.
L'aspect clinique de la variole s'est beaucoup modifié depuis la généralisation de la vaccine ; on observe plus souvent des varioles atténuées (varioloïdes) que des varioles confluentes. Mais que ces manifestations soient graves ou légères, la variole nécessite les mêmes mesures de prophylaxie, caries cas les plus bénins peuvent produire chez des individus non vaccinés les cas les plus graves.
L'incubation de la variole est de huit à quatorze jours; aucun symptôme ne marque cette période.
V invasion, au contraire, est le moment de la maladie où les symptômes sont le plus marqués ; ils consistent en un violent frisson, des maux de tête et une rachialgie très intenses, des vomissements et une température rapidement élevée. Les maux de reins surtout sont très vifs, soit localisés à la région lombaire, soit irradiés dans le dos ou l'abdomen ; cette douleur domine parfois tous les autres symptômes, et elle suffit souvent à prévoir l'apparition de la variole.
Cette période dure quatre ou cinq jours.
Vers le milieu de sa durée apparaissent souvent des rashes ; leur fréquence varie avec les épidémies, portant parfois sur la moitié des cas, d'autres fois sur un quart seulement. Le rash variolique est habi-
luellemenl scarlatiniforme; il peut être morbillilbrme ou hémorragique. Il s'étend sur tout le corps après avoir débuté par les plis de flexion et en particulier par les régions inguinales, où il reste volontiers limité quand les cas doivent être bénins. Si l'évolution doit être grave, le rash est ecchymotique : c'est la variole noire si redoutée autrefois.
L'éruption coïncide avec une atténulion de tous les symptômes. L'apparition des premières macules s'accompagne môme parfois d'une telle sensation de bien-être que les malades croient déjà être guéris.
L'éruption a pour caractère principal de se faire d'une façon à peu près uniforme sur toutes les parties du corps ; ce sont d'abord des macules isolées, disparaissant sous la pression, plus nombreusessur la face, où elles précèdent de quelques heures celles qui surviennent sur le tronc ou sur les membres.
Les macules se transforment assez vite en papules légèrement saillantes et d'un rouge assez vif. Suivant la gravité de la maladier l'évolution se fait alors d'une façon plus ou moins rapide : la papule se centre d'une élevure non acuminée, mais plutôt légèrement arrondie en dôme; cette élevure est remplie d'un liquide d'abord séreux et clair (vésicule) ; mais, très vite, le contenu de cette vésicule se trouble, et l'élément éruptif se transforme en vésico-pustule, puis en pustule à contenu nettement purulent. Du troisième au cinquième jour, l'éruption est complète; les pustules couvrent d'une façon plus ou moins cohérente la face, le tronc et les membres, chaque élément étant d'autant plus développé qu'il siège dans une région où la peau est plus épaisse.
Vers le cinquième jour, les pustules peuvent commencer à s'ombiliquer ; quelques-unes se rompent, laissant écouler leur contenu purulent; mais c'est du huitième au dixième jour que se produit le plus habituellement la dessiccation des pustules; à ce moment il se forme des croûtes épaisses, inégales, qui tombent au bout de deux à quatre jours sans que la suppuration soit pour cela tarie; il se forme une nouvelle croûte qui, elle-même, n'est pas toujours définitive : chaque pustule peut ainsi mettre une quinzaine de jours à se cicatriser complètement.
Cette période de dessiccation répond, dans la variole, à la période de desquamation des autres fièvres éruptives. Tant que dure le renouvellement et la chute des croûtes, la maladie reste contagieuse: il n'est pas rare que cette période se prolonge au delà de trois semaines.
L'évolution de la maladie est extrêmement variable suivant qu'il s'agit de formes où l'éruption est très abondante (variole confluente) ou de formes où l'éruption est discrète et atténuée.
La varioloïde est une forme de variole atténuée, survenant chez des
L'ECOLTER MALADE. 6— 527
sujets en état d'immunisation relative ou incomplète. La plupart des varioles observées à l'école doivent être rangées dans cette variété. En effet, les enfants ne sont pas admis à fréquenter l'école s'ils n'ont pas été revaccinés, ou s'ils ne portent pas des cicatrices de vaccine légitime. De plus, la revaccination est obligatoire dans le cours de la dixième année, chez tous les écoliers. Dans ces conditions, la variole ne se présente guère que sous une forme discrète et bénigne; mais ces varioloïdes sont de même nature que la variole, et elles commandent les mômes mesures de prophylaxie. Elles peuvent provoquer chez des individus non vaccinés depuis longtemps et surtout chez les jeunes enfants qui n'ont pas encore été vaccinés des varioles confirmées et graves.
Le diagnostic de la maladie est difficile avant l'apparition de l'éruption, surtout dans les formes atténuées où les phénomènes généraux et douloureux de l'invasion sont moins caractéristiques que ceux que nous avons décrits ; ils pourront en imposer pour des débuts de grippe ou pour des troubles digestifs banaux.
La durée d'éviction, pour la variole aussi bien que pour la varioloïde, est de quarante jours.
Vaccine et vaccination. — La vaccination mérite une place à part parmi les mesures de prophylaxie scolaire.
La loi du 15 février 1902 rend en France la vaccination obligatoire au cours de la première année et aussi au cours des onzième et vingt et unième années. « La vaccination, dit l'article 6 de cette loi, est obligatoire au cours de la première année de la vie ainsi que la revaccination au cours de la onzième et de la vingt et unième année ; les parents et tuteurs sont tenus personnellement de l'exécution de ladite mesure. »
L'obligation dictée par cette loi n'est peut-être pas suivie d'une façon rigoureuse ; si la vaccination et les revaccinations étaient exactement pratiquées, la variole ne devrait pour ainsi dire être jamais constatée chez nous ; il n'est pas rare, au contraire, de voir de loin en loin de petites épidémies se produire, et il ne se passe guère d'années sans qu'il soit enregistré quelques cas dans nos écoles.
Dans beaucoup de pays étrangers et en particulier dans les pays du Nord, Allemagne, Danemark, Suède, Norvège, la vaccination est pratiquée d'une façon beaucoup plus rigoureuse, et la variole y est maintenant à peu près inconnue.
Dans nos écoles parisiennes, les enfants ne sont pas admis sans un certificat de vaccination : il arrive parfois que les enfants munis de ce certificat ne présentent pas de trace de vaccine légitime ; c'est au médecin scolaire de veiller à ce que les certificats produits ne soient pas de simple complaisance. Au cours de leur dixième année, nos écoliers sont soumis à une revaccination ; tous ceux qui ne peuvent pas présenter un certificat de leur médecin attestant qu'ils
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ont été revaccinés depuis peu sont vaccinés parles soins du médecin scolaire ; avec cette nouvelle réglementation, il est permis d'espérer que peu d'écoliers échapperont à la revaccination.
Le vaccin employé aujourd'hui est toujours d'origine animale: la vaccination de bras à bras a donné lieu à des accidents rares, il est vrai, mais trop graves pour que cette pratique ait été continuée.
Le vaccin de génisse peut être recueilli directement sur l'animal au moment même de la vaccination; cette pratique était celle usitée dans les écoles parisiennes au cours des dernières années, alors que les médecins inspecteurs n'étaient pas chargés de cette opération confiée à un institut de vaccine.
La méthode la plus simple et la plus recommandable consiste à utiliser le vaccin conservé dans de petits tubes de verre après qu'il a été mélangé et trituré avec un poids égal de glycérine. Le vaccin ainsi préparé conserve ses propriétés trois mois au moins; après six mois, le vaccin a habituellement perdu son activité.
Ce dernier procédé présente l'avantage de permettre la vérification de la virulence du vaccin ; il permet encore de sacrifier la génisse d'où provient le vaccin avant que ce vaccin ne soit livré à la consommation : les animaux atteints de tuberculose sont ainsi reconnus, et le vaccin est détruit.
Il paraît établi que la glycérine joue un rôle conservateur vis-à-vis du vaccin, en même temps qu'elle atténue la virulence ou qu'elle détruit les germes pyogènes qui pourraient se trouver entraînés par le vaccin au moment où il a été recueilli.
Les procédés de vaccination employés à l'école doivent être simples; il est nécessaire cependant de prendre toutes précautions utiles pour que l'opération de la vaccine ne se complique d'aucun accident. La façon dont il est procédé à cette opération dans les écoles parisiennes nous paraît recommandable.
Les enfants ayant atteint leur dixième année sont prévenus quelques jours à l'avance qu'ils auront à subir la revaccination ; ceux dont les parents préfèrent avoir recours à leur médecin habituel ont soin de demander un certificat attestant que la revaccination a été faite.
Au jour dit, les enfants sont amenés classe par classe et appelés suivant l'ordre dans lequel l'instituteur a pris leur nom: le maître de chaque classe assiste à l'opération; c'est lui qui surveille le classement des élèves et qui note le nom de tous ceux qui sont vaccinés; les élèves qui auraient été absents le jour de l'opération ou qui s'y seraient dérobés sont ainsi connus et revaccinés l'un des jours suivants.
Avant de passer devant le médecin, les enfants qui ont conservé leur chemise relèvent complètement la manche du côté gauche ; la femme de service ou un maître frotte énergiquement la région où doit être pratiquée la vaccination avec un tampon d'ouate stérilisée
imbibéd'alcoolàQO^.L'élèvepassealorsdevanllemédecin, qui pratique la vaccination suivant le procédé de son choix.
Il est d'usage de pratiquer la vaccination à la racine du membre supérieur gauche, en trois points disposés en triangle et distants de 3 ou 4 centimètres les uns des autres.
L'administration met, à Paris, à la disposition du médecin inspecteur, pour chaque séance de vaccination, un nécessaire dont le dispositif est très bien compris : on y trouve un paquet de coton stérilisé, un flacon d'alcool, des verres de montre, des tubes de vaccin et des vaccinostyles métalliques ; la quantité de ces diverses fournitures est proportionnée au nombre d'enfants à revacciner.
On peut procédera la vaccination suivant trois procédés : piqûre, scarification ou grattage.
La piqûre, qui était le procédé presque universellement emplové audébutde la vaccinationjennérienne, sefaisaità l'aide de la lancette; ce petit instrument à lame triangulaire portait sur l'une de ses faces une rainure longitudinale destinée à insinuer le vaccin jusque sous l'épiderme ou dans l'épaisseur du derme; le procédé de la piqûre peut également être employé avec les vaccinostyles qui ne portent pas de rainures; comme la lame de ces derniers est plus épaisse que celle de la lancette, la piqûre produite forme une plaie un peu plus ouverte dans laquelle le vaccin pénètre aisément : il suffit d'avoirsoin, après la piqûre, de déposer à sa surface une petite quantité de vaccin qu'on laissera sécher pendant quelques instants.
La scarification se fait avec la pointe du vaccinostyle, qui, au lieu de faire une piqûre dans une direction oblique sous l'épiderme, comme dans le procédé précédent, entaille l'épiderme par une petite coupure répétée deux ou trois fois à 2 ou 3 millimètres d'intervalle ; à la surface de ces scarifications, on dépose une goutte de vaccin! On peut aussi déposer préalablement la goutte de vaccin sur la région à scarifier : le vaccinostyle traverse ainsi la pulpe vaccinale, qu'il entraîne directement sous l'épiderme.
Les vaccinostyles couramment employés ont la forme générale de nos plumes métalliques, mais ils portent une seule pointe, taillée en 1er de lance (fig. 251, A).
Le grattage se fait en frottant l'épiderme avec un des côtés du vaccinostyle ; on peut aussi employer des vaccinostyles de forme spéciale, dont l'extrémité est taillée en forme de ciseau de menuisier (fig. 251, B) ; au moment où le derme est à peu près mis à nu, on dépose sur cette surface un peu de pus vaccinal.
La scarification nous paraît très recommandable dans la pratique ; elle n'est pas douloureuse, et elle est mieux adaptée à l'usage aujourd nu. répandu des vaccinostyles : avec ce dernier instrument, la piqûre des peaux un peu dures est quelquefois assez malaisée. Le grattage
Traité d'hygiène. yj 04
est peu employé : il demande un temps plus long et nécessite plus de patience de la part des enfants.
Le I)r Toledano a utilisé, dans les Écoles de Paris, un appareil fort
Fig. 251. — A, vaccinostyle individuel du D* Mareschal ; B, vaccinogratt du
Dr Mareschal.
ingénieux (fig. 252) dû au Dr Fasquelle; cet appareil est d'un maniement facile et rapide, qui simplifierait beaucoup la technique vaccinale. Voici la description qu'en fait l'auteur : « Il consiste en un tube de métal présentant, à sa partie antérieure, un conduit rétréci par où sortira la lancette individuelle, et, à sa partie postérieure, un
Fig. 252. — A, chargement de l'appareil; B, lancettes grossies, vue du moyen de protection des pointes pendant le fonctionnement: C, lancette venant d'être éjectée automatiquement.
bouton molleté fixé à une tige glissant dans le tube. Un ressort intérieur maintient cette tige au repos.
« Sur la partie supérieure du tube, et près de son extrémité antérieure, se trouve fixé un magasin métallique de la contenance de cinquante lancettes aseptiques, inoxydables.
« Pour charger l'appareil, il suffit de prendre un étui et d'en sectionner la bague, puis d'enlever le couvercle et d'introduire la partie pleine de l'étui, son côté en avant, dans l'ouverture du magasin donl la porte aura été basculée.
« Kn inclinant la pointe de l'appareil vers la terre, les lanceltes glissent d'elles-mêmes dans le magasin. On retire l'étui vide; on referme la porte, et l'appareil est prêt pour servir pour une série de cinquante vaccinations.
« Pour faire fonctionner l'appareil, il suffit de tirer à fond en arrière le bouton molleté, puis de le repousser en avant ; une lancette apparaît aussitôt à l'extrémité antérieure du tube.
« La vaccination faite, on répète le même mouvement: la lancette qui a servi est éjectée automatiquement et remplacée de même par une nouvelle lancette stérile. »
Quel que soit le procédé employé, après l'opération, les enfants doivent garder le bras nu pendant quelques instants.
La vérification des résultats demande à être faite avec beaucoup de soins. Malheureusement, les auteurs ne sont pas tous d'accord sur la valeur qu'il faut attribuer aux différentes réactions vaccinales.
Dans Y évolution normale, c'est une semaine après la vaccination que le résultat peut être observé ; à ce moment, la pustule vaccinale doit avoir atteint son complet développement; elle se présente sous forme d'un gros bouton pustuleux, ombiliqué à son centre, et présentant sur son pourtour une zone inflammatoire d'étendue variable ; cette zone forme une sorte d'auréole rouge, bien limitée, à laquelle correspond une induration du derme sous-jacent.
Après le huitième jour, la pustule vaccinale tend à se dessécher. Au dixième jour, la croûte se forme, dure et épaisse; sa chute se fait d'une façon assez tardive, du vingtième au vingt-cinquième jour, laissant à sa place une cicatrice rosée, à fond gaufré, qui dans la suite restera blanche et indélébile.
A côté de cette pustule vaccinale normale, on voit quelquefois évoluer des formes atténuées de vaccine : pour surprendre l'évolution de ces formes discrètes, ce n'est pas au huitième jour qu'il faut pratiquerle contrôle, maisà une date bien antérieure. Le Dl Henri Gillet admet comme légitimes ces éléments éruptifs modifiés n'ayant qu'une lointaine ressemblance avec la pustule vaccinale: Dufestel partage la même opinion; il suffit, pour ces auteurs, que l'élément éruptif survienne au point exact d'inoculation pour que son origine vaccinale soit affirmée; il s'agit le plus souvent dans ces cas de papules légèrement acuminées ne présentant parfois que 2 ou 3 millimètres de diamètre; elles reposent sur une base inflammatoire à peine indurée. C'est vers le troisième ou le quatrième jour qu'apparaissent ces éléments.
Une réaction vaccinale un peu plus intense donne lieu à un élément mieux différencié, mais encore très dissemblable de la vaccine pustuleuse : il s'agit d'une papule plus large et plus élevée, pouvant atteindre 5 millimètres, et surmontée d'un soulèvement épidermique contenant de la sérosité : il s'agit alors d'une papulovésicule.
« Malgré la modification profonde apportée au type vaccinal, dit !<■ I)' Gillet, cette vaccine modifiée possède toute sa valeur immuni-
santé. » Cette affirmation a reçu une confirmation expérimentale, depuis les recherches de MM. Kelsch, L. Camus et Tanon; ces auteurs ont pu reproduire expérimentalement la vaccine par de la sérosité provenant de ces éléments très modifiés.
Ces notions nouvelles obligent à pratiquer le contrôle de la vaccination au troisième et au huitième jour, et il faut tenir pour positives toutes les vaccinations n'ayant produit que des éléments modifiés. Dans les statistiques de ces dernières années, les résultats étaient complètement faussés suivant que les médecins considéraient comme positives les pustules vaccinales seules, ou suivant qu'ils admettaient la légitimité des éléments éruptifs modifiés.
C'est avec raison que l'administration a demandé aux médecins inspecteurs des écoles de Paris de compter comme légitimes les vaccines modifiées, en classant, dans leurs statistiques, les résultats heureux sous ces trois rubriques : papules, papulo-vésicules, pustules.
Les accidents de la vaccine sont aujourd'hui exceptionnels. Nous signalerons seulement les éruptions vaccinales dans lesquelles, par suite de lésions cutanées ou de lésions de grattage, on voit, par auto-inoculation, le nombre des pustules se multiplier et gagner une étendue plus ou moins considérable des téguments.
Les vaccines généralisées ont pu être parfois attribuées à une virulence exagérée de la pulpe vaccinale. Elles peuvent s'accompagner de phénomènes généraux assez marqués, et laisser à leur suite, en particulier sur le visage, des cicatrices fort disgracieuses.
Les accidents infectieux sont exceptionnels ; le phlegmon, l'érysipèle, les ulcérations vaccinales, la syphilis, ne doivent plus se produire avec les méthodes vaccinales employées aujourd'hui.
Varicelle. — La « petite vérole volante » est très fréquente parmi les écoliers, surtout ceux des écoles maternelles ou élémentaires. La maladie est, en effet, très contagieuse : elle l'est d'autant plus que le contage est possible avant que la maladie ne soit confirmée, et que, même après l'apparition de l'éruption, les phénomènes généraux sont le plus souvent tellement atténués que les enfants continuent à fréquenter l'école.
L'incubation est d'une quinzaine de jours.
L'invasion est presque toujours complètement silencieuse ; chez les enfants bien surveillés, on note parfois un peu de température ; il est rare que la fièvre atteigne 39° à 40°, auquel cas on peut observer de la céphalée, des troubles convulsifs et des vomissements.
L'éruption est en réalité le premier symptôme de la varicelle, et encore est-elle parfois si discrète que c'est après plusieurs jours seulement qu'on s'aperçoit de son existence. La poitrine, le dos, la racine des membres sont pris en premier. La face est atteinte ensuite.
LÉCOLIER MALADE. 6—533
On n'observe aucun trouble du côté des muqueuses oculo-nasales; il peut, par contre, exister des vésicules dans la cavité bucco-pharyngée.
Le caractère (/zs/Z/ic///* de l'éruption varicelleuse est son apparition par poussées successives; il est habituel de rencontrer chez le même enfant des éléments à toutes leurs phases évolutives. Chacun de ces éléments évolue de la façon suivante : il se présente d'abord sous forme d'une petite macule rouge qui devient dans la suite à peine papuleuse; en six ou huit heures, la macule fait place à une vésicule remplie de sérosité translucide et brillante. La zone sous-jacente à la vésicule estsouvent à peine enflammée, et,danslarégionoùlapeau est fine, on peut voir se détacher « sur la peau saine une bulle cristalline comme une goutte de rosée » (Hutinel).
La vésicule peut durer trente-six ou quarante-huit heures avant de commencer à se dessécher; bien souvent elle s'atYaisse avant ce laps de temps, et il faut quelquefois chercher sur toute la surface du corps de l'enfant avant de rencontrer une vésicule en état de complet développement.
La dessiccation se fait, d'après Trousseau, au troisièmejour; suivant le volume de la vésicule, la croûtelle formée est plus ou moins épaisse; sa chute a lieu du sixième au dixième jour.
Normalement il ne reste pas de cicatrice-, mais il est assez fréquent que les vésicules soient infectées secondairement, surtout dans les régions exposées au grattage : il peut, dans ces cas, rester des cicatrices indélébiles, mais toujours plus limitées et beaucoup plus rares que dans la variole.
La contagion peut se produire tant que toutes les croûtes ne sont pas complètement tombées; cette limite doit régler Y exclusion de V enfant de l'école; en France, l'éloignement exigé est de seize jours après le début de la maladie; une période de dix-huit jours est réclamée en Angleterre.
Si la varicelle a presque toujours une évolution très bénigne, il arrive de temps à autre d'observer des cas aggravés, surtout chez les sujets vivant dans de mauvaises conditions d'hygiène; on peut voir alors chacun des éléments s'infecter, suppurer et donner lieu à de graves complications cutanées accompagnées d'état général forl grave : toutes les complications secondaires peuvent alors survenir.
Le diagnostic de la varicelle sera d'autant plus important à faire d'une façon précoce que la maladie évolue d'une façon habituellement silencieuse : elle n'en est pas moins contagieuse, et il n'est pas rare de voir les épidémies de varicelle se prolonger pendant très longtemps dans les écoles parce que quelques cas échappent à nos investigations et continuent à répandre la maladie.
L'éruption est quelquefois accompagnée d'un rash de teinte rosée
assez discrète qui pourrait en imposer pour une éruption scarlatine use.
La vésicule de la varicelle peut donner lieu à confusion avec certaines formes d'urticaire bulleux, avec le prurigo varicelliforme, dans lequel le prurit est très intense et s'accompagne de lésions de grattage, avec certains impétigo auxquels peuvent ressembler les vésicules infectées, comme elles ressemblent dans d'autres cas à des bulles de pemphigus.
La durée d'éviction est fixée à seize jours.
Oreillons. — Cette affection, spécifique, contagieuse, épidémique, est une des maladies scolaires les plus répandues ; elle ne procède pas, comme la rougeole, par foyers très étendus; mais V épidémie scolaire se prolonge de plus souvent sous forme de quelques cas apparaissant à distance les uns des autres. On pourrait, d'une façon plus habituelle, désigner cette maladie sous le nom de fièvre ourlienne : cette dernière désignation a l'avantage d'indiquer qu'il s'agit d'une infection générale à manifestation plus spécialement salivaire, mais pouvant atteindre tous les autres systèmes glandulaires de l'organisme et même le cœur, les articulations et le système nerveux.
Les oreillons sont contagieux par contact direct et aussi de façon indirecte dans des cas tout à fait exceptionnels.
La période d'incubation est très longue, trois semaines environ, très rarement réduite à dix ou quinze jours, et plus souvent prolongée de quinze à vingt-cinq jours.
L'invasion, marquée par des phénomènes généraux avant l'apparition des signes locaux, est mal caractérisée dans les oreillons; on note quelquefois comme signe prodromique une température élevée (40°) et des phénomènes nerveux, délire ou convulsions.
Mais beaucoup plus souvent on note d'emblée la tuméfaction des parotides. Ce début est accompagné de quelques signes généraux assez atténués d'ailleurs : fatigue, courbature, inappétence, vomissements, fièvre légère. Mais ces symptômes sont si peu graves que presque toujours l'enfant arrive à l'école porteur de son gonflement parotidien, et c'est à ce moment, ainsi que dans les deux ou trois jours qui précèdent, que la maladie présente les plus grands dangers de contagion: il en est des oreillons comme de la rougeole; au moment où nous prenons nos mesures de prophylaxie, la contagion s'est déjà produite chez les écoliers voisins du malade.
Pour reconnaître les oreillons au début, on peut demander aux enfants d'une classe d'ouvrir une large bouche; on considérera comme suspects ceux chez qui ce mouvement est incomplet ou douloureux. Il est rare que la douleur produise de véritables paroxysmes à caractères névralgiques.
La période d'état est essentiellement caractérisée par le gonfle-
ment des parotides; cette tuméfaction est d'abord unilatérale; elle gagne le côté opposé dans les deux ou trois jours qui suivent le début. Quand la tuméfaction augmente, la région parotidienne devient le siège d'une douleur assez sourde, exagérée par la mastication et par l'articulation des mots.
Quand le gonflement parotidien a atteint son maximum, la région postérieure delà joue et la racine du cou paraissenteommedéformées, la peau étant lisse et luisante, mais sans prendre de caractère nettement inflammatoire; quand le côté opposé a été envahi, au bout de deux ou trois jours, ce qui est la règle, la physionomie de l'enfant prend un aspect tout à fait particulier un peu ridicule; dans les cas où le gonflement est très considérable, la tête et le cou deviennent piriformes; « l'enfant est grotesque et méconnaissable » (Hutinel).
En médecine scolaire, les cas légers sont plus intéressants à connaître. En même temps que la tuméfaction parotidienne, on constate toujours une tuméfaction des glandes sous-maxillaires et sublinguales : dans les formes légères, cette participation demande à être recherchée.
Peu de modifications sont notées du côté de la salivation et dans l'aspect de la muqueuse buccale ou pharyngée; on observe parfois un peu de rougeur de cette muqueuse, surtout dans les formes très accentuées ; mais ce fait n'a pas de valeur diagnostique.
Il y a à cette période d'état peu de phénomènes généraux', la fièvre dépasse rarement 39°.
L'évolution de la maladie se fait en cinq à sept jours ; à ce moment toute trace de déformation a habituellement disparu. La maladie est en elle-même très bénigne : c'est plutôt pour les complications qu'un traitement assez rigoureux sera nécessaire.
La durée d'éviction pour les oreillons était jadis de dix jours. Elle a été portée à vingt et un jours par les règlements récents.
Diphtérie. — Depuis la mise en pratique de la sérothérapie, la diphtérie est infiniment plus rare à l'école ; il n'était pas exceptionnel de voir, il y a dix ou quinze ans, des épidémies faire dans une classe de nombreuses victimes, surtout dans les écoles maternelles ou élémentaires; même après le début de la médication sérique, alors que cette méthode n'était pas entrée dans la pratique courante, on a pu voir des épidémies scolaires assez importantes, et nous nous rappelons avoir vu arriver en 1900, à l'hôpital des enfants malades, dans le même après-midi, douze enfants fréquentant la même école. La rareté relative de la diphtérie à l'heure actuelle tient non seulement à l'usage du sérum en tantque moyen thérapeutique, mais aussi comme moyen préventif.
Il importe cependant que cette maladie, dont l'évolution peut être encore aujourd'hui si redoutable, soit diagnostiquée de bonne heure et que l'enfant qui en est porteur soit aussitôt évincé de l'école,
pendant que ses voisins, ou les enfants avec qui il a été plus particulièrement en contacl, subissentune injection préventive de sérum antidiphtérique. Nous devons, à ce propos, mettre en garde contre la crainte exagérée des accidents (Yanaphylaxie, qui ont parfois incités des médecins à différer l'emploi du sérum et à laisser évoluer des diphtéries dont révolution a été aggravée du fait de ce retard.
La diphtérie est insidieuse à son débat : ce qui explique la facile propagation de la maladie, les enfants continuant à sortir même au moment où ils sont porteurs des fausses membranes.
C'est par contact direct que la maladie se propage le plus souvent; mais le germe pathogène étant très résistant, il se peut que le contage s'effectue par l'intermédiaire d'un enfant resté sain ou par un objet quelconque souillé par le malade.
La grande résistance du bacille diphtérique explique aussi sa persistance prolongée dans la gorge des enfants après leur guérison apparente : ces porteurs de germes sont susceptibles de contagionner les autres enfants.
Les signes du début de la diphtérie sont peu bruyants : phénomènes généraux peu marqués ; pas de vomissements, fièvre peu élevée, céphalée légère, gorge peu douloureuse. La fatigue et l'abattement sont les symptômes habituellement constatés au début la diphtérie : leur banalité n'est pas pour faciliter le diagnostic précoce.
Le gonflement des ganglions sous-maxillaires est un des signes sur lesquels peut reposer le diagnostic : ils sont perceptibles dès le début de la maladie, avec cette particularité que leur palpation n'est pas douloureuse.
L'examen de la gorge, dans les formes communes, montrera l'existence d'un enduit blanc grisâtre, ou opalin, si l'on surprend l'angine à un stade précoce; ce dépôt opalescent ou pseudo-membraneux siège d'abord et habituellement sur l'une des amygdales en une plaque limitée et légèrement saillante. Cependant cet exsudât ne coïncide pas dans son apparition avec les premiers symptômes généraux : si la gorge est examinée dès le début de la fièvre, on peut trouver les amygdales simplement rouges et un peu gonflées : d'où la nécessité, après ce premier examen négatif, d'en pratiquer un nouveau douze ou vingt-quatre heures plus tard; on surprendra alors la fausse membrane tout au début de sa formation, au moment où elle n'est pas encore constituée en plaques épaisses, mais où elle consiste seulement en un léger exsudât opalescent.
Quand le premier examen est tardif, deux jours par exemple après le début de la maladie, on trouve le pharynx complètement tapissé de fausses membranes ; les deux amygdales, le fond du pharynx, le voile du palais et la luette sont presque totalement recouverts; à ce moment le larynx peut facilement être envahi.
Ces formes généralisées tendent à devenir rares; il arrive cependant que d'emblée la diphtérie envahit une grande surface de muqueuse, et ceci est surtout l'apanage des formes graves.
A côté de la forme angineuse, commune de la diphtérie, il existe des cas où la maladie survient d'une façon anormale.
Le croup iV emblée se voit encore quelquefois ; on le reconnaîtra à la voix étouffée de l'enfant, à sa toux spéciale et aux troubles généraux qui accompagnent ces symptômes.
Quelquefois encore l'angine ne revêt pas le type pseudo-membraneux : une simple angine rouge peut être de nature diphtérique; cela se voit surtout dans les milieux épidémiques. La diphtérie peut encore se présenter sous forme de simple amygdalite pultacée ou cryptique.
La diphtérie nasale est relativement fréquente à l'école, et elle y est particulièrement redoutable à cause de sa longue durée et de son diagnostic difficile. Le coryza diphtérique, qui reste longtemps purulent et sanguinolent, avant que ne soient expulsées des fausses membranes, est très contagieux. Nous avons indiqué les caractères de cette rhinite en étudiant les affections du nez.
Signalonsseulementles localisations exceptionnelles de la diphtérie au niveau des plaies, des conjonctives et des muqueuses.
Malgré sa nature infectieuse, la diphtérie n'évolue pas suivant un cycle nettement défini.
La durée d'incubation de la maladie paraît extrêmement réduite.
Sa période d'état est sujette à de grandes variations: l'intervention précoce du traitement sérique peut réduire sa durée à tel point qu'elle est presque limitée à la période d'invasion et que les fausses membranes ont à peine le temps de se constituer.
Dès qu'un cas de diphtérie est connu dans une classe, on doit en pratiquer la désinfection complète. L'enfant atteint recevra naturellement une injection de sérum. Les voisins du petit malade seront aussitôt examinés, et l'on pratiquera l'ensemencement de leurs sécrétions pharyngées; si cet examen révèle l'existence du bacille de Lœffler, ces enfants recevront une injection préventive. Si la contagion paraissait faire des progrès dans une classe, on pratiquerait l'examen bactériologique de toutes les gorges, et on injecterait tous les enfants porteurs de germes. Cette pratique a évité plusieurs fois, au cours de ces dernières années, la diffusion de la diphtérie.
La durée d'éviction est actuellement fixée à trente jours après guérison clinique constatée par certificat médical. Ce délai peut être abaissé si, après deux ensemencements opérés à huit jours d'intervalle, l'examen bactériologique est négatif. On avait, dans un règlement antérieur, proposé de prolonger cette éviction jusqu'au moment où le convalescent ne présenterait plus de bacilles
dans ses sécrétions bucco-pharyngées : un arrêté du préfet de la Seine avait prescrit cette mesure en avril 1895.
Coqueluche. — Cette maladie est extrêmement contagieuse, et ses épidémies sont fréquentes à l'école, surtout dans les classes élémentaires. La propagation de la coqueluche est d'autant plus aisée qu'elle peut se produire avant que la maladie ne se révèle par des signes pathognomoniques.
La contagion se fait par contact direct. Le microbe décrit récemment par Bordet et Gengou est peu résistant, et sa virulence est légère. Il est peu probable que la contagion de la coqueluche puisse se faire à distance par l'intermédiaire d'une personne saine ou d'un objet souillé. Le microbe existerait dans les mucosités et dans les crachats expulsés par le malade.
Une période d'incubation, dont la durée moyenne est de huit jours, mais qui peut se réduire à deux ou trois jours ou se prolonger à dix ou douze, précède l'apparition des premiers symptômes. Un enfant sain ayant été en contact avec un coquelucheux doit donc être considéré comme suspect pendant une quinzaine de jours.
On peut considérer comme période d'invasion le début de la période catarrhale ; à ce moment, peuvent survenir des phénomènes généraux peu marqués avec température de 38° ou 38°, 5, un peu de fatigue générale et des signes de bronchite plus ou moins marqués.
La période catarrhale peut se prolonger plusieurs semaines sans que les quintes caractéristiques n'apparaissent; l'enfant tousse, mouche, a les yeux larmoyants, la figure un peu bouffie. Ces signes sont ceux d'une bronchite légère avec coryza.
Mais bientôt la toux devient plus sèche; elle prend un caractère saccadé où une oreille habituée distinguera déjà le rythme de la toux spasmodique. Ces accès de toux peuvent s'accompagner d'un peu de suffocation avec cyanose de la face ; ils peuvent aussi amener des vomissements.
Enfin, et c'est là un signe qui ne laissera plus de doutes sur l'apparition prochaine de la coqueluche confirmée, cette toux sera suivie de l'expulsion de quelques glaires muqueuses ou muco-purulentes, mais surtout filantes, à la façon du blanc d'œuf ; ces mucosités, dans la violence de la toux, s'échappent par les narines aussi bien que par la bouche ; on peut mettre en principe que leur apparition chez des enfants âgés de moins de sept ans est caractéristique de la coqueluche : c'est la seule maladie en effet dans laquelle des enfants de cet âge sont susceptibles de cracher.
Il est possible, comme Ta montré Variot, de provoquer pendantcctte période catarrhale l'apparition d'une quinte par le titillement de la luette après abaissement de la langue : ce signe n'est pas toujours facile à rechercher chez les jeunes enfants.
Les quintes surviennent à une période variable ; elles sont carac-
térisées par une toux saccadée, uniquement expiratrice, au cours de laquelle l'enfant perd haleine, se cyanose, jusqu'au moment où survient une inspiration profonde dont la violence et la tonalité sont tout à fait spéciales. Cette reprise sifflante et bruyante, comparée au chant du coq, est le seul signe de certitude de la coqueluche.
La quinte compte en moyenne cinq saccades de toux expiratrice (d'où le nom anciennement donné de quinte) ; mais on désigne aujourd'hui sous le nom de quinte la série de reprises qui constitue chaque accès de toux convulsive ; entre chaque reprise se passe un intervalle de quelques secondes; l'ensemble de cinq ou six reprises constitue ce qu'on appelle maintenant la quinte, dont la durée totale peut être d'une minute ou d'une minute et demie.
Autant que possible, il faudra s'efforcer de reconnaître la coqueluche avant la période de quintes', quand un enfant toussera dune façon irritante, un peu sèche ou saccadée, on le tiendra pour suspect; il sera exclus de l'école si on s'aperçoit que cette toux est suivie d'expectoration glaireuse et si l'enfant n'a pas plus de six ans.
Uéloignement de Vècole doit être continué jusqu'après le moment où les quintes ont disparu ; c'est au moins la ligne de conduite suivie en France où le règlement prescrit l'éviction jusqu'au trentième jour après la disparition absolue des quintes, constatée par certificat médical; certains auteurs ont prétendu qu'à la période des quintes la coqueluche n'était que peu ou pas contagieuse. Nous croyons, en efï'et, que la période catarrhale est de beaucoup la plus dangereuse au point de vue de la contagion, mais nous considérons comme très imprudent de mettre des enfants sains au contact de coquelucheux arrivés à la période de quintes. Nous avons vu dans le service du Pr Czerny, à Strasbourg, des coquelucheux soignés dans la salle commune ; nous ne croyons pas cette pratique à recommander.
On tiendra pour particulièrement suspects les frères et sœurs de l'enfant coquelucheux : ils seront évincés vingt et un jours.
La fermeture de l'école ne sera jamais nécessitée par la coqueluche ; on procédera par évictions successives. On pourra plusieurs fois au cours de la maladie pratiquer la désinfection des locaux où ont séjourné les malades.
Grippe. — On a vu ces dernières années de véritables épidémies de grippe apparaître dans les écoles. La nature infectieuse de la maladie est démontrée, et si ses caractères de contagion et d'épidémicité sont encore mal définis, on sait cependant que le conlage est extrêmement facile et que la diffusion est très rapide. Kolipiski (de Washington), cité par Dufestel, décrit un signe précurseur, qui serait un si "e pathognomonique et constant : « C'est une éruption particulière de la muqueuse du voile du palais, précédant de quelques jours les frissons et la fièvre. Cette éruption serait caractérisée par de
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petites élevures convexes, transparentes ou blanc nacré, reposant sur un fond de coloration variable, modérément rouge chez les sujets normaux. »
La grippe chez l'enfant peut frapper le poumon, le tube digestif ou le système nerveux; dans l'une ou l'autre de ces formes, l'invasion est toujours marquée par des phénomènes généraux intenses : fièvre, frissons, courbature.
Dufestel pense que, dans les épidémies de grippe, on peut arriver à enrayer la diffusion de la maladie en isolant dès le moindre malaise les écoliers suspects.
Fièvre typhoïde. — On a pu voir se développer dans certaines écoles des épidémies de fièvre typhoïde : c'est l'eau qu'il faut alors incriminer, et nous ne pouvons que rappeler les mesures de précautions indiquées dans notre chapitre de 1' «eau à l'école».
Pendant la période d'incubation, qui dure de huit à quinze jours, l'enfant présente des signes de fatigue insolite, des maux de tête intenses, de la fièvre avec perte d'appétit et du sommeil : il est rare que des enfants ainsi atteints continuent à fréquenter l'école.
La contagion scolaire n'est donc guère à redouter que dans les internais, où les enfants seraient soignés et où les précautions de désinfection des déjections ou du linge ne seraient pas suffisantes.
Un danger véritable pourrait résulter de l'admission trop hâtive des enfants à l'école après une fièvre typhoïde : il est établi que ces enfants peuvent rester pendant longtemps porteurs de germes : en théorie, ces convalescents ne devraient être réadmis à l'école qu'après examen bactériologique démontrant l'absence du bacille d'Eberth. Dans la pratique, cet examen est difficile à réaliser. D'ailleurs, la longueur de la convalescence de la fièvre typhoïde fait que les enfants ne se présentent le plus souvent à l'école qu'un temps assez long après la guénson de la maladie.
Les règlements en vigueur demandent vingt-huit jours d'éviction à la suite de la fièvre typhoïde. On doit de plus s'assurer qu'il a été procédé à la désinfection du logement, de la literie et des vêtements.
La vaccination préventive antilyphique a donné, ces dernières années, de merveilleux résultats; la prophylaxie scolaire doit largement profiter de cette méthode; mais son application, au moins dans l'état actuel, ne peut et ne doit pas être faite par le médecin scolaire; ce soin doit être hissé au service des épidémies de la ville ou de la localité où règne la fièvre typhoïde.
Érysipèle. — Cette maladie infectieuse est assez rare dans l'enfance. On peut cependant la voir se développer autour d'une ulcération d'origine impétigineuse ou d'une plaie insuffisamment protégée. Le début de la maladie est marqué par des phénomènes généraux assez intenses pour empêcher l'enfant de venir à l'école ;
certaines formes plus torpides peuvent laisser l'enfant fréquenter l'école : l'aspect de la peau au niveau de la lésion, les douleurs locales, l'œdème des paupières, des oreilles ou du nez, attirent assez l'attention pour que le mal soit reconnu et l'enfant isolé.
EXAMEN ET MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX. — Nous étudierons très rapidement les maladies aiguës du système nerveux au point de vue de la prophylaxie scolaire ; nous insisterons beaucoup plus sur les maladies chroniques, dont les conséquences au point de vue intellectuel et moral sont considérables, et qui ont une si grande importance au point de vue pédagogique.
Maladies aiguës du système nerveux. — Parmi les maladies aiguës du système nerveux, nous ne signalerons que celles qui peuvent revêtir un caractère contagieux ou épidémique : la maladie de Heine-Medin, ou paralysie infantile aiguë épidémique , sur laquelle l'attention a été attirée ces dernières années, et la méningite cérébro-spinale épidémique.
Maladie de Heine-Medin ou poliomyélite aiguë épidémique. — Elle constituerait une variété de paralysie infantile, dont les caractères cliniques seraient empruntés à la fois à la poliomyélite simple et à la méningite cérébro-spinale. Les deux traits caractéristiques de cette affection sont en effet, d'une part, son analogie avec la poliomyélite aiguë classique et, d'autre part, son épidémicité; de semblables épidémies ont été observées en différentes contrées durant les dernières années; et, à la suite de cas observés en France, en particulier par le Dr Netter, une enquête a été ordonnée pour étudier les conditions de contagion et de propagation de la maladie; jusqu'ici les foyers observés n'ont compté qu'un petit nombre de cas; cette poliomyélite épidémique frappe non seulement les plus jeunes enfants, mais aussi la seconde enfance, l'adolescence et même l'âge mûr : ces différentes raisons obligent le médecin scolaire à s'intéresser à une affection qui doit prendre droit de cité dans nos descriptions classiques.
Comme dans la paralysie infantile, la première période de la maladie est surtout marquée par des signes généraux d'infection : fièvre, parfois très élevée, vomissements, diarrhée ; pendant cette première période apparaissent déjà des troubles du système nerveux, consistant en un certain état de torpeur, en crampes douloureuses dans les membres, en céphalée surtout localisée à la nuque : ce sont ces deux ordres de symptômes qui pourront parfois être surpris à l'école.
Dans la deuxième période apparaissent les paralysies localisées à un groupe musculaire ou au contraire étendues atout un membre ou même à plusieurs membres.
Dans la troisième période, la paralysie régresse, et le plus souvent pour disparaître complètement, alors même qu'elle avait été
très marquée. La guérison est souvent complète, sans séquelles : cette régression et ce retour ad integrum sont des caractères spéciaux à la paralysie épidémique. Dans les formes graves, la mort survient parfois très rapidement en trente-six ou quarante-huit heures.
L'évolution est donc assez spéciale, et Ton peut résumer ainsi ses traits essentiels : brusquerie et gravité de l'invasion, extension fréquente des phénomènes paralytiques à des territoires musculaires considérables; existence fréquente de symptômes méningés ; enfin évolution très spéciale, puisqu'elle aboutit soit à la mort dans les cas graves, soit à un retour complet de la motilité, sans amyotrophie ; on voit que ces symptômes se rapprochent par bien des points de ceux de la méningite cérébro-spinale.
Nous n'avons pas à insister sur la pathogénie de cette affection : il nous suffit de savoir qu'elle peut se présenter, comme la méningite cérébro-spinale, sous une forme épidémique, pour que nous prenions à son égard les mêmes mesures d'isolement et de prophylaxie.
La durée d'éviction est fixée (pour la polyomyélite) à trente jours après le début de la maladie. Le règlement en vigueur ne fait pas mention de la maladie de Heine-Medin.
Méningite cérébro-spinale. — Elle paraît augmenter de fréquence au furet à mesure qu'elle est mieux connue : il est probable qu'un certain nombre de méningites étiquetées tuberculeuses auraient été reconnues pour des méningites à méningocoques si l'on avait pratiqué l'examen du liquide céphalo-rachidien.
Le début de la méningite cérébro-spinale est souvent assez brusque : ce caractère est un signe distinctif important. Un enfant souffrant depuis quelques jours d'un léger coryza ou d'une angine insignifiante est pris subitement d'une fièvre intense, de maux de tête violents, de douleurs étendues à toute la colonne vertébrale, parfois même de convulsions : ces symptômes d'invasion sont ceux d'une maladie infectieuse, telle la pneumonie ou la variole. Une vésicule d'herpès apparaît parfois sur les lèvres ou sur les narines.
Ces symptômes initiaux peuvent être reconnus à l'école ; mais, dans des formes moins aiguës, on observe quelques jours avant l'apparition de la fièvre des signes précurseurs : maux de tête, nausées avec ou sans vomissements, fatigue, troubles de la vision, ou douleurs dans les membres. Parfois, dit Debré,le début seul de l'affection présente une allure traînante; un long malaise qu'accompagne une céphalée intense et qu'entrecoupent des crises convulsives, des poussées fébriles avec vomissements, marquent pendant plusieurs jours, parfois une ou deux semaines, l'envahissement insidieux d'une méningite cérébrospinale, qui peut prendre au bout de ce temps l'allure aiguë, grave et conduire à la mort.
Dans la période d'épidémie, on observe des formes à début foudroyant. Devé rapporte le cas d'nn écolier qui, pendant son repas, se
renverse sur sa chaise en criant, se raidit et tombe en proie à une violente crise convulsive ; le coma succéda à cette crise initiale, puis apparurent ensuite la raideur de la nuque et la fièvre, qui permit de songer à la méningite cérébro-spinale. On pratiqua la ponction lombaire, et l'enfant guérit normalement au bout de quelques jours. Nctteret Debré rapportent l'histoire d'un écolier de onze ans qui fut pris en classe de vertige avec pâleurs au moment où il récitait sa leçon; des convulsions apparaissaient quelques instants plus tard, et comme dans le cas précédent le coma survenait d'emblée.
Quel que soit le mode de début de la méningite cérébro-spinale, et quel que soit le temps qu'a pu séjourner l'enfant à l'école après l'apparition des premiers symptômes, des mesures sévères de prophylaxie doivent être prises.
La classe et son mobilier seront immédiatement désinfectés.
En présence d'un cas unique, il ne sera pas nécesssaire de licencier l'école ni même la classe de l'enfant atteint ; ces graves mesures ne seront prises que dans le cas où la maladie prendrait un caractère épidémique et frapperait un nombre plus ou moins considérable d'écoliers.
Il sera prudent cependant de tenir pour suspects et de surveiller attentivement les enfants présentant du catarrhe nasal ou naso-pharyngien. On pourra ensemencer les mucosités prélevées chez ces enfants, et, si l'on reconnaît parmi eux des porteurs de germes, ils seront immédiatement évincés de l'école.
L&durée d'éviction de l'enfant malade est en principe de quarante jours. Dans la pratique, ces enfanls ne devraient être admis qu'après ensemencement négatif de leur mucus naso-pharyngien.
Pour le prélèvement ou Y ensemencement de ce mucus, quelques précautions spéciales doivent être prises: le méningocoquequi existe souvent dans le nez des individus suspects est trouvé beaucoup plus souvent dans lerhino-pharynx. D'autre part, la partie antérieure des fosses nasales est infectée de bactéries très diverses qui rendent l'isolement du méningocoqueplus délicat. On va donc avec un écouvillon coudé rechercher derrière le voile du palais la goutte de muco-pus à examiner ou à ensemencer (Besançon).
L'ensemencement doit être fait dans des milieux spéciaux : la gélose au sang et la gélose-ascite sont surtout à recommander ; le méningocoque pousse également très bien sur le sérum de lapin.
Affections chroniques du système nerveux. — Les anormaux. — Ces affections, au point de vue pédagogique, ont une grande importance ; en effet, elles déterminent souvent des infirmités physiques dont l'éducateur doit tenir compte, et surtout des anomalies psychiques et les troubles intellectuels et moraux, dont l'étude doit retenir un certain temps notre attention.
Au cours de ces dernières années, on s'est vivement préoccupé de donner aux anormaux intellectuels et moraux une éducation en rapport avçc leur développement et avec leur état intellectuel ; la connaissance des anomalies mentales est donc une nécessité absolue pour le médecin scolaire.
La compréhension de ces états intellectuels exige Y étude préalable des maladies chroniques du système nerveux, dont ils dépendent le plus souvent; et il nous parait indispensable de donner ici un aperçu de ces diverses maladies : noire but n'est pas d'en faire une étude didactique, qu'on trouvera dans les traités de pathologie spéciale ; nous voudrions seulement montrer les rapports qui existent enlre les lésions cérébrales permanentes et les troubles physiques qui en dépendent ; puis établir les relations existant enlre ces symptômes physiques et les troubles intellectuels ou moraux qui en dérivent. Et, si nous plaçons en tête de ce chapitre quelques considérations anatomo-pathologiques, c'est que nous les jugeons indispensables à la compréhension des faits complexes que nous étudierons ensuite.
Mais les affections organiques du système nerveux ne sont pas les seules qui soient capables de modifier le psychisme de l'écolier; et nous aurons à étudier d'autres maladies chroniques dans lesquelles on ne rencontre que des troubles fonctionnels; on les range sous le nom général de névroses : ces maladies, elles aussi, sont susceptibles de retentir sur les facultés psychiques, et nous aurons à ce titre à étudier Vhystérie, Yépilepsie, les diverses chorées et les tics.
B.apport entre les lésions permanentes du système nerveux et les troubles physiques ou fonctionnels. — Réactions spéciales à ïenfance. — Un fait important à retenir, c'est qu'il n'y a pas de parallélisme entre les diverses lésions organiques et les troubles physiques qui en dépendent ; il n'y a pas non plus de rapport direct entre les troubles physiques et les manifestations intellectuelles, morales ou de l'activité volontaire.
Ce défaut de concordance entre les lésions organiques et leurs conséquences physiques et psychiques rend toute description d'ensemble ou toute classification de ces affections cérébrales extrêmement complexes et difficiles.
Cette difficulté s'exagère encore chez l'enfant pour cette raison que les localisations cérébrales sont beaucoup moins affirmées chez lui que chez l'adulte ; quand, par exemple, on essaie de porter un diagnostic de siège d'une tumeur cérébrale, on est surpris des erreurs grossières que l'on est amené à commettre, et que démontrent les constatations nécropsiques.
Il est cependant possible d'établir certains rapports entre quel-
ques lésions définies et les symptômes qui en découlent : on sait, par exemple, qu'aux lésions des lobes frontaux correspondent, de façon habituelle, des troubles psychiques ; c'est ainsi encore que les lésions de la zone de Rolando s'accompagnent de symptômes moteurs caractéristiques.
Mais, chez l'enfant, il s'établit très vite des suppléances fonctionnelles : c'est pourquoi, dans l'hémiplégie infantile, l'aphasie reste exceptionnelle : on explique ce fait en supposant que, dans le jeune cerveau en voie de développement, les localisations ne sont pas encore définitivement fixées, et que les zones voisines peuvent s'adapter à la fonction de la zone détruite.
Ces quelques notions expliquent assez la difficulté qu'il y aurait à régler une description des maladies organiques du système nerveux d'après leurs seules lésions, ou d'après leurs signes physiques; dans leur étude, il faut se placer tantôt au point de vue anatomo-physiologique, tantôt au point de vue physique, suivant la prédominance de l'un ou de l'autre de ces ordres de faits.
Il est donc absolument nécessaire, avant d'entreprendre l'étude des troubles nerveux physiques ou intellectuels, de rappeler brièvement en quoi consistent les lésions dont ils dépendent. Nous pouvons d'ailleurs indiquer dès maintenant les troubles physiques que ces lésions détermineront et que nous aurons à étudier plus loin : ce sont ceux qui consistent en des phénomènes paralytiques permanents [hémiplégie infantile), en des phénomènes spasmodiques permanents [maladies de Lillle) ou en des mouvements involontaires (alhétose, chorée).
Lésions permanentes du système nerveux. — Elles peuvent porter sur le cerveau lui-même ou sur ses enveloppes.
D'une façon générale, on peut dire que les lésions qui portent sur les enveloppes déterminent de préférence des symptômes psychiques, intellectuels ou moraux, et que les lésions qui portent sur le cerveau lui-même ont plutôt comme conséquences des symptômes physiques.
Il existe de plus un groupe de lésions qu'on peut attribuer à un vice ou à un arrêt de développement.
Lésions des enveloppes. — Nous n'avons à envisager ici que les lésions chroniques, parmi lesquelles une place spéciale doit être faite à la méningite chronique et à la méningo-encéphalile chronique : ces lésions, d'ailleurs, sont précédées d'une période aiguë ou subaiguë au cours de laquelle elles se constituent et qui, le plus souvent, passent inaperçues.
La méningite chronique est une lésion que l'on rencontre très souvent chez les idiots et chez les arriérés profonds ; elle s'accompagne quelquefois de lésions cérébrales ; mais celles-ci sont loin d'avoir l'importance de la méningite et de la méningo-encéphalite, qui, elles, sontà peu près constantes dans cette catégorie d'anormaux.
Traité d'hygiène VI. — 35
Dans la méningite chronique, les méninges sont souvent adhérentes à la substance cérébrale sous-jacente ; il s'établit une sorte de symphyse entre les diverses méninges et la surface des circonvolutions.
La date d'apparition de ces lésions est le plus souvent difficile à préciser: il est probable qu'il s'agit fréquemment de méningite fœtale qui entraîne un retard ou même un arrêt dans le développement du cerveau sous-jacent; la microgyrie, ou atrophie des circonvolutions, reconnaît une pareille étiologie. On peut comparer ce qui se passe au niveau du cerveau avec ce que l'on sait des affections congénitales du cœur : dans ces dernières, on peut se trouver en présence de simples malformations par arrêt de développement, ou, au contraire, en présence de lésions consécutives à de l'endocardite fœtale, sans que l'on puisse déterminer avec précision à la quelle de ces deux pathogénies il faut attribuer les lésions constatées. Il en est de même pour le cerveau : les lésions profondes rencontrées chez les grands arriérés peuvent être dues à un simple arrêt de développement (agenésie pure) ou au contraire à de la méningite fœtale, dont une des conséquences peut être l'arrêt de développement du cerveau sous-jacent.
Dans la méningo-encéphalite, les lésions rappellent beaucoup celles que Ton constate dans la paralysie générale : en plus des lésions mémingées analogues à celles de la méningite chronique, on constate que, dans les circonvolutions sous-jacentes, la substance grise est elle-même le siège d'altérations profondes ; elle s'arrache sous forme d'ulcérations en coups d'ongle, lorsqu'on vient à enlever les méninges. On peut retrouver la syphilis à l'origine de ces lésions ; mais, dans la véritable syphilis cérébrale, les lésions artérielles sont beaucoup plus marquées.
Lésions cérébrales. — Elles peuvent porter plus spécialement sur les circonvolutions, sur les tractus blancs sous-jacents. ou sur les noyaux gris.
La sclérose est la plus importante des lésions cérébrales chez l'enfant. Cette lésion est souvent précédée d'une réaction inflammatoire caractérisant l'encéphalite aiguë, cette dernière étant pour le cerveau ce qu'est la polyomyélite pour la moelle. Au cours de cette encéphalite, les circonvolutions peuvent présenter de la congestion sous forme de piqueté rouge, cependant qu'au point de vue clinique on observe des phénomènes aigus avec fièvre, des convulsions suivies de paralysie flasque ; plus tard s'installe la paralysie permanente, à laquelle vient s'ajouter de la contracture.
Au point de vue anatomique, la sclérose cérébrale détermine des lésions secondaires du côté de la substance blanche et des voies conductrices, peut-être plus marquées dans l'enfance que chez l'adulte.
La sclérose cérébrale peut se présenter sous deux formes : sclérose atrophique ou sclérose tubéreuse.
Dans la sclérose alrophique, la névroglie prolifère et étouffe peu à peu les éléments nobles, cellules cérébrales et fibres conductrices qui en émanent.
Cette sclérose cérébrale atrophique présente quelques caractères importants qu'il nous suffira de citer ; d'abord Yatrophie, qui détermine la diminution de volume des circonvolutions, à tel point qu'elles peuvent être parfois réduites à l'épaisseur d'une feuille de parchemin. Ensuite on constate un changement important de coloration, la teinte grise des circonvolutions faisant place à une teinte plus claire, blanchâtre. Enfin la consistance de la substance cérébrale devient plus ferme : le cerveau semble congelé.
La localisation delà lésion joue un rôle important dans les phénomènes cliniques consécutifs; en effet, la lésion peut être localisée sur un hémisphère ou sur une partie d'hémisphère; on aura, dans ce cas, le tableau de l'hémiplégie cérébrale infantile. D'autres fois, la sclérose envahit les deux hémisphères : on aura le tableau clinique des diplégies.
Notons, enfin, qu'au cours de ces lésions de sclérose les lésions méningées sont, le plus souvent, extrêmement réduites ou même tout à fait nulles.
La sclérose tubéreuse est constituée par des lésions complètement différentes. Au lieu d'une lésion diffuse, plus ou moins étendue, on trouve des foyers disséminés en divers points de la substance cérébrale : à la surface des circonvolutions, au milieu de substance d'apparence normale, on constate l'existence de noyaux plus ou moins indurés, enchâssés en pleine substance saine, et donnant l'impression de parties qui auraient été congelées au milieu d'un cerveau normal. Ces noyaux indurés forment des saillies d'aspect blanchâtre, très résistantes au doigt, mais ne s'accompagnant d'aucune rétraction : en effet, si l'induration et la blancheur caractérisent la sclérose tubéreuse comme la sclérose atrophique, l'atrophie elle-même n'existe que dans cette dernière forme. On trouve d'autres foyers dans le centre ovale; on a signalé la coexistence de tumeurs dans le cœur et les reins.
Une des caractéristiques les plus curieuses de cette lésion, c'est que, même quand elle est très développée, elle peut très bien ne donner lieu à aucun symptôme, ni physique, ni intellectuel ; dans un cas, publié avec le Dr Armand Delille, nous avions trouvé chez une enfant de onze ans, morte de méningite tuberculeuse, d'importantes lésions de sclérose tubéreuse, sans que cette enfant n'ait jamais présenté le moindre trouble physique ou intellectuel. On a considéré cette lésion comme un neurogliome.
Les lésions secondaires à la sclérose, et plus spécialement à la
sclérose atrophique, consistent en des dégénérescences secondaires étendues aux noyaux gris et à tout le faisceau pyramidal, à travers la protubérance, le bulbe et la moelle.
Quand ces lésions surviennent chez un jeune enfant chez qui le faisceau pyramidal n'a pas atteint son complet développement, il en résulte, non pas une simple dégénérescence, mais une véritable agenésie ; c'est pour cela que les contractures se développent si rapidement au cours des hémiplégies infantiles, et que même dans certains cas où les symptômes de paralysie motrice ne sont pas très développés, les phénomènes de contracture et de spasme existent pour ainsi dire à l'état isolé, comme dans la maladie de Little.
En pratique, il y a donc surtout à retenir parmi les lésions inflammatoires frappant le système nerveux chez l'enfant, d'une part, les méningites chroniques avec les troubles de développement du cerveau sous-jacent et, d'autre part, la sclérose cérébrale avec son retentissement sur le développement du faisceau pyramidal.
Lésions par vice ou par arrêt de développement. — Certaines de ces lésions peuvent être la conséquence d'une méningite ou d'une encéphalite fœtales. Il en est d'autres dont l'origine ne peut pas être attribuée à une affection de la vie intra-utérine; dans ce dernier cas, on est obligé d'attribuer la malformation à un simple arrêt de développement.
Parmi les lésions que l'on peut attribuer à un vice de développement, il nous faut citer la porencéphalie et la pseudo-porencéphalie.
Dans la porencéphalie on constate, au milieu de la substance cérébrale, une perte de substance en forme d'entonnoir à base répondant à la face externe des hémisphères, région sylvienne, à sommet s'ouvrant souvent au niveau du ventricule latéral, et réalisant dans cette forme l'aspect général des infarctus; les circonvolutions sont régulièrement disposées tout autour de la perte de substance; on a incriminé un trouble de la circulation artérielle ; on a fait également intervenir l'arrêt de développement du corps calleux dans la pathogénie de cette lésion.
La pseudo-porencéphalie est constituée par des kystes disposés d'une façon beaucoup moins régulière. La forme en entonnoir est moins nette; il est probable que cette dernière lésion s'établit à une période assez tardive du développement, alors que les circonvolutions ont déjà acquis leur morphologie définitive.
Dans les cas où l'on ne peut plus invoquer un arrêt de la circulation artérielle, on peut admettre qu'il s'agit d'une agenésie simple.
Cet arrêt de développement peut être général ou local; quand il est général, on a les lésions qui caractérisent la microcéphalie.
Quand l'arrêt de développement est local, on peut constater l'absence du corps calleux, de la commissure, du septum.
L'arrêt de développement peut porter sur un groupe plus ou
moins important de circonvolutions (microgyrie); on ne compte plus, à la surface du cerveau, que sept ou huit circonvolutions (lissencéphalie) ; d'autres parties du cerveau peuvent subir, au contraire, une exagération de leur développement normal : c'est ainsi que, chez certains microcéphales, le lobe frontal est très diminué, alors que les lobes occipitaux ont subi une sorte d'hypertrophie. On a signalé des cas d'hypertrophie totale du cerveau; ces faits paraissent tout à fait exceptionnels, et ils doivent être rapportés à l'hydrocéphalie. On a pu attribuer la microcéphalie à un arrêt de développement delà boîte crânienne, par synostose prématurée des sutures sagittale ou coronale ; par un autre mécanisme, l'hydrocéphalie, qui siège surtout dans les ventricules latéraux, et qui peut communiquer avec le confluent sous-arachnoïdien, peut comprimer les lobes cérébraux et aboutir à une véritable atrophie de ces derniers.
Symptômes physiques. — Les lésions dont nous venons de donner un rapide aperçu servent de substratum aux symptômes physiques, intellectuels et moraux, que nous allons maintenant passer en revue.
Les symptômes physiques peuvent être répartis en quatre principaux groupes :
1° Les convulsions qui se retrouvent dans l'épilepsie vraie, dans l'épilepsie jacksonienne liée à l'hémiplégie, et d'une façon transitoire dans un certain nombre d'états où la substance corticale se trouve irritée ; on réunit ces différentes variétés de convulsions sous le nom générique de clonie.
Nous aurons à nous occuper spécialement de cet important syndrome en étudiant Yépilepsie ;
2° Les phénomènes paralytiques, dont le type principal est l'hémiplégie infantile;
3° Les phénomènes de spasmes et de contractures, dont nous trouverons le type le plus complet en étudiant la maladie de Little, dans laquelle les phénomènes paralytiques sont extrêmement peu marqués, alors que les contractures tiennent une place prédominante ;
4° Enfin, les mouvements involontaires, comme dans Yathétose et la chorée.
Tels sont les symptômes physiques correspondant aux lésions céré braies chroniques de l'enfant ; cette division est évidemment quelque peu arbitraire, et bien souvent on verra ces différents groupes de symptômes se superposer dans un même cas clinique.
Nous reviendrons plus loin sur le syndrome convulsif, à propos de l'épilepsie, pour étudier immédiatement les syndromes paralytiques, les syndromes spasmodiques et aussi l'athétose et la chorée.
Paralysie. — Le type le mieux isolé des paralysies pouvant frapper l'enfance, avec lésions cérébrales chroniques, c'est l'hémiplégie infantile. Nous aurons aussi à parler des différentes formes de diplé-
MÉRY ET GENEVRIER
HYGIENE SCOLAIRE
gie à localisations variables, et de la paralysie pseudo-bulbaire. L'hémiplégie infantile a un début assez variable : il se produit généralement au cours de la première année, rarement après l'Age de trois ans. Le plus souvent, c'est à l'âge de deux ou trois mois que le nourrisson est pris brusquement de phénomènes généraux, de fièvre, de vomissements et aussi de convulsions. Ces dernières peuvent persister plusieurs jours, plusieurs semaines et disparaître ensuite ; dans d'autres cas, elles persisteront à l'état chronique; cependant il faut les considérer comme spéciales à la période de début.
Peu de temps après ces symptômes initiaux, on s'aperçoit que l'enfant ne peut plus se servir des membres d'un côté du corps; dans certains cas, ce n'est que plus tard, quand apparaissent les premiers mouvements volontaires, qu'on s'aperçoit de l'imperfection des mouvements accomplis par l'un ou l'autre membre.
Le début peut n'être marqué que par des troubles légers et passagers, dont la véritable signification est méconnue à ce moment; et c'est seulement plus tard qu'on s'aperçoit de l'impotence plus ou
moins complète de l'un des membres. Ce début, atténué dans ses symptômes, empêche souvent d'assigner à la maladie une date précise d'origine.
Quand le médecin est appelé à constater la maladie, elle est, dans la plupart des cas, parfaitement constituée : il reconnaît l'existence d'une paralysie portant surtout sur les membres supérieurs : rarement il existe des troubles paralytiques du facial ; de même l'aphasie est très rarement observée ; ceci s'explique par ce fait qu'au moment où survient l'hémiplégie infantile la fonction du langage n'est pas encore développée, et qu'il peut s'établir une suppléance de cette fonction par les circonvolutions voisines ou plutôt par celles du côté opposé.
Un caractère important de l'hémiplégie infantile, c'est l'apparition rapide de contractures assez intenses pour déterminer bientôt des rétractions et des déformations permanentes telles que le pied bot ou la main botte (fig. 253).
Ces contractures portant sur le membre
supérieur le fixent dans l'attitude suivante:
flexion de l'avant-bras sur le bras, flexion du
poignet sur l'avant-bras, flexion des doigts sur la paume de la main,
adduction forcée du pouce; quand ces déformations sont complètes,
Fig. 253. — Hémiplégie infantile à la période de contracture (d'après Cruchet).
L'ÉCOLTER MALADE. G— 551
on croirait que la main a subi une sorte d'enroulement sur ellemême.
Du côté des membres inférieurs, la contracture détermine du pied bot varus équin ; l'enfant dans la marche conserve le talon levé et ne porte que sur la face plantaire des orteils : c'est la démarche digitigrade.
Quand la paralysie infantile est survenue à un moment très précoce, il en résulte un arrêt de développement du côté atteint avec atrophie musculaire et osseuse : les membres paralysés restent parfois à un degré extrêmement réduit de développement.
L'asymétrie faciale avec contracture des muscles du côté paralysé se voit assez fréquemment; quand on la recherche avec attention, on arrive à la reconnaître dans presque tous les cas.
Il peut arriver que l'atrophie soit marquée par un développement anormal du tissu adipeux : ces pseudo-hypertrophies n'ont qu'une importance secondaire.
La paralysie, d'une part, et la contracture, d'autre part, contribuent à apporter une gêne souvent considérable à l'exécution des mouvements volontaires. Dans cette gêne, il faut distinguer la part qui revient à la paralysie de celle qu'il faut attribuer à la contracture. De cette dernière dépendent la raideur et la maladresse des mouvements ; la paralysie, de son coté, cause une lenteur spéciale dans l'exécution de tous les actes volontaires, lenteur qui se manifeste d'une façon évidente à l'occasion de certains mouvements, la préhension et la supination par exemple.
Nous ne pouvons pas passer ici en revue tous les symptômes ni l'évolution de l'hémiplégie infantile ; nous nous bornons à en indiquer les grands traits, et nous signalerons seulement maintenant la fréquence des mouvements associés ; on rencontre beaucoup plus souvent cette syncinésie dans l'hémiplégie infantile que dans l'hémiplégie de l'adulte ; on distingue les mouvements associés symétriques (répétition par le côté malade d'un mouvement musculaire identique à celui exécuté par le côté sain) et les mouvements associés asymétriques (association d'un mouvement exécuté du côté sain à un mouvement exécuté du côté malade par un groupe musculaire tout différent). Tous les réflexes sont exagérés du côté malade, et on peut provoquer la trépidation épileptoïde du pied, le signe de Babinski, etc.. Signalons encore le signe de Pierre Marie et Foy : flexion de la jambe sur la cuisse provoquée par l'hyperflexion de la plante du pied.
A ces symptômes principaux de l'hémiplégie infantile peuvent venir s'ajouter des phénomènes convulsifs,«des mouvements d'athétose, de la chorée.
Les troubles intellectuels ne sont pas exceptionnels : un quart seulement des malades en sont complètement indemnes, et ce dernier fait est pour nous d'une importance toute capitale.
La diplégie est constituée par la paralysie infantile portant sur les deux moitiés symétriques du corps : les phénomènes de contracture et de paralysie sont également associés; ce sont des formes graves où les troubles intellectuels sont habituellement très marqués et déterminent de l'atriération mentale, presque toujours complète.
La paralysie pseudo-bulbaire n'est qu'une forme de diplégie infantile dans laquelle les phénomènes paralytiques portent surtout sur les muscles de la face, des lèvres et de la langue.
Syndromes spasmodiques ; maladie de Little. — Après avoir étudié les affections qui se caractérisent par des troubles paralytiques, nous devons faire une place assez importante aux cas de diplégie cérébrale dans lesquels la paralysie est réduite à un minimum qui permet de ne pas en tenir compte dans la pratique; au contraire, les phénomènes de contracture prédominent à tel point qu'ils attirent d'emblée l'attention.
La maladie de Little se caractérise par une rigidité considérable portant surtout sur les membres inférieurs : quand l'enfant est debout, on remarque d'abord l'exiguïté de sa taille due au défaut de développement de ses membres inférieurs. Les cuisses sont rapprochées, serrées l'une contre l'autre, tandis que les jambes sont écartées par la rotation de la pointe des pieds en dedans ; cette attitude en genu valgum s'accompagne d'un pied bot varus équin extrêmement marqué. Les pieds sont en contact par leur extrémité, et entre la pointe du pied et le genou se dessine une sorte d'arc régulier avec écartement maximum au niveau des malléoles. Les jambes sont en légère flexion sur les cuisses ; celles-ci sont fléchies sur le bassin ; le tronc et la tête sont également fléchis en avant.
Pendant la marche, les contractures s'exagèrent, le malade fait effort pour diriger ses pieds, qui ne lui obéissent qu'avec difficulté (fig. 254) ; à chaque pas la pointe du pied frotte sur le sol en décrivant un arc de cercle autour du pied qui reste immobile. D'autre part, le
Fig.
