PAYS INDEMNES

Russie.

Allemagne orientale :

Prusse, Posen, Silésie.

Iles Britanniques.

Autriche : Bohême, Moravie, Silésie, Galicie.

Pays balkaniques.

Italie.

Portugal : Algarve.

Hollande .

France : Bretagne.

Suisse.

Belgique.

Espagne.

Scandinavie (?)

2° Afrique. — Le typhus est endémique en Abyssinie, en Nubie. On le constate assez fréquemment en Egypte.

Son existence en Algérie offre, pour nous, un intérêt particulier. Il est incontestable qu'il règne à l'état endémique en un grand nombre de points de celle colonie. Mais, suivant la remarque de Ed. et Et. Sergent (1), il est difficile d'être exactement fixé sur la répartition exacte de tous les foyers latents, en raison de l'apathie des populations et surtout de leur défiance à l'égard de toute mesure sanitaire. En tout cas, le typhus existe constamment dans la Grande- Kabylie, dans la région de Sétif et dans celle de Batna. Parfois il apparaît dans les quartiers misérables des grandes villes. Il y a eu, de 1863 à 1867, de graves épidémies à Constantine, et en 1879, 1894 et 1897, à Alger.

Les circonstances politiques actuelles appellent tout spécialement l'attention sur la présence du typhus au Maroc, c'est-à-dire dans un pays dont les relations avec l'Europe sont en plein développement. Weissgerbes a relaté l'histoire d'une épidémie marocaine en 1898. Herzen (de Tanger) (2) a consacré récemment une étude intéressante au typhus exanthématique du Maroc. D après cet auteur, le typhus existe au Maroc à l'état endémique : dans les marabouts et les quartiers sales des villes marocaines, il existe continuellement des cas sporadiques. Les épidémies de typhus reviennent au Maroc tous les quatre ou cinq ans et frappent sévèrement les habitants des villes, indigènes et Européens. Herzen a observé à Mazagan, ville de 8000 à 10 000 habitants, sur le littoral de l'Atlantique, deux épidémies de typhus : l'une de janvier à juin 1901, l'autre de janvier à août 1906.

La Tripolitaine est fréquemment touchée par le typhus (épidémie violente de 1892).

3° Asie. — Le typhus est endémique en Perse, en Chine, au Japon, mais ne paraît pas s'être beaucoup manifesté dans Y Inde. En ce qui

(1) Ed. et Et. Sergent, Hygiène coloniale, fasc. XI du Traité d'hygiène de Brouardel, Chantemesse et Mosny,

{'}) Herzen, Le typhus exanthématique au Maroc. Revue médicale de la Suisse romande, 1908, t. XXVIII, p. 265-282.

ÉTIOLOGIE. 1*— 571

concerne le typhus dans cette dernière contrée, Murchison avouait n'avoir pu se faire une conviction. Pendant la guerre russo-japonaise, de nombreux cas de typhus ont frappé les armées belligérantes.

Le typhus exan thématique n'avait pas encore été signalé dans nos possessions (Y Indo-Chine, lorsque, en 1909, A. Yersin et J.-J. Va sal(l) ont rapporté à la Société de pathologie exotique la relation de 7 cas apparus parmi des Tonkinois travaillant sur les chantiers de construction delà voie ferrée de Phamang-Nhâtrang. L'affection, qui a revêtu un caractère de bénignité remarquable et ne sest pas accompagnée d'exanthème, s'est éteinte sur place. Il peut subsister quelque doute sur la véritable nature de cette infection.

4° Amérique. — L'importation anglo-irlandaise a parfois semé quelques cas dans les ports des États-Unis^ en relations commerciales avec le Royaume-Uni (New- York, 1893), ainsi qu'au Canada. Mais la maladie ne semble pas s'ôîre implantée dans ces pays.

Par contre, elle règne à Yétat endémique au Pérou, au Chili, en Bolivie, au Mexique {2) : dans ce dernier pays, l'endémie paraît particulièrement intense.

En résumé, bien que le typhus ait perdu de sa terrible physionomie des siècles derniers, bien qu'il ait reculé en plus d'un point, son domaine est encore considérable, et il le demeurera longtemps encore, parce que le typhus appartient en propre aux populations misérables, aux populations sans hygiène, et celles-ci sont légion. Toutefois, la misère, la malpropreté, le défaut d'hygiène ne sont que des causes adjuvantes, et la meilleure preuve en est fournie par l'exemple de l'Espagne, qui semble indemne, malgré des conditions d'hygiène déplorable. Ainsi s'affirme dès l'abord l'importance primordiale delà contagion, que nous allons étudier, avec tous lesdétails qu'elle mérite., Pour faire du typhus, il faut du typhus.

ÉTIOLOGIE.

CONTAGIOSITÉ DU TYPHUS EXANTHÉMATIQUE. — La

cause efficiente du typhus exanthématique, c'est en effet la contagion, la transmission de l'agent encore inconnu de la maladie de Y homme malade à Y homme sain.

La contagion typhique est aujourd'hui indiscutable. En quelques propositions concises, qui sont comme le catéchisme de l'épidémiologie du typhus et que nous devons inscrire au seuil de celle étude, Murchison a résumé les arguments irréfutables qui établissent la réalité de la contagiosité du typhus :

(.1) A. Yersin et J.-J. Vassal, Une maladie rappelant le typhus exanthématique observée en Indo-Chine. Bull, de la Soc. de path. exotique, 1909.

(2) Toussaint, Gaz. mèd. de Mexico, 1906, p. .559-370. — Gayino, Ihid., 1906, p. 210-219. — Saloma, Ihid., 1907.

572 L. T1IOINOT ET P. RIBIERRI.. — TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

1° Quand le typlius apparaît dans une maison ou une localité, il se diffuse d'ordinaire avec une grande rapidité ;

2° Le nombre des cas de typhus dans une maison, ou une localité circonscrite, est en raison directe des rapports entre individus sains el malades ;

3° Des individus habitant des localités où la maladie est inconnue contractent le typhus en allant visiter des malades dans une localité éloignée ;

4° Le typhus est souvent importé par des personnes infectées dans une localité jusque-là indemne ;

5° La nature contagieuse du typhus est attestée par le succès des mesures prophylactiques et en particulier l'isolement ou l'éloignement des premiers malades.

L'observation démontre que la contagion du typhus s'exerce de deux façons :

1° Par le contact intime avec le malade : contagion directe ;

2° En dehors de toute approche du typhique, par le contact avec tes objets contaminés par lui, par le séjour dans les locaux qu'il a antérieurement occupés : contagion indirecte ou médiate.

Contagion directe. — La preuve la plus évidente de la contagion directe est fournie par la proportion véritablement inouïe des cas de typhus parmi les individus qui donnent des soins aux typhiques : médecins, infirmiers, gardes-malades. En voici quelques exemples :

Irlande. — En vingt-cinq ans, sur 1230 médecins attachés aux services hospitaliers, 560 sont atteints.

Epidémie de Prague (1855). — 20 médecins et tous les infirmiers.

Armée de Crimée. — Sur 400 médecins militaires, 58 décès (mortalité des médecin'5, 12,88 p. 100 ; mortalité des autres officiers, 0,47 p. 100).

Guerre russo-turque. — Dans un hôpital de Jassy, 7 médecins sur 8 ; toutes les religieuses ; 79 p. 100 des infirmiers.

Epidémie de l'île Tudg. — 3 personnes atteintes, dans le personnel médical et infirmier, sur 9.

Épidémie française de i 893. — Sur 1 000 malades, au maximum, 100 cas portant sur les médecins, les religieuses, les infirmiers et infirmières attachés aux soins des typhiques, soit 1 p. 10.

Si la contagion directe du typhus est nettement établie, il semble qu'elle exige un contact intime avec le malade et vraisemblablement un contact suffisamment prolongé ; si on séjourne à quelque distance d'un typhique, si on ne lui donne aucun soin, on ne court guère de risques. Un certain nombre de faits démontrent le bien l'on lé de cette assertion :

1° Les auteurs anglais ont montré que les hôpitaux de typhiques n'avaient jamais déterminé un seul foyer de maladie dans leur voisinage.

ÉTIOLOGIE. 17—573

*2a 11 arrive fréquemment, dans les épidémies de typhus, qu'une maison soit entièrement décimée par la maladie, alors que les maisons voisines restent indemnes, si toutefois les habitants de ces maisons n'entrenl pas en relation avec les malades. La carte que l'un de nous a tracée de l'épidémie de l'île Tudy établit nettement la réalité de ce fait.

3° Lorsqu'un typhique est placé dans une salle commune d'hôpital, La contagion ne s'opère que dans des conditions 1res spéciales et suivant une règle que l'on a pu maintes fois vérifier dans l'épidémie française de 1893. Les malades qui sont atteints sont les voisins immédiats ou ceux qui ont été placés dans le lit non désinfecté d'un typhique, ou ceux qui remplissent les fonctions d'infirmier bénévole. Les malades retenus au lit dans la salle commune à une certaine distance du typhique restent indemnes.

4° Enfin la rareté de la transmission du typhus à plusieurs membres d'une même famille, dans les milieux aisés, opposée à la dissémination rapide, dans les milieux misérables, s'explique en partie par l'isolement relatif que permet de réaliser, dans le premier cas, des immeubles suffisamment spacieux et auquel s'oppose, dans le second, l'exiguïté des locaux.

Pour toutes ces raisons, il nous paraît que Vair n'est pas unvéhicule actif du germe typhique et tout au moins qu'il ne le répand que dans les environs immédiats du malade et n'est pas capable de le transporter à longue dislance. C'était déjà l'opinion admise par Murchison.

Contagion indirecte. — Si le contact intime et prolongé avec le malade est le mode de contagion le plus sûr, il n'en est pas moins vrai que l'on peut contracter le typhus, — de nombreux faits le prouvent, — sans approcher le typhique, par le contact d'objets contaminés par lui, par le séjour dans des locaux précédemment occupés par des typhiques.

Les objets dont le rôle nocif est le plus nettement établi sont les vêtements et les pièces de literie.

La fréquence relative du typhus, en milieu endémique ou en temps d'épidémie, parmi les blanchisseuses, est une notion classique. A Londres, d'après Murchison, les buandières de l'hôpital des fiévreux payaient un lourd tribut à l'infection. Lors de l'épidémie française de 1893, les blanchisseuses des hôpitaux d'Amiens et d'Évreux manipulant du linge non désinfecté, — car il provenait de typhiques méconnus pour la plupart, — furent largement frappées.

Nous avons déjà indiqué le rôle joué dans la dissémination hospitalière par la literie non désinfectée. 11 convient de rapprocher de ces faits le cas rapporté par Pringle, et souvent cité, des vingt-trois ouvriers de Gand qui contractèrent le typhus, pour avoir réparé de vieilles lentes qui avaient servi aux malades ramenés par bateaux d'Allemagne.

574 L. ÏHOINOï ET P. RIBIERRE. — TYPHUS EXANTHEMATIQUE.

Les locaux occupas par des typbiques ne sont pas moins dangereux. A la fin de la guerre de Crimée, des vaisseaux qui avaient servi au transporl de Lroupes mfeetées contagionnèrent d'autres troupes rapatriées. Dans l'épidémie de 18e.):*, tous les locaux occupés par des vagabonds typhiques, refuges communaux, prisons, dépôl de la Préfecture de police, furent d'actifs agents de contagion. Le typhus des prisons, des bagnes, a été, d'ailleurs, maintes fois observé (épidémies do Strasbourg, d'Altkirch, de Nancy, de Lunévillc, etc.). Récemment Herzen insistai! encore sur ce fait que les prisons sont encore, en pays arabe, le point de départ de nombreuses épidémies de typhus (épidémie de Tunis, 190G).

Vêtements, literie, locaux ont sans doute leur part respective dans le développement du typhus des prisons.

Les voilures publiques elles-mêmes peuvent constituer un danger. En 1893, un juge du tribunal de Mantes contracte le typhus en prenant place dans une voiture de louage, qui, le matin, avait été employée à transporter deux typbiques, de Limay à l'hôpital de Manies.

Tels sonts les faits les mieux établis au sujet de la contagiosité du typhus.

Nous verrons bientôt comment on peut déjà les interpréter à la lumière de recherches expérimentales contemporaines du plus haut intérêt. Mais auparavant nous devons dire quelques mots des conditions secondes, adjuvantes de l'infection typhique, c'est-à-dire de celles que l'ancienne médecine avait peut-être le plus minutieusement et le plus complaisammenl étudiées. Par une erreur d'inlerprétalion dont on retrouve en épidémiologie d'assez nombreux exemples, quelques observateurs des plus remarquables avaient accordé à ces facteurs secondaires le rôle primordial : de là naquit la doctrine de la genèse spontanée du typhus, qui ne nous retiendra pas longtemps, car elle a eu à juste titre le sort dévolu à la même doctrine appliquée à la fièvre typhoïde, au choléra et à bien d'autres infections. Elle s'est effondrée devant les conquêtes de \\ pathologie infectieuse contemporaine, et ceux-là mêmes qui voudraient, aujourd'hui encore, lui conserver une place ont dû à ce point la transformer que ses protagonistes ne la reconnaîtraient plus.

CAUSES SECONDES. — Il serait exagéré de voir dans toutes les c dises secondes que nous allons énumérer une véritable prédisposition de terrain. Beaucoup d'entre elles, comme on peut facilement s'en rendre compte, n'agissent qu'en favorisant la contagion, qu'en rendant les occasions de contage plus nombreuses et moins facilement évitables. Cette réserve faite, il ne faut pas méconnaître l'importance que peuvent avoir, dans l'éliologie du typhus, comme dans celle de toute autre maladie infectieuse, toutes les causes qui affaiblissent l'organisme et paralysent ses moyens de défense.

ÉÏIOLOGIE. 19—575

Le sexe n'a pas d'influence marquée et les stalistiquesdeMurchison, établies d'après les registres des hôpitaux anglais, ne démontrent aucune prédilection du lyphus pour l'un ou l'autre sexe. Si, cependant, dans quelques épidémies (Rouisan, île Tudy) les femmes de pécheurs ont été plus atteintes, cela tient, sans aucun doute, à ce que la contagion pouvail plus facilement s'exercer sur dessujels sédentaires et naturellement affectés aux soins des malades.

Parconlre, dans l'épidémie de 1893, le sexe masculin a fourni le pins grand nombre de cas, parce que, suivant la remarque de Netter, les loyers d'infection élaienl pins spécialement fréquentés par les hommes.

Aucun âge n'échappe auxalteintes du lyphus; mais les adultes sont d'ordinaire pris en plus grand nombre.

Murchison a démontréque Yinfluence du non-acclimatement ^ manifeste dans l'étiologie de la fièvre typhoïde, est nulle dans celle du typhus.

Les deux causes secondaires dont l'influence est le plus nettement établie sont la misère et la famine. Le typhus est la maladie des peuples et des individus misérables et faméliques.

D'après Murchison, les regisl res de London FeverHospilal, ortant sur 18628 malades, donnent 95, 7G p. 100 d'habilués des workhouses et des bureaux de bienfaisance. Il en est de même partout; l'épidémie française de 1893 ne s'est guère attaquée, — sauf quelques exceptions — qu'à des vagabonds de grande route.

L'influence de la famine est incontestable, mais non pas aussi exclusive que l'avaient admise certains auteurs, en particulier Corrigan. Sans doute, beaucoup de grandes épidémies irlandaises ont coïncidé avec les mauvaises récoltes : de môme en Algérie. Mais des médecins irlandais tels que Kennedy, Graves, admettent, eux-mêmes, que l'influence de la disette a été exagérée.

Enfin Y encombrement, joint au défaut d'aération des locaux, dont Murchison a également montré toute l'importance, agit, en somme, en favorisant au plus haut degré la contagion.

L'influence saisonnière apparaît évidente à tous les auteurs : le typhus prédomine pendant les saisons froides, de novembre à avril. Il est vraisemblable que celle influence saisonnière s'exerce en multipliant, pendant l'hiver, les contacts dans des locaux encombrés et plus mal aérés, en raison de la rigueur de la température. D'autre part,lamisère et la famine sont certainement plus intenses en hiver.

LA DOCTRINE DE L'ORIGINE SPONTANÉE DU TYPHUS. — Comme nous le disions plus haut, c'est pour avoir accordé une importance trop exclusive à ces facteurs secondaires cl surtout pour avoir interprété leur rôle de façon erronée que certains observateurs, et non des moindres, ont été conduits à admettre Y origine spontanée du typhus exanthéma tique. Murchison a formuléainsi cette doctrine:

576 L. TllOINOT ET P. RIBIERRE. — TYPHUS EXANTHEMATIQUE.

« Los conditions de génération <i novo (spontanée) du Lyphus sont V accumulation d'individus en élat de grande malpropreté el le défaut d'aération pour ces individus agglomérés. En d'autres termes, le poison est engendré par les émanations concentrées d'êtres humains

sales de corps et porteurs de vêtements sales. »

Celle doctrine, quiétail déjà celle de IJuxham, Pringle, Cullen, a été adoptée par Virchow el Theurkauf en Allemagne ; par Jacquel, Bouchardat, Fauvel, Jaccoud, Nielly, en France. Par contre, Budd, Buchanan, Griesinger, Chauffard ont soutenu la nécessité d'un apport primitif de « miasmes » typhiques pour le développement du lyphus.

Plus près de nous, Kelsch a voulu rajeunir cette doctrine à la lumière de nos connaissances actuelles sur les maladies infectieuses. Normalement, le germe pathogène existerait en nous, probablement dans les cavités naturelles, mais il existerait à l'état latent — à l'état saprophytique, en somme — et n'acquerrait de virulence que sous certaines conditions favorables, celles indiquées par Murchison, par exemple.

Nous savons ce qu'il est advenu de la théorie pythogênique de la fièvre typhoïde et du choléra. Appliquée au typhus, cette théorie, — môme revisée et rajeunie, — ne peut résister à une critique serrée des faits sur lesquels elle prétend s'étayer.

Cette critique a été développée par Netter, qui a montré qu Un existait pas une sente observation bien avérée de typhus développé spontanément en dehors de toute possibilité de contagion.

Nous citerons seulement quelques exemples:

Murchison invoque les épidémies développées dans les prisons de Reims en 1839 et de Strasbourg en 1854. Or, en ce qui concerne la première, aucune enquête sérieuse n'a été faite ; on n'a nullement recherché la trace d'une importation par un vagabond, par des bardes, etc. La doctrine de la genèse spontanée régnait alors, et H. Landouzy l'a appliquée sans hésitation à l'épidémie qu'il observait, mais nous serions plus difficiles aujourd'hui.

Quant à l'épidémie de Strasbourg, l'enquête rétrospective, poursuivie par Netter, a établi qu'il s'était agi d'une importation. A cette époque, il existait du typhus dans l'Alsace, dans la Bavière rhénane, dans le grand-duché de Bade, depuis plusieurs mois. La maladie semble avoir été introduite dans le village de Reiperlswcilerpar une bande de bohémiens. La prison de Strasbourg a pu parfaitement recevoir un prisonnier venu des localités atteintes. Aussi bien la maladie n'étail-elle pas limitée à la prison de Strasbourg, mais s'était également développée dans celles d'Altkirch, deLunéville, de Nancy. Il est inutile de multiplier les exemples. Qu'il s'agisse du typhus développé parmi les passagers du Scheah Gehaad, du lyphus des I îoupes revenant de Crimée, etc., des critiques de même ordre sont possibles.

ETIOLOGIE. 19—577

En somme nous savons bien aujourd'hui qu'invoquer l'origine spontanée d'une maladie infectieuse, c'est simplement avouer notre ignorance des modes d'être de son germe et du mécanisme de sa transmission,

Quant à l'interprétation plus moderne et plus scientifique de Kelsch, elle est, suivant la très juste remarqué de Netter(l), passible d'une grave objection. « Les maladies causées par les agents présents à l'état normal dans nos cavités naturelles, dit ce dernier, doivent être et sont en effet des maladies d'observation courante (pneumonie, érysipèle, etc.). Tel n'est pas le cas du typhus, qui *Hait resté quatrevingts ans sans reparaître à Paris. »

RECHERCHES CONTEMPORAINES SUR L'AGENT PATHO- GÈNE DU TYPHUS EXANTHÉMATIQUE. — Bien despoints resteront obscurs dans l'étiologie et l'épidémiologie du typhus, tant que nous ne connaîtrons pas son agent pathogène. Or les recherches bactériologiques tentées par différents ailleurs n'ont abouti, jusqu'à présent, à aucun résultat probant el méritent à peine une courte mention.

Le sirepto-bacille trouvé par Hlava (de Prague), à l'autopsie de vingt malades, soit dans le sang, soit dans la rate, n'a jamais été rencontré depuis et paraît toul au plus un agent d'infection secondaire.

En 1891, Thoinotel Calmelte (2), étudiant le typhus exanthématique à l'île Tudy, n'ont obtenu aucun résultat par leurs essais de culture et d'inoculation du sang aux animaux. Le sang retiré de la rate de typhiques vivants, ou du cœur et de la rate d'un cadavre de typhique, leur a seulement montré de petits corpuscules mobiles etdes filaments également mobiles ou accolés aux hématies. Ces auteurs restent fort réservés sur la signification de ces éléments, qui ne seraient peutêtre que des formes de destruction globulaire.

Les corpuscules arrondis, fortement réfringents, extraglobulaires, observés par Lewascheff (3) dans le sang Je typhiques, paraissent présenter une certaine analogie avec ceux décrits par Thoinot et Galmette.

Chez six malades, Gotschlich aurait trouvé des protozoaires assez analoguesàceux de la fièvre du Texas: organismes mobiles piriformes, isolés ou doubles, intraglobulaires ; éléments libres dans le sang, parfois munis d'un flagelle. Mais Love considère ces prétendues protozoaires comme des formes de dégénérescence.

Les recherches de Balfour et Porter et celles de Dubief et Bruni (4) ont amené ces auteurs à des conclusions toutes différentes

(1) Netter, Typhus exanthématique, in Traité de médecine de Brouardel, Gii. BERTet Thoinot, fasc. VI, p. 16.

(2) Thoinot et Calmette, Annales de l'Institut Pasteur, l s o 2 .

(3) Lewascheff, Vratch, 1892, n°s 11 et 12.

(4) Dubief et Bruhl, Arch. de mèd. expèriment., t. VI.

Traité d'hygiène. XVII . — 37

578 L. THOINOT ET P. RTBŒRRI'. — TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

Balfour el Porter avaient isolé un diplo coque dans le sang des lyphiques à Edimbourg et à Dundee. Dubief et Bruhl ont trouvé dans le sang périphérique, sur l'individu vivant, et en grande abondance, dans les foyers de pneumonie typhique, un diplocoque prenant le (jram. Il cultive dans le bouillon, la gélatine (liquéfaction lente et formation, vers le huitième jour, d'un entonnoir avec dépôt de flocons jaunâtres), dans la gélose, dans le lait qui est coagulé. Ce microbe, aérobie strict, est pathogène pour les lapins et les cobayes ; il est très résistant à la dessiccation.

Lors de l'épidémie mexicaine de 1903, José Gayon(l) aurait parfois trouvé, dansles hématies, des corpuscules légèrement réfringents et verdâtres de 1 à 2 u.. D'autre part, Toussaint (2) aurait rencontré dans les centres nerveux de petits corps qu'il compare aux corpuscules de Negri, de la rage.

Pendant l'épidémie de Bucarest de 1906, Galesesco et Slatineano(3) ont examiné le sang et les sérosités de vingt-quatre malades. Il existait un polymicrobisme remarquable, aussi bien pendant la vie qu'à l'autopsie pratiquée aussitôt après la mort. Les microbes isolés ont été un staphylocoque, une bactérie ne prenant pas le Gram, un pneumocoque et un streptocoque. Ces auteurs ne considèrent, d'ailleurs, aucune de ces formes comme l'agent pathogène de la maladie.

Un médecin de Mexico, I. Prieto (4), aurait réussi à isoler dans le liquide céphalo-rachidien un microcoque reproduisant en culture la disposition typique d'un streptocoque et parfois celle d'un diplocoque ; cet auteur considérerait ce microorganisme, qui déterminerait, chez les animaux d'expérience, une pyrexie identique au typhus, comme l'agent pathogène de la maladie.

On voit combien ces résultats positifs sont incertains, contradictoires. D'ailleurs, les investigations bactériologiques ont été, le plus souvent, négatives : Kireefï' et Marcovich, en particulier, affirment qu'ils n'ont jamais rencontré de microorganisme dans le sang des typhiques. Les recherches récentes de Ch. Nicolle, sur lesquelles nous allons insister, ne lui ont permis de faire aucune constatation microbienne dans le sang : il est possible que l'agent pathogène appartienne à la catégorie des microbes invisibles.

INOCULABILITÉ DU TYPHUS EXANTHÉMATIQUE AU SINGE, — L'inoculabilité du typhus exanthématique à l'homme, au moyen de sang de typhique, était connue depuis l'expérience de Moczutkowski (5), qui s'inocula le sang d'une malade atteinte de

(1) José Gayon, Mexico (Direction de l'Institut pathologique), 1905.

(2) Toussaint, Gaz. méd. de Mexico, 1906, p. 359-370.

(3) Galesesco et S latineano, Soc. de hiol., 24 juillet 1900.

(4) I. Prieto, Semaine mëd., 1906. p. 384 (Nouvelles).

(5) Moczutkowski, Ueber die Impfbarkeit des Typhus exanthematicus (Alkf. med. Centrnlzeit. 10 nov. 1900).

ÉTIOLOGIE. 1*— 579

typhus exanthématique à Odessa. Dix-huit jours après se déclara chez Moczutkowski un typhus exanthématique très grave et des plus caractéristique, dont la durée fut de quatorze jours.

Au cours de leur observation d'une maladie « rappelant le typhus exanthématique , observée en Indo-Chine » , A . Yersin et J. - J . Vassal (1 ) ont inoculé à deux hommes du sang de ces malades. Une affection identique a été obtenue, dans le premier cas au bout de quatorze jours, dans le second après vingt et un jours (virus de passage).

Mais, jusqu'à ces derniers temps, le typhus n'avait pu être reproduit chez les animaux.

Les recherches que Ch. Nicolle (2), avec ses collaborateurs, Comte et Conseil, a poursuivies en 1909, à l'Institut Pasteur de Tunis, lui ontpermis d'établir la possibilité de transmettre lamaladie à certaines espèces de sinjes.

Après quelques essais négatifs sur des singes inférieurs, Nicolle réussit, tout d'abord, à inoculer le typhus à un chimpanzé en se servant de sang recueilli chez l'homme au troisième jour de l'infection. Chez cet animal, après une incubation de vingt-cinq jours, survint une élévation thermique à 40°, puis une éruption. Au bout de sept jours, cachexie et mort.

Dans une première série d'expériences, Nicolle n'avait pas réussi à inoculer directement Macacus sinicus (bonnet chinois) en partant de l'homme. Mais le sang du chimpanzé inoculé au bonnet chinois provoqua, après treize jours d'incubation, l'apparition d'un typhus, dune durée de huit jours, avec éruption caractéristique. Nicolle put ensuite, avec le sang de ce bonnet chinois, transmettre la maladie en série à d'autres singes de même espèce ; mais il nota l'abaissement progressif de l'activité du virus parles passages successifs et laugmentation de la durée de l'incubation.

Jusqu'alors, le passage de l'homme au chimpanzé avait paru nécessaire à la transmission de la maladie à Macacus sinicus. Des expériences plus récentes ont permis à Nicolle et Conseil d'infecter Macacus sinicus e! Macacus rhésus directement avec le sang des typhiques. En pareil cas, cependant, le succès est très incertain, et la meilleure méthode demeure le passage par le chimpanzé.

Ces belles recherches, que poursuit Nicolle, offrent le plus grand mlérèi et, comme nous allons le voir, ont déjà donné des résultats pratiques appréciables, en ce qui concerne l'épidémiologie et, par conséquent, la direction de la prophylaxie.

(1) A. Yersin et J.-J. Vassal, lac. cit.

(2) Ch. Nicolle, Reproduction expérimentale du typhus exanthématique chez le singe. G. IL de LAcad. des sciences, 12 juillet 1909. - Ch. Nicolle Recherches expérimentales sur le typhus exanthématique. Ann. de l'Institut Pasteur avril no i, p. 243-295. - Ch. Nicolle et E. Conseil, Reproduction expérimentale du typhus exanthématique chez le macaque par inoculation directe du virus humain.

580 L. THOINOT ET P. RIBIERRE. — TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

ROLE DES PARASITES (POUX) DANS LA CONTAGION DU TYPHUS EXANTHÉMATIQUE. — Le rôle possible des parasitée dans la transmission <lu typhus avait déjà été entrevu. Netter, en

particulier, avait nettement formulé cette opinion en s'appuyant sur la rareté du typhus exanthématique dans les classes aisées, qui sont en général à l'abri des parasites et sur lesfails positifs concernant le typhus récurrent, qui est, lui aussi, une maladie de gens misérables et malpropres. En examinant des poux recueillis sur des sujets atteints de typhus récurrent, Mackie (1) a pu se rendre compte que ces parasites contenaient des spirilles vivants et en voie de multiplication.

L'ignorance où nous sommes du véritable agent pathogène du typhus exanthématique rendait particulièrement complexe le problème du parasitisme dans l'étiologie du typhus exanthématique. Cependant ce problème vient d'être résolu de la façon la plus élégante par Ch. Nicolle, Comte et Conseil (2).

Des considérations d'épidémiologie tunisienne ayant amené ces auteurs à éliminer les puces et punaises comme vecteurs du virus typhique et à incriminer les poux du corps, — entre autres deux observations où, après la durée d'incubation ordinaire, le typhus apparut à la suite d'une piqûre de pou, — vingt-neuf poux du corps [Pediculus vestimenli), recueillis sur des individus sains, furent maintenus à jeun pendant huit heures. Au bout de ce temps, ils furent placés sur la peau d'un bonnet chinois, atteint de typhus, dans les heures qui suivirent le début de l'éruption. Les six jours consécutifs suivants, on plaça ces poux sur deux Macacus sinicus sains. Ces deux animaux contractèrent le typhus, l'un après une incubation de vingt-deux jours, l'autre après une incubation de quarante jours.

Ainsi le pou du corps humain transmet le typhus de singe à singe. Il semble bien qu'on soit en droit de conclure qu'il agit de même d'homme à homme. On conçoit toute l'importance de ces constatations, au point de vue épidémiologique et prophylactique.

A la lumière de ces données, on s'explique facilement un grand nombre de faits énumérés dans les pages précédentes : nécessite d'un contact intime et suffisamment prolongé avec le malade, rôle des vêtements, des objets de literie, des locaux dans la contagion, importance de la malpropreté, d'où fréquence particulière du typhus chez les vagabonds, toujours parasités, etc. On s'explique également, — et ces faits n'avaient pas échappé à l'observation, — qu'un sujet sain, en rapport avec des typhiques, puisse transmettre le typhus à d'autres individus : à côté des porteurs de germes, il faudra, sans doute, faire une place aux porteurs de parasites vecteurs de germes.

(1) Mackie, Brit. med. Journ., 14 déc. 1907.

(2) Ch. Nicolle, loc. cit. — Ch. Nicolle, Comte et Conseil, Transmission expérimentale du typhus exanthématique par le pou du corps.

ÉTIOLOGIE. 19—581

L'ancienne médecine, avec les seules ressources de l'observation clinique, avait nettement établi l'influence de ces facteurs. La médecine expérimentale contemporaine, tout en confirmant ces laits, nous permet de les interpréter de façon rationnelle et, s'il était nécessaire, achèverait ainsi de ruiner la doctrine pythogénique du typhus.

Habitat du virus chez le typhique. — Les recherches expérimentales que nous venons de relater ont montré, en outre, que l'agent causal du typhus est véhiculé par le sang, et celui-ci est virulent dès le début de l'infection et jusqu'au moment de l'éruption. Il y aurait sur ce point analogie entre le typhus et la fièvre jaune.

Murchison avait avancé que le germe du typhus était rejeté au dehors par les sécrétions cutanées et les sécrétions pulmonaires. Cette opinion a été admise par Dubief et Brûhl, Combemale, Chantemesse; mais il faut reconnaître qu'elle ne s'appuie sur aucun fait de nature à entraîner la conviction.

Épidémiologie générale du typhus. — Comme l'un de nous l'a établi dans un travail antérieur (1), les modes de transmission du typhus lui créent, en temps d'épidémie, une physionomie spéciale qui le rapproche de certaines autres grandes infections, — telles la rougeole, la variole, etc., — et l'éloignent d'autres, telles que la fièvre typhoïde et le choléra. Avec leur mode prédominant de propagation hydrique, le choléra et surtout la fièvre typhoïde revêtent souvent une allure massive spéciale. Le typhus est, au contraire, de par ses modes de contagion, surtout une épidémie à cas en filière, où tout cas nouveau a sa raison dans la contagion directe ou indirecte par un autre cas antérieur. C'est surtout dans les épidémies de petite ou de moyenne envergure qu'il est facile de saisir ces caractères épidémiologiques.

L'épidémie de l'île Tudy, qui se composait de 80 cas, n'a pas compris une seule atteinte qui ne relevât directement d'une atteinte antérieure, et, sur les 80 cas, 42 frappèrent successivement et en chaîne ininterrompue les membres d'une même famille.

L'épidémie française comporte les mêmes considérations, ainsi que l'un de nous a pu le démontrer avec Netter. Elle a eu comme fil conducteur général le vagabond. Les vagabonds se sont contagionnés entre eux sur les grandes routes, dans les refuges, asiles de nuit. En dehors d'eux, ont été atteints ceux qui les ont approchés à un titre quelconque : médecins et infirmiers, gardiens de prisons et codétenus, logeurs, habitants qui les ont accueillis dans leurs fermes.

A Paris, l'un de nous a pu, avec Dubief, résumer le typhus de 1893 dans le tableau étiologique suivant enchaînant tous les cas un à un.

(i) Thoinot, Typhus exanthématique, in Traité de médecine de Charcot, Bouchard, Brissaud, t. II. 2e édit., p. 419.

582 L. T1I0IN0T ET P. RIBIERRE. —TYPHUS EXANT11ÉMATIQUE.

'20 vagabonds, tombant malades, dés leur entrée à Paris contamin.ni

J)ans les lieux qu'ils Iréquentent :

Dépôt. A m les, Postes, Garnis. Palais de Justice.

il détenus. i'2 vagabonds. 1 greftier.

4 gardiens. 3 logeurs.

5 personnes diverses.

Ces typhiques soignés dans les hôpitaux, Infirmiers, etc., déterminent 23 cas intérieurs.

Immunité conférée par une attaque antérieure. — Incubation du typhus. — Il n'est pas sans intérêt, au point de vue prophylactique, de savoir si une atteinte antérieure du typhus confère limmunité et, d'autre part, de connaître la durée approximative de l'incubation.

Murchison dit qu'au London Fever Hospital il n'a « jamais rencontré un seul cas authentique d'une récidive, récidive qu'il considère comme plus rare encore que celle de la scarlatine ou de la variole ».

En fait, les récidives du typhus paraissent exceptionnelles, bien que Netter les considère comme plus fréquentes que celles de la fièvre typhoïde. La statistique la plus chargée est celle de Barallier, qui, au bagne de Toulon, aurait compté 9 récidives sur 698 cas.

D'après Murchison, la durée ordinaire de l'incubation du typhus serait de douze jours, souvent moins, mais rarement plus. Jacquot admet qu'elle varie de neuf à treize jours ; Barallier, de douze à quinze jours.

Dans l'épidémie parisienne de 1893, l'un de nous a pu établir avec Dubief, d'après l'étude de 14 cas, que la durée moyenne maxima d'incubation était de vingt et un jours et demi et la moyenne mini ma de douze jours et demi. Parmi nos sujets, aucun n'était tombé malade avant le dixième jour, à dater de la dernière exposition à la contagion: aucun après le vingt-huitième jour, à dater de la première exposition.

Nous avons vu que la durée d'incubation dans le typhus expérimental est à peu près comprise dans les mêmes limites.

La prophylaxie doit être guidée par les notions qui paraissent, à l'heure actuelle, nettement établies au sujet de Tétiologie du typhus exanthématique et que nous venons d'exposer.

Les mesures à' hygiène prophylactique générale devront surtout viser, particulièrement en pays d'endémie typhique, à diminuer l'encombrement des locaux malpropres et mal aérés et à favoriser la propreté individuelle.

Par conséquent, dans ces régions, l'urgente nécessité de démolir

les immeubles insalubres, d'assurer la construction d'habitations ouvrières à bon marché installées suivant les règles de l'hygiène moderne, de développer les établissements de bains-douches et de faire l'éducation des populations, en ce qui concerne l'hygiène individuelle, s'impose plus que partout ailleurs. Nous ajouterons que nombre de faits épidémiologiques démontrent l'intérêt qu'il y aurait à surveiller et à réglementer le commerce des vieux vêtements et objets de literie et à assurer leur désinfection obligatoire, avant la mise en vente par les brocanteurs.

Dans les pays arabes, il semblerait, d'après Herzen, qu'une des premières mesures prophylactiques serait de transférer les prisons indigènes hors des villes et de démolir les prisons actuelles.

La déclaration obligatoire des cas de typhus exanthématique est à juste titre inscrite dans la législation sanitaire de la France et des principaux pays d'Europe.

j Dès qu'un cas de typhus est constaté, il faut s'attachera rendre le malade inoffensif pour son entourage. Toutes les fois que cela sera possible, Y isolement à l'hôpital sera réalisé.

L'isolement dans des pavillons spéciaux n'est pas toujours facile, et nous ajouterons qu'en matière de typhus exanthématique il est loin d'être indispensable, le typhus n'ayant pas tendance à diffuser, sur place, à de grandes distances. On pourrait même, au moyen de box improvisés, réaliser un isolement de fortune, très suffisant, dans une salle commune, mais à condition d'interdire tout contact entre les typhiques et les autres malades et de confier les premiers à des infirmiers et même à des médecins spéciaux.

La surveillance dans un local spécial des personnes de V entourage du malade, qui aurait pu parfois arrêter dès le début une épidémie (Spottiswood, Cameron) etqueNetter aurait quelque tendance à préconiser, ne semble pas facilement réalisable, en pratique. Aussi bien serait-il nécessaire de maintenir cet isolement durant une vingtaine de jours, en raison de la longue durée possible de la période d'incubation, et cette nécessité aggraverait singulièrement les mesures d'isolement. Mais il sera toujours possible d'assurer la surveillance sanitaire des milieux dans lesquels se seront produits des cas de typhus, d'exécuter la désinfection des locaux, de prendre, par voie administrative, toutes mesures visant l'hygiène de l'habitation. S'il s'agit, comme il arrive fréquemment, de vagabonds ayant pu transporter la maladie dans plusieurs localités avant de recourir aux soins médicaux, on devra rechercher, suivant le judicieux conseil de Netter, à reconstituer leur itinéraire; on procédera à la désinfection des différents locaux qui les auront abrités.

Le rôle des parasites dans la contagion du typhus démontre la nécessité des mesures de propreté les plus élémentaires, trop souvenl négligées encore, même dans les hôpitaux des grandes villes.

584 L. TIIOINOT ET P. RIBIERRE. — TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

('li. Nicolle rapporte, à ce sujet, un l'ail très suggestif. Pendant une épidémie observée à Tunis qui a comporté plus (Je sou cas, les malades se sont montrés dangereux, au point de vue <le la contagion, tant qu'ils 11 ont pas été lavés et qu'ils portaient encore leurs vêlements', ils ne Tout plus été jamais une fois baignés et changés de linge dans les hôpitaux d'isolement.

Par conséquent, un malade atteint de typhus devra être immédiatement baigné et savonné; ses cheveux seront coupés, sa barbe rasée, ses vêtements désinfectés. Ces mesures devraient, du reste, s'appliquer non seulement aux typhiques, mais à tous les malades des hôpitaux, et aussi aux sujets admis dans les asiles ou dirigés sur les prisons.

Le personnel médical et hospitalier, si gravement atteint dans les épidémies de typhus, verrait certainement sa morbidité réduite par l'application de mesures prophylactiques très simples : port de vêtements spéciaux, serrés au cou et aux poignets, de gants, coiffures de toile enserrant étroitement les cheveux pour les femmes, suppression de la barbe pour les hommes, bains fréquents, généraux et locaux, particulièrement avant les repas, lesquels seront toujours pris loin des salles de malades.

Enfin, si le germe du typhus semble surtout exister dans le sang et paraît êlre fréquemment véhiculé hors de l'organisme par des parasites, il ne faudrait pas, en matière prophylactique, être esclave d'une pathogénie exclusive. 11 est possible, comme l'ont pensé certains auteurs, que les excréta des malades, matières fécales, urines et surtout expectoration, — contiennent le germe typhique, et tous ces produits seront soigneusement désinfectés dès leur émission. Nous n'avons pas à insister ici sur les procédés de désinfection qui n'ont rien à offrir de particulier, en ce qui concerne le typhus, et nous pouvons résumer en quelques mots la prophylaxie de cette infeclion : maladie des gens sales, le typhus peut être poursuivi et vaincu par de simples mesures de propreté qui devraient faire partie de V hygiène journalière, de i hygiène réflexe, en quelque sorte.