V. MORAX. — OPHTALMIES CONTAGIEUSES

employées est grand. L'essai n'en a malheureusement pas toujours été l'ail avec une rigueur très scientifique, en ce sens que l'on n'a pas l'ait la distinction des ophtalmies gonococciquesetde celles qui ne le sont pas et n'ont pas la même origine maternelle. Le graphique ci-dessous résume un certain nombre de statistiques auxquelles on peut tout au moins attribuer une significationgenerale.il ressort nettement de la comparaison des chiffres une supériorité manifeste du nitrate d'argent en solution à 2 p. 100 sur les autres substances employées. C'est

FreUjicence de l'opkXjxlmie. suioant les CLccotccheurs , avant les mesures prophy Lactiques .

p ÎOO TUUSSa/i:

p 10 naissance.

Fréquence, de l'ophtalmie après les mesurées prem phy lactiques et avec les différentes solutions ont septùjues tnstiilées dans la œn/onctzoe à la naissance.

iLn^rin

Ed. Obcrlin G Fig. 200. — Le premier graphique indique la fréquence de l'ophtalmie du nouveauné. Le second montre les modifications de fréquence sous l'influence des instillations prophylactiques.

àCrédé qu'est due l'introduction de cette pratique. Depuis lors, on a essayé de nouveaux sels d'argent (protargol, argyrol, acétate d'argent, etc.). Les statistiques publiées ne sont pas suffisantes pour que l'on puisse dès maintenant renoncer au nitrate d'argent, dont l'efficacité est certaine et les inconvénients négligeables.

Dans son rapport à l'Académie de médecine sur la prophylaxie de l'ophtalmie des nouveau-nés, le 31 mars 1908, le Pr Pinard cite les chiffres suivants relevés à la clinique Baudeloque :

De 1889 à 1903, 304 cas d'ophtalmies sur 28 804 naissances — 1,05 p. 100 De 1904 à 1907, 23 cas — 10 907 - = 0,25 p. 100

' Ces chiffres indiquent une diminution des quatre cinquièmes dans la proportion des ophtalmies. « Après avoir employé plusieurs procédés

CONJONCTIVITE GONOCOCCIQUE DES PETITES FILLES. 1*— 591 prophylactiques, ajoute le Pr Pinard, et constaté que, si les résultats

étaient bons, les cas de conjonctivite étaient encore observés malgré tous les soins donnés, j'eus recours à l'emploi rigoureux de la méthode de Grédé, c'est-à-dire l'usage de l'instillation d'une goutte de solution de nitrate d'argent à 2 p. 100 dans les yeux de tout nouveau-né, aussitôt après la naissance et même avant la section du cordon. C'est l'emploi de cette méthode rigoureusement appliquée depuis 1904 qui a été cause de la grande diminution, j'allais dire de la disparition des ophtalmies du nouveau-né dans mon service. J'ajoute que, depuis quatre ans, sur plus de 10000 enfants, je n'ai jamais constaté un accident dû à ce moyen, l'injection conjonctivale qui se produit disparaissant toujours spontanément dans les quarantehuit heures. Je puis dire aujourd'hui que je ne connais aucun moyen prophylactique aussi puissant et moins dangereux. »

Voici comment s'applique la méthode deCrédé. Je n'insiste pas sur la toilette vaginale de la mère et ne m'occupe que du nouveau-né. Aussitôt après la naissance, il est plongé dans son bain. Les paupières sont nettoyées avec de la ouate hydrophile imbibée d'eau bouillie et non pas de l'eau du bain. Puis, à l'aide des doigts, on écarte les paupières et, avec une baguette de verre ou un compte-goutte, on laisse tomber dans chaque œil une goutte de solution de nitrate d'argent à 2 p. 100. On ne touchera plus aux yeux, même s'il se produit dans les vingt-quatre ou trente-six premières heures un peu de rougeur ou une sécrétion catarrhale.

Malgré les résultats obtenus par cette méthode et son application dans de nombreuses cliniques, elle n'a pu encore se généraliser. Cela tient au nombre relativement faible d'ophtalmies gonococciques eu égard au nombre de naissances. Si l'on se contentait d'appliquer l'instillation de nitrate d'argent à 2 p. 100 à tous les nouveau-nés de mères atteintes de flueurs blanches et suspectes d'infection blennorragique, on réaliserait déjà un progrès sérieux dans la prophylaxie de la cécité.

C'est un fait constant que le traitement de l'ophtalm ie gonococcique est d'autant plus efficace et qu'il prévient d'autant mieux les complications cornéennes qu'il est plus précocement appliqué.

Dans ce sens, le progrès le plus important à réaliser est de faire comprendre aux sages-femmes les dangers qu'il y a à retarder de quelques jours le traitement efficace lorsque l'ophtalmie est déclarée.

Traitée dès le début par le médecin oculiste, l'ophtalmie gonococcique présente en général une allure moins grave et une évolution plus courte. Les complications cornéennes se font alors plus rares et peuvent souvent être limitées.

b. Conjonctivite gonococcique des petites filles. Conjonctivite leucorrhéique . — L'infection gonococcique de la conjonctive, en dehors de la première enfance, atteint plus fréquemment les filles que

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les garçons. Cela tient à la plus grande fréquence de la vulvo-vaginite qui, ainsi que Ton montré les recherches récentes, correspond le plus souvent à une infection par le gonocoque. On a vu de véritables épidémies de vulvo-vaginites dans les hôpitaux, les asiles, où l'infection vaginale se transmettait par les objets de toilette, par le thermomètre ou par les doigts.

Chez une fillette, atteinte de vulvo-vaginite, l'apparition d'une conjonctivite purulente n'est point rare. Ici c'est le transport du pus vaginal par les doigts qui est la cause de l'infection conjonctivale.

c. Conjonctivite gonococcique de l'adulte. — Dans le plus grand nombre de cas, la conjonctivite s'observe sur des adultes atteints d'inflammation gonococcique des muqueuses génito-urinaires; la contamination oculaire est due au transport du pus par les doigts. Il importe de prévenir toute personne atteinte de ces inflammations du danger auquel elle s'expose en portant ses doigts aux yeux et en ne se savonnant pas soigneusement les mains après chaque pansement ou même après chaque miction. Tout objet mis en contact avec un œil atteint de suppuration gonococcique sera stérilisé par l'ébullition. Les contaminations hospitalières qui s'observaient parfois autrefois tenaient à l'usage de sondes non stérilisées ou à l'usage néfaste du pinceau ou de l'éponge communs à tous les malades d'un service.

Il est démontré que la transmission du gonocoque par l'air ou les poussières n'est pas possible, et l'on doit admettre pour les pays occidentaux que la contamination est toujours directe. Il n'est pas certain qu'il en soit de même dans tous les pays. En Orient et en Egypte notamment, où toutes les infections oculaires sont particulièrement fréquentes, on constate une recrudescence d'ophtalmies gonococciques, qui coïncide annuellement avec les mois d'août et de septembre.

Tous ceux qui ont séjourné en Egypte ont été frappés de l'aspect particulièrement repoussant de ces jeunes fellahs dont les paupières laissent échapper un flot de pus. Des essaims de mouches s'attachent à ce pus et ne semblent le quitter que pour se porter sur d'autres paupières. On a supposé que le transport du gonoccoque des yeux malades auxyeux sains pouvait être réalisé dans ces conditions par les mouches ; mais la démonstration n'a pu encore en être faite. D'autre part, il est possible que la température élevée des mois d'août et de septembre permette une conservation plus prolongée de la virulence du pus gonococcique en dehors de l'organisme et que les chances de contamination se trouventainsi augmentées. L'accroissement de fréquence de l'ophtalmie gonococcique pendant ces mois d'été porte avant tout sur les jeunes enfants.

Conjonctivite aig-uë contagieuse. Conjonctivite à bacilles

CONJONCTIVITE AIGUË CONTAGIEUSE. 13—593

de Weeks. — Le bacille de Weeks est un microbe très fin, qui n'est susceptible de végéter que sur la muqueuse oculaire, dont il provoque rinflammation. Celle-ci revêt tous les degrés d'intensité depuis l'état catarrhal de la conjonctive jusqu'à la suppuration la plus vive pouvant simuler une conjonctive gonoccoccique. C'est une des formes les plus fréquentes d'infection conjonctivale, beaucoup plus répandue dans les grands centres que la conjonctivite gonoccoccique et donnant lieu souvent à de violentes épidémies. Il est exceptionnel que la cornée soit affectée au cours de cette conjonctivite à bacilles de Weeks, dont la durée moyenne est de quinze jours à quatre semaines.

Le bacille de Weeks est un organisme très peu résistant et dont la culture en milieux artificiels est assez délicate. Sa vitalité est inférieure encore à celle du gonocoque, et cependant il se dissémine dans les familles ou les agglomérations avec une rapidité surprenante.

Dans les crèches, les asiles, les écoles, l'infection existe à l'état endémique, au moins à Paris, et il est intéressantde rechercher comment un agent infectieux si peu résistant peut persister avec une pareille ténacité. Voici ce que j'ai observé : lorsqu'on suit l'évolution delà conjonctivite aiguë contagieuse chez plusieurs personnes d'une même famille, on constate, à côté de cas à réaction intense et à terminaison assez brusque, des cas plus bénins, qui paraissent guéris en quelques jours, alors qu'en réalité une observation attentive montre la persistance d'une très légère sécrétion avec injection minimale de la muqueuse etl'existencedubacillede Weeks dans cette sécrétion. Cetétat persiste parfois plusieurs mois. Je fai rencontré surtout chez les •enfants qui, éloignés de l'école pendant les premiers jours de leur conjonctivite, y étaient ensuiteadmisà nouveau par suite de l'apparence de guérison et devenaient alors une source nouvelle et prolongée d'infection pour leurs camarades.

Il conviendraità cet égard d'exiger des médecins inspecteurs d'école un minimum de connaissances ophtalmologiques portant en particulier sur ces formes d'infections conjonctivales.

En cas d'hésitation dans le diagnostic clinique, la recherche du bacille dans la sécrétion (où il existe toujours en nombre tel que l'hésitation n'est pas possible) lui permettra de préciser le moment où la réintégration de l'ophtalmique n'est plus dangereuse.

Malgré l'absence d'inconvénients durables pour les yeux, cette forme d'infection conjonctivale, souvent transmise des enfants aux parents, peut être extrêmement pénible et peut faire suspendre tout travail pendant plusieurs semaines.

Prophylaxie. — La transmission du bacille de Weeks paraît toujours se faire par contact direct par l'intermédiaire- des doigts. Dans le plus grand nombre de cas que j'ai observés, l'infection atteignait les enfants à l'hôpital, l'asile, la crèche ou l'école. Les parents

Traité d'hygiène. XVII. — 38

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se contaminaient en soignant leurs enfants et infectaient à leur tour des voisins ou des camarades d'atelier. La mesure prophylactique la plus importante consiste dans le refus d'admettre à l'école, l'asile, la crèche, lout enfant atteint de conjonctivite aiguë. S'il y a plusieurs enfants dans la même famille et si l'on ne peut obtenir un isolement suffisant, c'est-à-dire le séjour dans une chambre séparée, on engagera les parents à mettre leur enfant à l'hôpital. Si l'enfantreste dans sa famille, on aura soin de prévenir les parents du danger de contagion, tout en les instruisant des moyens suffisants pour la prévenir. Ces moyens sont, d'une part, une savonnage soigneux des mains des personnes qui soigneront l'enfant; d'autre part, la constante préoccupa lion de ne pas porter ses doigts aux yeux tant que règne l'infection à domicile.

Conjonctivite subaiguë ou diplobacillaire. — 11 s'agit d'une forme d'infection conjonctivale extrêmement répandue etdontl'idenlité clinique et l'étiologie microbienne ont été établies par Morax en 1890. Elle s'accompagne souvent d'inflammation des bords palpébraux et peut se compliquer de lésions cornéennes, surtout lorsqu'un traumatisme crée une brèche épithéliale dans la cornée.

C'est une affection bénigne, mais de très longue durée, lorsqu'elle n'est pas traitée. La sécrétion contient toujours en abondance un gros bacille couplé, le dipîobacille delà conjonctivite subaiguë, microbe spécialisé à l'homme, peu résistant m dehors de l'organisme et pour lequel je pourrais répéter ce que j'ai dit à propos du gonocoque et du bacille de Weeks. Comme ce dernier microorganisme, il n'est pathogène que pour la muqueuse oculaire humaine.

L'affection ne se transmet que par contagion, et, en raison de la faible résistance du microbe à la dessication, il est probable que la transmission se fait directement par la sécrétion conjonctivale et par l'intermédiaire des doigts.

L'affection guérit très rapidement sous l'influence des collyres au sulfate de zinc à 1 p. 40, et la prophylaxie en est des plus simple : il suffit de se savonneries mains et d'éviter le port des doigts aux yeux.

Conjonctivite à pneumocoques, à bacilles de Pfeififer. — Les infections de la conjonctivile parle pneumocoque, par le bacille Pfeiffer (bacille de l'inlluenza) sont extrêmement bénignes et d'évolution aiguë.

Elles peuvent donner lieu à de petites épidémies d'école ou d'asiles, car elles atteignent plus fréquemment les enfants que les adultes. Elles ne se compliquent pas de lésions cornéennes, bien que le pneumocoque soit l'agent !e plus redoutable d'infection cornéenne, en particulier chez les personnes atteintes de maladies des voies lacrymales.

Conjonctivite granuleuse : tracbome. — Sous le nom de conjonctivite granuleuse ou de trachome, on entend une affection conta-

CONJONCTIVITE GRANULEUSE. iï-595

gieuse des membranes oculaires externes (conjonctive, cornée) à évolution très longue, dont l'étiologie microbienne n'est pas encore établie et dont la gravité particulière réside dans les altérations cornéennes qu'elle peut déterminer : les cicatrices qu'elle laisse souvent et qui provoquent la déviation des cils peuvent créer toute une série de complications secondaires du côté du globe oculaire.

La fréquence du trachome est extrêmement variable suivant les pays, non pas que la question delà race aitl'importancequ'ona voulu lui faire jouer, mais le degré de culture et en particulier le degré d'hygiène individuelle ont une influence considérable sur sa propagation et sa fréquence. C'est encore la plus répandue des infections oculaires à la surface du globe et celle qui produit le plus grand nombre d'aveugles.

En Asie, dans le nord de l'Afrique, c'est une véritable pandémie.

En Europe, le pays le moins atteint est la Suisse. Puis viennent la France et l'Angleterre. En Allemagne, certaines contrées sont encore très infectées, notamment la Prusse orientale et les Provinces Rhénanes, où les trachomateux constituent les 50 p. 100 des ophtalmiques fréquentant les cliniques. En Autriche, ce sont laGalicie, la Hongrie méridionale qui sont le plus atteintes. La Russie est très infectée et danstoutessesprovinces. La Grèce, l'Italie, etl'Espagnesont aussi très atteintes, alors que le Danemark, la Suède et la Norvège sont presque indemnes. Les États-Unis d'Amérique étaient menacés d'une propagation de l'infection par les nombreuxémigrants russes, polonais, etc. Nous aurons à envisager plus loin la façon dont elle s'est opposée à l'immigration des granuleux. Au Brésil, en Australie, le trachome est fréquent. En France, le trachome est rare dans les départements du centre. Même à Paris, les granuleux ne dépassent guère laproportion de i p. 100 des ophtalmiques consultants. On constate, par contre, la plus grande fréquence des granuleux dans les départements limitrophes de la Belgique ainsi que dans le Midi, en raison sans doute de la proximité de ces départements de l'Algérie, de l'Espagne et de l'Italie, où les granuleux sont encore très nombreux.

Conditions de transmission. — Bien que la notion de la contagiosité du trachome soit admise depuis près de 2 000 ans et que l'observation clinique en démontre chaque jour l'exactitude, nousmanquons absolument de données précises sur les conditions de résistance du virus granuleux, sur la durée du danger de contamination au cours de l'évolution des lésions conjonctivales, etc.

On admet que la sécrétion lacrymale peut transmettre le virus par l'intermédiaire des contacts digitaux. Dans les contrées où le trachome est fréquent, notamment en Egypte, et où les autres infections con^ jonctivales se superposent fréquemment à l'infection granuleuse, il arrive parfois queces deux infections se transmettent simultanément et qu'à l'évolution aiguë de l'infection superposée (bacille de Wceks-