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gonocoque) succède révolution chronique des granulations conjonctivales.

Les conditions de transmission du trachome varient un peu suivant les pays. Dans les contrées où les granuleux sont peu nombreux, on n'observe guère que des contaminations accidentelles ou des contaminations de famille, rarement de maison. La transmission survient à tout Age. Il n'en est pas de même dans les pays où le trachome est très répandu. J'ai montré qu'en Egypte, par exemple, la contamination se produisait de très bonne heure et qu'un quart des nourrissons était infectés dès leur première année. Plus récemment Sergent est arrivé à des conclusions identiques en observant pendant plusieurs années les enfants nés dans une agglomération rurale en Algérie, Aussi, dans les écoles indigènes, peut-on voir des classes entières composées d'élèves de quatre à six ans dont pas un n'est exempt de lésions trachomateuses.

Dans d'autres régions, au contraire, c'est l'école qui semble être le lieu où se fait la contamination. Celle-ci a lieu alors à un âge un peu plus avancé. On peut voir enfin des épidémies d'orphelinats, de prisons, de casernes.

Étant donnée la longue durée de l'infection conjonctivale, on peut affirmer qu'en l'absence d'un traitement efficace la présence d'un granuleux dans un appartement ou dans lieu de réunion conslitue un danger constant pour tous ceux qui s'y trouvent.

Le danger augmente pour les personnes faisant usage des mêmes objets de toilette et en rapport journalier avec le malade. Cependant il n'est pas exceptionnel de voir l'infection granuleuse transmise à des voisins. Il est possible que l'agent infectieux ait été transporté à l'aide des doigts sur la rampe d'escalier, sur la poignée de la porte ou sur d'autres objets d'un contact commun à plusieurs locataires.

Prophylaxie. — Dans les contrées où le trachome est très répandu, on évitera, avant tout, de porter ses doigts aux paupières, et l'on prendra l'habitude de ne se frotter lesyeux qu'avec le dos de la main, qui n'entre pas en contact avec des objets contaminés. Les objets de toilette, les cuvettes seront toujours d'un usage individuel. Dans les hôtels, on aura soin de désinfecter sa cuvette à l'aide d'un antiseptique dissous (pastille de sublimé oud'oxycyanure) et laissé en contact pendant une demi-heure. On se savonnera fréquemment les mains et en particulier lorsqu'on aura serré la main d'un granuleux dont les yeux présentent de la sécrétion.

Le meilleur moyen de prophylaxie sociale dans les contrées où le trachome est peu répandu, c'est évidemment l'isolement et le traitement des personnes malades.

Dans certaines contrées, l'extension du trachome est surtout due à l'immigration de granuleux venus de contrées anciennement

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infectées. C'est ainsi qu'en France l'immigration belge a constitué un foyer de trachome clans les départements du Nord et que le foyer du Midi paraît avoir pour origine rimmigration algérienne.

Dansles États-Unis d'Amérique, l'extension du trachome, qui suivait une marche assez inquiétante, engagea le pouvoir législatif à édicter une loi permettant d'empêcher aux immigrants granuleux l'entrée aux États-Unis. Cette loi oblige, en outre, la compagnie de navigation qui a transporté le colon granuleux à le ramener aux frais de la compagnie au port d'embarquement. De 1899 à 1902, plus de 1 000 granuleux se sont vus refuser l'entrée aux États-Unis, et il en est résulté pour les compagnies de navigation la nécessité de faire inspecter les émigrants avant l'embarquement. Grâce à ces mesures, le nombre des consultants atteints de granulations a un peu augmenté en. France comme en Angleterre, par suite de l'arrêt des colons venant de la péninsule des Balkans ou de la Russie méridionale, et qui sont forcés d'attendre leur guérison complète pour pouvoir s'embarquer.

Il s'agit là de questions concernant l'hygiène sociale et que je ne veux que signaler en passant. lien est de même des colonnes volantes ophtalmologiques instituées dans certains pays (Russie, Egypte) et destinées surtout à remédier aux conséquences du trachome (déviation des cils, complication cornéennes) plutôt qu'à instituer une prophylaxie de cette infection.

Dans la Prusse orientale et en Hongrie, l'organisation sanitaire pour la lutte contre le trachome consiste surtout cans une inspection des écoles par des médecins délégués, qui ont fait un stage dans une clinique universitaire où la question du trachome est plus particulièrement étudiée. Ces médecins, aidés dans certaines contrées par les instituteurs, ont aussi pour devoir de soigner les granuleux.

Infections diverses des parties découvertes de l'œil. — Je ne ferai que signaler en passant des causes beaucoup plus rares d'infection conjonctivale, telles que la diphtérie, Yinfection streploeoecique, Yinfection tuberculeuse el syphilitique; bien que contagieuses dans une certaine mesure, elles sont habituellement distraites du groupe précédent parce qu'elles ne dérivent que très rarement d'une contamination par une affection similaire.

Diphtérie conjonctivale. — Elle était considérée autrefois comme l'affection la plus grave qui pût atteindre les membranes oculaires externes. L'infection diphtérique ne se localise que très rarement en premier lieu sur la conjonctive, et c'est presque toujours une infection superposée à une autre maladie oculaire: blépharo-conjonctivite rubéolique, conjonctivite impétigineuse, conjonctivite aiguë, etc. Elle est presque toujours secondaire à une localisation nasale ou rhino-pharyngéc de la diphtérie, localisations qui, il est vrai, ne sont souvent pas diagnostiquées.

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Grâce au sérum antidiphtérique, le danger de la localisation oculaire et en particulier des complications cornéennes a été considérablement atténué; l'injection précoce du cérum réalisera le procédé le plus efficace de prévention de l'appareil visuel pour les malades ophtalmiques placés dans un milieu où règne la diphtérie.

Infection streptococcique de la conjonctive et de la cornée. — Elle s'observe principalement dans deux conditions: chez des malades atteints d'affections des voies lacrymales et présentent des poussées de lymphangite érisypélateusepéricystique; chez des enfants atteints de ces poussées impétigineuses répétées, dont le point de départ paraît être surtout une infection générale (rougeole, scarlatine, varicelle, etc). Le traitement de l'affection lacrymale chez les premiers malades, le traitement des lésions nasales chez les seconds préviendront ces poussées, dont le danger est souvent très grand.

Infection tuberculeuse. — L'infection tuberculeuse de la conjonctive est en somme assez rarement primitive. Néanmoins les embruns de malades atteints de tuberculose pulmonaire, la projection de pus d'abcès froid, etc., étaient la cause de cette localisation dans quelques-uns des cas que j'ai observés. Le plus souvent l'affection conjonctivale est secondaire à une infection primitive nasale propagée à la muqueuse des voie 3 lacrymales puis à la conjonctive.

Chancre syphilitique. — Le chancre de la conjonctive et du bord palpébral n'est pas très rare. Il paraît résulter souvent de la projection d'embruns de malades syphilitiques (de là peut-être sa fréquence relative chez les médecins) ou encore d'un contact avec les lèvres ou la langue de personnes syphilitiques. Parfois c'est un contact digital qui apporte la matière infectante.

Infections cornéennes. — Elles jouent un rôle très considérable dans la pathologie oculaire, et leur prophylaxie a fait d'importants progrès depuis une vingtaine d'années. Ces progrès résident surtout dans la notion de la fréquence derinfection cornéenne et oculaire par le pneumocoque. Cet organisme, qui ne se rencontre qu'une ou deux fois p. 100 parmi les saprophytes d'une conjonctive saine, est extrêmement fréquent dans le sac conjonctival des malades atteints de larmoiement par obstruction des voies lacrymales. C'est presque toujours sur des malades atteints de ces troubles que l'on voit apparaître spontanément ou a la suite d'un traumatisme souvent infime ces ulcères cornéens ou kératites à hypopion causés par le pneumocoque. Le pneumocoque prolifère dans les couches superficielles de la cornéeet s'étend peu à peu à la plus grande partie de cette membrane, entraînant une opacité plus ou moins complète et, par conséquent, un trouble très marqué de la vision. La prophylaxie de cette infection

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•consiste essentiellement dans le traitement des affections lacrymales. Chez les ouvriers exposés aux traumatismes fréquents par les corps étrangers, les poussières, et qui ne peuvent s'astreindre à un traitement toujours long et parfois inefficace d'une obstruction lacrymale, on a préconisé l'ablation du sac lacrymal, qui, en supprimant la suppuration du sac et la communication du sac conjonclival avec la muqueuse nasale, supprime le danger de l'infection par le pneumocoque.

Au point de vue oculaire, la prophylaxie consistera essentiellement dans le traitement précoce et énergique de l'infection cornéenne combiné au cathétérisme et à l'injection antiseptique des voies lacrymales. Le problème se résume en somme dans les deux propositions suivantes : 1° détruire le pneumocoque au point où il prolifère, c'est-à-dire dans la couche superficielle de la cornée, au niveau des bords de l'ulcération formant une tache blanche ou grisâtre : cette destruction s'obtient le mieux par une application très superficielle du galvanocautère. L'hypopion n'indique nullement la pénétration du pneumocoque dans le globe et ne commande aucun traitement spécial; 2° empêcher la réinfection de se produire en dilatant les voies lacrymales et en faisant des injections antiseptiques avec une solution de sulfate de zinc à 1 p. 40, de cyanure de mercure à 1 p. 5 000, etc.

Les essais de sérothérapie avec le sérum antipneumococcique n'ont donné jusqu'ici que des résultats inconstants ; les succès obtenus ne l'ont été que dans les cas où l'infection cornéenne était extrêmement limitée et tout à fait au début. On ne peut encore avoir une confiance absolue dans l'emploi préventif de cette injection de sérum antipneumococcique. Avant les interventions ou après les traumatismes intéressant la cornée, le mieux est encore de recourir au traitement de l'affection lacrymale existante et à l'emploi de solutions antiseptiques faibles.

L'infection cornéenne ou oculaire par le streptocoque s'observe dans les mêmes conditions que celles que je viens d'indiquer pour le pneumocoque.

Les autres agents infectieux ne jouent qu'un rôle très faible dans les plaies oculaires, et, bien que, dans les cas de blessures ou de plaies pénétrantes, l'infection du vitré puisse être produite par des organismes considérés jusqu'ici comme des saprophytes purs (le Bacillus snhlilis, par exemple), il n'en est pas moins vrai que, par rapport à la fréquence de l'infection par le pneumocoque, les autres infections constituent une exception.

Ce que j'ai dit à propos du traumatisme peut aussi s'appliquer aux lésions éruptives. Lefflorescence cornéenne au cours d'une kératite phlycténulaire, d'une variole, d'un zona ophtalmique pourra devenir le point de pénétration d'une infection par le pneumocoque, le strep-

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tocoque, etc., si ces organismes existent ou sont introduits dans le

sac conjonctival. Il y a donc lieu de surveiller les voies lacrymales et

l'état d'asepsie relative du sacconjonctival au cours de ces affections.

J'aiiàisséde côté les infections conjonctivales propagées à la cornée,

ainsi que cela s'observe dans le cours des différentes conjonctivitescontagieuses. La prophylaxie générale de ces infections est, cela va sans dire, la même que celle de l'infection conjonctivale. On préviendra néanmoins souvent l'extension à la cornée en appliquant un traitement précoce et en évitant l'emploi inconsidéré d'instruments (écarteurs, leveurs, etc.), qui peuvent traumatiser l'épithélium cornéen et favoriser ainsi la pénétration et la prolifération des microorganismes conjonctivaux dans le tissu cornéen.