A. — SYPHILIS AQUEUSE

I. Le virus syphilitique. — Aucune race ne possède une immunité naturelle contre la syphilis. Une atteinte antérieure confère une immunité qui se prolonge toute la vie, ou du moins la réinfection syphilitique, si elle est possible, est d'une extrême rareté. Les hérédosyphilitiques ne sont pas à l'abri delà syphilis acquise.

L'observation clinique démontre que la virulencen'est pas uniforme. Certaines véroles, prises à une source commune, sont toutes graves. Les expériences faites sur les singes tendent à établir que le virus peut-être renforcé ou exalté par des passages successifs à travers des espèces plus ou moins réceptives.

(1) Levaditi, C. R. de la Soc. de biol., 2] oct. 1905.

(2) Certains caractères morphologiques du Spirochœte pallida, en particulier la réduction de l'appareil nucléaire, de la membrane ondulante et de son prolongement flagelliforme ont amené P. Vuillemin (de Nancy) à créer pour lui un genre nouveau, qu'il appelle Spironema. Mais cette dénomination servant déjà à désigner des flagellés tout différents, Schaudinn a définitivement donné le nom de Tveponema pallidum à l'agent de la syphilis. C'est probablement un protozoaire qui doit être rangé parmi les Trypanosomidse Doflein à coté des spirochètes, des trypanosomes et des trypanoplasmas (Blanchard). Bien que les Allemands se servent encore couramment du terme Spirochsele pallida pour désigner l'agent de la syphilis, nous emploierons de préférence, dans cet article, la dénomination plus correcte de Tveponema pallidum.

604 E. JEANSELME. — MALADIES VENERIENNES.

Sur les cadavres de syphilitiques, la virulence s'éteint rapidement; cependanl il existe quelques exemples authentiques de médecins qui se sont contaminés en pratiquant une autopsie.

A l'inverse du virus de la tuberculose, de la diphtérie, de la scarlatine, celui de la syphilis est fragile. 11 est facilement anéanti par les agents physiques. Salmon a démontré que les sécrétions et les produits syphilitiques desséchés perdent toute leur virulence (1). Nèis* ser a constaté que le virus est stérilisé par la dessiccation par un séjour pendant trois heures à 10° et pendant vingt heures à la glacière, par le chauffage durant une demi-heure à 48° ou par Faction de la lampe Uvio ou des rayons Rôntgen, etc. Toutes les tentatives faites pourcoii" ser ver au virus syphilitique une certaine durée d'activité ont échoué (2),

D'après MM. Metchnikoff et Roux, le virus syphilitique estdétruit par une température de 51° C. et même de 48° prolongée pendant une demi-heure. Les mêmes expérimentateurs ont constaté que du virus provenant d'un nouveau-né atteint de pemphigus et conservé à la glacière à 10° C. pendant trois jours, était devenu stérile (3).

Ce manquede résistance explique larareté de la contagion médiate par les ustensilesde toilette etde table, parlesinstruments de chirurgie, etc. Dans les hôpitaux où les maladesatteints d'affections cutanées etvénériennes sont confondus, ona rarement à déplorer des exemples de transmission accidentelle. A l'hôpital Saint-Louis, où les ventouses scarifiées sont posées indistinctement chez tous les malades, à l'aide du même appareil, sans désinfection préalable, il n'a jamais été relevé, à ma connaissance, un seul cas de contamination.

Il faut donc que le virus soit frais pour être actif. Ainsi s'explique la syphilis transmise par le rasoir, par la succion dans la circoncision rituelle, par le baiser bucco-buccale en honneur chez les Slaves.

II. Conditions requises pour la transmission du virus. Déposé sur une muqueuse saine, même physiologiquement congestionnée par l'organe vénérien, le virus ne pénètre pas dans l'économie, et le sujet reste indemne. Ainsi, quand une prostituée a commerce successivement avec deux hommes, le second peut prendre le virus déposé dans le vagin par le premier sans que la femme qui a servi d'intermédiaire soit elle-même inoculée. De même, quand une nourrice saine donne le sein, à court intervalle, à deux enfants, le second nourrisson peut-être infecté, si le premier était hérédo-syphilitique.

L'ostium des glandes normales ne peut donner accès au tréponème de la syphilis (Neisser). Pour que le virus pénètre dans l'or-

(1) Salmon, Soc. de hiol., 190Î.

(2) Neisser, B^ermann et Halberst.edter, Versuche zur Ueberlragung der Syphilis auf Atten. Duelsche med. Wochenschr., 1906, nos 1, 2 et 3.

(3) Metchnikoff et lloi;.\, Congrès de Berlin, 1904, et Ann. de llnst. Paslenr, 25 nov. 1904, p. 664.

SYPHILIS. — LTIOLGGIE. . 1?— 605

ganisme, il faut soit une effraction de la muqueuse, telle qu'une déchirure du frein pendant le coït, soit une érosion préalable. L'herpès génital récidivant est souvent la porte d'entrée de la syphilis. Les lésions desquamatives du gland, le phimosis qui entretient un état inflamatoire de la muqueuse balano-préputiale prédisposent certainement à Tinfection. Les sillons qui labourent la couche épilhéliale du gland chez les galeux peuvent être le point de départ de chancres indurés multiples. La plaie d'inoculation, pour être suivie d'effet, doit dépasser l'épiderme et intéresser le corps papillaire. Il n'est pas indispensable que la solution de continuité soit profonde. Il résulte même des expériences de Ch. Nicolle que, pour transmettre la syphilis au singe, une simple érosion produite par le rasoir est préférable à la scarification. Du reste, chez l'homme, dans le cas d'infection naturelle, le virus se greffe sur une plaie généralement si minime qu'elle passe inaperçue.

Il y a plus, Nesser n'a jamais pu donner la syphilis à des singes par injection sous-cutanée. Les animaux ainsi traités ne sont pas devenus réfractaires et peuvent être réinoculés avec succès. 11 semble que le tissu sous-dermique est doué du pouvoir de détruire le germe de syphilis et de neutraliser son virus. Mais, si l'injection est faite à un singe déjà en puissance de syphilis, elle produit un amaigrissement qui confine à la cachexie.

Ainsi donc, pas de syphilis qui ne soient annoncée par un chancre au point d'inoculation. L'hypothèse de la vérole d'emblée, autrefois mise en avant doit être rejetée (1).

Les rapports sexuels prolongés favorisent l'insertion du virus en libérant les tréponèmes inclus dans les couches profondes des ulcérations syphilitiques; la prudence conseille donc de ne pas s'attarder au coït, s'il y a des raison de craindre la contagion (2).

III. Les causes de la contamination. — Dans l'immense majorité des cas, la syphilis reconnaît une origine vénérienne, et le chancre siège sur la zone génitale : le gland, le prépuce, le fourreau de la verge, le scrotum, les grandes et les petites lèvres, le vagin, le col de l'utérus. Une fois sur dix environ, la syphilis d'origine vénérienne est extragénitale. L'accident primaire occupe alors le plus souvent l'extrémité céphalique en particuler les lèvres, la langue ou les amygdales. La nature syphilitique de ces chancres extragénitaux est souvent méconnue, de sorte que le malade fait inconsciemment de nombreuses victimes parmi les personnes de son entourage (3).

(1) Leculier, Thèse de Paris, 1901.

(2) « Si vero qui cum infecta muliere coïre voluerit, quod fatuum est,... non morelur in coïtu. — Et contra, si mulier cum viro infecto coïverit... non morenlur in coïtu. » (Nicolas Massa, De Morbo Gallico, cap. VI).

(3) Du Castel, Des chancres génitaux et extragénitaux, Paris, 1895. — A. Fourniek, Les chancres extragénitaux, Paris, 1897. — E. Jeanselme, Des chancres extragénitaux. Gaz. des hop., 1906.

606 E. JEANSELME. — MALADIES VÉNÉRIENNES.

Barthélémy rapporle l'histoire d'une épidémie de maison qui montre bien comment la syphilis se propage en pareil cas. Une femme infectée par son mari contamine ses trois enfanls, qui eurent tous trois des chancres de la bouche. Ceux-ci communiquèrent la maladie à leurs petits cammarades, qui, à leur tour, la donnèrent à leurs parents. Quand la syphilis fut reconnue, elle avait déjà frappé onze personnes.

L'exercice de certaines professions expose diverses catégories d'individus à contracter la syphilis qui doit être considérée, en pareil cas, comme un accident du travail. Le siège du chancre professionnel, chez le médecin, est le plus souvent l'index infecté en pratiquant le toucher, ou le visage, en particulier les paupières souillées par la projection d'un peu de salive virulente pendant l'examen de la gorge ou la cautérisation de plaques muqueuses (1). Récemment, un jeune médecin étranger venait me consulter pour deux ulcérations indolentes et rebelles situées sur la pulpe de l'index et du pouce gauches; il s'agissait de deux chancres dont il fallait faire remonter l'origine à une opération de phimosis, pratiquée deux mois auparavant par ce confrère, sur un syphilitique en pleine période virulente.

En accouchant une syphilitique, la sage-femme peut s'inoculer au doigt. Après avoir pratiqué l'insufflation de bouche à bouche sur un nouveau-né en état de mort apparente, elle peut présenter un chancre induré au niveau de la lèvre ; j'ai eu l'occasion d'observer une fois ce mode de contamination.

Le chancre de la nourrice qui donne le sein à un enfant hérédosyphilitique n'est que trop fréquent. Il occupe presque toujours la région mammaire.

A diverses époques, de véritables épidémies ont sévi sur les souffleurs de verre, qui se passaient le chalumeau de bouche en bouche. Il y a une quinzaine d'années, j'ai vu, à l'hôpital Saint-Louis, un ouvrier verrier atteint d'un chancre labial professionnel. Comme il ne soupçonnait pas la nature de sa lésion, il avait contaminé sa femme et la plupart de ses enfants.

Les causes et les circonstances qui peuvent donner lieu à la transmission accidentelle de la syphilis sont innombrables. Je ne fais qu'énumérer les mieux établies, sans avoir la prétention de dre><er une liste complète et définitive. Dans une première catégorie de faits l'inoculation est aussi évidente que dans le cas de syphilis expéri-

(1) On ne saurait trop mettre en garde les médecins contre ce mode de contamination. Quelque prudent qu'on soit, la cautérisation des plaques muqueuses buccales reste une opération dangereuse. Plusieurs fois, il m'est arrivé, après avoir touché au nitrate d'argent les amygdales d'un syphilitique, de remarquer sur mon col un pointillé noir, quoique j'eusse pris toutes les précautions pour me garer des particules de salive. Il existe, dans certaines cliniques, un châssis vitré, suspendu au plafond, qu'on peut abaissera volonté et interposer entre le visage de l'opérateur et celui du patient.

SYPHILIS. — ÉTIOLOGIE. 11—607

mentale. Exemple : chancre consécutif à une morsure, au tatouage (1) ou au percement des oreilles (2) à l'aide d'une aiguille imprégnée de salive virulente; — chancre vaccinal, autre-fois fréquent quand la vaccination se faisait de bras à bras (3) ; — chancre transmis par des instruments non désinfectés, tels qu'abaisse-langue, cathéter de la trompe d'Eustache, spéculum, crayon de nitrate d'argent, etc. (4); — chancre du rasoir (5) : — plaie accidentelle pansée avec un timbreposte ou du taffetas humecté de salive (6) : — chancre infectant consécutif au port d'un bandage herniaire (7).

Dans une seconde série d'observations, la plaie qui sert de porte d'entrée au virus est si minime qu'elle passe inaperçue. Exemple : transmission accidentelle de la syphilis par une pipe ou une cigarette, par l'embouchure d'un instrument à vent, par l'amorçage du biberon d'un nourrisson hérédo-syphili tique, par l'ablation d'un corps

(1' T. Barthélémy, La pratique dermatologique, t IV, p. 429.

(2) Le Ray, Observation de transmission de la syphilis par le percement des oreilles lue par A. Fournier à la Soc. franc, de prophyl. sanitaire et morale, 11 mars 1904, p. 102-103. — A. Behnheim, Sop les chancres syphilitiques transmis par le percement du lobule de l'oreille. Soc. franc, de prophyl. sanitaire et morale, 11 juillet 1904, p. 317.

(3) On a cité des cas où la syphilis vaccinale aurait été consécutive à l'usage de vaccin en plaques, c'est-à dire de vaccin desséché, ce qui semble en contradiction avec les données expérimentales.

(4) Quand j'étais assistant à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, j'ai soigné un jeune homme pour une idcération rebelle située sur la gencive inférieure, à la hauteur d'une dent molaire qui avait été enlevée, quelques semaines auparavant à l'aide de la clé de Garengeot.

On trouve partout signalée l'épidémie de syphilis qui sévit sur les clients d'un spécialiste qui pratiquait le cathétérisme de la trompe d'Eustache.

A. Fournier et Leloir ont vu un chancre transmis par le nitrate d'argent ayant servi à cautériser immédiatement auparavant des plaques muqueuses.

Salmon a rapporté à la Soc. franc, de prophylaxie (mai 1905, p. 253) un cas très démonstratif de chancre opératoire : « Un petit malade prend la syphilis, un chancre de l'amygdale, à la suite d'une excision de cet organe ; nous consultons le registre d'opérations, nous examinons l'enfant opéré immédiatement avant le sujet atteint de chancre de la gorge, et nous constatons que le n° 1 est bien et dûment syphilitique, atteint de plaques muqueuses buccales, et que l'instrument du chirurgien reporté sur le n° 2 lui a transmis la vérole. »

(5) J'en ai observé plusieurs exemples indiscutables, entre autres le suivant : « Un homme venait de faire ses vingt-huit jours. Sa période achevée, il alla comme ses camarades se faire raser de frais. 11 y avait affluence chez le barbier, qui passait d'un client à l'autre sans prendre la précaution d'essuyer le rasoir. Dans sa précipitation, il fit à notre homme deux entailles, et. comme le sang continuait à couler, il les frotta avec le « bloc hyalin » ou pierre d'alun, qu'emploient tous les coiffeurs en pareil cas. Un mois plus tard, deux chancres apparaissaient au niveau du menton. » — E. Jeanselme, Des chancres extragénitaux, (iaz. des hôp., 8 mai

1906. — Tarnowski a observé, en Russie, de nombreux cas de transmission delà syphilis dans les milieux militaires, où le même rasoir servait à tous les hommes; depuis que, chaque soldat possède un rasoir individuel, la transmission de la syphilis par cet instrument est beaucoup plus rare.

(6) A. Foukmi.h a vu un chancre se développer au niveau d'une plaie par éclat de verre imprégnée de la salive d'un sujet syphilitique.

(7) Gauciieh et Moniek-Yinaiu>, Soc. franc, de dermat. et de syphièigr., 8 avril

1907. — Chancre inguinal attribué au port d'un bandage herniaire souillé probablement par un autre malade qui en avait fait antérieurement l'essai.

608 E. JEANSELME. —MALADIES VENERIENNES.

étranger de l'œil à l'aide d'une feuille de papier à cigarette humectée de salive, par des objets de table ou de toilette : canule vaginale ou rectale, verre à boire, brosse à dents, par un siège de cabinet d'aisances souillé par un syphilitique

Dans les services de médecine, on a parfois à déplorer des cas de contagion hospitalière. A. Fournier a rapporté le cas d'un eczémateux de Saint-Louis qui eut à chaque coude un chancre syphilitique pour s'être appuyé sur le bord d'une fenêtre garnie de compresses contaminées.

Dans certaines contrées où la promiscuité est très grande, où les notions les plus élémentaires de l'hygiène font défaut, la syphilis peut prendre une allure épidémique. Dans les pays slaves, les causes qui favorisent la dissémination de la vérole dans les campagnes sont multiples : usage en commun des ustensiles culinaires ; coutumes religieuses, en particulier la communion suivant le rite orthodoxe, qui exige l'emploi d'une cuiller unique pour tous les fidèles; le baiser sur la bouche prodigué à tout propos. Ces causes ont une telle prépondérance que, d'après Périchitch, en Serbie, la syphilis accidentelle serait plus fréquente que la syphilis d'origine vénérienne (1).

Le Taloukandaroyan, observé par Valentino à Pondichéry, est une forme de syphilis assez répandue chez les nourrissons. Elle est caractérisée notamment par des ulcères de la bouche. Sa propagation est favorisée par les nourrices ambulantes qui passent, chaque jour, à domicile, pour donner le sein (2).

En Indo-Chine, la syphilis reconnaît assez souvent une origine accidentelle. L'indigène ne porte que peu ou pas de vêtements; sa peau est ainsi directement exposée aux atteintes du virus. Les excoriations cutanées, si fréquentes au niveau des jambes et des pieds, les pustules delà gale, les piqûres des moustiques et autres insectes parasites, sont autant de portes d'entrée ouvertes à l'infection. Ces plaies multiples venant au contact des nattes sordides sur lesquelles les indigènes couchent à demi nus expliquent le siège, parfois insolite, de l'accident initial.

L'habitude qu'onteertains médecins annamites de sucer les ulcères de toute nature peut aussi contribuer à la dissémination de la syphilis.

Les bâtonnets qui servent à manger le riz, la pipe à eau qui circule de bouche en bouche dans les débits de thé, sont certainement des

(1) Périchitch {Soc. franc, de prop/tyl., janv. 1905, p. 39) raconte l'anecdote suivante, touchant le baiser des Slaves i « Le médecin en chef d'un département a failli en être victime. Le maire d'un village qu'il visitait s'empressait au-devant de lui et, fidèle à la coutume, ne trouvait pas de meilleur moyen de lui souhaiter la bienvenue que de lui présenter sa lèvre à baiser. Le médecin n'eut que le temps de faire son diagnostic, de constater un chancre d'une belle proportion sur la lèvre administrative et de se dérobera l'embrassade offerte. » Voy., en outre, sur ce sujet, Marcou, La syphilis du paysan russe. Arch. gén. de méd., 1903.

(2) Valentino, Arch. gén. de méd., 1905.

SYPHILIS. — ETIOLOGIE. I 9-609

agents de transmission de la vérole. Aussi le chancre des lèvres est-il assez commun (1).

IV. Incubation de la syphilis. — Entre l'insertion du virus et l'apparition de l'accident initial s'écoule une période latente dont la durée moyenne est devinât-cinq à trente jours. Exceptionnellement, le temps d'incubation peut être réduit à une dizaine de jours ou au contraire se prolonger pendant un mois et demi.

Chez le singe, le stade silencieux est sensiblement aussi long que chez l'homme. Dans les expériences sur les catarrhiniens inférieurs inoculés avec des produits syphilitiques, l'apparition tardive d'une ulcération est un indice précieux, qui démontre sa nature spécifique.

En partant du chimpanzé, par des passages successifs, au nombre de vingt-deux, par le Rhésus, MM. Metchnikoff et Roux ont réussi à écourter la période d'incubation et à la réduire à un minimum de sept jours. Grâce à ce procédé, il est donc possible d'obtenir des résultats en huit jours au lieu de trois à quatre semaines, et d'utiliser beaucoup d'animaux qui, sans cet abrègement du stade d'incubation, auraient succombé sans profit à une maladie intercurrente.

Au moment de l'apparition du chancre, la syphilis est-elle encore une infection locale, ou bien s'est-elle déjà diffusée dans tout l'organisme ?

Deux théories sont en présence. Les partisans de la première, parmi lesquels on compte Unna, Reiss et Blaschko, affirment qu'à l'époque où l'accident initial devient visible l'infection est encore circonscrite, et par conséquent ils conseillent d'exciser le chancre pour tenter de prévenir la généralisation de la syphilis. Leurs adversaires, au contraire, soutiennent que l'infection de l'organisme précède l'apparition du chancre, aussi rejettent-ils l'intervention chirurgicale comme inefficace et irrationnelle. L'ablation d'un chancre naissant, pratiquée moins de douze heures après son début (Leloir, A. Fournier), n'a pas arrêté la marche de l'infection parmi les cliniciens.

L'expérimentation a essayé de résoudre ce problème, dont l'importance au double point de vue doctrinal et pratique est très grande. MM. Metchnikoff et Roux ont inoculé à la pointe de l'oreille d'un macaque du virus humain provenant d'un chancre induré de la verge. Vingt-quatre heures plus tard, ils ont sectionné la portion de l'oreille inoculée. Le singe n'a présenté aucun symptôme appréciable de syphilis; réinoculé au soixantième jour au niveau des arcades sourcilières, des chancres des plus typiques se sont développés des deux côtés. Cette expérience prouve donc que, dans ce cas, le virus est resté

(1) E. Jbanselhe, La syphilis clans la presqu'île indo-chinoise. Ann. de dermat. et de syph., oct. 1901, p. 817. — Cours de dermatologie exotique, huitième leçcn, p. 139,' Paris, 1904.

Thaité d'hygiènb. XVII. — 30

fi 10 E. JEANSELME. — MALADIES VÉNÉRIENNES.

localisa au moins vingt-quatre heures au point d'insertion (1). Mais ce résultai n'es! pas constant, car Neisser ;i vu, sur le macaque, la syphilis poursuivre son évolution régulière, bien que l'excision ait été pratiquée huit heures après l'inoculation. D'autre part, il rapporte qu'un de ses singes paraîl être resté indemne, quoique l'excision ait été différée jusqu'au douzième jour après l'insertion du virus.

Le même expérimentateur a inoculé à des singes le sang et des fragments d'organes provenant d'animaux sacrifiés pendant la période d'incubation. 11 a constaté que le sang peut être virulent dès le cinquième jour. En outre, il a constaté que la rate peut contenir le virus quatorze jours après l'inoculation.

D'après Levaditi et Yamanouchi, avant toute lésion constatable à l'œil nu, au point où se développera ultérieurement le chancre, il existe déjà des lésions microscopiques et une pullulation active de tréponèmes.

Après extirpation de chancres chez des singes, Levaditi et Manouélian ont retrouvé des tréponèmes dans la cicatrice vingt à vingt-deux jours après l'opération. Ils ne se cantonnent donc pas au point d'inoculation, mais se diffusent dans les tissus voisins.

De tous ces faits expérimentaux il résulte que l'ablation du chancre est impuissante à prévenir la généralisation de la syphilis. L'éradication supprime, il est vrai, l'un des principaux foyers d'émission des tréponèmes ; mais elle a l'inconvénient d'ouvrir de nombreux vaisseaux et, par conséquent, de favoriserla dissémination des tréponèmes dans l'organisme par les voies circulatoires.

Pendant la période d'incubation, le tréponème n'est pas inactif, mais il ne se multiplie qu'avec lenteur jusqu'au jour où il s'est complètement acclimaté aux conditions du milieu sur lequel il s'est greffé. L'imprégnation de l'organisme par le virus n'est pas encore entièrement achevée lors de l'apparition du chancre: on conçoit donc que l'immunité soit imparfaite à cette date. Et, de fait, Pautoppidan, T. Barthélémy ont cité des exemples de chancre par auto-inoculation. Suivant Queyrat, qui vient de reprendre l'étude de cette question, un chancre syphilitique est réinoculable au moins jusqu'au dixième jour.

Ultérieurement, Hoffmann a publié une nouvelle expérience fort instructive. Il inocula deux singes, l'un avecdu sang qui venait d'être pris à l'instant même sur un syphilitique, l'autre avec ce sang ayant séjourné quelque temps hors des vaisseaux. La première inoculation fut positive, la seconde resta négative. C'est encore là une nouvelle preuve de l'extrême fragilité du tréponème hors de l'organisme (2).