BLENNORRAGIE

I. Sa nature spécifique. — Ricord et ses élèves ont longtemps soutenu que la blennorragie pouvait relever de causes banales. « Rien de plus commun, dit le chirurgien du Midi, que de trouver des femmes qui ont communiqué des blennorragies des plus intenses, des plus persistantes, aux conséquences blennorragiques les plus variées et les plus graves, et qui n'étaient affectées que de catarrhes utérins, quelquefois à peine purulents. Assez souvent, le flux menstruel paraît avoir été la seule cause de la maladie communiquée. Dans un grand nombre de cas, enfin, on ne trouve rien, ou

(1) Lenglet, Culture pure du bacille de Ducrey. Bulletin médical, 1898, et Ann. de dermat. el de syphUigr., nov. 1898.

(2) Bezançon, Griffon et Le Sourd, Ann. de dermat. et de syphiligr. ,janv. 1901 .

(3) Thibierge, Ravaut et Le Sourd, Soc. méd. des hôp., 2 juin 1905, et Ann. de dermat. et de syphiligr., 1905.

(4) Ch. Nicolle, Soc. de biol., 7 oct. 1899.

(5) Neisser, Bsermann et Halberst.edter, Deutsche med. Wochenschr., 1906, nos 1 et 3.

(6) Salmon, cité par Metchnikoff, in Sur la préservation de la syphilis. Soc. franc, de prophyl., 1906, n° 10, p. 34.

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seulement des écarts de régime, des excès dans les rapports sexuels, l'usage de certaines boissons, de certains aliments. De là cette fréquence dans la croyance des malades, croyance très souvent légitime, qu'ils tiennent leur chaudepisse d'une femme parfaitement saine. Sur ce point, je connais assurément toutes les causes d'erreur, et j'ai la prétention de dire que personne plus que moi ne se tient en garde contre les fraudes de tout genre semées sur les pas de l'observateur ; mais c'est avec connaissance de cause que je soutiens cette proposition : fréquemment les femmes donnent la blennorragie sans l'avoir. Ricord énumérait dans sa célèbre recette pour attraper la chaudepisse les multiples conditions qui, d'après lui, pouvaient engendrer la blennorragie. Mais beaucoup de contemporains professaient une opinion diamétralement opposée. « Soyez sûr, disait Gosselin, que l'on ne gagne jamais la chaudepisse, quoi qu'on fasse, avec une femme qui n'a pas la chaudepisse. Les faits contradictoires sont des faits mal observés, où l'urétrite de la femme a été méconnue. C'est qu'en effet cette urétrite est parfois très difficile à constater. On l'observe un jour, puis il peut se passer plusieurs jours avant qu'on ne la retrouve. Elle ne fournit qu'un suintement peu notable, qui se dérobe facilement ; pour la surprendre, il faut la chercher lorsque la femme n'a pas uriné depuis six à huit heures, le matin par exemple, au réveil. En procédant de la sorte, toujours vous trouverez une blennorragie chez une femme près de laquelle un homme aura pris une blennorragie (1). »

Aujourd'hui, la question est jugée. La blennorragie, maladie virulente, ne reconnaît qu'une seule cause, la contagion. La leucorrhée, le flux menstruel, les lochies, le liquide fétide qui s'écoule u"un cancer utérin peuvent causer des urétrites banales, mais non l'urétrite blennorragique.

Dès 1812, Hermandès avait démontré, par ses expériences sur les forçats du bagne de Toulon, que la chaudepisse peut être transmise par simple inoculation, sans l'intervention de causes adjuvantes, telles que des libations copieuses ou des excès vénériens.

IL Le gonocoque. — Le pus blennorragique doit, ses propriétés spécifiques à un microbe spécial, le gonocoque, découvert en 1879 par Neisser (de Breslau). C'est un diplocoque dont les deux éléments, en l'orme de grains de café, sont opposés par leurs surfaces planes. Rarement isolé, il forme en général des amas contenus dans le protoplasma des globules de pus.

Le gonocoque prend facilement les couleurs d'aniline, mais il ne décolore pas le Gram. Il végète difficilement sur les milieux artificiels. Bumm, en 1884, a réussi à le cultiver sur sérum sanguin coagulé. 11 pousse bien sur un mélange; de gélose et de sérum d'ascite ou de

(1) Citation empruntée à l'art. Blennorragie, par A. Fouiimun, in Dietion. de méd. et de ehir. prat., t. V, p. 131-132, 1866.

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iV.2 E. JEANSELME. — MALADIES VÉNÉRIENNES.

pleurésie (Wertheimer), et surtout sur le sang gélose (Besançon et Griflbn).

A l'aide des cultures de gonocoque, des inoculations positives ont été réalisées sur l'homme, d'abord par Bumm, puis par Bockart, Wertheimer et Finger.

Toutes les tentatives faites pour acclimater le gonocoque sur les animaux ont échoué.

D'après Finger, les cultures résistent aux agents les plus énergiques employés dans le traitement de la blennorragie, tels que le nitrate d'argent, le sublimé, l'acide phénique, le permanganate de potasse, etc. L'albumine du pus, en se coagulant, protégerait le gonocoque contre l'action de ces substances microbicides.

De Christmas, en 1897, a extrait des cultures une gonotoxine quia des propriétés phlogogènes. Injectée dans la chambre antérieure de l'œil du lapin ou de la chèvre, elle produit de l'hypopyon et parfois la fonte purulente de l'œil. Dans le péritoine et la plèvre, elle détermine la formation d'un exsudât purulent aseptique. Quinze à trente minutes après l'injection, dans l'urètre de l'homme, la gonotoxine provoque Un écoulement douloureux muco-purulent. Dès la quatrième heure, le liquide devient franchement purulent. Cette blennorragie âmicrobienne guérit en trois à cinq jours. Parfois d'emblée, mais le plus souvent vers le déclin de la blennorragie, le gonocoque est associé à d'autres microbes : staphylocoque, streptocoque, pneunocoque, colibacille, etc.

III. Mécanisme de l'infection blennorragique. — Le gonocoque, auquelnul sujetn'estréfractaire, végète sur les muqueuses génitales de l'homme et de la femme. Certains vices de conformation, tels que l'hypospadias ou l'atrésie du méat, les excès vénériens, le terrain lymphatique, arthritique ou goutteux, et surtout les atteintes antérieures de blennorragie, favorisent l'infection et surtout son passage à l'état chronique. Le gonocoque se multiplie dans les cellules épithéliales et dans leurs interstices, et, après une courte incubation de deux à cinq jours, il donne lieu à des signes évidents. Dans les formes invétérées, il gagne les assises profondes et infiltre le derme muqueux (urétrite profonde).

La contagion s'effectue presque toujours à l'occasion du coït. Elle est favorisée par la répétition de l'acte vénérien, par les rapports sexuels anormalement prolongés. Mais le simple dépôt du virus sur une muqueuse saine suffit pour assurer la transmission de la blennorragie. Des objets de toilette, une serviette ou une éponge, une sonde, une canule vaginale, un thermomètre peinent être les vecteurs du contage. La vulvite gonococcique des petites filles est rarement le résultat d'un viol ; souvent elle reconnaît une origine accidentelle, qu'une enquête portant sur les personnes de l'entourage permet parfois de découvrir. On a vu des instruments non

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désinfectés propager la blennorragie parmi tous les enfants d'Une famille ou mémo d'une crèche.

Quel que soit le mode d'apport du virus, l'extehsion et la généralisation de l'infection gonococciojue se font par l'un des procédés suivants :

a. Par continuité, — D'abord localisée chez l'homme à la fosse naviculaire, la blennorragie S'étend à tout l'urètre antérieur, et le plus souvent aussi au segment postérieur, Car le sphincter urétral n'oppose pas, comme on le croyait autrefois, une barrière efficace à l'envahissement du gonocoque. Les lacunes, lesdiverficules, les culsde-sac glandulaires de la muqueuse deviennent, pour le gonocoque, autant d'habitats où il séjourne à l'état latent après guérison. Gagnant de proche en proche, l'infection ascendante peu! atteindre la vessie, la prostate, les vésicules séminales, le canal déférent, l'épi* didyme et causer une azoospermie passagère ou définitive.

Chez la femme, la blennorragie occupe la muqueuse vulvaire et ses glandes annexes (barfholinite) ; elle pénètre dans l'urètre et la vessie: elle s'étale sur le vagin, où elle s'éternise au fond de ses replis: trop souvent elle force la cavité utérine et remonte jusque dans les trompes; la gonococcie pelvienne est certainement la cause la plus fréquente des méfriles et des salpingites; elle entraîne di^ désordres très graves, qui réduisent la femme à l'état d'infirme et le plus souvent la condamnent à la stérilité.

b. Par voie métastatioue. — Le gonocoque pénètre souvent dans les lymphatiques et chemine jusqu'au premier relai ganglionnaire, où il cultive. Ainsi s'explique la fréquence des adénites inguinales, suppurées ou non, au cours de la blennorragie. Le sang n'est pour le gonocoque qu'un lieu de passage; charrié par la circulation, il va se greffer dans différents organes. Parmi les multiples localisations de cette septicémie gonococcique, les plus communes sont les arthrites et le pseudo-rhumatisme, qui peuvent se terminer par suppuration ou par ankylose ; d'autres manifestations, heureusement pluâ rares, ont des conséquences beaucoup plus graves : telles sont l'endocardite, la méningo-my élite, la myélite cérébro-spinale.

c. Partransport a distance, suiile sujet lui-même. — Cetensemenceiiienl parauto-inoculation est l'origine de beaucoup de suppurations dont la nature reste souvent ignorée à cause de leur siège insolite.

IV. Localisations du gonocoque en dehors de la zone génitale. — La blennorragie ano-génitale, beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme, peut être consécutive à la pédérastie OU à une vaginite blennorragique dont le pus, gagnant les parties déclives, s'est inoculé sur la marge de l'anus.

Ccrlaines gingivites et stomatites sont dues au gonocoque, associé ou non à des spirilles et à des bacilles fusi formes de Vincent . Ces blennorragies banales sont la conséquence du coït al> ore.

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Des doigts souillés par du pus peuvent inoculer la conjonctive et déchaîner les accidents redoutables de r ophtalmie purulente. Cette complication est très commune dans les pays musulmans et en Extrême-Orient, où elle est, avec la variole, la cause ordinaire de la cécitr.

La blennorragie maternelle peut être transmise au nouveau-né pendant l'accouchement. On a signalé du coryza et des ulcérations linguales et palatines à gonocoques chez quelques enfants inoculés au passage dans le conduit génital de la mère; mais la localisation la plus fréquente et la plus grave est Y ophtalmie purulente des nouveaunés, qui faisait autrefois de nombreux aveugles.

V. Durée de la période virulente de la blennorragie. — Parfois F écoulement est tari au bout de cinq semaines ; souvent il persiste deux ou trois mois. Passé ce terme, la maladie devient chronique. Elle peut se prolonger pendant plusieurs années. Tout phénomène inflammatoire disparaît, mais, tous les matins, au réveil, les lèvres du méat sont agglutinées par un peu de muco-pus. Une pression sur le canal, au niveau de la fosse naviculaire, fait soudre une gouttelette de liquide grisâtre et trouble, c'est la goutte militaire ou matutinale. Tant que cette sécrétion contient des gonocoques, elle doit être considérée comme virulente. Les filaments de provenance prostatique qui nagent dans l'urine doivent être examinés avec soin; alors même qu'ils ne renferment pas de gonocoques, ils doivent être tenus pour suspects tant que les globules de pus mélangés à la fibrine sont nombreux.

Le gonocoque, après guérison apparente de la blennorragie, végète encore au fond des culs-de-sac glandulaires: chez la femme, il persiste fort longtemps dans l'urètre, dans les conduits des glandes de Bartholin, dans les replis du vagin, dans la cavité utérine. En pareil cas, les confrontations de malades ne donnent aucun résultat. L'origine contagieuse de la blennorragie ne peut être démontrée, ce qui avait conduit autrefois d'excellents observateurs à conclure que la blennorragie pouvait naître de causes banales. « Plus de soixante fois, dit M. A. Fournier en 1886, j'ai pu examiner des femmes avec lesquelles des blennorragies vraies avaient été contractées, et cela dans des conditions qui ne pouvaient guère laisser de doute sur l'origine de la maladie. Or, de cette étude, il est résulté pour moi la conviction que l'opinion de mon maître (Ricord) est la seule vraie, la seule acceptable, la seule couforme aux faits d'observations journalière. Il me semble même qu'elle reste au-dessous de la vérité. Ricord dit : fréquemment les femmes donnent la blennorragie sans l'avoir; c'est, à mon sens, le plus fréquemment qu'il aur ait fallu dire. Pour une blennorragie qui résulte de la contagion, il en est trois au moins où la contagion (dans le sens précis de ce mot) ne joue aucun rôle. De ce que j'ai vu et observé