II. -- MUGUET

Le muguet est une affection parasitaire, siégeant le plus souvent dans la cavité buccale et caractérisée par le développement de plaques crémeuses, blanchâtres, formées par la prolifération d'un champignon microscopique spécial.

AGENT PATHOGÈNE. — Décrit pour la première fois par Langenbeck (1837), puis par Berg (1841), le parasite de muguet a été étudié au point de vue morphologique' par Gruby, Robin, Quinquaud, Van Tieghem, Grawitz, Plaut, Laurent, Vuillemin, etc., sans que Ton ait pu se mettre complètement d'accord sur la place qu'il doit occuper au point de vue botanique. Ses propriétés biologiques ont fait principalement l'objet des recherches d'Audry, de Linossier et Roux, et son pouvoir pathogène a été expérimentalement mis en lumière par les travaux de Klemperer, Grasset, Stoos, Charrin et Ostrowsky, Roger, Teissier, Noisette, Goncetti, etc. On trouvera, dans la thèse de M"e Daïruwa (1), une bibliographie très complète des travaux concernant ce microorganisme.

Dans les plaques blanches qu'il détermine, le champignon du muguet apparaît sous la forme à Laquelle Roux et Linossier ont donné le nom de forme globulo-filamenteuse. Les filaments son! euxmêmes constitués par des cellules allongées de i à 7 * de Largeur sur une longueur moyenne de 29 a. Leurs exlrémilées arrondies s'articulent tantôt avec une cellule allongée semblable, tantôt avec une forme globuleuse, tantôt avec deux ou plusieurs cellules, qui

(1) Daïruwa, Thèse <!<■ Nancy. 1 sï»o.

MUGUET

deviennent le point de départ de ramifications secondaires. Ces éléments sont constitués par une membrane d'enveloppe entourant un protoplasma légèrement granuleux, dans lequel on remarque des espaces plus homogènes, paraissant légèrement rosés à la lumière transmise et constitués probablement par (U>* vacuoles.

Les cellules globuleuses ou plutôt ovoïdes, de 6 à 10 \j de diamètre, sont en général plus homogènes el formées d'un protoplasma transparent, contenant ordinairement une vacuole dans laquelle se meut une granulation brillante,.

On les rencontre tantôt isolées à l'extrémité d'un filament, tantôt sous forme damas ou de chapelets.

La proportion entre les éléments globuleux et filamenteux est très variable et dépend des conditions plus ou moins favorables de développement. Dans certains cas mêmes, les formes allongées sont très rares, bien que d'après M110 Daïruwa elles ne fassent jamais défaut dans la profondeur de la plaque crémeuse.

CULTURES. — L'étude des cultures explique ces différences. La plupart des milieux solides usuels conviennent au parasite du muguet ; mais le plus favorable est la carotte cuite, sur laquelle on obtient en quelques heures des colonies blanches, crémeuses, caractéristiques. La betterave, la gélose glycérinée occupent le

second rang. Sur milieux liquides, la culture est toujours moins abondante; il ne se forme pas de voile à la surface, et, étant donnée la nature aérobie du microorganisme, la submersion nuit (Taillant plus à son développement que la couche de liquide est plus épaisse.

La glucose est l'aliment hydrocarboné de prédilection du champignon du muguet. Après lui, viennent la saccharose, qu'il consomme sans interversion préalable; la marmite, la dextrine. Ni la lactose, ni l'amidon ne peuvent être consommés directement; en revanche, l'acide lactique et les lactates sont facilement utilisés. Gomme source

Fig. 44. — Filaments tubuleux du muguet bien développés.

,7a, filament cloisonnés ; hb, filaments ramifiés : ce, cellules conoïdes des lubes ; (là, ramifications des tubes ; ee, ramifications formées par une seule cellule arrondie;^, prolongement de la spore d'origine ; i), spores germées ; il, cellules sphériques (d'après Ch. Robin).

106 ACITALME. — MICROBES SAPROPHYTES.

d'azole. la peptone occupe de beaucoup le premier rang : puis viennent La leucine, les sels ammoniacaux, la tyrosine, le glycocolle el l'asparagine. L'azote nitrique esl complètement inutilisé.

Le champignon du muguel esl un ferment alcoolique faible, et la quantité d'alcool produit ne dépasse jamais '2 à 3 p. 100. Dans des cas exceptionnels, Houx et Linossier ont pu obtenir 5 p. 100, mais Laurent, dans ses recherches, n'a jamais pu atteindre 1 p. 100. Il se produit toujours en même temps une petite quantité d'aldéhyde.

La composition du milieu et les conditions plus ou moins favorables à son développement influent considérablement sur la morphologie du parasite dans les cultures. Il semble se rapprocher d'autant plus de la l'orme globuleuse qu'il se trouve dans des conditions plus favorables à son développement. Aussi, dans les cultures en surface, sur milieu solide et au contact de l'air, les formes levures sont-elles presque seules observées, alors que Ton rencontre surtout les formes filamenteuses dans les parties profondes ou les milieux liquides, où l'oxygène se trouve, en général, en quantité insuffisante.

La nature du milieu joue également un grand rôle, et, d'après Roux et Linossier, on peut admettre comme une loi que la complication de la forme croît avec le poids moléculaire de l'aliment.

« En d'autres termes, plus ce dernier est de structure chimique compliquée, plus il y a de tendance à la formation de filaments, plus ceux-ci s'allongent et deviennent grêles. » Les cultures sur albumines d'œuf présentent en effet cet aspect au plus haut point, alors que les formes levures constituent la presque totalité des cultures sur glucose, C'est sur milieu liquide que Roux et Linossier ont signalé les premiers l'existence de formes durables ou spores. Il les ont obtenues en cultivant le champignon du muguet sur le liquide de Nœgeli. Elles se présentent sous forme de sphères, à parois épaisses, de 14 à 20 a, situées à l'extrémité d'un chapelet de formes-levures volumineuses et gorgées de glycogène. Ces sphères contiennent d'abord un protoplasma bosselé qui se résout ensuite en un grand nombre de granulations entourant un globule central plus volumineux. Roux et Linossier leur ont donné le nom de chlamydospores. Leur déhiscence, qui se produit sous forme d'une fente en V, amène la projection au dehors des granulationsetdu globule central, qui constitue la véritable spore dont on a pu surprendre la germination.

D'autres formes de résistance ont été observées par le Pr Vuillemin (de Nancy). Ce sont d'abord (\o^ globules elliptiques, formant des chapelets à l'intérieur de certains filaments et constitués par une membrane d'enveloppe, un contenu protoplasmique et un ooyau l\ pique.

Mais beaucoup plus importante au point de vue botanique est la formation d'asques observée parle mêmeauteur, formation <jue Ton rencontrerait principalement dans les cultures sur carotte. Ce sont

MUGUET

des organes sphériques on elliptiques, de 4 à 5 ^ de diamètre, contenant quatre spores nées par double bipartition.

Ces ascospores seraient absolument identiques à celles des levures vraies, ce qui a permis a Vuillemin de classer le champignon du muguet parmi les saccharomycétinées, sous le nom d'Endomyces albicans, le genre Saccharomycopsis Taisant, d'après Rajal et Péju, une transition entre les Endomyces et les Saccharomyces vrais.

( Quelques auteu ^Voudraient aller plus loin encore et ranger le champignon du muguet dans le genre Saccharomyces.

Cette opinion nous semble des plus discutable.

Elle fait table rase de caractères importants tels que la fréquence des formes filamenteuses, la formation des chlamydospores, etc. , pour ne tenir compte que du mode de reproduction par ascospores, dont l'existence même ne nous semble pas hors de contestation. Roux et Linossier ,, , , .,,,.. , , ,

a, cellules epithéhales ; b, spores; c, amas de avaient en effet VU les spores dans les cellules épithéliales ; k, filaments mêmes formations et mycéliens (X 360) (d'après Ch. Robin).

les avaient regardées

comme formes dévolution ou pseudo-asques. Nous les avons nousmême recherchées vainement dans plusieurs cas et avons acquis la conviction que, s'il existe, ce mode de reproduction est exceptionnel, au moins dans un grand nombre d'échantillons du parasite du muguet. Nous ne voyons néanmoins aucun inconvénient à conserver le nom d1 Endomyces albicans, qui place à part le champignon du muguet et le différencie à la fois des Saccharomyces vrais et des champignons hyphomycètes dont on avait voulu voir en lui une forme végétative inférieure.

INOCULATIONS EXPÉRIMENTALES. -- Le muguet est en général un parasite de surface, envahissant les muqueuses à épithélium pavimenteux, lorsque certaines conditions pathogéniques favorisent son développement. On peut, comme Ta fait Delafond, reproduire chez les animaux une affection en tout semblable à celle de l'homme. Néanmoins le champignon envoie presque toujours des prolongements dans l'intérieur du derme mu queux, et Parrot, Vir-

Fiff. 45.

108 ÀCHÀLME. — MICROBES SAPROPHYTES.

ehow, Wagner et principalemenl Heller, Le tu lie, ont insisté sur celle pénétration de l'épiphyte dans les tissus. Des abcès de voisinage peuvent en être la conséquence.

Mais parfois les vaisseaux sont envahis, et VEndomyces peut, par embolie, envahir les organes internes, donnanl lieu à des désordres mortels, comme dans les cas chaque jour plus nombreux de Zenker, Ribbert, Monnier, Guidi, Schmorl, Heubner, Hibler, etc. L'infection par VEndomyces revêt donc les caractères d'une véritable infection bactérienne générale.

C'est en se plaçant, à ce point de vue qu'apparaît tout l'intérêt denombreuses recherches sur le pouvoir pathogène du champignon du muguet. On peut, en effet, soit produire desabcèsparinoculationsousculanée, soit provoquer une mycose généralisée mortelle par inoculation intraveineuse. Les lésions, dans ce dernier cas, consistent en la formation de petits nodules embryonnaires, évoluant comme des granulations pseudo-tuberculeuses. Les reins sont les organes le plus fréquemment envahis, puis viennent les centres nerveux, l'appendice, le cœur, le foie, le diaphragme et les poumons. Les échantillons (VEndomyces présentent une virulence très variable, qui est facilement exaltée par les passages successifs chez les animaux. On constate alors la production d'une toxine assez active, pouvant produire des phénomènes nerveux mortels.

Les recherches de Charrin et Ostrowsky, Roger, Concetli, Noisette, ont montré que la vaccination est possible soit par injection de matières solubles, soit et mieux par l'inoculation des culturevivantes, dont on gradue la virulence et la quantité. Le sérum des animaux vaccinés acquiert des propriétés agglutinantes très nettes. Le parallélisme entre l'endomycose et les infections bactériennes est donc complet.

CONDITIONS PATHOGÉNIQUES. - Bien que, dans certains cas rares, le muguet puisse se développer chez des individus bien portants, adultes (Brocq), vieillards (Schachmann, Mettenheimer) ou enfants (Rémy), l'affaiblissement de l'organisme joue un rôle important dans sa pathogénie. On le rencontre en général chez les enfants présentant les troubles généraux décrits par Parrot sous le nom d'athrepsie. Chez l'adulte, on l'observe dans nombre de maladies déprimantes etcachectisantes comme la fièvre thyphoïde, la tuberculose miliaire, la phtisie pulmonaire et le cancer à leur période terminale. Sn présence est fréquente chez les vieux urinaires. En un mot, le développement du muguet semble être le signe d'une déchéance vitale considérable.

Mais celle influence de l'état général résulte principalement de la modification de l'état local, qui prépare auchampignon du muguet un milieu favorable à son développement. Nous avons vu plus haut quelle influence considérable l'alimentation du muguet exerçait sur

MUGUET

L'abondance des cultures. Nous devons nous demander en pratique aux dépens de quelle substance le muguet se nourrit dans la bouche. MM. Roux et Linossier ont cherché à le l'aire développer sur de la salive et n'y ont point réussi. Ce résultat n'a pas lieu de nous étonner; car, chez les malades, enfants ou adultes, sur lesquels on rencontre habituellement le muguet, la sécrétion salivaire est, en général, réduite à son minimum. Les glandes salivaires ne commencent, en effet, à fonctionner que vers la fin du deuxième mois(Parrot, Hénoch), et la sécheresse de la bouche constitue un des symptômes classiques de la dothiénenlérie, de la Sevré hectique et

Fig. 46. — Endomyces albienns.

A, dans une plaque de muguet ; B, filament portant des globules internes ; C, filaments des chlamydospores ; D, asque (X 2300) (d'après Vuillemin).

de la cachexie urinaire. Il est donc, au contraire, probable que cette hyposécrétion constitue un élément favorable au développement du muguet, et que ce dernier trouve, dans les parcelles alimentaires séjournant dans la bouche, des élément suffisants pour sa nutrition. La stase alimentaire est, du reste, plus considérable chez ces malades que chez les individus sains, et cela pour plusieurs raisons. En première ligne, Létat d'affaiblissement dans lequel ils se trouvent amène une diminution de l'excitation réflexe, ayant pour résultat un trouble dans la déglutition. Cet acte, en effet, chez eux, se fait en une seule fois et n'est pas suivi de contractions secondaires, qui, chez le sujet sain, entraînent les dernières parcelles alimentaires qui avaient échappé à la première déglutition. En second lieu, la toilette de la bouche leur est difficile, en raison de l'état de sécheresse de la muqueuse, qui diminue la précision et l'efficacité des mouvements de

110 A.CHALME. - MICROBES SAPROPHYTES.

la Langue. Enfin la salivation étanl diminuée, il ne se produit pas de déglutitions spontanées en dehors de L'alimentation.

Théoriquement donc, on comprend la possibilité du développement du muguet aux dépens des débris alimentaires. Voyons si, pratiquement, les choses peuvent se passer ainsi.

Le lait constitue l'aliment Le plus important de presque tous Les malades don! nous parlons, enfants, dothiénentériques, urinai res.

Si le champignon du muguet trouvait dans le lait une substance favorable à sa nutrition, la question serait facilement résolue. Mais il n'en est point ainsi, et MM. Moux et Linossieront démontré que dans du lait stérilisé, on n'obtenait qu'un développement inappréciable. Il faut donc que ce lait subisse, pendant sa stase intrabuecale, des modifications chimiques telles qu'elles le transforment en une substance pouvant être utilisée par le parasite. Nous avons vu qu'il ne fallait point compter sur la salive, absente outrés diminuée. Nous sommes donc amené à voir dans le développement du muguet un phénomène secondaire et consécutif à une première fermentation microbienne. Cette fermentation primitive, que M. Quinquaud admettait dès 1868, aurait pour effet la production d'un acide, probablement l'acide lactique, qui, nous l'avons vu plus haut, constitue pour le muguet un aliment suffisant. Nous trouvons ainsi expliquées, d'une manière toute naturelle, la stomatite érythémateuse qui précède, en général, d'un à deux jours le muguet, ainsi que l'acidité de la bouche, qui, avec Gubler, avait pris une si grande importance dans la pathogénie du muguet.

Les cultures sur milieux neutres et alcalins ont peut-être un peu trop rejeté dans l'ombre l'influence de cette acidité. Il faut, en effet, se souvenir que, si l'alcalinité, en elle-même, ne constitue pas une condition défavorable au parasite du muguet, elle est une condition presque nécessaire du développement du plus grand nombre des schizomycètes. Ces derniers, cocci et bactéries, créent au champignon du muguet une concurrence vitale redoutable, concurrence qui disparaît presque complètement en milieu acide. Ainsi le parasite qui, dans les liquides stérilisés, se cultive mieux en milieu alcalin, se développera mieux en milieu acide dans la bouche, habitat de si nombreux microbes.

Nous pouvons donc, dès à présent, concevoir ainsi la pathogénie du muguet divisée en trois temps :

1° Affaiblissement de l'organisme, diminution de la sécrétion salivaire, stase alimentaire;

2° Fermentation microbienne ayant pour résultat de produire l'acidité du milieu intrabuccal et la formation de substances pouvant servir d'aliments au champignon du muguet;

3° Ensemencement et culture sur ce milieu du champignon du muguet, dont les germes sont apportés soit par l'air des salles d'hôpital

SACCHAROMYGOSES.

où Lebrun a pu le retrouver, soit par une contagion directe.

Ceci établi, on pourra concevoir qu'un autre champignon puisse se développer sur un milieu rendu favorable au muguet, et M. Troisier et moi avons publié un cas dans lequel une levure vraie, se développant sur le pharynx d'un dothiénentérique, adonné lieu à une angine crémeuse cliniquement semblable à celle que produit le muguet.

Ces données générales nous expliquent comment les conditions pathogéniques peuvent être réunies ailleurs qu'à la surface de la muqueuse buccale et comment YEndomyces albicans peut envahir le pharynx, l'œsophage, l'anus, les muqueuses génitales, et exceptionnellement le sein, la glotte, l'estomac et les lobules pulmonaires.

Dans d'autres cas, on comprend que l'association microbienne ait une action plus sévère. C'est par elle ou par une augmentation anormale de virulence qu'il faut expliquer les cas d'angines graves décrits par Teissier, Guimbretière, Heubner.

Enfin ces notions pathogéniques expliquent que dans certains cas, d'autres champignons, voisins de YEndomyces au point de vue de leurs nécessités nutritives, puissent se substituer à lui et donner lieu à une affection cliniquement semblable.