MOUCIIOTTE. — INFECTION PUERPERALE

dérable à l'hôpital qu'à domicile (1). » En effet, en 1856, il s'étaitfait à la Maternité 2237 accouchements avec 132 décès; dans le même laps de temps, il y avait eu dans les domiciles particuliers du XIIe arrondissement (2), 3222 accouchements avec \\ décès. Il ne pouvait donc plus èlre question d'épidémie. Aussi Tarnier affirma-t-il, « statistique en main, mathématiquement pour ainsi dire, que la fièvre puerpérale est due à la contagion ».

Mais ces idées, qu'il exposa dans sa thèse en 1857, ne turent pas admises. Dans la discussion sur la fièvre puerpérale qui eut lieu l'année suivante à l'Académie de médecine de Paris, ni le souvenir de Semmelweissni les faits invoqués par Tarnier ne réussirent à orienter dans une voie nouvelle, pas plus qu'à faire cesser les tournois d'éloquence entre les essentialistes et les localisateurs. « Ne lisez pas cette discussion, dit le P1' Pinard, dans une leçon à ses élèves. Vous n'y verriez que des incohérences, des aveuglements, des ignorances, pour ne pas dire plus (3). »

Et Tinfection puerpérale continuait toujours ses ravages. De 1858 à 1869, la mortalité à la Maternité de Paris était en moyenne de 9,31 p. 100.

Enfin, en 1870, Tarnier, aidé par Husson, directeurde l'Assistance publique, put apporter les modifications en rapport avec ses idées dans l'installation de la Maternité. Les femmes infectées ou suspectes furent isolées des femmes saines; le personnel soignant fut distinct pour les deux catégories de femmes. De 1870 à 1880, la mortalité descendit à 2,32 p. 100. En 1881, Tarnier ajoute à l'isolement Yantisepsie et la désinfection. De 1881 à 1889, la mortalité descend à 1,05 p. 100!

Si Semmelweiss et Tarnier avaient bien mis en lumière la contagiosité de la fièvre puerpérale, s'ils avaient donné les moyens efficaces d'en atténuer considérablement les désastres, il restait encore àétayer scientifiquement leur méthode tout empirique et à découvrir l'agent de contage, le germe morbide.

Déjà, en 1863, Mayerhoffer avait trouvé des vibrions dans les lochies des infectées; Coze et Feltz (de Strasbourg), en 1869, découvraient dans les lochies et le sang des infectées puerpérales des microorganismes en points mobiles et en petites chaînettes. Mais c'estaux travaux de Pasteur, en 1879, qu'il faut attribuer la notion de cause à effet entre le microbe en chaînettes, le streptocoque, et l'infection puerpérale. Ce streptocoque, qu'il avait recueilli dans le sang des femmes mortes d'infection puerpérale, Pasteur l'isolait, le cul-

(1) Tarnier, Recherches sur l'état puerpéral et les maladies des femmes en couches. Thèse de Paris, 1857.

(2) Ancien XIIe arrondissement dans lequel étaient comprises la mairie du Panthéon et la Maternité.

(3) Pinard, Leçon sur Semmelweiss. Annules de gynécol. et d'obstètr., 1906.

Centralblatt fur innere Medizin No. i v. 3. Jan. 1903:

Réfèrent glaubt, daû das Werk auch namentlich in ârztlichen Kreisen, die sich nicht speziell mit Bakteriologie beschàftigen, als Nachschlagebuch einen grofien und dankbaren Leserkreis finden wird.

Aus Bd. VI, Axenfeld, Pneuraokokkenconjunctivitis.

Centralblatt fur die Grenzgebiete, VI. Bd., H. 10:

Es mufî als grofier Vorzug des Werkes geriïhmt werden, dafi auf die Ausgestaltung des allgemeinen Teiles so viele Miihe verwendet wurde und die bedeutsamsten biologischen Wechselbestimmungen zwischen dem Menschen und den pathogenen Mikroorganismen eine sehr gnindliche, auf Tatsachen beruhende theoretische Erôrterung gefunden haben.

Aus Bd. VI, Axenfeld, Conjunctivitis des Koch - Weekschen Bacillus.

Deutsche Medizinische Wochenschrift No. 18 v. 30. April 1903:

Die Bearbeitungen zeugen ausnahmslos von grofier Sorgfalt in der Verwertung der zum Teil sehr umfangreichen Literatur und bringen vielfach neue Beobachtungen.

Mûnchner Medizinische Wochenschrift No. 35, v. 1. Sept. 1903:

Réfèrent hat vor Jahresfrist der ersten Lieferung des vorliegenden Werkes hohes Lob gespendet, er freut sich, beim Studium der weiteren, rasch nacheinander erschienenen Lieferungen da selbe wiederholen zu kônnen.

Wie leicht ersichtlich, sind fast lauter bewâhrte, erfahrene Fachleute bei dem Werke tàtig gewesen, so dafi ein hervorragendes Werk entstanden ist, dessenReichhaltigkeit und Gediegenheit es fiir jeden Forscher unentbehrlich machen.

Mûnchner Medizinische Wochenschrift No. 9 v. 4. Marz 1913:

Das Idéal, das den Verfassern vorschwebte, das ganze grofie Gebiet an lauter Spezialisten fiir die Sondergebiete auszuteilen und jeden Abschnitt von dem Berufensten

ausarbeiten zu lassen, ist in hohem MaCe verwirklicht und damit gesichert, dafi dem Werk auch in Zukunft seine grofie Bedeutung erhalten bleibt.

Berliner Klinische Wochenschrift No. 37 v. 15. Sept. 1913:

Von dem bekannten Ilandbuch sind in den letzten Monaten wiederum eine groûere Zahl von neuen Lieferungen erschienen, welche durchweg die hohen Erwartungen erfiillen, die man an dièses Standardwerk zu stellen gewohnt ist.

Allgemeine Wiener medizinische Zeitung No. 45 v. 9. Nov. 1909:

Jenes Muster- und Meisterwerk, als welches das Kolle-Wassermannsche Handbuch von allen Fachgenossen betrachtet wird.

Aus Bd. III, Sobernheim, Milzbrand.

Jahrbuch fur Kinderheilkunde, N. F., 58,1 1903:

Jeder, der die ungeheuren Fortschritte und rastlosen Arbeiten auf dera Gebiete der Bakteriologie mit Interesse verfolgt und den Wunsch hegt, durch eigenes Studium den zahlreichen und vielfach komplizierten Fragen dieser jetzt schon so ausgedehnten Spezialwissenschaft nàher zu treten, mufi das Erscheinen des vorliegenden grofiartigen Werk es mit grofier Freude begriifien.

Zeitschrift fur Tiermedizin, XVII. Bd., H. 6 v. Juni 1913:

Aile die hier nur kurz aufgezahlten Abhandlungen der hervorragenden Autoren beweisen erneut, dafi das Handbuch der pathogenen Mikroorganismen ein klassisches Werk ist, welches die grofite Beachtung auch seitens der Tiéràrzte verdient.

Correspondenzblatt fur Schweizer Aerzte v. 1. Juni 1903:

Die Reproduktionen sind mustergiïltig. Besonders die Pho tograviiren der Kulturen in natùrlicher Grôfle sind von verbliiffender Natiirlichkei t.

LES AGENTS MICROBIENS. i*— 715

tivait, en fixait les caractères ; il l'inoculait aux animaux et constatait son rôle pathogène. Et en 1880, à la tribune de l'Académie des sciences, Pasteur émettait cette idée « que la fièvre puerpérale est la I conséqueucedu développement de microorganismes qui infectent les plaies produites pendant l'accouchement (1) ».

« Mais, dit Tarnier, vous ne vous étonnerez pas, en apprenant que Pasteur lui-même rencontra une incrédulité générale. On ne voulait pas croire, en eiïet, qu'un organisme minuscule, tel que le microbe en chaînettes, pût engendrer les lésions si graves de la fièvre des nouvelles accouchées (2). »

Doléris, dans sa thèse (1880), puis Chauvcau (1882), Arloing (1884) étudièrent le streptocoque, les effets produits par son inoculation, la variabilité dans sa virulence, et, progressivement, rallièrent aux idées pastoriennes toute la génération nouvelle.

Pour Chauveau et Arloing, la septicémie puerpérale était causée exclusivement par le streptocoque et ses formes légères ou graves dépendaient de la virulence de cet agent pathogène. C'est dans le même sens que Widal écrivit sa thèse en 1889. « La muqueuse utérine, conclut Widal, agit à la façon d'un filtre qui laisse passer seulement le streptocoque pyogène, à Y exclusion des autres microbes contenus anormalement dans la cavité de la matrice (3). »

Le streptocoque pyogène paraissait donc être le seul agent écologique de la fièvre puerpérale. C'était une erreur. Du reste, Widal devait annuler sa conclusion par trop exclusive en relatant lui-même un cas de colibacillose puerpérale, 4vec les progrès de la bactériologie, d'autres observateurs mettaient en cause, dans la genèse de l'infection puerpérale, le staphylocoque, le gonocoque, le colibacille et la riche flore des microbes anaérobies de découverte récente.

En sorte qu'aujourd'hui il est démontré que la fièvre puerpérale n'est pas déterminée par une seule espèce microbienne, mais par toute une série d'agents pathogènes que nous allons passer en revue.

Nous verrons aussi que, si l'infection puerpérale peut avoir son origine dans la pénétration de l'appareil génital et de l'organisme par une seule espèce microbienne, le plus souvent des microbes d'espèces différentes s'associent pour donner lieu à des infections dites polymicrobiennes.

Quand nous aurons passé en revue ces différents agents pathogènes de l'infection puerpérale, leur association, nous dirons comment ils pénètrent dans les organes génitaux, puis quelles circonstances favorisent leur développement et leur action.

LES AGENTS MICROBIENS DE L'INFECTION PUERPÉ-

(1) Pastkuh, domptes rendus des séances de VAcad. des sa., 3 mai 1880.

(2) Tarmiîh, De l'asepsie et de l'antisepsie en obstétrique, p. 21.

(3) Widal, Étude sut- l'infection puerpérale, la phlegmatia alba dolcns" et l'crysipèle.

716 J. MOUCHQÏTE. — INFECTION PUERPÉRALE.

RALE. — Streptocoque. — Le streptocoque pyogène est l'agent microbien qui joue le rôle le plus important dans la genèse de l'infection puerpérale.

Il a suscité les études les plus complètes et les plus variées, tant en France qu'à l'étranger. Son influence, universellement reconnue, ne soulève plus aucune discussion. Aussi n'insisterons-nous pas.

Le streptocoque peut donner lieu, en agissant seul, à l'exclusion de toute association microbienne, à toutes les formes de Tin Ceci ion puerpérale, les formes putrides, la septicémie gazeuse exceptées. Il crée l'endométrite septique légère, qui cède à une thérapeutique simple, ou la septicémie suraiguë, la forme foudroyante d'Hervieux qui tue en deux ou trois jours; ailleurs, il cause une septicémie à évolution aiguë, ou lente ou même chronique ; d'autres fois, il détermine une suppuration localisée, un phlegmon péri-utérin, une annexite suppurée, une pelvi-péritonite ou une péritonite purulente ; ou bien encore la phlébite puerpérale et toutes les modalités possibles de la pyohémie, embolies septiques, pleurésies purulentes, arthrites purulentes, abcès utérins et autres. La gravité des différentes formes de sfreptococcie puerpérale pure paraît dépendre, question de terrain mise à part, du moment de l'inoculation plus ou moins rapproché de l'accouchement, de la quantité des streptocoques inoculés, de la virulence des streptocoques en cause.

On comprend l'importance étiologïque de cet agent microbien, le danger permanent qu'il fait courir aux femmes accouchées ou en travail, quand on sait qu'il se trouve partout, qu'il est, seul ou associé, le microbe pathogène del'érysipèle, de la plupart des suppurations cutanées ou autres, des phlegmons, panaris, angines, etc.

Staphylocoque. — Tout d'abord le rôle du staphylocoque dans l'infection puerpérale fut contesté. Krônig en particulier ne reconnaissait au staphylocoque doré qu'une action infectante locale, limitée aux plaies vulvo-périnéales. Et les observations de staphylococcie puerpérale publiées par Brieger, Pawlowsky (1887), Max Schùller (1887), Petruschky (1894) étaient considérées comme discutables et n'entraînant pas la conviction. Deux cas de pyohémie puerpérale à staphylocoques purs relatés par Gartner, puis une observation de Strûnckmann (1898) ne permirent plus le doute sur l'infection slaphylococcique à point de départ utérin. Successivement s'ajoutèrent d'autres faits aux précédents : tel celui de Bar, qui suivit une femme atteinte de staphylococcie utérine et chez laquelle le staphylocoque fut retrouvé dans les foyers métastatiques pleuraux : tel le cas de staphylococcémie puerpérale généralisée de Hahn et Canon rappelé par Doléris au Congrès de Paris (1900), où, «l'infection, exclusivement constituée par le staphylocoque doré entretenu pendant vingt jours dans l'utérus en suppuration, produisit des métastases plcuro-pulmonaires, avec un appareil fébrile rémittent et

LES AGENTS MICROBIENS. 1?— 717

des signes graves de septicémie » ; tels les cinq cas personnels à Doléris, où la staphylococcie puerpérale pure et de grande gravité céda cependant à un traitement énergique. Du reste, à ce môme Congrès de Paris de 1900, Krônig, qui s'était élevé contre la staphylococcie puerpérale pure, s'y ralliait dans son rapport, fait en collaboration avec Menge, sur « l'étiologie et la nature de l'infection puerpérale». Doléris, qui, en 1900, rapportait sur le même sujet, concluait que nier la moindre gravité générale de l'infection staphylococcique serait aller contre l'évidence ; « mais, continuait-il, affirmer que la staphylococcie ne produit pas parfois des lésions suppuratives d'une extrême gravité dans l'appareil génital et, par métastase, dans les viscères importants de l'économie et qu'elle n'est pas susceptible d'occasionner la mort dans quelques cas rares, serait contraire à la vérité.

« Le vrai est que la staphylococcie apparaît en général tardivement à cause de la lenteur du développement de l'organisme spécial, qu'elle évolue beaucoup plus lentement que la streptococcie, qu'elle met longtemps à pénétrer les tissus, enfin qu'on en combat plus efficacement les effets longtemps localisés, par un traitement approprié, qu'on ne saurait le faire quand il s'agit du streptocoque, qui déjà a souvent essaimé au loin lorsqu'on songe à désinfecter la cavité utérine... En résumé, les faits sont d'accord pour faire classer le staphylocoque comme un agent pathogène certain des septicémies puerpérales. »

Gonocoque. — Les travaux de Nôggerath (1872), Sânger (Congrès de Munich), Wiener, Fruhinsholz ont mis en relief le rôle du gonocoque comme facteur étiologique de l.'infection puerpérale. Le gonocoque peut, — exceptionnellement, il est vrai, — en agissant par ses propres moyens, donner lieu à des formes diverses d'infection puerpérale : enclométrites puerpérales gonococciques (du Bouchet, 1897 ; Krônig, 1899 ; Frantz, 1900) ; métrites interstitielles puerpérales avec abcès utérins (cas de Madlener, 1895) ; suppurations localisées dans lesquelles le gonocoque est retrouvé à l'état de pureté, tels ces cas de salpingites suppurées post abortam rapportés par Wertheim, Schauta, tels ces abcès ovariques rapportés par Menge, Jayle, tel ce cas de pelvi-péritonite relaté par Krônig (1). Le gonocoque peut même donner lieu à des septicémies puerpérales et à des accidents métastatiques, comme en font foi les observations d'arthrites puerpérales à gonocoques relatées par Bar en 1895, par Mosny et Beaufumé en 1904 (2). Dans l'observation de Mosny et Beaufumé, le séro-pus, retiré d'une arthrite du genou, fut ensemencé dans des milieux divers. Les cultures furent négatives dans les milieux ordi-

(1) Fruhinsholz, De la blennorragie dans ses rapports avec la grossesse et la puerpéralitë, Thèse de Nancy, 1902.

(2) Mosny et Beaufumé, Polyarthrite puerpérale de nature gonococciqtie. Tribune médicale, 24 déc. 190 i, et Bull, et mém. de la Soc. mëd. des hop., 190 i.

718 J. MOUCHOTTE. —INFECTION PUERPÉRALE.

naires, alors que les ensemencements en sérum el sur sang- gélose donnèrent des cultures de gonocoques purs. Il est vraisemblable que des cas analogues paraîtraient moins exceptionnels, si on prenait le soin, comme le recommandenl Mosny et Beaufuméde faire les ensemencements en milieux appropriés. |Mosny et Beaufumé, donnent à leur fait l'interprétation rationnelle : la gonococcie, latenle antérieurement, devient une réelle infection puerpérale spéciale, puisque «l'accouchement l'a certainement fait éclore».

Mais le plus souvent le gonocoque n'agil qu'en favorisant Faction d'autres microbes, du streptocoque ordinairement, donnant lieu n ces accidents puerpero-gonorrhéiques décrils par Sànger et Pozzi. Les accidents gonococciques ouvrent la scène par une métrite gonococcique.; puis, plus tard, sur le terrain préparé, se développe une infection secondaire, streplococcique ou autre, de laquelle seront tributaires les accidents septiques puerpéraux qui vont se manifester.

« Bacterium coli ». — Frœnkel, Cushing, les premiers, puis von Franqué (1893), Widal ont attribué au Bacterium coli des endométrites puerpérales septiques, s'expliquant aisément par le voisinage de la région anale et la facile contamination génitale, particulièrement à l'occasion de lésions pénnéales. D'autres faits de Kronig, Williams, Jeannin (1902) ont confirmé les précédents.

Le Bacterium coli peut se comporter comme un anaérobie et déterminer la physométrie, ainsi que Gebhard Ta constaté en 1897 et que cela a été vérifié depuis par les observations de Lindenthal, Wendeler, Dobbin (1), etc.

Il peut aussi, agissant toujours à l'exclusion de tout autre microbe, produire la septicémie. Les observations de Rendu (1892) (2), de Bumm (1897) (3), sont des preuves de cette infection colibacillaire puerpérale à porte d'entrée utérine. Lemierre ajoutait à ces preuves celle de l'hémoculture. Il trouvait le colibacille à l'état de culture pure dans le sang d'une infectée puerpérale. Mais ces faits sont très rares, et la critique adressée par Varnierauxobservations de Lesage, Chantemesse, Widal et Legry conserve toute sa valeur.

Quant aux observations de pyohémie d'Ahlfeld (1893), d'Eisenhart, on y trouve le Bacterium coli associé au streptocoque. Il ne s'agissait plus là de colibacillose puerpérale pure. C'est que, comme le remarque Doléris (4), le colibacille est par excellence le microbe des associations bactériennes, et c'est dans cette association microbienne qu'il faut surfout rechercher ses caractères d'agent pathogène virulent dans l'infection puerpérale.

(1) Dobdin, in Jeannin, Thè-e de Paris, 1902.

(2) Varnieh, L'obstétrique journalière, p. 371.

(3) Varnier, L'obstétrique journalière, p. 372.

(4) Doléris, Rapport sur Tétiologie de l'infection puerpérale. Congrès de Paris, 1900 ; Comptes rendus, p. 17.

LES AGENTS MICROBIENS. 1 V— 719

Anaérobies. — Certains microbes anaérobies, — beaucoup sont encore à l'étude, — peuvent donner lieu à des formes variées d'infection puerpérale. Krônig et Menge en Allemagne, Halle en France ont particulièrement étudié ces anaérobies. Krônig, le premier, signala de nombreux cas d'endométrites puerpérales à anaérobies purs, endométrites accompagnées ou non de signes généraux. Jeannin, dans sa thèse (1), a fort bien étudié le rôle des anaérobies, « immense en pathologie puerpérale ». Tantôt les anaérobies agissent comme microbes auxiliaires, par symbiose ; tantôt ils agissent par eux-mêmes, et alors, ou bien ils restent cantonnés dans l'utérus, produisant l'endométrite putride ou la gangrène, ou ils pénètrent dans le parenchyme utérin produisant abcès utérin, plaque de sphacèle, emphysème, ou ils dépassent l'utérus pour infecter l'organisme cheminant par l'intermédiaire des cavités séreuses (collections périmétritiques suppurées à anaérobies), le long des lymphatiques (métrolymphangite), par les veines (métro-phlébite), pouvant aussi, dans ce dernier cas, infecter la circulation générale et produire la septicémie au sens vrai du mot.

Les anaérobies peuvent donner lieu en effet à des septicémies puerpérales à l'exclusion de tout germe aérobie associé. Tel le cas de Krôning d'infection mortelle avec thromboses veineuses multiples à anaérobies purs.

« Le germe anaérobie à qui semble revenir le rôle le plus important en matière d'infection puerpérale, rôle presque aussi considérable que celui du streptocoque, du moins dans les infections avec rétention placentaire, est le Bacillns perfr ingens de Veillon et Zuber, identifié au B. aerogenes capsulatus de Welch et Nuttal, ou B. emphysematosœ de Frsenkel. C'est lui surtout qu'il faut rendre responsable <le la physométrie. Sur 19 cas d'infections puerpérales putrides consécutives à des rétentions placentaires post abortnm, Jeannin trouve 1*2 fois le B.perfringens : il le rencontre également 12 fois sur 21 cas d'infection putride post parlum.De même Mouchotte (2) le rencontre 6 fois sur 16 cas d'infection utérine post abortum (3). » Les autres espèces le plus souvent observées sont le B. ramosas, les streptocoques anaérobies, le B. radiiformis, le B. thetoïdes, le B. nebulosus, le Micrococcus fœtidus, le Staphytococcus parvulus.

Si, comme nous l'avons dit, les anaérobies peuvent donner lieu à toutes les modalités d'infection puerpérale, le plus souvent ils créent des infections locales. Dans les formes septicémiques, encore rarement constatées, ils sont ordinairement associés — et le plus sou-

(1) Jeannin, Etiologie et pathogénic des infections puerpérales putrides. Thèse de Paris, 1902.

(2) Mouchotte, Documents pour servir à l'étude de l'hystéreciomie dans Fin foc tion puerpérale post ahorlum. Thèse de Paris, 1903.

■ (3) Kiukmont-Dkssaigne et Lepaqe, Précis d'obstétrique.

72) J. MOUCIIOTTE. — INFECTION PUERPERALE.

vent au streptocoque- Telles les deux observations que nous avons relatées avec Carton à la Société anatomique en 1902; tri un cas de Jeannin(l) où la culture du sang pipé quarante-huit heures avanl la morl donna, avec dos colonie- de streptocoque pyogène, des colonies de B. perfringens et de B. radiïformis.

Associations microbiennes. Symbiose. L'infection puerpérale est généralement polymicrobienne. — Si les d i flférents agents microbiens que nous venons de passer en revue peuvent donner lieu isolément aux diverses formes d'infection puerpréale, presque toujours, en réalité, ils s'associent entre eux (particulièrement les anaérobies) pour infecter l'organisme. Depuis que, au cours des recherches bactériologiques dans l'infection puerpérale, on fait systématiquement des ensemencements en milieux aérobies et anaérobies, on constate que les infections puerpérales polymicrobiennes sont de beaucoup les plus frécpientes, les formes monomicrobiennes étant relativement rares, surtout quand on envisage les infections consécutives aux avortements. Ainsi, dans notre thèse, sur 38 cas d'infection puerpérale post abortum que nous avons rassemblés (cas Halle, Jeannin, personnels), nous n'avons trouvé que 2 cas d'infection monomicrobienne ; par contre, nous comptions 36 cas d'infection polymicrobienne parfois due à plusieurs espèces exclusivement aérobies, parfois duc à plusieurs espèces exclusivement anaérobies, et presque toujours mixte, aéro-anaérobie.

En s'associant entre eux ces différents germes, agissent dans la détermination des phénomènes infectieux soit en ajoutant leurs effets nocifs spéciaux, soit en exaltant leur virulence propre. Certains anaérobies en particulier exaltent la virulence du streptocoque pyogène et si, expérimentalement, la gravité de cette symbiose a été démontrée par Achalme (2), pratiquement, en matière d'infection puerpérale, il est à remarquer combien souvent sont associés, dans les formes graves, streptocoque pyogène et Bacillus perfringens.

La colibacillose puerpérale pure, dont les observations relatées sont si rares qu'on les compte, devient fréquente si l'on envisage les cas où le Bacterium coli agit en symbiose. Comme l'a dit Doléris (3), le colibacille est l'agent des suppurations de la dernière heure et le septique in extremis. C'est le microbe par excellence des associations microbiennes. « Quand il pénètre dans les voies génitales directement, en raison des multiples circonstances qui peuvent se réaliser, il y pénètre comme un saprophyte aérobie inerte, mais susceptible d'acquérir une virulence anaérobique spéciale quand des aérobies pathogènes auxquels on le trouve fréquemment associé facilitent cette transformation en épuisant l'oxygène des tissus. »

(1) Jeannin, loc . cil.

(2) Achalme, Essai sur la virulence du streptocoque. Thèse de Paris, 1 893.

(3) Dolkuis, Happortau Congrès de Paris, lOOO.Obstétricpae. Comptes rendus, p, 17.

LES AGENTS MICROBIENS. 19—721

Alors « le colibacille, qui est anaérobie facultatif, s'oriente vers cette nouvelle condition d'existence. Cela doit expliquer qu'on le trouve dans lesfoyers pathologiques suppures, utérins et péri-utérins, associé au staphylocoque ou au streptocoque... A la faveur de la péritonite ou seulement de l'atonie intestinale si fréquente dans l'infection des accouchées, il traverse les parois de l'intestin altéré dans sa texture, coudé, agglutiné par les exsudats, distendu et aminci, parfois nécrosé. Il devient dès lors pathogène du péritoine... Il devient enfin pathogène du sang par le fait bien connu de sa généralisation et d'autant plus vite que la période asphyxique est plus précoce... En somme, quand il est associé à d'autres organismes nocifs, c'est un pathogène dangereux, capable d'aggraver notablement une infection qui eût pu rester modérée sans son influence propre. »

Le gonocoque, lui aussi, dans les formes exceptionnelles de septicémie puerpérale qu'il détermine, est ordinairement associé à d'autres agents microbiens, le streptocoque en particulier. Dans l'observation de Harris et Dabney (1) de septicémie puerpérale mortelle, où les lochies ensemencées en milieu aérobie et anaérobie ne renfermaient que des gonocoques, on trouva dans les végétations valvulaires streptocoque et gonocoque.

En somme, les infections puerpérales polymicrobiennes sont les plus fréquentes. Et dans toutes les associations microbiennes domine, par sa fréquence et son rôle pathogène, le streptocoque, qu'on l'envisage dans la symbiose avec les autres aérobies, ou dans la symbiose avec les anaérobies. Une symbiose qui semble fréquente et grave est celle du streptocoque et du perfringens. Mais, à côté de l'exaltation de la virulence des agents microbiens par symbiose (certaines symbioses ne comportent pas de gravité), il faut faire jouer aussi, dans l'intensité des phénomènes infectieux, un rôle importante la quantité des germes introduits dans les voies génitales, les inoculations massives étant en général plus nocives, et à la virulence propre des bactéries, au moment de l'inoculation et en dehors de toute symbiose.

D'où viennent les agents microbiens qui causent l'infection puerpérale? Comment pénètrent-ils dans l'appareil génital de la parturiente ou de l'accouchée? — Il est classique de diviser les infections puerpérales en infections d'origine autogène et infections d'origine hétérogène. Dans l'infection d'origine autogène les germes infectants existaient préalablement en un point quelconque du corps de l'infectée. Dans l'infection dite hétérogène, les microbes ont été apportés de l'extérieur.

Dans l'infection autogène, les microbes peuvent arriver à l'utérus, disent les accoucheurs classiques, parla voie vasculaire, lymphatique ou sanguine (érysipèle, scarlatine, grippe, etc.) ; par des adhérences

(1) Harris et Dabney, Bull, of the Johns Hopkins Ilosp., 1901.

Traité d'hygiène. XVII. — 40

722 J. MOLCHOTTE. —INFECTION PUERPÉRALE.

int est ino-génit aies, dans ces infections colibacillaircs consécutives à une appendicite, à une occlusion (tel le cas de Gbantemesse, Widal et Legry; telles sans doute ces infections fréquemment observées autrefois à la suite de l'enclavement d'un utérus gravide rétroversé). Ces germes, dans l'infection aulogénique, disent encore les classiques, peuvent venir aussi d'une lésion suppurative quelconque de la parturiente, furoncle, abcès, panaris, abcès péri-anal, bartholinife, abcès du sein, vieux trajet fistuleux ganglionnaire, rénal, ostéique ou autre, etc. ; ou d'une affection génito-urinaire ancienne : vaginite simple ou vaginite granuleuse, endométrite ancienne, reliquat de salpingite, urétrite, cystite, pyélite.

Eh bien, il faut s'entendre. Si les infections, — tout exceptionnelles, — propagées par voie vasculaire ou péritonéale sont réellement autogènes ; si l'on peut aussi considérer comme autogènes ces infections rares consécutives à une endométrite ou à une salpingite ancienne et où le microbe, qui donne lieu à des accidents puerpéraux* est installé depuis longtemps, avant la greffe de l'œuf, là où il est indélogeable; s'il faut aussi placer dans ce cadre de lautogénie quelques infections liées à une cervicite ou à une vaginite blennorragique ancienne, il faut reconnaître que, dans la plupart des cas, les agents microbiens ont été introduits dans les voies génitales soit au cours de la grossesse, soit au moment du travail, soit peu après l'accouchement. Que ces microbes, recueillis sur la région péri-anale ou vulvaire, ou sur un foyer suppuratif quelconque du corps de la parturiente, aient été portés dans le canal génital par la femme elle-même lors de ses ablutions; ou bien qu'un microbe d'une bartholinite, d'un abcès marginal de l'anus par exemple, ait été refoulé dans le vagin par une canule maniée avec incompétence ou par un toucher maladroit, il y a eu un acte dliétérogénie par rapport à l'appareil génital. Et cela est si vrai que nombreuses femmes ayant une bartholinite ouverte au moment de l'accouchement, que nombreuses femmes atteintes de pyélonéphrite urinant du pus pendant plusieurs mois de la grossesse et même au début des suites de couches, ont cependant des suites de couches apyrétiques, si l'accouchement à mécanisme normal permet d'éviter chez elles le toucher ou l'application d'un instrument, à l'occasion desquels les bacilles qui pullulent dans le canal vulvaire sont infailliblement refoulés à l'intérieur.

Une importante question s'est posée à l'étude des bactériologistes, à propos de ce problème de l'autogénie de l'infection puerpérale, question qui a fait l'objet de travaux importants de Doderlein, de Krônig et Menge, de Halle. Existc-t-il dans le canal génital de la femme grosse des bactéries vivant à l'état de saprophytes et susceptibles, à un moment donné, lors de l'accouchement ou après, de devenir pathogènes?

Doderlein, sur 195 femmes grosses, examinées à ce point de vue,

LES AGENTS MICROBIENS. 1?— 723

a trouvé.' 44 fois p. 100 la sécrétion vaginale pathologique par suite d'une contamination antérieure et pouvant devenir source d'infection, et 55 fois p. 100 une sécrétion normale, renfermant un bacille spécial à pouvoir bactéricide puissant. Pour Kronig, dont les recherches ont visé le streptocoque, le staphylocoque, le colibacille (les recherches sur les anaérobies restant encore à l'étude), la sécrétion vaginale, s'il est discutable qu'elle renferme un bacille bactéricide, est indiscutablement, chez la femme grosse, fortement bactéricide par elle-même, et détruit rapidement ces trois espèces de pathogènes. « On ne saurait trouver, dit Kronig, dans la sécrétion vaginale des femmes grosses, de quoi faire une auto-infection à streptocoque, à staphylocoque, à colibacille. » Le fait est de la plus haute importance, car Kronig en déduit l'inutilité complète, le danger peut-être môme des injections vaginales antiseptiques prophylactiques au cours de la grossesse. Pour nous, étant données certaines réalités avec lesquelles il faut compter dans la pratique et sur lesquelles nous insisterons bientôt, nous conseillerons, sans atténuer la valeur des recherches scientifiques de Kronig, d'agir tout autrement dans la prophylaxie de l'infection puerpérale. D'autant plus que, d'après les études encore inachevées de Kronig lui-même, ces anaérobies vivraient constamment en saprophytes dans le vagin. Et nous savons s'ils peuvent devenir pathogènes, ces anaérobies ! ne serait-ce que par la symbiose déterminée par un germe aérobie d'apport toujours facile.

En fait, les infections puerpérales sont presque toujours d'origine hétérogène. Ce qu'il importe de savoir, c'est moins d'où vient le microbe, — il est partout, — que de savoir comment il pénètre dans V appareil génital et à quel moment il pénètre, afin de savoir le détruire s'il existe avant l'accouchement, afin d'éviter de l'introduire soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, soit pendant les suites de couches s'il n'est pas dans la place.

Au siècle dernier, nous l'avons vu, avant l'ère antiseptique et la pratique de la désinfection des mains, le doigt, à l'occasion du toucher vaginal, était responsable des contagions multiples, des épidémies fréquentes observées soit dans les maternités, soit dans la clientèle d'un médecin ou d'une sage-femme. Trop souvent encore aujourd'hui, surtout dans la clientèle (1) et particulièrement la clientèle rurale, à

(1) « Il est extrêmement difiieile de connaître le nombre exact des victimes laites par l'infection puerpérale dans la clientèle de ville : Ahlfeld, réunissant la pratique de 3 60 5 sages-femmes exerçant en Saxe de 1887 à 1901, compte i OGô morts sur 2 305 000 accouchements ou avortements, soit une mortalité de 5.73 p. 100. La mortalité par infection puerpérale dans les services hospitaliers parisiens est actuelle' ment de 0,25 à 0,30 p. 100. Le pourcentage des cas de morts par rapport un nombre îles femmes infectées peut être évalué à 3 p. 100 quand il s'agit de parturientes accouchées dans les services hospitalier.-;, et à 10 p. 100 si Ton ajoute à ces femmes celles qui ont contracte leur infection à l'extérieur » {in Bah et Brindeai i.

Voy. Bertillon.