T. MOUCHOÏTE. — INFECTION PUERPÉRALE

l'opposé de ce qui se voyait aul refois, où la clientèle était plus épargnée que les maternités, le doigt de l'accoucheur ou delà sage-femme lors du toucher, leur main dans différents actes obstétricaux (toucher manuel, réductions de procidences diverses, abaissement d'un pied, extraction de la tête dans la présentation du siège, version interne, délivrance artificielle, placement d'instruments variés) sont la cause d'infection : soit que l'accoucheur introduise un germe dont il ne s'est pas débarrassé par une désinfection suffisante, soit qu'il refoule un germe vulvaire ou vaginal dans le segment inférieur, ou plus haut dans la cavité utérine. Le toucher vaginal fait surtout courir des risques quand les membranes sont rompues et l'œuf ouvert (travail commencé ou non) ; quand la dilatation s'achève, et plus encore au moment de la délivrance, lorsque le doigt indicateur cherche à savoir si le placenta est décollé. Le danger s'accroît davantage soit au moment d'une délivrance artificielle, soit après un accouchement ou une opération obstétricale, dans les cas, il est vrai exceptionnels, où une exploration manuelle du segment inférieur ou du corps utérin est imposée par des soupçons de rupture utérine.

Les agents de contage peuvent être introduits dans l'appareil génital avec l'eau des injections, si celle-ci n'est pas complètement stérile, ou si elle est contaminée par un bock et des accessoires septiques. Les canules, quand elles ne sont pas aseptiques et convenablement maniées, sont particulièrement dangereuses. C'est même la difficulté de ce maniement qui a fait supprimer l'emploi des injections vaginales à la clinique de Zweifel et dans la pratique de la majeure partie des accoucheurs français, du moins pendant les suites de couches. Les récipients des liquides servant aux toilettes vulvaires, les cuvettes, les savons solides (en particulier dans les maternités où ils servent à nettoyer des mains qui s'apprêtent à pratiquer un toucher après avoir savonné d'autres mains venant de faire une exploration sur une autre femme, peut-être suspecte) ; les pansements et garnitures vulvaires; les cotons, linges, etc., qui entrent en contact avec la vulve, peuvent, s'ils sont contaminés, servir de véhicule aux bactéries et engendrer l'infection. Les vêtements des personnes approchant les parturientes, dans certaines circonstances données, l'eau des grands bains d'indication thérapeutique au cours du travail pourront apporter leur contribution à Téclosion d'accidents infectieux.

Les instruments obstétricaux (perce-membranes, forceps, basiotribes, embryotomcs, canules utérines, etc.) agissent d'une façon analogue au doigt qui louche dans l'introduction des germes de contage : tantôt ils apport enl eux-mêmes les germes quand ils ont servi chez une femme suspecte et qu'ils ont été ensuite soumis à une désinfection imparfaite (dont le flambage); tantôt ils refoulent in utero ceux qu'ils recueillent au passage vulvaire ou vaginal.

LES AGENTS MICROBIENS. 19—725

Une cause très importante de pénétration microbienne et qui n'a pas été suffisamment mise en relief est le coït. Dans les milieux sociaux, de beaucoup les plus nombreux, où les ressources familiales sont tirées du travail manuel, les mains sont continuellement en contact avec les agents microbiens les plus divers (surtout dans les milieux ruraux). Plusieurs fois par jour, lors des mictions, la verge est contaminée. Or, si l'on veut bien vivre les réalités, si Ton veut constater que, malgré les objurgations des puériculteurs redoutant l'accouchement prématuré et la naissance d'un débile, le coït est très fréquemment pratiqué au cours de la grossesse, parce qu'en ces périodes de procréation volontairement restreinte la grossesse est le seul moment « où l'on ne se gêne pas » ; si Ton veut considérer les renseignements que Ton recueille dans certaines maternités (1) où la femme, interrogée systématiquement sur la date de son dernier rapport sexuel, donne pour réponse, dans pins de la moitié des cas : « il y a trois jours, il y a deux jours, hier, cette nuit, il y a quelques heures, aussitôt avant l'apparition des premières douleurs », — on est alors amené à incriminer puissamment le coït comme acte vecteur de germes et à dégager la responsabilité de médecins parfois accusés d'avoir infecté une parturiente alors qu'ils avaient pris toutes les précautions nécessaires.

CAUSES PRÉDISPOSANT A L'INFECTION PUERPÉ- RALE. — Mais les infections puerpérales reconnaissent des causes prédisposantes. Les unes sont communes à tous les états infectieux, comme l'existence d'une déchéance organique, d'un cancer, d'un diabète, d'une tuberculose, d'une autre infection (fièvre typhoïde, pneumonie, grippe, etc.), d'une misère physiologique quelconque. Les autres sont particulières à l'état gravidique : telle l'intoxication gravidique (albuminurie, vomissements graves, accès éclamptiques) ; telles les hémorragies, ou peu intenses mais renouvelées et amenant l'anémie par leur répétition, ou intenses d'emblée (endométrite, insertion vicieuse du placenta, hémorragies de la délivrance, hémorragies par déchirure vasculaire) ; telle la rupture prématurée des membranes (2), ou seulement précoce quand le fœtus est mort ; telle la mort du fœtus au cours de la grossesse ou au cours du travail ; telle l'issue de méconium et son mélange au liquide amniotique

(1) Entre autres à la Clinique Baudelocque, service du Pl Pinard.

(2) Rupture prématurée des membranes. Demelin, sur 513 observations, trouve :

Temps écoulé entre la rupture et Pourcentage

la fin de l'accouchement. des cas d'infection.

1 à 12 heures 0,8 p. 100.

2 à 5 jours 11,26 —

(Bah et Jeannin, in La pratique des accouchements de Bah, Brindeau et Cham:

BRELENT, p. 477, t. I.)

72fi J. MOlCIlOTTi:. —INFECTION PUERPÉRALE.

a va ni la terminaison de l'accouchement : telles l<i- dystocies de loute nature et sur lesquelles il serait trop long d'insister ici, dystocies <jui rendent le travail lent et pénible, met tout la femme dan1- un état de surmenage et d'affaiblissement parfois extrême, nécessitent des touchers multiples, des interventions (1) fréquentes et souvent faites dans de mauvaises conditions; telles les délivrances incomplètes, soit la rétention des membranes après l'accouchement 2 placenta découronné, endométrite, macération de l'œuf), soit la rétention totale du placenta (3) si commune dans les avortements de deux à quatre mois, avortements eux-mêmes de plus en plus fréquemment pratiqués dans le but de supprimer la grossesse ; telle la rétention des lochies par déviation utérine dans les suites de couches ; telles les lésions du canal génital, que l'accouchement ait été spontané ou instrumental.

Disons enfin que, pour certains, l'état de grossesse créerait par luimême une prédisposition à l'infection (hyperglycémie, Gharrin : déminéralisation, Charrin et Guillemonat, Bar, Bunge).

PROPHYLAXIE DE L'INFECTION PUERPÉRALE. — Pendant la grossesse. — Une prophylaxie rationnelle de l'infection puerpérale commencera dès le début de la grossesse. La grossesse peut être interrompue par un avortement, par un accouchement prématuré; il faut donc que les voies génitales soient préparées.

Nous savons quelle est la fréquence des écoulements pathologiques chez la femme grosse (Dôderlein : 44 p. 100), que le vagin est l'habitat constant de saprophytes • anaérobies (Kronig) susceptibles de devenir pathogènes ou de renforcer l'action d'aérobies, que le coït vecteur de bactéries est fréquemment pratiqué au cours de la grossesse. Aussi conviendra-t-il de prescrire aux femmes grosses des injections vaginales antiseptiques quotidiennes. Il est facile, pour les médecins et les sages-femmes, d'enseigner aux femmes enceintes le moyen de prendre une injection efficace dans des conditions d'asepsie "satisfaisante et sans faute sérieuse (bock et ses accessoires soumis tous les trois ou quatre jours à l'ébullilion dans un fait ou t ou une grande bassine; bock toujours couvert et rempli, dans l'intervalle des injections, de solution antiseptique; canule immergée, suspendue sur le rebord du bock par pliement du tube de caoutchouc près de

(1) Fehling, en 3903, trouve que la morbidité par infection s'élève à :

47 p. 100 après la délivrance artificielle. 13 — après le forceps.

12 — après la version.

(2) Sur 86 cas de rétention de membranes, Mayprrier et Jeannin relèvent 1 » fois des accidents infectieux, dont 1 cas moi-tels {in Bar, Brindeau et Chambrelent, La pratique des accouchements, t. I. p. 479).

(3) De 1905 à 1907. sur 563 avortements soignés à l'hôpital Saint-Antoine dans le service du P1' Bar, Usquin compte 2*23 rétentions placentaires avec 121 élévations thermiques simples et 57 infections graves (soit 25,56 p. 100). dont 2 morts (soit 2,67 p. 100) (Usquin. Thèse de Paris, 1908).

sa fixation sur l'embout; canule dont i'èmbbUt fixé au Lube de caoutchouc sera seul louché).

L'injection sera pratiquée après nettoyage des mains d'abord, toilette des organes génitaux ensuite, nettoyage et toilette faits à l'eau bouillie savonneuse, La cuvette ou le bidet qui servironl à la toilette génitale auront été préalablement flambés à l'alcool, faute de mieux, et n'auront pas d'autre usage. Les injections seront faites dans la position couchée, sous faible pression, afin que le liquide antiseptique, dislendanl l'ampoule vaginale, baigne bien les plis et sillons vaginaux (véritable bain vaginal).

A cel effet, el aussi pour d'autres raisons obstétricales, la pression du liquide sera 1res faible (30 à 50 centimètres). La température du liquide aura de 'M à 38° environ. Dans les 2 litres d'eau bouillie que contient le bock, on mettra un paquet de 0gf,40 de sublimé (associée un dissolvant, 1 gramme d'acide tartrique), ou une solution de biiodure de mercure titrée à 03ï,25 par litre d'eau;

Si la femme est albuminurique, on substituera aux sels merçuriels un paquet de ()g'",50 de permanganate de potasse ou une cuillerée à soupe d'une solution d'aniodol à 1 p. 100. Une bonne pratique, tenant compte de Tact ion à exercer aussi sur les anaérobies, consistera à faire alterner une injection au sublimé avec une injection au permanganate ou à l'eau oxygénée (un quart d'eau oxygénée à 12 volumes pour trois quarts d'eaU bouillie). On recommandera d'introduire directement la canule dans l'orifice vaginal, après avoir écarté d'une main les poils et les lèvres et évité tout contact au bout olivaire.

Les rapports sexuels seront interdits pendant la grossesse. Dans certains milieux, celte recommandation sera observée. Mais le plus souvent il n'en sera rien. Aussi le médecin devra-l-il exposer aux conjoints les dangers réels d'infection possible et imposer, poulies cas où les recommandations seront enfreintes, une toilette savonneuse el antiseptique de la verge avant le coït. L'exemple du médecin qui se désinfecte les mains avant le loucher vaginal servira à les convaincre.

Le loucher vaginal, même pendant la grossesse, sera pratiqué asepliquemenl. Si on l'a fait au début de la grossesse cl qu'on en ail retiré toutes les indications obstétricales nécessaires, on évitera de le renouveler, surtout si la femme est atteinte de pyélonéphrite, de barlholinile, ou d'une lésion suppuralive périgénitale quelconque. A plus forte raison cherchera- t-on à ne pas y avoir recours ou à ne le faire qu'après une asepsie des plus rigoureuse des mains si la femme a une rupture prématurée des membranes. Dans ce cas, la femme doit être mise au lit ; les injections vaginales ne lui seront plus confiées el, dans l'intervalle des injections faites par une personne compétente, la vulve sera recouverte d'un pansement occlusif

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aseptique (oualc stérilisée ou bien linges soumis à l'ébullilion dans les milieux modestes).

Les nulles règles de l'hygiène seront appliquées, ainsi que certains soins donnés (nettoyage du corps; soins et pansement occlusif des lésions suppurai ives cutanées ou autres quand elles existent, etc.).

Pendant le travail. — Le médecin ou la sage-femme doivent redoubler de vigilance afin que la plus petite faute contre l'asepsie ne soit pas commise. Ils n'approcheront la parturiente que couverts d'une blouse propre. Si cet le blouse a été portée au cours de soins à une infectée et si elle n'a pu être désinfectée à l'autoclave, elle sera éliminée.

Les mains qui pratiqueront les toilettes vulvaires, les injections vaginales, le loucher ou les interventions obstétricales seront rigoureusement désinfectées. Ce n'est pas ici le lieu de décrire cet le désinfection. Cependant, à son sujet, nous rappellerons le mot de notre mai Ire Terrier : « La meilleure façon de se désinfecter les mains, cest de ne jamais se les infecter. » Nous avons vérifié mainles fois la justesse de ce propos. On ne se désinfecte les mains, même par l'immersion dans les antiseptiques puissants, que d'une façon incomplète et pour un temps court ; d'autre part, la répétition des immersions altère l'épiderme et crée des lésions cutanées.

Ne touche-l-on jamais directement avec les doigts au pus, aux tissus sphacélés ou infectés, aux matières stercorales ouseptiques, on conserve à ses mains une propreté relative qui en rend l'asepsie, toujours incomplètement obtenue, exempte au moins de tout danger. Nous savons combien, dans la pratique courante, il est difficile au médecin, qui doit lui-même faire face aux exigences multiples de l'exercice professionnel, d'éviter les contacts sepliques. Qu'il s'astreigne alors ou bien à ne loucher les choses sepliques que muni de gants de caoutchouc, ou bien à se servir systématiquement, dans sa pratique obstétricale, de gants de caoutchouc soumis à lébullilion.

Pour le savonnage des mains, on utilisera de préférence le savon liquide. Dans les milieux où l'économie s'impose, on se servira de savon de Marseille, excellenl du reste ; mais on prendra la précaution d'en enlever la surface, contaminée par des contacts multiples, avec uncouleau aseptisé. Le pain de savon ainsi préparé esl débile en petits cubes, que Ton dispose sur une soucoupe soumise à l'ébullilion. Les brosses employées au nelloyage des mains auront été également soumises à lébullilion prolongée (eau additionnée de carbonate de soude qu'on trouve dans tous les ménages, et qui porte à près de 105° la température de l'ébullilion).

Les toilettes vulvaires seront faites avec de l'eau aseptique (stérilisée à l'autoclave ou bouillie) recueillie dans des cuvettes aseptiques (àuloclavées — ou soumises à l'ébullilion dans une grande bassine — ou à défaut flambées). Elles seront faites avec méthode: savonnage,

pour commencer, de l'orifice vaginal el du canal vulvaire, puis des lèvres, puis du mont du Vénus el des replis génilo-cruraux, de la racine des cuisses, puis, pour terminer, de la région anale. Lors du nettoyage de cette dernière région, il faudra se munir d'un coton épais, afin d'éviter tout conlacL des doigls avec elle. On achèvera par un abondant rinçage avec une solution de sublimé au 1/5000, ou de biiodurede mercure au 1/4000, ou de permanganate au l/:2000. Pour faire une toilette absolument aseptique, il faudrait préalablement raser la vulve. Mais, à ce sujet, on se heurte dans les familles à des difficultés incompréhensibles. Aussi doit-on se contenter, comme le dit Varnier, « d'élaguer ». L'asepsie gagnera à ce que Ton élague largement.

L'injection vaginale sera toujours précédée d'une toilette vulvaire. La personne qui fera l'injection écartera les lèvres, ouvrira largement la vulve, pour faire pénétrer directement, nous le répétons, et sans aucun contact préalable, le bout olivaire de la canule dans le canal vaginal. Le bock et ses accessoires auront été spécialement aseptisés pour le travail.

Le toucher, plus encore qu'au cours de la grossesse, ne sera pratiqué qu'en cas de nécessité, et sa répétition sera évitée autant que possible. Même fait avec un doigt aseptique, il sera précédé et suivi d'une injection vaginale. Une bonne pratique consiste à injecter la moilié du contenu du bock avant le toucher, l'autre moitié après. Pour introduire le doigt directement, on prendra les mêmes précautions que celles indiquées ci-dessus pour la canule.

Le lavement sera donné dès le début du travail. Le rectum doit être évacué avant la période d'expulsion. Pendant l'expulsion, la tête fœtale, au moment de chaque contraction utérine, chasse des fusées slercorales si le lavement a été donné tardivement. La région anogénitale est souillée ainsi que les draps sous-jacenls, et des fautes contre l'asepsie peuvent être commises.

Dans certaines dystocies, il est d'usage de donner de grands bains au cours du travail. L'eau serait-elle stérile, qu'elle véhicule néanmoins les germes de la surface du corps et peut les introduire dans le vagin. Aussi convient-il d'éviter ces bains et de leur substituer un autre moyen thérapeutique (balnéalion vaginale ou intracervicale d'eau stérilisée à 50°).

La vaseline employée pour le loucher sera de la vaseline stérilisée.

Après l'expulsion fœtale et la ligature du cordon, il faut sectionner avec des ciseaux aseptiques le bout funiculo-placentaire au ras de la vulve, ainsi que le recommandent Ribemont-Dessaigne et Lepage. Au cours du mouvement ascensionnel de l'utérus, pendant la période de délivrance, le bout placentaire du cordon est attiré de bas en haut. S'il a été coupé au delà de la vulve, une portion qui a pris contact

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avec l'anus et le sillon in ter fessier peut être amenée à rorifice vulvaire.

Le cordon ;iinsi sectionné, on pratique une toilette vulvaire H une injection vaginale antiseptique, opéranl ainsi qu'il a été «lit. Ht la vulve est recouverte d'un pansement occlusif aseptique.

Tout se passant normalement, vingl à trente minute- après l'accouchement. le placenta doit être décollé, et le moment est venu de procéder à la délivrance. Le toucher indique si ce décollement placentaire est achevé. Le loucher pendant la période de délivrance esl j)lus dangereux que loul autre. C'est dire avec quelles précautions il sera fait. La délivrance normale achevée, nouvelle toilette vulvaire, nouvelle injection vaginale antiseptique, nouveau pansemenl vulvaire occlusif aseptique.

S'il existe une déchirure du périnée, on procède de suite à sa réfection avec des instruments aseptiques, des crins stérilisés ou simplement du fil de lin ordinaire soumis à l'ébullition. On ferme ainsi une porte d'entrée aux agents infectieux.

Mais une intervention obstétricale manuelle ou instrumentale peut être nécessaire au cours du travail. Ces interventions imposeront presque toujours le placement de la femme en travers du lit. On devra alors, pour ne pas se contaminer par des contacts impossibles à éviter au cours de l'intervention, recouvrir le ventre et les cuisses de champs opératoires stérilisés et disposer un de ces champs sons les fesses de la femme. A défaut de champs, on fera usage de serviettes soumises à l'ébullition. Dans toutes les interventions qui n'auront pas un caractère d'urgence absolue (forceps à certaines indications, basiotripsie, embryotomie, délivrance artificielle pour décollement placentaire sans hémorragie, extraction digitale du placenta après avorlement,.pose de ballon), on s'autorisera de l'importance de l'acte obstétrical pour raser la vulve et savonner le vagin. Le savonnage sera suivi d'une injection vaginale antiseptique.

Les instruments métalliques, forceps, basiolribes, seront stérilisés à l'étuve Poupinel. Dans la pratique de ville, où l'emploi du forceps est plus restreint que dans les maternités, où se centralisent les dystocies, on soumettra l'instrument à l'ébullition soit dans le couvercle de la boite métallique qui le renferme, soit dans une grande bassine, un peu avant la fin de la période de dilatation. Le flambage, si l'instrument avait servi antérieurement chez une femme suspecte, ne donnerait pas toutes les garanties voulues d'asepsie.

Les ballons dilatateurs ne peuvent malheureusement pas toujours subir l'aseptisation par ébullition. Foi-ce est, dans la pratique courante, de les savonner longuement à la brosse de chiendent aseptisée cl à l'eau bouillie savonneuse et de les immerger vingt à trente minutes dans une solution de sublimé ou de biiodure de mercure à 1 p. 2 000.

Parmi les interventions obstétricales, il en esl une particulièrement

PROPHYLAXIE DE I/INFECTIQN PUERPERALE, m ^ — 731

délicate et pour laquelle ton les les mesures préventives d'infection devront être strictement appliquées: c'est la délivrance artificielle,

surlout quand elle est commandée par une hémorragie violente qui met la femme en moindre résistance. L'abondance de l'hémorragie n'abrégera pas le temps nécessaire à la préparation des voies génitales et à la désinfection des mains et des avant-bras. Une personne quelconque sera placée le poing sur l'abdomen au-dessus du globe utérin et fera la compression aortique pendant que l'accoucheur procédera à la désinfection. Cette délivrance sera faite autant que possible la main dans l'œuf. Et la main qui manoeuvrera cherchera à décoller le placenta, en se gantant des membranes. Mais il ne sera pas toujours possible d'agir ainsi, et quelquefois la main devra prendre contact direct avec les énormes sinus utérins de l'aire d'insertion placentaire. Aussi fera-l-on toujours suivre cette délivrance artificielle d'un véritable rinçage de la cavité utérine, d'une injection inlra-utérine antiseptique (Voy. Tabl. VII). Mais ici tous les antiseptiques ne sont pas de mise, et l'intoxication est à redouter. Le permanganate de potasse à 1 p. 2000 constitue un antiseptique excellent et sans danger. S'il a l'inconvénient de teinter le liquide et d'empêcher de se renseigner sur la continuation de l'hémorragie, la perception, à travers la paroi abdominale par la main restée libre, du globe utérin bien dur et bien contracté tranquillisera à ce sujet.

TaHJ.EAU VII.

La délivrance artificielle à la Clinique Baudelocque (Pr Pinard).

PÉ1UODES.