TÉTANOS
microorganisme dans les excréments des herbivores. Néanmoins, contrairement à l'opinion de Sanchez Toledo et Veillon, deSormani, de Verhoogen et Baert, il semble résulter des expériences de Vincent que le bacille tétanique ne se multiplie pas dans le tube digestif des animaux. Cet auteur signale au contraire Faction peu favorable exercée, môme in vitro, par la bile, le suc pancréatique et le suc intestinal.
Quoi qu'il en soit, la présence du bacille de Nicolaïer dans le tube digestif explique la fréquence de cette affection chez les herbivores à la suite des opérations de la castration ou de l'amputation de la queue. Néanmoins, on ne peut leur accorder l'importance que Verneuil attribuait au cheval, dont il faisait le dispensateur habituel du germe tétanique. Le tétanos est en effet fréquent dans des régions où les Equidés sont rares et môme inconnus (Islande, Afrique centrale, Madagascar, Nouvelles-Hébrides). D'autre part, les épidémies observées chez les chevaux sont presque toujours des épizooties de clientèle, et l'enquête montre habituellement la contamination par des instruments servant aux opérations. La question de l'origine équine du tétanos n'a plus maintenant qu'un intérêt rétrospectif.
En lessivant la terre, l'eau peut entraîner des germes tétaniques, ainsi que l'a montré Vaillard en inoculant l'enduit boueux de bougies ayant servi à filtrer de l'eau de Seine. La vase leur offre un bon milieu de développement; G. Roux a, en effet, provoqué le tétanos en inoculant la vase déposée par le Rhône, et Lortet a obtenu le môme résultat avec des vases provenant de la mer Morte. D'après Le Dantec, le bacille tétanique existe avec une telle abondance dans la vase des marais des Nouvelles-Hébrides que les indigènes y trempent leurs flèches, qui produisent des blessures presque sûrement télanigènes.
TÉTANOS DE L'HOMME. — Ce que nous venons de dire de l'habitat du bacille tétanique, de la résistance de sa spore, de sa nature anaérobie et du rôle important joué par les associations microbiennes dans la production expérimentale de la maladie, permet de poser sur des bases bien nettes la pathogénie du tétanos chez l'homme.
Suivant les cas, la porte d'entrée du bacille tétanique peut être reconnue ou passer inaperçue ; aussi faut-il distinguer le tétanos avec plaie et le tétanos sans plaie, inexactement nommé tétanos spontané.
Toutes les plaies, principalement si elles sont souillées de terre, peuvent provoquer l'affection; mais la diffusion des pratiques antiseptiques en a rendu la fréquence de moins en moins grande. Les plaies des extrémités, main ou pied, sont les portes d'entrée les plus ordinaires (40 p. 100 à 80 p. 100 suivant les statistiques) : puis viennent celles de la continuité des membres, de la face et du cuir chevelu.
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ACHAP.Mli.
iiicrojœs saprophytes.
Le tétanos consécutif aux plaies du tronc est tout à fait exceptionnel.
L'imminence de l'infection tétanique est plutôl en rapport avec la nature de la blessure qu'avec sa gravité. Les plaies anlVactueuses, eontuses, peu accessibles à Pair, s'accompagnant de nécrose des tissus, telles que fractures compliquées, luxalions avec plaies, brûlures et congélations, y prédisposent d'une manière particulière ; mais on a vu le tétanos survenir à la suite des solutions de continuité les plus insignifiantes : piqûres d'abeilles, d'épine, d'aiguille, vaccination, saignée, vésicaloire, extirpation d'un cor, cathélérisme, etc.
Le danger est augmenté lorsque la plaie est compliquée de l'introduction d'un corps étranger, vecteur du germe et pouvant rester implanté dans les tissus (terre, écharde, clou de rue, fragment de verre). Pour les raisons indiquées plus haut, les solutions de continuité causées par les instruments aratoires présentent une gravité toute spéciale. Nous avons également signalé le danger dû à la pratique de certains indigènes, qui empoisonnent leurs flèches avec de la vase tétanigène.
L'introduction du germe peut avoir lieu par une injection sous-cutanée médicamenteuse. Les sérums antitoxiques, le sérum gélatine ont donné lieu à plusieurs accidents de ce genre, et, du reste, on a reconnu que la gélatine du commerce contient souvent des spores tétaniques. Quant à la fréquence du tétanos consécutif aux injections de quinine dans les pays tropicaux, la question est plus complexe, et nous aurons à y revenir.
La connaissance de l'origine microbienne du tétanos a fait presque complètement disparaître le tétanos post-opératoire, qui, principalement en temps de guerre, sévissait sous forme épidémique. La désinfection des instruments chirurgicaux l'a rejeté pour ainsi dire dans le domaine <le l'histoire.
I Le tétanos puerpéral devient également de plus en plus rare; plus fréquent à la campagne qu'à la ville (Pitre, Aubanais, Lardier), il est dû le plus souvent à des interventions pratiquées sans l'antisepsie suffisante ou est consécutif à la déchirure du périnée, à des excoria-
'ig. 77. — Culture du bacille du tétanos sur gélatine glucosée après répartition dans le milieu de la matière d'ensemencement (d'après Frœnkel et Pfeiffer).
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lions vulvaires pouvant se contaminer par des linges malpropres ou les matières lecales.
< Le tétanos des nouveau-nés a également presque complètement disparu dans nos pays depuis que Ton accorde à la plaie provenant de la chute du cordon l'attention qu'elle mérite ; mais il sévit avec une grande fréquence dans les régions tropicales, où il constitue une des principales causes de la mortalité des nouveau-nés chez les indigènes (50 à 60 p. 100 aux Nouvelles-Hébrides, d'après Le Dantec).
I La résistance des spores tétaniques prolonge le danger qui résulte de leur introduction dans l'organisme. Englobés par les leucocytes, ces germes sont disséminés dans l'organisme et principalement dans le foie, la rate, le poumon, les reins, la moelle osseuse (Vincent, Canfora), et leur vitalité persiste pendant plusieurs mois. Si, durant cette période, une cause survient qui les mette en liberté dans des conditions favorables à leur développement, le tétanos peut apparaître alors que la solution de continuité ayant servi de porte d'entrée est depuis longtemps oubliée. Ce sont les formes auxquelles on a donné improprement le nom de tétanos spontané ou médical.
Les causes occasionnelles sont alors des plus variables et n'ont entre elles d'autre lien que leur commune action favorisante sur le développement du bacille tétanique.
Parfois la cause est locale ; un traumatisme sans lésion cutanée, tel qu'une contusion, une fracture, une luxation, peut s'accompagner de tétanos en déterminant un foyer ecchymotique dans lequel les spores tétaniques latentes peuvent trouver un bon milieu de culture. Vincent est revenu récemment sur l'importance pathogénique de l'hématome infecté.
Le plus souvent, l'accident causal est d'ordre général. Une maladie infectieuse, comme la pneumonie, la fièvre typhoïde, la dysenterie, peut provoquer la cytolyse et mettre en liberté les germes tétaniques; dans d'autres cas, l'infection peut se faire au niveau de la plaie intestinale. Vincent a montré expérimentalement le grand rôle favorisant exercé par les affections hépatiques.
Nous avons vu plus haut les recherches expérimentales de Vincent sur l'action de la chaleur ; la clinique montre que ces faits ne correspondent pas seulement à des vues théoriques et que l'insolation, le coup de chaleur et môme l'exposition prolongée aux températures élevées jouent un rôle important dans l'étiologie du tétanos spontané, principalement dans les régions tropicales. Le refroidissement semble agir de la môme manière, mais plus encore le refroidissement local interne que le refroidissement général.
Enfin Vincent a étudié avec beaucoup de soin la pathogénie intime du tétanos consécutif aux injections sous-cutanées de sulfate de qui-
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nine. Il a montré que celui-ci pouvait survenir en dehors de toute faute <lc technique opératoire ou do contamination de la solution quinique, el il a réussi à rendre tétaniques des cobayes en leur injectant des spores plusieurs jours avant une injection de quinine l'aile en un poinl différent du corps. C'était au niveau du point où était introduite la quinine que les germes bacillaires en circulation se fixaienl el se développaient. Les résultats étaient au contraire négatifs si la quinine était introduite par le tube digestif. Vincent attribue celle action à l'hypoleucocylose quinique et à la chimiotaxie négative exercée par la quinine sur les leucocytes. Il conseille, en cas d'indication formelle d'injection sous-cutanée de quinine chez despaludiques avec plaie, d'injecter en même temps du sérum antitétanique à titre préventif. C'est là une précaution de premier ordre, dont l'importance sera développée dans une autre partie de cet ouvrage (1). Disons toutefois que le tétanos, grâce à une connaissance plus objective de son étiologie et de sa prophylaxie individuelle, est devenu une maladie exceptionnelle et éminemment évitable.
PROPHYLAXIE. — De ce que nous venons dédire de la biologie et de l'habitat du bacille tétanique, il résulte que son introduction dans l'organisme se fait le plus souventpar une plaie extérieure souillée par des détritus tétanifères. La voie digestive semble en effet n'avoir chez l'homme qu'une importance secondaire, et, en tout cas, elle échappe à la médication préventive. Le tétanos sera donc considéré comme une complication d'autant plus possible que la plaie est plus profonde, plus anfractueuse et qu'elle a été plus longtemps en contact avec des substances pouvant contenir des germes tétaniques (terre arable, fumier, poussières de foin, etc.). Certaines régions sont plus particulièrement suspectes, et il ne faut pas oublier la plus grande fréquence du tétanos dans les pays chauds ni perdre de vue, en cas de blessures par des flèches ou des lances, que ces armes primitives peuvent avoir été volontairement mises en contact avec des substances tétanifères.
< Dans ces cas, il est nécessaire de donner à la plaie les soins les plus minutieux, de pratiquer même des débridements pour pouvoir à la fois pratiquer une antisepsie plus efficace, débarrasser les surfaces lésées des caillots qui peuvent être de bons milieux de culture et créer un milieu plus favorable à l'aérobiose qu'à l'anaérobiose. Pour cette aseptisalion, l'eau oxygénée est particulièrement recommandable. Puis, dans tous les cas suspects, il sera bon de ne pas hésiter à pratiquer une ou plusieurs injections de sérum préventif.
On sait que, par une immunisation graduée contre le poison tétanique, à l'aide d'injections de toxine, d'abord modifiée par la solution de Gram, puis pure, on peut obtenir un sérum extrêmement actif.
(!) Voy. Prophylaxie générale des maladies transmissibles in Traité d'hygiène.
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Les chevaux qui, par cette méthode, arrivent à supporter l'injection intraveineuse de 350 centimètres cubes d'une culture filtrée dont deux gouttes auraient suffi à les tuer avant le traitement, fournissent un sérum dont 1 p. 100 000 de centimètre cube neutralise in vitro 100 doses de toxine, mortelles pour un cobaye. On conçoit donc les espérances de cette découverte, espérances que le succès de la sérothérapie antidiphtérique rendait encore plus vives.
Si quelques divergences se sont produites dans l'appréciation de la valeur préventive du sérum antitétanique, il semble bien qu'elles sont dues à une connaissance insuffisante du processus pathologique et des propriétés du sérum. (Ce dernier n'est pas bactéricide. Il n'agit de cette manière qu'indirectement, en permettant la phagocytose du bacille par les leucocytes sur lesquels la toxine exerce une chimiotaxie négative. D'autre part, il ne détruit pas la toxine mais empêche sa fixation sur les cellules nerveuses-qui lui sont si sensibles en réalisant avec elle un équilibre d'ordre chimique ou peut-être d'ordre physique, s'opposant à cette fixation. Si, au contraire, cette dernière est déjà réalisée au moment où l'antitoxine est introduite, son action déloxinisante n'est nullement comparable à son pouvoir protecteur./ Enfin ce dernier n'est que temporaire et disparaît sept à huit jours après l'injection, j
Ces faits fournissent l'explication de quelques insuccès rapportés et commentés au cours de la discussion qui a eu lieu en 1907 à la Société de shirurgie sur cette question de la sérothérapie préventive contre le tétanos. Vaillard,dans un traité récent, a réduit à néant les objections présentées, et celles-ci n'ont plus qu'un intérêt historique qui nous dispense de les étudier plus longuement.
Il est bien certain que, pas plus qu'à aucune médication, on ne peut demander à la sérothérapie tétanique préventive d'offrir au blessé une garantie absolue. Nous ne saurions trop souvent insister sur la tendance désastreuse que la rigueur relative des méthodes actuelles tend à développer chez ceux qui n'assistent que de loin aux acquisitions de la science et aboutissent à des conceptions dogmatiques que ne comportent pas les sciences biologiques.
La sérothérapie préventive se borne à être une excellente méthode qui prévient le plus souvent le tétanos, l'atténue dans la plupart des cas où son efficacité n'est pas complète et est toujours inoffensive. N'est-ce pas déjà beaucoup? Mais la sécurité qu'elle donne ne dispense pas de tout autre soin, soit dans son application, soit dans les soins accessoires. Ainsi, il faut savoir que le sérum desséché mis en poudre à la surface de la plaie est d'un effet très inconstant, que si 10 centimètres cubes de sérum suffisent le plus souvent, il est préférable d'augmenter et de répéter cette dose dans les cas particulièrement suspects. Il faut en effet avoir sans cesse présent à l'esprit la longue latence des spores tétaniques dans l'économie et leur réveil
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possible sous les influences les plus diverses, parmi lesquelles il faut signaler à nouveau les injections sous-cutanées de sels de quinine Dans les cas où l'intervention est tardive, ledanger presque certain, et où Ton se trouve sur la limite entre la médication préventive et la médication curative, on doit se souvenir que Ton peut graduer de la manière suivante l'efficacité des voies d'introduction du sérum : 1° injection sous-cutanée ; 2° injection intraveineuse ; 3° injection intracérébrale.
