I. — STREPTOCOQUE

Il est nécessaire, pour bien comprendre ultérieurement la question complexe de l'unité ou de la pluralité des streptocoques pathogènes pour l'homme, de commencer par bien définir morphologiquement les caractères communs qui permettent le classement d'un microbe donné dans ce groupe, lequel reste forcément encore, comme toutes les divisions bactériologiques, un peu artificiel.

DESCRIPTION. — L'élément primitif est le Coccus, en général sphérique, devenant parfois un peu ovalaire dans le sens de la longueur ou de la largeur, lorsque la prolifération est rapide, mais présentant toujours alors deux extrémités nettement arrondies, ce qui permet de le différencier assez facilement du pneumocoque.

Le volume de ces grains est très variable suivant les milieux. Dans les tissus, leur diamètre est en général de 0;j.,6 à 1 [j- : mais, dans les cultures, il peut se montrer bien au-dessous comme bien au-dessus de ces chiffres. Dans les cultures récentes, tous ces éléments sont placés bout à bout, de manière à former des chaînettes ; les grains sont en général égaux; mais, dans les cultures anciennes, cette homogénéité disparaît par suite de l'apparition de formes dégénératives. Ces dernières se présentent sous forme de Cocci plus volumineux, parfois unpeu irréguliers, cédant avec facilité les matières colorantes, ce qui les fait apparaître en clair sur la continuité de la chaînette. C'est par suite d'une erreur d'interprétation que ces grains ont été considérés comme des spores. Ni la morphologie ni la biologie ne permettent de déceler l'apparition de formes durables dans les chaînettes de streptocoques, dont la longueur est éminemment variable. Formées de six à huit grains sur les milieux solides, elles se présentent le plus souvent, dans les milieux liquides, sous forme de séries élégantes constituées par un nombre de grains supérieur à trente ou quarante. Dans certains cas néanmoins, les chaînettes sont pelotonnées sur elles-mêmes, de manière à simuler des amas;

12 ACHALME. — MICROBES COMMENSAUX.

dans d'autres, leur friabilité amène le détachement d'éléments isolés ou réunis en diplocoques. Toutes ces formes peuvent être obtenues avec un même échantillon et n'ont aucune importance spécifique.

L'espace qui sépare les grains les uns des autres dans les chaînettes

est en général régulier: néanmoins, lorsque la prolifération est rapide, les cocci provenant de la division des grains restent rapprochés deux à deux, de manière à former pour ainsi dire des chapelets de diplocoques.

Arloing (1895), puis Roger, Vincent (1902) ont signalé des streptocoques ramifiés en Y. Cette disposition, que j'ai signalée dès 1891, n'a rien de spécifique et est obtenue assez facilement dans les cultures liquides anaérobies.

.. A l'examen sans coloration,

tfig. 1. — Pus d'un phlegmon sus- i , . ..

aponévrosique de la cuisse avec }e streptocoque apparaît comme

streptocoques pyogènes. immobile, ou du moins comme

animé d'aucun mouvement de translation. Dans les cas de prolifération active, on perçoit en effet un mouvement d'oscillation sensible, analogue au mouvement brownien, qui est beaucoup moins marqué dans les cultures plus anciennes.

La coloration se fait facilement par les couleurs d'aniline, et la plupart des méthodes courantes donnent de bons résultats.

En ce qui concerne la colorabilité par la méthode de Gram, on peut considérer que le fait de rester coloré par cette méthode doit être rangé au nombre des propriétés spécifiques de l'espèce qui nous occupe. On doit néanmoins apporter une grande circonspection dans l'appréciation de ce caractère, lorsqu'il est négatifsur lamelles. Avec la méthode de Gram classique (solution iodo-iodurée, alcool absolu), les chaînettes anciennes présentant des formes de dégénérescence cèdent souvent avec facilité de la matière colorante; aussi je préfère de beaucoup la méthode de Claudius (coloration avec le violet de méthyle, action d'une solution saturée dédoublée d'acide picrique, alcool absolu, puis huile d'aniline). Cette coloration donne d'excellents résultats, môme avec des cultures déjà anciennes, et je n'ai jamais observé de streptocoques se décolorant par cette méthode. Aussi je pense qu'il faudrait séparer nettement de l'espèce qui nous occupe tout streptocoque présentant ce caractère négatif,

CULTURES. — Les caractères des cultures sont assez constants. L'optimum de température semble être aux environs de 37°, principalement pour les streptocoques venant directement de l'organisme.

STREPTOCOQUE. 17-13

Ils végètent difficilement au-dessous de 20° et au-dessus de 46°.

Les cultures sur gélatine solidifiée sont toujours peu abondantes et se présentent sous forme de très petites colonies blanches, opaques, en surface ou en profondeur. La gélatine n'est pas liquéfiée, et je fais de cette propriété négative un caractère spécifique. L'apparence malingre des cultures sur gélatine solide tient moins à la valeur insuffisante de l'aliment qu'à la température basse qu'une semblable culture nécessite. A 37°, au contraire, sur gélatine liquéfiée, la culture est extrêmement abondante et précoce, et je considère l'utilisation de cette particularité comme très précieuse comme moyen d'isolement du streptocoque. Mais, quelle que soit l'intensité de la culture, si cette dernière est pure, la gélatine fait toujours prise en se refroidissant.

Sur agar, principalement additionné de sérum ou de sang, les colonies apparaissent au bout de vingt-quatre heures sous forme d'un semis de points blancs, plus ou moins opaques, dont le diamètre, du reste variable, est toujours des plus restreint et cesse rapidement d'augmenter. En général, le volume de chaque colonie est en raison inverse de leur nombre, et il semble bien que l'arrêt de développement est dû à la sécrétion d'une substance empêchante. Sur sérum solidifié, l'aspect est analogue.

D'une manière générale, l'aspect des colonies de streptocoques sur les milieux solides usuels n'a rien de caractéristique, et, sur plaques, c'est seulement grâce à une habitude que rien ne saurait remplacer qu'il est possible de reconnaître les colonies de streptocoques à leur exiguïté habituelle, leur apparence opalescente et l'aspect un peu étalé des colonies de la surface.

En général, le streptocoque ne donne sur pomme de terre aucune culture apparente. Il y végète pourtant un peu. Aussi ne peut-on considérer comme un signe spécifique suffisant le fait, pour certains streptocoques, de donner des cultures visibles sur ce milieu (Marot). La pomme de terre est du reste un milieu assez mal défini et assez variable, et l'on peutéduquer presque toutes les races de streptocoques à y végéter assez abondamment. Il en est de même de la carotte cuite.

Sur bouillon, l'aspect de la culture est parfois assez caractéristique : c'est lorsque le streptocoque se développe sous forme de longues chaînettes pelotonnées, qui constituent des grumeaux assez volumineux, se sédimentant en laissant clair le reste du liquide. Si l'on agite le liquide, les grumeaux peuvent ne pas se dissocier, mais, même si la dissociation est obtenue, le trouble n'est que momentané, et le dépôt grumeleux se forme de nouveau.

Ce dernier peut être plus ou moins précoce, plus ou moins volumineux, d'apparence plus ou moins glaireuse. Enfin, dans certains cas, il ne se produit pas, et le bouillon reste uniformément trouble.

14 ACHALME. — MICROBES COMMENSAUX.

L'âge du streptocoque ayant servi à l'ensemencement, l'acidité on La neutralité du milieu (Vincent) jouent un rôle dans la genèse de ces phénomènes, qui sont incapables de caractériser telle ou telle race de streptocoques. Ils sont en effet l'onction du pléomorpùisme que nous avons signalé plus haut. Aux formes longues, à grains volumineux, correspond la production de grumeaux, alors que le trouble persistant est lié à la prédominance des formes courtes. L'addition du sérum au bouillon Marmorek, en donnant au streptocoque une vitalité plus grande, favorise la conservation du type de culture claire à flocons.

L'addition de sucre ou de glycérine semble ne pas accroître la

«••cc e

Culture dans le Culture dans le Culture sur gélose,

bouillon. bouillon sérum.

Fig. 2. — Formes d'un même streptocoque cultivé sur milieux différents (d'après Zenoni) (Macé).

récolte dans de grandes proportions, car le streptocoque semble utiliser de préférence les substances azotées.

D'après Bùrger et Ryttenberg, le streptocoque ne fait pas fermenter l'inuline ni précipiter le milieu agar-glucose-sérum.

Sur lait, le streptocoque ne se développe jamais bien abondamment; la coagulation semble être plutôt fonction de l'acidification que de la présence d'une présure. Aussi varie-t-elle dans d'assez grandes proportions et peut-elle être indéfiniment retardée. La bile semble sans action sur le streptocoque. Il continue à pousser sur les milieux additionnés de bile (Libman et Rosenthal). Ce caractère permet, dans certains cas douteux, de le différencier du pneumocoque qui est dissous par l'adjonction au milieu de quantités de bile, sans action sur le développement du streptocoque.

Produits formés dans les cultures. — Alors que les modifications chimiques apportées par un microbe dans les milieux de culture peuvent être, dans bien des cas, d'un grand secours dans la détermination des espèces, le streptocoque fait exception à celle règle biologique. Les produits résultant de l'assimilation des substances quaternaires sont encore obscurs : en tout cas, je n'ai jamais pu, même dans des cultures anciennes, déceler ni m éthy lamine, ni ammoniaque, produits ultimes habituels de la digestion microbienne.

En ce qui concerne les substances ternaires et principalement les

STREPTOCOQUE. iï- 15

hydrates de carbone, Faction du streptocoque se traduit par la formation d'acides. Mais Ton n'est pas encore bien fixé sur leur nature. M"" Sieber-Schoumoir aurait pu caractériser l'acide lactique; malgré de nombreux essais dans ce sens, je n'ai pu y parvenir, et je crois plutôt à la formation d'un acide oxygluconique. Mais la nature de l'acide importe peu lorsqu'elle est aussi délicate à caractériser: son action, au contraire, joue un grand rôle dans la vitalité des cultures du streptocoque, dont elle amène rapidement la mort. Aussi a-t-on conseillé (His), pour obtenirdes cultures longtemps vivantes, de cultiver ce microorganisme en présence de la craie, qui, en neutralisant l'acide au fur et à mesure de sa production, augmente dans de grandes proportions la résistance des cultures. Cette production d'acides est, comme je l'avais noté, d'autant plus rapide et plus intense que la semence provient d'une culture commençant à s'acidifier. Les échantillons provenant de l'organisme, principalement lorsqu'ils sont très adaptés au parasitisme sanguin, acidifient beaucoup plus lentement; mais je n'ai jamais voulu établir, comme me le reproche Widal, un parallélisme entre la virulence et la puissance d'acidification. Au contraire, j'ai insisté sur la possibilité de modérer cette tendance par l'éducation et d'obtenir ainsi des races de laboratoire d'une vitalité beaucoup plus longue, tout en ayant perdu plus ou moins complètement leur virulence.

Le streptocoque ne sécrète ni amylase, ni sucrase, ni trypsine. Il coagule, dans certaines conditions, la fibrine, donnant naissance à des affections pseudo-membraneuses ; mais il serait prématuré de mettre sur le compte d'une action diastasique ce phénomène, observé seulement dans l'organisme vivant.

Les toxines du streptocoque ont été étudiées par Chantemesse, Manfredi et Traversa, Roger, Mmes Sieber-Schoumoff, Schenk, Homen et Laitinien, Parascandolo, Brieger et Wassermann, Marmorek, Bonome, Simon, Bindo de Ve«cchi. Rien de bien caractéristique ne ressort de ces expériences, si ce n'est le peu d'abondance de toxines extraprotoplasmiques. En employant le milieu de Marmorek (bouillon-sérum, bouillon avec leucine et glycocolle), on peut néanmoins, d'après cet auteur, obtenir une substance mortelle pour le lapin à la dose de 0CC,25 à 0CC,50, assez thermolabile (70°) pour en faire supposer la nature diastasique.

L'action du streptocoque sur le sang est plus caractéristique. ( Test en elVet le seul microbe susceptible d'hémolyser le sang vivant. Les cultures entières non filtrées sur bouillon ascite sont douées de propriétés hémolytiques très marquées, mais les perdent complètement par la fdtration sur bougie Chamberland. On peut néanmoins, en employant la méthode de Besredka (ensemencement de sérum avec une goutte de sang hémolyse in vivo par le streptocoque, filtration après développement pendant vingt-quatre heures et addition de son

16 ACHALME. — MICROBES COMMENSAUX.

volume d'eau physiologique), obtenir nue hémolysine assez active présentant d'intéressantes élections sur telle ou telle espèce de globules rouges, suivant la nature du sérum (lapin, mouton, homme) ayant servi à sa préparation.

Cette substance, plus active a la température de l'étuve qu'à froid, est assez résistante et n'est détruite que par un chauffage à 70% 55° d'après Kiener (1905) pendant deux heures. Elle ne possède aucun pouvoir toxique, d'après Besredka et Breton, et contrairement à l'opinion de Ruedinger.

Cette formation d'hémolysine est très variable suivant les échan-

Fig. 3. — Formes à éléments Fig. 4. — Formes où les éléments sont

très petits. disposés en diplocoques.

tillons de streptocoque ; parfois elle est presque nulle ; d'après Schlesinger, le pouvoir hémolytique est fonction de la virulence et augmente avec elle. Telle est également l'opinion de Fromme et Heynemann qui conseillent d'étudier à ce point de vue les streptocoques isolés des lochies chez les femmes en état de puerpéralité. HABITAT.— ISOLEMENT. — Le streptocoque est un commensal habituel de l'homme. Alors qu'il se montre moins fréquemment que le staphylocoque à la surface cutanée (8 cas sur 50, Remlinger), le streptocoque habite de préférence les cavités naturelles. Cette apparition de streptocoques dans la bouche est des plus précoce, et Herzberg en a signalé la presque constance dans la bouche des nourrissons élevés au sein. Son quartier général est la bouche et le pharynx. Conformément à mes observations et à celles de Widal, Bezançon, Veillon, Lemoine, etc., l'ensemencement de la surface de l'amygdale et même des cryptes normales donne presque toujours des résultats positifs (Bezançon, Turmieliff)). Gordon regarde la présence dans la bouche d'un streptocoque un peu spécial (Streplococcus brevis) comme si fréquente qu'il considère l'existence de ce microorganisme dans les poussières de l'air comme la preuve

STREPTOCOQUE. — HABITAT. 13—17

d'une contamination par la salive humaine. Aussi, dans l'appréciation de son rôle pathogène à ce niveau, faut-il faire la part de cette présence normale; mais, d'autre pari, après avoir étudié les causes nombreuses pouvant modifier sa virulence, on comprendra facilement le rôle important joué par le streptocoque dans la pathologie de cette région.

On trouve également le streptocoque dans l'arrière-cavité des fosses nasales, où il peut acquérir la virulence suffisante pour devenir le point de départ de l'érysipèle de la face (Neumanu), un peu moins fréquemment à la surface du larynx, de la trachée et même des grosses bronches (von Besser).

Le streptocoque peut se retrouver dans l'estomac et dans l'intestin. ( iessner Ta signalé d'une manière constante dans le duodénum, et on l'observe fréquemment dans les matières fécales. Nous aurons à revenir sur ce sujet à propos du rôle pathogène de l'entérocoque de Thiercelin. La présence normale du streptocoque dans le vagin n'est pas admise par tous les auteurs. Bumm prétend ne l'avoir jamais rencontré; par contre, Win ter le signale comme assez fréquent, et AYidal a pu l'isoler deux fois sur onze examens.

Le streptocoque se rencontre également dans le milieu extérieur. Eiselsberg l'a rencontré dans l'air d'un hôpital. Cependant il m'a semblé qu'il perdait rapidement sa vitalité et sa virulence dans les poussières et que les chances de contamination par l'air étaient des plus minimes.

Il est assez commun dans l'eau de rivière et de puits. Houston, puis Winslow et Hannewcll, Pescott et Baker ont étudié spécialement la présence du streptocoque dans l'eau d'égout et lui accordent une importance venant immédiatement après celle du colibacille dans le diagnostic des eaux polluées.

Sa prolifération rapide dans certains aliments, tels que le lait, peut ne pas être exempte d'inconvénients, ainsi qu'il résulte des recherches de Petruschy et Kriebel, Bruning. Heinemann a montré que ces streptocoques du lait pouvaient être souvent pathogènes.

La méthode de choix pour l'isolement du streptocoque est celle que j'ai indiquée en 1891. On ensemence le produit à examiner sur un tube de gélatine nutritive à 20 p. 100, et l'on met à l'étuve à 37°. Dans ces conditions, le streptocoque, surtout s'il s'agit de races adaptées à la Aie parasitaire, se développe avant les autres espèces microbiennes. Au bout de douze heures d'étuve, on prend avec une pipette le dépôt qui se produit au fond du tube de culture, et l'on ensemence sur agar; on aie plus souvent des colonies pures, les bacilles mobiles de l'eau poussant principalement à la partie supérieure et les microbes qui auraient pu se trouver en mélange ne se développant pas à la surface de l'agar. J'avoue qu'après comparaison je préfère cette

Traité d'hygiène. XVII. — 2

18 ACHALME. — MICROBES COMMENSAIX.

méthode à celle des milieux glycérines, phéniqués, caféines, etc., qui ont été tour à tour préconisés.

ESPÈCESDE STREPTOCOQ t/ES.— Ya-t-il une seuleou plusieurs espèces de streptocoques ? Telle est la question diversement résolue qu'en raison des variations observées se sont posée les différents auteurs ayant fait de ce microorganisme l'objet de leurs travaux. Si les réponses ont été différentes, je crois qu'il faut s'en prendre à la

Fig. 5. — Formes à éléments allongés Fig. 6. — Formes agglomérées (Streptoverticalement. coccus conglomeratus de Kurth).

manière même dont la question a été posée et comprise. Il est impossible, dans le cadre de cet ouvrage, de développer trop longuement la signification du mot espèce et les qualités de constance et d'importance que doit revêtir un caractère pour devenirréellement spécifique. Mais, après ce que nous avons vu du pléomorphisme du streptocoque r des variations dans l'aspect de ses cultures, de la fragilité de ses propriétés virulentes ou hémolytiques, on comprendra facilement qu'il est difficile de créer sur des bases aussi mouvantes de véritables espèces botaniques ; car la constance de tel ou tel caractère apparaît dans des conditions si précaires que la personnalité de l'observateur joue un rôle dans ses constatations: toutes les nuances intermédiaires peuvent être observées. Aussi conviendrait-il de négliger des discussions forcément stériles, si les deux importants problèmes de Fétiologie et de la sérothérapie des affections streptococciques n'étaient liés, dans l'esprit de beaucoup, à la solution de cette question de pure théorie.

Je passerai donc rapidement en revue les diverses assertions des auteurs, en m'arrêtant plus longuement sur celles susceptibles dune sanction pratique au point de vue de la pathologie humaine.

Il faut d'abord, à mon avis, faire table rase des divisions de Pane, de Kurth, de Behring, d'Engelmann, de Lingelsheim, de Pasquale, basées sur le trouble du bouillon, la longueur des chaînettes, la tem-

STREPTOCOQUE. — ESPÈCES. 17—19

pérature optima, etc. Tous ces caractères n'offrent ancune fixité, et, par une éducation plus ou moins longue ou une simple modification de milieu, il est facile de faire tomber les barrières artificielles élevées entre ces soi-disant espèces.

A mon avis, on ne peut trouver dans cet ordre d'idées que bien peu de bases relativement solides.

Le pouvoir de sécréter une diastase susceptible de liquéfier la gélatine constitue l'apparition dune propriété absolument nouvelle, que l'éducation ne fait apparaître à aucun degré chez les espèces courantes. Elle peut donc servir à limiter l'espèce et faire placer en dehors les streptocoques de Mannaberg, Babès, Pane, le Streptococcus fïuorescens fœtidus de Klamam, le Streptococcus nasalis de Hack et Strauch, et les deux espèces intestinales, Streptococcus coli brevis, et Streptococcus coli gracilis d'Escherich. V\\ certain nombre de ces microbes se différencient nettement par d'autres caractères; mais, avant d'admettre qu'un streptocoque liquéfie la gélatine, il est bon de ne pas oublier la possibilité d'un mélange fréquent avec une espèce liquéfiante (le staphylocoque blanc, par exemple), mélange que le microscope est souvent impuissant à déceler.

La coloration par la méthode de Gram peut également établir une ligne de démarcation lorsque le caractère est nettement négatif. Il est évident que l'on ne saurait baser aucune distinction sur une réaction inconstante ou transitoire. Des erreurs de technique ou l'utilisation de cultures trop anciennes peuvent rendre compte des variations observées. En se servant de la méthode plus constante de Claudius, comme je l'ai indiqué plus haut, et de cultures récentes, on pourrait rejeter de l'espèce les microbes en chaînettes se décolorant franchement, tels que ceux que semblent avoir observés Doleris et Bourges dans un abcès pelvien, Etienne dans une angine pseudo-membraneuse, Cottet et Tissier dans une infiltration d'urine.

La pathologie animale nous fournit dans le streptocoque de la mammite contagieuse de la vache (Nocard et Mollereau) un bon type de ce groupe.

La faculté chromogène du Streptococcus ruber, isolé d'une cystite purulente par Lundstrom, semble bien pouvoir motiver également la création d'une espèce particulière.

J'avoue avoir complètement échoué en cherchant à différencier les streptocoques par leur puissance fermentative sur les hydrates de carbone, méthode qui m'avait donné d'excellents résultats pour la différenciation de certains bacilles anaérobies. Gordon (1904), puis Salomon (1908) semblent avoir été plus heureux et avoir obtenu des résultats bien définis et constants, qu'en raison de mes études antérieures je serai heureux de voir corroborer par d'autres travaux.

ACHALME. - MICROBES COMMENSAUX.

caractère consist ,^ 1 ^ ^ aul,.e streplocoque.

à dire sur la valeur de ce signe, qui gagnerait a el.e serr, plu

Formes très longues.

des propriétés hémolytiques. n,.^Pllce de la plus grande

Cette ventilation faite, nous restons en P^8^ ^ *J >ca,,c. quantité des streptocoques impossibles a diflérenciei pai tères morphologiques on biologiques ^

tmn erande pour pouvoir entrer en ligne de compte.

Besredka dans une revue des plus intéressante. 11 ne saurait ce, ta,

STREPTOCOQUE.— ESPECES. 1? — 21

nement être question de la création d'espèces, au sens scientifique du mot, par ce moyen de différenciation. C'est un véritable abus de mots, mais la question est assez importante au point de vue pratique pour que nous entrions dans quelques détails.

Van de Velde,puis Tavel avaient signalé le pouvoir agglutinant du sérum des animaux immunisés contre le streptocoque et avaient exprimé l'espoir qu'un parallélisme existait entre le pouvoir agglutinant et le pouvoir préventif, permettant ainsi de déterminer in vitro l'efficacité probable d'un sérumcontre telle ou telleespècede streptocoque. Enfait, ceparallélisme n'existe nullement; pouvoir agglutinatif et pouvoir préventif sont deux propriétés absolument différentes, et l'agglutination est à la fois d'une stabilité minime et d'une constatation difficile, étant donnée la tendance naturelle du streptocoque à former des grumeaux. La question semblait jugée orsque Moser la reprit et fit de l'agglutination une réaction spécifique servant à caractériser le streptocoque scarlatineux et à le différencier des autres streptocoques. Moser et von Pirquet, puis Solge et Hasenknopf, apportèrent quelques observations à l'appui de cette opinion : mais les résultats négatifs de Baginsky et Sommerfield, Weahver, Zelenski, Dopter, Jogichers, Tavel, Neufeld et Aronson, vinrent l'infirmer et montrer l'impuissance de l'agglutination comme moyen de diagnostic entre les divers streptocoques.

Reste le pouvoir préventif, et l'on comprend toute l'importance de la question, car elle est liée à celle de l'efficacité d'un sérum antistreptococcique vis-à-vis d'échantillons différents de celui qui a servi à sa préparation.

Marmorek, après Behring, avait prétendu que le sérum provenant d'un animal immunisé contre le streptocoque très virulent, avec lequel il expérimentait, était apte à préserver contre toute infection streptococcique.

Méry et Lorrain, puis Courmont montrèrent que ce pouvoir préventif était au contraire assez étroitement spécifique et restait inactif vis-à-vis de la plupart des autres streptocoques.

Aronson, puis Neufeld reprirent d'une autre manière la thèse de Marmorek et préparèrent un sérum actif d'après eux contre tous les streptocoques, quelle qu'en soit l'origine ; mais, si l'on serre de près leurs expériences, on voit qu'elles présentent une lacune importante au point de vue pratique. Aronson a en effet expérimenté sur la souris; comme les streptocoques isolés de l'homme sont en général peu pathogènes pour cet animal, il les exalte par des passages successifs, et c'est alors qu'il constate l'action préventive exercée par son sérum. Or nous verrons plus loin combien est variable la virulence du streptocoque, combien facile est son adaptation à un nouveau milieu animal, adaptation pouvant s'accompagner, comme dans un cas que nous avons rapporté, de la perte complète de la virulence vis-à-

22 ACHALME. — MICROBES COMMENSAUX.

vis de l'animal ayant fourni la semence. On comprendra facilement aussi le succès d'Aronson, ainsi que celui de Neufeld, qui semble avoir employé la même technique en se servant du lapin. Les passages successifs sur le même animal ont, en exaltant la virulence du microbe vis-à-vis de cet animal, créé pour ainsi dire une race unifiée empruntant son individualité moins à son origine qu'au milieu auquel elle s'est progressivement adaptée. Le sérum préparé avec un streptocoque ainsi éduqué aura une action sur tous les streptocoques

Fig. 9. — Culture sur plaques de gélose, en frottis de streptocoque.

ayant, par les passages, acquis un ensemble de propriétés constituant une race pour ainsi dire unifiée.

Ainsi présentés, les résultats d'Aronson et de Xeufeld plaident bien en faveur de l'unité de l'espèce streptococcique, car la facilité avec laquelle les divers échantillons acquièrent par le passage chez l'animal ces qualités identiques semble bien résulter de la proximité de leur parenté originelle. Malheureusement il n'en est pas de même au point de vue pratique et, étant donnée la contingence de la virulence du microbe et de la propriété préventive du sérum, rien jusqu'à présent ne permet d'affirmer l'action du sang d'un animal immunisé avec un streptocoque donné contre d'autres streptocoques d'origine différente et n'ayant pas perdu leur individualité par des passages successifs.

Je reste donc absolument uniciste, comme je l'étais en 1891 et ne crois pas que les caractères si fragiles qui différencient les streptocoques entre eux, sauf les exceptions citées plus haut,

STREPTOCOQUE. — VIRULENCE. 17—23

soient suffisants pour établir des espèces distinctes. On peut presque l'infinité créer des races ou des variétés, en adaptant un streptocoque quelconque à tel ou tel milieu, vivant ou inanimé; mais le plus souvent on se trouve dans la pratique' en présence d'individus caractérisés par un ensemble de propriétés résultant soit de leur dernier habitat si l'action en a été suffisamment prolongée, soit des milieux successifs auxquels chacun d'eux s'est suffisamment adapté. Il n'y a pas dans toute l'histoire des microorganismes d'exemple plus frappant de transformation d'un microbe banal en un agent pathogène spécifique dont l'exaltation de la virulence ne semble pas avoir de limites.

VIRULENCE. — Variations de virulence du streptocoque. — L'étude des variations de virulence du streptocoque ainsi que des conditions dans lesquelles elles se produisent est des plus instructive en ce que, d'une pari, elle donne l'explication de nombreux faits étiologiques, dont découlent des notions pratiques de la plus haute importance, et, d'autre part, elle représente l'exemple le plus parfait des infections dites endogènes provenant des modifications survenues dans les propriétés biologiques d'un commensal habituel de l'organisme.

Lorsque, en 1890-1891, je consacrai à ces recherches ma thèse de doctorat et quelques autres publications, la notion de spécificité étroite des microbes dominait encore la bactériologie, et c'est pour moi une vive satisfaction de pouvoir reproduire sans les modifier en quoi que ce soit les conclusions auxquelles mes travaux m'avaient conduit à cette époque et que sont venues corroborer les recherches de nombreux observateurs qui n'ont pas toujours apporté à la partie bibliographique de leurs travaux toute l'importance ou toute l'équité désirables.

Action du streptocoque sur les animaux. — L'animal de choix pour les recherches sur le streptocoque est le lapin. Il existe certainement une analogie entre la virulence du microorganisme pour cet animal et pour l'homme. Mais de ce qu'un streptocoque très exalté pour l'homme se montre en général fortement pathogène pour le lapin, la réciproque ne s'ensuit pas fatalement, et l'adaptation exclusive au lapin pourrait bien modifier les propriétés pathogènes vis-à-vis de l'homme, ainsi qu'il semble en avoir été du streptocoque de Marmorek (Koch et Petruschky). En tout Cas, l'expérimentation permet d'établir vis-à-vis du lapin une échelle de virulence tout à fait analogue à celle que la clinique et principalement l'observation des piqûres anatomiques ont déterminé chez l'homme.

Si l'on part d'une semence extrêmement virulente, le streptocoque tue le lapin en peu de temps, vingt-quatre à trente-six heures environ, par une septicémie sanguine sans accident au point d'inoculation. Puis le temps de survie devient de plus en plus long, en même temps

2\ ACHALME. — MICROBES COMMENSAUX.

qu'apparaît au point d'inoculation une manifestation inflammatoire qui peut se présenter, rarement sous forme d'un phlegmon ressemblant à un phlegmon diffus, mais le plus souvent sous l'aspect d'une plaque érysipélateuse bien nette, s'accompagnant de chaleur, de tuméfaction œdémateuse plus fréquemment bleuâtre que franchement rouge et entraînant la chute de l'oreille inoculée.

A un degré plus bas de l'échelle de virulence, le streptocoque ne tue plus le lapin, mais produit une lésion locale, un érysipèle qui guérit le plus souvent au bout de cinq à sept jours. Plus bas encore le streptocoque n'engendrera plus qu'un petit phlegmon circonscrit, aboutissant à une suppuration d'apparence presque caséeuse et ne s'accompagnant pas d'un très grand retentissement général.

Puis, si la puissance pathogène diminue encore, l'inoculation sous-cutanée ne donne plus qu'une légère rougeur: mais on peut arriver quand même à produire une suppuration par l'inoculation dans la chambre antérieure de l'œil, suppuration qui peut aller jusqu'à la panophtalmie. Enfin cette réaction elle-même peut manquer et le streptocoque être détruit, sans donner lieu à la moindre réaction apparente. Nous allons voir bientôt jusqu'à quel point on peut être maître de cette virulence et la faire varier dans le sens ascendant ou descendant.

Le cobaye est un mauvais réactif pour le streptocoque. Il est surtout sensible à l'inoculation intrapéritonéale ; mais on peut trouver des échantillons de streptocoque le tuant par septicémie sans lésion locale.

La souris est assez sensible : mais l'exaltation de la virulence visà-vis d'elle est très spéciale et ne saurait être généralisée aux autres espèces animales. J'ai l'habitude de rappeler une expérience très typique qui me frappa beaucoup au début de mes recherche-, à laquelle les travaux d'Aronson sur des streptocoques de passage à travers les souris donnent une certaine actualité. Un streptocoque tuant en trente-six heures le lapin par septicémie fut inoculé à une souris et provoqua un simple petit abcès. Le microbe isolé de cet abcès se montra de plus en plus virulent par passage sur la souris et la tuait au bout de vingt-quatre heures sans lésion locale au bout du sixième passage. Reporté sur le lapin, ce streptocoque, qui n'avait cessé de passer par l'animal, mais par un animal d'espèce différente, se montra presque complètement dénué de virulence et ne provoqua qu'une simple rougeur. Il est hors de doute que de tels faits sont liés intéressants au point de vue de l'individualisation des microbes par leur passage sur une même espèce animale et donnent la clef de certaines contradictions dans les résultais de la sérothérapie, ainsi que non- l'avons vu à propos des recherches d'Aronson sur l'unicité des espèces d*- streptocoques.

STREPTOCOQUE. — VIRULENCE. 1 *— 25

Le rat est extrêmement résistant, ainsi que le chien: ce dernier réagit quelquefois par la production d'abcès sanguinolents.

Le cheval et l'Ane sont très sensibles; certaines maladies des solipèdes (gourme, fièvre typhoïde du cheval) sont dues à certaines races de streptocoques. Cette sensibilité présente une certaine importance pratique au point de vue de la préparation des sérums antistreptococciques. L'immunisation doit donc être menée avec une extrême prudence, encore plus chez l'âne que chez le cheval, et il faut débuter par des doses extrêmement faibles de cultures virulentes. Courmont conseille de faire précéder les inoculations de microbes vivants, de l'injection à diverses reprises de cultures filtrées et dit avoir pu obtenir par ce procédé une vaccination plus rapide.

Les ovidés sont peu sensibles, les oiseaux presque réfractaires. Quant aux animaux à sang froid, je n'ai rien obtenu chez les grenouilles, mais ai pu provoquer chez des poissons (tanches) une péritonite hémorragique mortelle.

Telles sont les réactions provoquées par le streptocoque chez les animaux ; mais cette virulence est en perpétuel devenir, et les causes les plus diverses agissent sur elle dans un sens ou dans l'autre.

Ce qui domine l'histoire de ces variations est la grande puissance d'adaptation au milieu qui caractérise ce microorganisme peut-être plus que tout autre. Aussi peut-on lui imprimer des modifications les plus diverses par les passages sur les milieux inertes ou vivants.

Parmi les causes diminuant sa virulence, il faut mettre au premier rang toutes les actions s'exerçant en même temps défavorablement sur sa vitalité.

Le vieillissement des cultures a pour résultat une diminution progressive de la virulence. Néanmoins cette modification varie beaucoup avec le milieu ; sur bouillon ordinaire et sur les milieux où l'acidification se fait rapidement, la chute de la virulence suit habituellement l'augmentation de la réaction acide. La virulence se conserve néanmoins assez bien sur les milieux glycérines ou même albumineux. Roger a signalé le sérum de lapin comme le milieu d'élection de la vitalité et de la virulence du streptocoque. Marmorek a utilisé pour ces recherches les divers milieux suivants :

Bouil. pept. Sérum sang- humain par parties égales.

— — liq. ascite ou pleurésie —

— — 1 partie. — Sérum de cheval. . . 2 parties.

L'influence de l'oxygène semble plutôt nuisible. Les cultures anaérobies conservent plus longtemps que les aérobies leur vitalité et leur virulence. Aussi convient-il de conserver les échantillons pour l'étude dans des pipettes pleines et scellées.

Le streptocoque est assez sensible aux antiseptiques, et l'adjonction

26 ACHALME. — MICROBES COMMENSAUX.

d'une très faible quantité de sublimé (Truchot) retentit rapidement sur sa virulence et sur sa vitalité.

D'autre part, cette dernière propriété peut être complètement conservée, alors que la virulence est plus ou moins profondément atteinte. Les repiquages successifs sur les milieux usuels sans passage par Tanimal ont pour résultats la création de races de laboratoire qui ont bientôt perdu toute virulence. La disparition est plus rapide sur les milieux végétaux, ainsi que je l'ai observé sur l'eau de touraillons recommandée par G. Roux comme milieu de culture très favorable au développement du streptocoque.

En raison de cette adaptation rapide du microbe aux conditions d'existence, on comprend que le relèvement de la virulence ne peut s'obtenir sur les milieux inertes et nécessite le passage par l'animal vivant. Mais, pour arrivera ce résultat, il est nécessaire, au début, de réunir toutes les conditions pour forcer la résistance de l'organisme.

Pour les microbes à virulence très faible, il est utile de faire d'abord quelques cultures en sac de collodion, qui commencent l'adaptation du streptocoque à l'animal vivant.

Les facteurs de gravité permettant au streptocoque de s'implanter dans l'organisme sont ceux que l'on rencontre dans toutes les infections. Aussi n'insisterai-je pas sur chacun d'eux.

Du côté du microbe, la notion quantité est très importante; c'est en inoculant des doses massives de culture que Chantemesse et Widal ont pu provoquer la mort par septicémie sanguine à l'aide d'un streptocoque capable tout au plus de provoquer une suppuration localisée. La porte d'entrée joue également un grand rôle. La voie sanguine est la plus sévère, si l'on emploie des doses considérables ; puis vient l'inoculation intraséreuse ou intraoculaire; la voie sous-cutanée ne donne au contraire des résultats qu'en raison de la virulence du microbe, plutôt qu'en raison de sa quantité.

Du côté de l'organisme, toutes les causes d'affaiblissement local ou général dans la défense phagocytaire permettent l'implantation plus facile du microorganisme. L'exposition prolongée au froid ou à la chaleur, le surmenage sont au premier rang des causes prédisposantes; les expériences de Roger ont montré l'importance de l'intégrité de l'innervation locale ou générale dans l'apparition et l'évolution de l'érysipèle expérimental.

Mais c'est la pathologie qui offre les plus intéresssants exemples de l'exaltation de virulence due à la nature du terrain infecté. 11 est à noter, en effet, combien les brightiques et les diabétiques présentent peu de résistance au streptocoque. Chez eux, les affections streptococcàques sont toujours graves, et l'on peut observer également, que par contagion, elles sont souvent dans l'entourage des malades le point de départ de formes exceptionnellement sévères.

STREPTOCOQUE. — VIRULENCE. 19—27

De môme, chez les malades arrivés à la période ultime d'une affection hépatique, il n'est pas rare de voir survenir, en dehors de toute contagion apparente, un érysipèle parfois bénin, mais le plus souvent très grave et pouvant devenir le point de départ d'une véritable épidémie. Il semble que, dans ces conditions, par suite de l'arrêt fonctionnel de la glande hépatique, le sang étant insuffisamment débarrassé des poisons élaborés dans l'intestin, il en résulte une diminution dans l'appareil de défense ayant pour résultat la possibilité de l'adaptation à la vie parasitaire interne du streptocoque peu virulent, commensal de la surface de nos cavités naturelles.

Mais le facteur de beaucoup le plus intéressant en théorie et le plus important en pratique est la symbiose du streptocoque avec d'autres microbes, pathogènes ou non, qui a pour résultat une exaltation de la virulence et une infection générale ou locale.

S'il est un fait d'observation banale, c'est le rôle du streptocoque comme agent d'infection secondaire au cours de la plupart des maladies infectieuses. Sans insister sur les cas nombreux où il produit des complications souvent graves, parfois mortelles, au cours de la pneumonie (Jaccoud), de la fièvre typhoïde (Frânkel, Escherich et Fischl, etc.), de la tuberculose (Babes, Ménétrier et Thiroloix), du choléra, etc., il est certaines affections dans lesquelles on le rencontre d'une manière si constante que l'on a voulu voir en lui l'agent pathogène de ces maladies.

Avant la découverte du cocco-bacille de Pfeiffer, un grand nombre d'auteurs (Vincent et Vaillard, Ribbert, etc.) regardaient le streptocoque comme le microorganisme de l'influenza, et de fait, pendant la grande épidémie de 1889, toutes les affections à streptocoques présentaient une fréquence et une gravité inusitées.

De même, avant de découvrir le bacille auquel il a attaché son nom, Lœffler avait considéré comme le microbe de la diphtérie le streptocoque qui est si souvent associé à l'agent spécifique. Du reste cette association n'est pas une simple concomitance. Bien des auteurs, après Roux et Yersin, ont mis en lumière l'influence capitale que semble avoir le streptocoque sur la virulence du bacille diphtérique. Il semble que de cette symbiose résulte l'exaltation réciproque de la virulence des deux microbes.

Mais c'est surtout dans les fièvres éruptives que le pronostic se trouve dominé pour ainsi dire par la question des infections secondaires streptococciques. L'accident le plus fréquent et le plus redoutable de la rougeole, la bronchopneumonie rubéolique, semble être sous la dépendance immédiatedu streptocoque, d'après les recherches nombreuses de Morel, Guarnieri, Mosny, G. Rosenthal, etc.

Dans la variole, l'infection streptococcique est assez fréquente pour que récemment encore Waelle et Sugg aient considéré comme

28 ACHALME. — MICROBES COMMENSAUX.

spécifique de cette affection un streptocoque qu'ils ont trouvé en culture pure dans le sang de vingt-sept cas mortels. Perkins et Pay, tout en n'établissant aucune relation étiologique entre la variole et le streptocoque, rapportent qu'on rencontre ce microbe dans presque tous les cas pendant la vie et dans tous ceux terminés par la mort.

En ce qui concerne la scarlatine, le rôle capital joué par le streptocoque dans les complications de cette affection a fait l'objet d'un nombre considérable de travaux (Kurth, Frânkel et Freudenberg, Babes, Lenhartz, Marie Raskin, Wurtz et Bourges, d'Espine et Marignac, Gabritchewsky, etc.).

Dans un travail paru en 1891, je m'exprimais ainsi à ce sujet : « C'est à ce microbe que l'on peut attribuer la plupart des accidents locaux observés au cours de la scarlatine : angines rouges, pultacées, pseudo-membraneuses, phlegmons, bronchopneumonies, complications cardiaques, néphrites, otites, septicémies, pyohémie avec collections purulentes dans les séreuses, etc. Si l'on songe que, dans certains cas, le streptocoque est susceptible de provoquer des éruptions scarlatiniformes, on se demande la part qui pourra bien rester au microbe encore inconnu de la scarlatine. » Depuis ce travail, l'hypothèse émise dans la thèse de Berge, d'après laquelle la scarlatine serait due à un streptocoque sécrétant des toxines actives, a fait son chemin, et, en Allemagne, un grand nombre d'auteurs considèrent le streptocoque scarlatineux comme une espèce spéciale ; de nombreux essais de traitement de la scarlatine par le sérum antistreptococcique ont été la sanction pratique de ces données, sans toutefois qu'il soit sorti de ces recherches une démonstration définitive dans un sens ou dans l'autre.

La pathologie met donc ces associations microbiennes au premier rang des facteurs d'exaltation de virulence du streptocoque. Mais, si cette conclusion ressort bien des effets de la symbiose avec certains microbes spécifiques, il n'est pas moins intéressant, en pratique, de voir les effets produits par son association avec des microorganismes banaux et parfois même doués par eux-mêmes de pouvoir pathogène extrêmement faible.

Les expériences de Monti, les miennes, celles de Roger, de Widal et Bezançon ont établi qu'en injectant à un lapin les produits solubles de certains microorganismes : Proleas vulgaris, bacille iVAchalme, Bacillus prodigiosus, Bacterium coli, on pouvait forcer la résistance d'un animal vis-à-vis d'un streptocoque peu virulent et arriver à la création d'une race très virulente.

On peut même suivre, ainsi (pie je l'ai montré, la récupération in situ de la virulence de la manière suivante : en introduisant sous la peau de l'oreille d'un lapin un streptocoque capable à peine de provoquer une suppuration circonscrite, on peut, par l'injection de

STREPTOCOQUE. — VIRULENCE. t*— 29

cultures filtrées du bacille ariaérobie que j'ai décrit, observer d'abord la transformation de l'abcès en érysipèle, qui guérit ou se complique d'infection générale et de septicémie, si l'on continue les injections. Dans le sang du cœur, on trouve alors un streptocoque très virulent.

J'aurai à revenir, à propos de la gangrène, sur ce rôle exaltant qu'exercent les microbes anaérobies sur certains microorganismes banaux ; mais, dès maintenant, on peut voir l'importance du rôle joué par eux dans la pathogénie de certaines maladies à streptocoques. Dès 1891, j'ai attiré l'attention sur la clarté que jette l'expérience citée pias haut sur la genèse des cas les plus fréquents d'infection puerpérale, sporadique. Il est de notion banale que la putréfaction intra-utérine soit de débris placentaires, soit de caillots sanguins, s'accompagne toujours d'accidents septiques graves, pouvant aboutir à une péritonite mortelle. Bien que, dans certains faits de ce genre, on puisse invoquer l'action directe des microbes anaérobies, — j'ai observé deux cas dus à un bacille anaérobie, et Rist, Mouchotte, etc., en ont également rapporté des observations, — c'est le streptocoque qui le plus souvent existe seul dans le sang ou dans le pus de la cavité péritonéale. Or, si l'on analyse de près la filiation des accidents, on ne peut admettre dans tous les cas l'introduction d'un streptocoque assez virulent pour donner naissance à des accidents mortels. En effet, de pareils faits se produisent souvent à la campagne, loin de toute source de contagion, et puis quel serait le rôle pourtant certain de la putréfaction intra-utérine ? L'expérience citée plus haut donne au contraire l'explication de ces faits, malheureusement fréquents. En même temps que les microbes de la putréfaction, un streptocoque banal est . introduit, et c'est par sa symbiose avec les agents saprogènes qu'il acquiert une virulence suffisante pour traverser la paroi utérine et envahir la cavité péritonéale.

Le rôle de la putréfaction est si vrai que, dans le cas d'évacuation spontanée ou provoquée des matières putréfiées, éventualité qui fait disparaître l'intoxication, mais ne peut atteindre l'infection déjà réalisée, celle-ci diminue d'intensité et peut guérir.

Il serait tentant sur un pareil sujet de sortir des limites de cet ouvrage et de tirer de ces faits des conclusions générales sur la notion de virulence et de ses rapports avec l'adaptation des microbes à la vie parasitaire. Mais cela m'entraînerait trop loin. Je signalerai donc simplement ce fait que, dans la lutte contre l'organisme, le streptocoque acquiert facilement des propriétés pathogènes toutes les fois qu'il peut se développer librement dans les humeurs d'un animal vivant. D'autre part, et dans les conditions habituelles, il exerce très vivement une chimiotaxie positive sur les leucocytes, principalement sur les leucocytes polynucléaires, chimiotaxie abou-

30 ACHALME. - MICROBES COMMENSAUX.

tissant à l'englobement et à la destruction par phagocytose. Toute action diminuant ou retardant cette défense de l'organisme a pour résultat de permettre au microbe de se développer plus abondamment et de produire par sélection progressive une race plus adaptée et par cela même plus virulente.

Cette souplesse dans l'acquisition de propriétés nouvelles que nous rencontrons à chaque pas dans l'histoire du streptocoque permet de supposer qu'il peut se produire des races toxiques, comme nous avons vu l'existence de races très hémolytiques. Dans d'autres cas, c'est son action sur le fibrinogène du sang qui peut être modifiée dans un sens ou dans l'autre. En dernière analyse, le processus de l'érysipèle ne diffère de celui du phlegmon que par la non-coagulation de la fibrine du sérum exsudé dans les interstices conjonctifs. Dans certains cas, au contraire, le pouvoir de coaguler la fibrine semble exalté chez le streptocoque et domine toute son action pathogène. Il donne alors naissance à de véritables affections pseudo-membraneuses, pouvant même être capables de reproduire par contagion des affections cliniquement semblables. Tels sont certaines angines à streptocoques et certains faits d'infection puerpérale pseudo-membraneuse.

ROLE PATHOGÈNE.— Dans cette étude forcément écourtée sur la virulence du streptocoque, j'ai voulu surtout montrer l'intrication absolue des données expérimentales et cliniques en ce qui concerne l'étiologie générale des affections à streptocoques. Si nous nous plaçons maintenant exclusivement au point de vue de la pathologie humaine, nous allons voir combien ces notions générales élucident facilement les divers problèmes de l'étiologie des streptococcies,qui se résume en la combinaison de trois facteurs principaux : la virulence des microorganisme, la résistance du terrain et le point de localisation du microbe.

La peau est fréquemment le siège d'infections streptococciques. Tantôt la région épidermique est seule intéressée comme dans certains cas d'impétigo ou d'echtyma (Bezançon et Thibierge). Tantôt l'infection cutanée se fait par la voie sanguine, donnant lieu à des manifestations purpuriques (Courmont et Lannois, etc.) ; mais, le plus souvent, c'est la région dermique qui se trouve intéressée, et l'infection se propage plus ou moins profondément au tissu cellulaire sous-cutané et au système lymphatique, donnant ainsi naissance à l'érysipèle, la lymphangite, le phlegmon, suivant la virulence et suivant le point de l'appareil tégumentaire où a eu lieu l'inoculation.

Les deux manifestations de cet ordre les plus intéressantes sont les piqûres anatomiques et l'érysipèle de la face.

Les piqûres anatomiques, et principalement leurs formes graves, sont en elfet, comme j'espère l'avoir démontré ailleurs, dues le plus souvent à l'action du streptocoque et réalisent, pour ainsi dire, l'infection expérimentale chez l'homme.

STREPTOCOQUE. — ROLE PATHOGÈNE. 11—31

Depuis la simple suppuration sous-épidermique, connue sous le nom de pustule anatomique, jusqu'à la pyohémie ou la septicémie suraiguë sans accident local, en passant par les érysipèles, les lymphangites, les adénites suppurées ou non, les phlegmons circonscrits ou diffus, tous ces accidents si divers peuvent résulter de l'inoculation accidentelle du streptocoque.

Deux notions d'une importance pratique incontestable doivent se dégager de l'étiologie des piqûres anatomiques.

La première est qu'une solution de continuité visible n'est pas absolument nécessaire pour la pénétration du microbe. Dans les points où la peau est très fine, comme aux plis articulaires de la face dorsale des doigts, le streptocoque peut pénétrer par un orifice glandulaire et, s'il est très virulent, envahir rapidement les espaces lymphatiques. J'ai été à deux reprises témoin sur moi-môme de cette filiation des accidents. Aussi ne suffit-il pas de traiter activement toute piqûre faite au cours dune autopsie ou d'une opération mettant le chirurgien en contact avec des liquides septiques : il faut encore porter son attention sur la désinfection soigneuse des surfaces contaminées et principalement des plis articulaires.

En second lieu, les précautions doivent être d'autant plus considérables que l'on est exposé à se trouver en contact avec un streptocoque plus virulent. Il est certain que l'autopsie des malades morts d'affections streptococciques(érysipèle, fièvre puerpérale, endocardites infectieuses à streptocoques présente des dangers qui ne sontnullement comparables à ceux que fait courir l'autopsie d'un cardiaque ou d'un brightique. Il ne faut néanmoins pas perdre de vue la fréquence des infections secondaires à streptocoques, qui rendent particulièrement délicates les autopsies des scarlatineux, des varioleux, des typhiques, etc. Il n'y a pas lieu d'éprouver plus de crainte lorsque l'opération est pratiquée sur un cadavre en état de décomposition avancée. Le streptocoque lui-même est atteint assez rapidement par la putréfaction dans sa virulence et sa vitalité ; néanmoins, en cas d'inoculation un peu massive, sa symbiose avec les microbes anaérobies peut aider au relèvement de sa virulence dans l'organisme.

Vénjsipèle est la plus spécifique des affections streptococciques. Son épidémicité est hors de doute ; mais le cercle des épidémies est en général peu étendu. L'extension par l'air est des plus contestable, et l'inoculation du germe résulte le plus souvent du contact direct. La question de la contagion de l'érysipèle revient, en effet, assez régulièrement dans les discussions médicales, et elle est tour à tour résolue affirmativement et négativement. C'est certainement aller trop loin que de la comparer, sous ce rapport, aux fièvres éruptives, comme on l'a fait souvent, de même que l'on ne peut dénier la transmission fréquente dans les salles de malades, et surtout dans les

32 A.CHÀLME. — MICROBES COMMENSAUX.

salles de chirurgie, avant l'antisepsie, ou encore dans l'entourage des malades de la ville.

Ces faits, en apparence contradictoires, s'expliquent d'eux-mêmes,

si, au lieu de raisonner spéculativement, on veut pénétrer le mécanisme intime de la contagion.

Nous considérerons le cas le plus simple, celui où la contagion provient d'un autre érysipèle. Comment un individu atteint d'érysipèle peut-il transmettre sa maladie à un autre? Il faut que le microbe pathogène qui pullule dans son derme soit transporté dans le derme cutané ou muqueux du contagionné.

Pour cela, deux actes sont nécessaires : 1° le transport, hors de l'organisme de l'un, du microbe doué de toutes ses propriétés vitales et virulentes; 2° la pénétration sous l'épiderme du second dans des conditions telles qu'il puisse s'y reproduire. Voyons comment ces deux actes peuvent se réaliser.

Le streptocoque de l'érysipèle ne peut sortir de la peau que par une solution de continuité de l'épiderme ou par une migration à travers les couches épidermiques. Il est donc certain que l'on pourra le trouver avec toute sa virulence à la surface des plaies d'une certaine étendue qui ont donné naissance à l'érysipèle. Il abonde, en effet, dans le pus de mauvais aspectqui les recouvre. Plus rarement, on pourra le rencontrer dans les phlyctènes et dans les croûtes qu'elles laissent après leur dessiccation. Les solutions de continuité peuvent être également, dans certains cas, le fait même de l'érysipèle, ainsi qu'on l'observe dans les érysipèles gangreneux. Enfin parfois la main du chirurgien fraye une voie au microorganisme doué encore de toute sa virulence, ainsi que cela se voit fréquemment dans les grands phlegmons érysipélateux.

Il est donc hors de doute que la première condition requise pour la contagion, la mise en liberté de l'agent pathogène, est remplie dans les érysipèles chirurgicaux, gangreneux, phlegmoneux et peutêtre même phlycténoïdes. Étudions maintenant comment pourraient être contagieux les érysipèles ordinaires dans lesquels la porte d'entrée s'est souvent fermée derrière le microorganisme pathogène. Il serait nécessaire que le streptocoque traverse les couches épidermiques sans perdre rien de sa virulence ni de sa vitalité et soi! retrouvé ainsi dans les squames.

Or les recherches que nous avons faites sur ce sujet sont absolument négatives. Ni par la culture, ni par les inoculations, on ne peut isoler des squames un microbe capable de produire l'érysipèle. Nous avons bien observé dans un cas des microbes traversant l'épiderme, grâce aux cellules migratrices qui les y avaient apportées. Mais ils apparaissent toujours e*i cocci isolés ou en diplocoques, el leur séjour dans l'intérieur d'un leucocyte avait très propablement modifié leurs propriétés virulentes. Il nous semble donc à jxmi près

STREPTOCOQUE. — ROLE PATHOGENE. 17—33

établi expérimentalement que les squames épidermiques de la desquamation érysipélateuse ne peuvent être des agents de contagion.

Certains faits cliniques nous portent à admettre que, si le streptocoque traverse les couches épidermiques, il ne parvient pas à l'extérieur avec toutes ses propriétés virulentes. En effet, dans deux cas, les malades présentèrent aux doigts, dont ils se servaient pour détacher les lamelles épidermiques de leur érysipèle, de vastes phlyctènes purulentes, dans lesquelles on retrouvait un streptocoque très atténué et incapable de transmettre Térysipèle.

Il résulte de cet ensemble de faits que, dans Térysipèle cutané sans solution de continuité épidermique, la contagion doit être rare, la première condition, l'issue du microbe pathogène, n'étant pas remplie. Quant à Térysipèle des muqueuses, la protection épithéliale étant moins efficace, il est théoriquement plus facilement contagieux.

La deuxième condition de la contagion est la pénétration du microorganisme dans le derme de l'individu contagionné. Le transport par Tair nous semble exceptionnel, bien quEmmerich et Eiselsberg aient prétendu avoir retrouvé le streptocoque de Fehleisen dans Tair d'une chambreoccupéepar desérysipélateux. En effet, la dessiccation à Tair atténue, puis tue rapidement le parasite de Térysipèle. C'est le plus souvent par contact médiat ou direct que l'infection se trouve effectuée. Les doigts, les linges, les instruments de chirurgie sont les agents de transport les plus habituels, lorsqu'ils ont été mis en contact avec de la sérosité ou du pus érysipélateux.

Une fois le microbe transporté sur un autre individu, nous devons étudier par quel processus il pénètre dans le derme, pour y reproduire Térysipèle par sa pullulation. Là se pose une question longtemps considérée comme capitale, bien que, pratiquement, elle n'offre qu'un intérêt assez restreint : le microbe de Térysipèle peut-il traverser l'épidémie, ou est-il nécessaire que le derme lui soit direclement accessible par suite d'une solution de continuité épidermique? C'est à cette dernière hypothèse que se sont ralliés la plupart des auteurs qui ont déclaré que tous les érysipèles étaient chirurgicaux et qu'une porte d'entrée était nécessaire, affirmant que, lorsque celle-ci était passée inaperçue, c'est qu'elle avait été mal cherchée. Cette opinion intransigeante nous semble trop absolue pour être vraie.

En effet, si Ton réfléchit au volume d'un streptocoque, on comprend qu'il pourra arriver au derme par un fendillement épidermique impossible à voir même à la loupe, et ce serait un étrange abus de langage de qualifier de chirurgical Térysipèle qui en serait la conséquence. Mais même cette solution de continuité microscopique ne semble pas absolument nécessaire. On sait, en effet, qu'expérimentalement le bacille du charbon pénètre à travers les orifices glandulaires jusque dans le tissu sous-cutané des animaux; pourquoi

Traité d'hygiène. XVII. — 3

3i ACHALME. — MICROBES COMMENSAUX.

n'en serait-il pas de môme du streptocoque? Le fait suivant démontre la vérité de cette assertion : deux fois, à la suite d'autopsies d'érysipélateux, nous avons présenté des infections dues au streptocoque.

I);m- les deux cas, le point de départ était le fond d'un pli de la face dorsale du doigt; il n'y avait aucune solution de continuité épidermique, et le début avait été marqué par l'apparition d'une petit»' vésicule transparente dont la formation nécessitait l'intégrité absolue de Tépiderme. 11 en résulte que la porte d'entrée n'est pas nécessaire d'une manière absolue et qu'un épidémie intact n'est pas une garantie suffisante contre la pénétration du streptocoque dans le derme cutané. Cette affirmation est encore plus vraie pour les muqueuses, si faiblement protégées, des fosses nasales ou des conduits lacrymaux, etc. Les chances de contagion seront néanmoins bien plus grandes lorsque ce travail de pénétration sera épargné au microorganisme par l'existence d'une abrasion épidermique ou épithéliale : plaie, affection cutanée, vésicatoire, etc. On a néanmoins remarqué que les plaies déjà anciennes, bourgeonnantes ou présentant très nettement ce que l'on appelait la membrane pyogénique, présentaient une certaine résistance à l'infection.

A côté de cette contagion provenant d'un érysipèle, il existe une autre sorte de contagion, intéressante tant au point de vue pratique qu'au point de vue de l'idée générale que l'on se doit faire de la contagion. Il est, en effet, important de savoir que l'on peut contracter un érysipèle par contagion d'une fièvre puerpérale, par inoculation du pus d'un abcès, du sang d'un cadavre mort d'une autre affection à streptocoques. Ce qui constitue la contagion, ce n'est pas, en effet, la maladie elle-même, mais l'agent pathogène et son degré de virulence. Or, un même microbe pouvant produire plusieurs maladies distinctes, on comprend qu'un malade puisse communiquer une maladie différente de celle dont il est atteint, que la différence porte sur le siège ou le mode d'action du microorganisme pathogène. Il faut pourtant remarquer, ainsi que le fait Jaccoud dans sa remarquable leçon sur la spontanéité morbide, qu'un microbe, en produisant une maladie, reçoit également de l'organisme une modification qui le rend plus apte à vivre sur un autre individu dans les mêmes conditions. En un mot, pratiquement, un germe pathogène, susceptible de produire des maladies diverses, a néanmoins une tendance marquée4à reproduire chez le contagionné, la maladie qu'il avait causée chez le malade, source de la contagion.

On voit néanmoins par cela qu'il ne faut pas attribuer au mot contagion une valeur trop absolue, et qu'une maladie peut en engendrer une différente; de là à la véritable spontanéité, il n'y a qu'un pas. Le streptocoque, non pas de l'érysipèle, mais susceptible de le devenir à la suite de quelques modifications d'ordre biologique, est, comme nous l'avons vu, un microbe banal. Est-il impossible que,

STREPTOCOQUE. — ROLE PATHOGÈNE. 1*— 35

clans l'organisme ou morne hors de l'organisme, ces modifications puissent se produire et amener la production d'un érysipèle en dehors de toute contagion apparente?

Ce que nous avons dit des conditions de variations de virulence du streptocoque et spécialement de l'influence des produits de putréfaction sur son exaltation démontre que, dans certains cas, un microbe inoffensif peut donner lieu, par transformation, à un érysipèle, pouvant devenir lui-même le point de départ d'une épidémie, et nous avons expérimentalement reproduit le fait sur le lapin. Les fièvres puerpérales donnant lieu à des érysipèles par contagion et liées à une putréfaction placentaire, les lymphangites des orteils, liées aux macérations épidermiques, les érysipèles consécutifs aux escarres putrides, aux infiltrations d'urine peuvent fournir des exemples journaliers, tirés de la pathologie humaine, de cette véritable spontanéité de l'érysipèle.

Et il est possible que cette exaltation par symbiose microbienne avec les agents saprogènes ou autres peut se produire en dehors de l'organisme. La virulence des streptocoques des cadavres d'individus morts de maladies non microbiennes, l'extrême exaltation du streptocoque isolé par Charrin des cadavres un peu anciens de lapins morts du charbon, celle du streptocoque isolé par Nicolaïer dans la terre arable, semble le démontrer. Et, si l'on n'a pu encore obtenir in vitro cette transformation, nos recherches, celles de Bourges et Doléris peuvent faire espérer que l'expérience viendra apporter à cette théorie si simple une sanction positive.

Pratiquement, deux faits importants découlent de cette étiologie si intéressante de l'érysipèle : une maladie contagieuse peut provenir de la propagation d'une affection cliniquement différente. Elle peut même prendre son origine en dehors de toute infection étrangère par l'exaltation d'un microbe banal, exaltation se produisant dans l'organisme même ou même peut-être en dehors de lui.

Dès 1891, j'avais montré que la persistance du streptocoque dans le derme donnait lieu parfois à des poussées érysipélateuses répétées qui avaient pour aboutissant un œdème chronique, en tout semblable à l'éléphantiasis. Je considérais donc comme probable le rôle efficient du streptocoque dans l'éléphantiasis nostras. Des résultats semblables obtenus par Sabouraud vinrent confirmer cette hypothèse. Mais il semble que cette théorie soit susceptible de s'élargir et de s'étendre même à l'éléphantiasis des pays chauds. Le Dantec regarde comme identiques ces deux affections tant au point de vue clinique qu'au

pointde vue pathogénique,etenfaitunecomplication particulièrement fréquente de la streptococciepeut être due à la symbiose du streptocoque avec un coccus spécial qui lui est fréquemment associé et qu'il nomme dermocoque. Certains de ses arguments semblent topiques, entre autres la fréquence de l'éléphantiasis en Algérie où la filariose

36 ACHALME. — MICROBES COMMENSAUX.

n'est pas endémique et sa rareté relative au Congo où la filariose est au contraire très fréquente. Wellman a également rapporté des observations d'éléphantiasiques dans le sang desquels il n'a pu trouver de filaires nocturnes. Il semble pourtant que la filariose exerce sur l'apparition de cette maladie une action au moins prédisposante. On ne comprendrait pas sans cela comment des auteurs de la valeur de Manson seraient encore partisans de la théorie fîlarienne de l'éléphantiasis des pays chauds. Low, Dufougeré, Dubruch sont partisans d'une théorie mixte.

Mais les muqueuses ne sont pas moins que la peau susceptibles d'être infectées par le streptocoque, et alors, selon qu'il intéresse seulement la surface ou qu'il a franchi la barrière épithéliale, il peut donner naissance aux symptômes les plus variés. Il n'est pas douteux que le microbe en chaînettes est capable de provoquer des inflammations muco-purulentes à la surface de la muqueuse respiratoire. On peut l'isoler du muco-pus du coryza et d'un grand nombre de bronchites; mais son rôle est autrement net et important lorsqu'il pénètre dans le derme muqueux.

Dans les fosses nasales, il donne naissance au coryza érysipélateux, qui peut exister seul ou former la première étape d'un érysipèle delà face. L'envahissement des sinus principalement frontaux ou sphénoïdaux constitue une complication toujours grave et souvent mortelle du coryza streptococcique.

Au niveau du larynx, la localisation du streptocoque dans les replis aryténo-épiglottiques peut engendrer l'œdème primitif aigu de la glotte, que Masséi, puis Fasano, Biondi, Bergmann, etc., décrivent sous le nom d'érysipèle laryngé. On peut suivre parfois l'extension de l'érysipèle le long de la trachée, et c'est une des voies que le streptocoque peut emprunter pour gagner le lobule pulmonaire; le plus souvent, néanmoins, la pénétration du streptocoque se fait au niveau de la bronche tabulaire, et c'est de sa cavité qu'émigré le streptocoque pour donner naissance au nodule péribronchique caractéristique des broncho-pneumonies.

Je n'insisterai pas sur cette terrible manifestation streptococcique qui peut s'observer isolément, mais le plus souvent comme complication d'une maladie infectieuse, rougeole, grippe, diphtérie, fièvre typhoïde, choléra, etc. Parfois aussi la réaction peut être moins aiguë et le streptocoque s'implanter sournoisement dans le poumon et y provoquer une sclérose interstitielle chronique, ainsi que j'en ai rapporté un cas typique.

Les infections des voies digestives ne le cèdent en rien par leur fréquence et leur variété à celles de la muqueuse respiratoire. Nous n'avons qu'à rappeler sa constante présence dans la bouche pour concevoir l'importance de son rôle dans la pathologie bucco-pharyngée. En dehors des slomatites impétigineuses et du rôle sur lequel nous

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aurons à revenir dans la pathogénie de la stomatite ulcéro-membraneuse, il peut infecter le plancher de la bouche et donner lieu à certaines formes de l'angine de Ludwig. Au niveau des amygdales, les angines rouges, blanches, phlegmoneuses, pseudo-membraneuses peuvent être dues (Veillon) au streptocoque seul et associé, et ses variations de virulence, dont la causalité est encore insuffisamment éclaircie, dominent toute la pathologie de l'isthme du gosier.

Ses localisations dans la muqueuse de l'estomac et de [l'intestin [érysipèle stomacal ou intestinal (Guibout, Rendu), ulcérations par thromboses capillaires (Larcher, Juery)] offrent plus d'intérêt anatomo-pathologique que clinique. Néanmoins, on a une certaine tendance à lui accorder quelque importance dans la pathogénie de certaines entérites infantiles pouvant être cliniquement caractérisées (Booker, Escherich, Lillmann et Spiegelberg, Hutinel, Nobécourt, Beck, Netter, Lesage et Thiercelin).

Delà surface des voies digestives, le streptocoque peut remonter le long des canaux d'excrétion des glandes, principalement lorsque ces dernières sont en état dhyposécrétion. Les voies biliaires (Dupré), le pancréas, plus rarement la parotide peuvent donner lieu à des localisations toujours graves du microorganisme en chaînettes.

La muqueuse des organes génitaux de l'homme ne présente aucune tendance à se laisser infecter par le streptocoque. C'est au contraire un des agents pathogènes les plus redoutables pour l'appareil utérin de la femme, qu'elle soit ou non en état de puerpéralité. La plupart des métrites ou des ovaro-salpingites qui ne se trouvent pas sous la dépendance du gonocoque semblent en effet relever du streptocoque. Mais, bien que, dans ces derniers temps, on ait décrit un certain nombre d'infections puerpérales dues à d'autres microorganismes, c'est surtout dans la puerpéralité que son rôle devient prédominant. Il peut alors donner naissance à toutes les formes de l'infection puerpérale, depuis la métrite avec phlegmatia jusqu'à la septicémie rapidement mortelle, sans suppuration locale, en passant par la lymphangite suppurée, le phlegmon du ligament large et la péritonite suppurée.

Étiologiquement, on peut considérer deux cas bien distincts.

Dans le premier cas, il s'agit d'un microbe banal provenant du vagin ou du milieu extérieur, qui acquiert peu à peu sa virulence par sa symbiose avec d'autres microbes saprogènes, pouvant trouver un aliment dans les débris placentaires ou les caillots sanguins. J'ai insisté plus haut sur l'expérience qui montre la possibilité de ce mode de récupération de virulence.

Dans le second cas, lorsque le microorganisme est mis en rapport avec la plaie utérine, il possède un degré de virulence suffisant pour pouvoir produire l'infection à lui seul. On comprend facilement, en effet, que le streptocoque, une fois adapté à la vie parasitaire, peut

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être transporté chez une femme saine par les doigts ou l'instrument de l'opérateur. C'est ainsi que se produisaient les faits, de plus en plus rares depuis l'avènement de l'antisepsie obstétricale, d'épidémies puerpérales d'hôpital ou de clientèle, et dont le point de départ pouvait se trouver dans un cas appartenant au premier ordre de faits ou dans la contagion provenant d'un érysipèle, d'une septicémie ou d'une suppuration chirurgicales.

Le streptocoque peut aussi envahir la cavité urinaire et donner lieu à des cystites aiguës pouvant amener secondairement des néphrites ascendantes. Le streptocoque est alors rarement seul, et il est probable que, dans les cas d'infection urinaire attribués à ce seul microbe, il n'a pas été suffisamment tenu compte des associations microbiennes, principalement avec les microorganismes anaérobies.

Les spécialistes des yeux et des oreilles ont aussi à compter avec le streptocoque. Du côté de l'organe de l'ouïe, il peut manifester sa présence par des otites aiguës d'une gravité toute spéciale. C'est également lui que l'on rencontre seul ou associé dans un certain nombre de cas de mastoïdites suppurées. Introduit dans la chambre antérieure de l'œil ou l'épaisseur de la cornée, il peut, même faiblement virulent, produire une kératite, un hypopyon et un certain degré d'iritis ; plus virulent, il provoque une panophtalmie suppurée entraînant la perte de l'organe et pouvant même mettre l'existence en danger. Certaines conjonctives et dacryocystites sont dues au streptocoque, qui peut même indirectement agir sur l'appareil de la vision, en produisant une atrophie papillaire, ainsi qu'on l'observe quelquefois à la suite des érysipèles de la face.

Telles sont les affections que peut produire le streptocoque en son point de pénétration dans l'organisme. Mais là ne se bornent pas les accidents qu'il est susceptible de provoquer ; il peut, en effet, pénétrer plus profondément par l'intermédiaire des vaisseaux sanguins ou lymphatiques et produire les maladies les plus diverses en se localisant sur les séreuses ou les parenchymes viscéraux.

Dans la plèvre, où il peut être transporté soit directement par une plaie pénétrante, soit indirectement par les vaisseaux blancs ou rouges, il détermine des pleurésies dont l'aspect est loin d'être toujours semblable à lui-même. Ainsi que Fa montré Vignalou dans sa thèse et que l'ont vérifié de nombreux observateurs, on peut observer, sous l'influence du streptocoque, des pleurésies séro-fibrineuses, des pleurésies purulentes et des pleurésies gangreneuses. Dans ce dernier cas, néanmoins, le streptocoque est toujours associé avec des microorganismes saprogènes, en général anaérobies.

La facilité avec laquelle la séreuse péritonéale se laisse envahir par le streptocoque est certainement une des pages les plus importantes de l'histoire de ce microorganisme. Presque toutes les péritonites puerpérales, le plus grand nombre des péritonites consécu-

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lives aux plaies accidentelles ou chirurgicales, relèvent de son action pathogène, sans compter le rôle plus effacé qu'il remplit dans les péritonites poly microbiennes, telles que les péritonites par perforation. On peut donc dire avec Frànkel et Prôdohl que l'infection streptococcique domine toute la pathogénie des péritonites aiguës.

La séreuse arachnoïdienne réagit très énergiquement vis-à-vis du streptocoque, qui, introduit parun traumatisme ou par la circulation, donne naissance à une méningite très aiguë, le plus souvent mortelle. D'après Netter, Adenot, etc., le streptocoque vient au second rang, immédiatement après le pneumocoque, dans la pathogénie des méningites microbiennes.

Par l'intermédiaire de la circulation sanguine ou par introduction directe, le streptocoque produit dans les séreuses articulaires diverses manifestations inflammatoires, qui peuvent parcourir toute la gamme des pseudo-rhumatismes infectieux, depuis l'arthralgie, l'hydarthrose et l'arthrite plastique, jusqu'aux arthrites purulentes s'accompagnant des désordres locaux et généraux les plus graves.

Il peut également intéresser le tissu osseux et donner lieu à des ostéomyélites (Lannelongue et Achard), sur le caractère médullaire desquelles ont insisté Courmont et Jaboulay.

Pour ne pas éterniser cette énumération, qui semble une revue de toute la pathologie, je serai bref sur les manifestations streptococciques liées à l'introduction du streptocoque dans le sang. Sa présence dans le milieu intérieur peut provoquer soit une septicémie rapidement mortelle sans accidents locaux, soit une pyohémie avec formation d'abcès métastatiques, soit enfin une véritable diathèse hémorragique, ainsi que nous l'avons vu plus haut à propos du purpura streptococcique.

Le streptocoque peut également s'arrêter dans diverss organes où il est apporté par le sang, par exemple dans le cœur, où il peut produire soit des myocardites, soit des péricardites séro-fibrineuses (Jaccoud et Sevestre) ou suppurées (Duflocq), soit enfin et surtout des endocardites soit simples (Jaccoud et Sevestre), soit ulcéreuses.

Dans les vaisseaux périphériques, le microbe peut également, en se fixant sur leurs parois, provoquer des artérites (Ponfîck, Tutschek, Vaquez) ou des phlébites, ainsi que nous l'avons vu à propos de la phlegmatia puerpérale. La pénétration du streptocoque dans les tissus des centres nerveux peut avoir pour résultat soit la formation d'un abcès, soit une dégénérescence cellulaire, décrite par Roger, et s'accompagnant comme symptôme d'une atrophie musculaire progressive.

Dans le foie, en dehors de l'ictère grave (Babès) des abcès métastatiques, biliaires ou même aréolaires, que le streptocoque peut provoquer, on observe, au cours des affections streptococciques, diverses altérations propres de la cellule hépatique, les unes, comme la dégé-

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nérescence graisseuse, dues à raction de ses produits solubles, les autres liées à la présence môme du microorganisme. Parmi ces dernières, nous pouvons signaler la dégénérescence nécrotique, altération souvent cadavérique, et l'hépatite parenchymateuse à forme nodulaire, dont nous avons observé un cas.

L'action du streptocoque sur le rein peut être également directe ou indirecte. Dans le premier cas, on observe surtout des abcès miliaires, des thromboses des petits vaisseaux, des altérations inflammatoires des glomérules.

Dans le second, ce sont surtout des dégénérescences épithéliales diffuses qui dominent, pouvant n'être que passagères, mais pouvant, dans certains cas, donner naissance à un véritable mal de Bright chronique.

Malgré son aridité, cette trop longue énumération a plus d'éloquence que tous les commentaires dont nous pourrions l'accompagner. Nous voyons ainsi que la maladie produite par le streptocoque varie presque à l'infini, étant donné le grand nombre de facteurs pouvant influer sur la production de telle ou telle forme. Du côté du microbe, les variations de sa virulence propre, la quantité d'éléments microbiens introduits dans l'organisme, les propriétés particulières qu'il a pu acquérir dans les milieux antérieurs, enfin l'aide qu'il peut rencontrer dans la présence d'autres microbes; du côté du terrain, la résistance générale, dépendant de l'âge, de la santé antérieure de l'individu, de l'état momentané de ses forces physiques ou même psychiques, et principalement les localisations qui dépendent de la porte d'entrée par laquelle a pénétré le microorganisme, telles sont les notions principales qu'il faudrait connaître et peser pour déterminer à l'avance l'effet produit par un streptocoque sur un individu donné.

Comme, d'autre part, sauf peut-être l'érysipèle, toutes les affections énumérées plus haut peuvent être provoquées par d'autres microorganismes, nous voyons qu'au principe de la spécificité microbienne, étroite, il faut substituer le suivant, expression plus large de la vérité : pluralité des effets morbides produits par un seul microbe ; pluralité des microbes pouvant engendrer le mêmecomplexus symptomatique.