Proust, Comptes rendus de l'Académie de médecine

chure du Volga, (Foù elle remonta le long de ce fleuve à Saralov, à Samara, à Simbirsk, à Kazan (14 juillet) et aussi, pendant le même mois, s'étendit vers Touest, à Azov, à Rostov, sur le Don, point terminus de la ligne de Voronej ; à Yiatka et à Nijni-Novgorod. Le bassin de l'Oural est pris à son tour, et le 7 août on signale le premier cas à Moscou, le 15 août à Saint-Pétersbourg. Le fléau causa 151 026 décès dans la Russie d'Europe.

Quelque temps avant l'apparition du choléra à Rakou, dès le 4 avril 1892, on constatait quelques cas de la maladie dans la banlieue de Paris, à l'asile départemental de Nanterre, sans qu'on ait pu déterminer d'une façon bien précise leur origine. Paris ne fut atteint que trois mois plus tard, en même temps que le Havre. Il y eut des importations dans diverses parties de la France (un peu moins de 5 000 décès), notamment au nord et à l'ouest, en Belgique, dans les Pays-Bas, à Anvers (12 août). Les deux courants épidémiques partis, l'un de France, l'autre de Russie, semblent s'être rejoints en Hollande, le dernier ayant traversé l'Allemagne pour s'étendre à la Norvège, au Danemark, à l'Angleterre et à l'Italie.

C'est le 16 août 1892 que le choléra débuta à Hambourg, où il causa 9 000 décès et d'où il gagna le reste de l'Allemagne, la Galicie et la Hongrie, puis de là Vienne, diverses parties de l'Autriche et la Serbie.

Cette épidémie n'est pas restée limitée à l'Europe; des importations venues de Russie ont été constatées en Sibérie et dans l'Asie Mineure. Enfin, après l'arrivée de navires d'émigrants partis de Hambourg, des cas isolés de choléra se sont montrés jusqu'aux États-Unis.

En 1893 et 1894 la maladie a reparu chaque année en France, à Marseille et en Bretagne, mais non à Paris, où elle ne s'était, d'ailleurs, jamais manifestée plus d'un an durant les épidémies précédentes. On en relevait encore des cas à Livourne, à Naples et à Palerme pendant l'année 1893, et à la fin de 1894, en Gahcie, à Constantinople et sur les bords de la Vistule.

Il est à retenir que, comme le montre le tableau ci-joint, les épidémies européennes ont toujours été précédées d'une recrudescence du choléra aux Indes :

Dates des recrudescences indiennes.

Dates des épidémies européennes.

Le Choléra aux Indes. — Le choléra, qui, parti des bords du Gange en 1817, s'est étendu dans toute l'Europe, apparaissait-il pour la première fois dans l'Inde, ou était-il, à cette époque, endémique dans ce ims?

Les opinions qui ont été émises à cet égard peuvent être rangées sous trois chefs.

Tholozan \ qui défend la première, prétend que le choléra a de tout temps existé dans l'Inde et qu'on en retrouve les traces dans l'antiquité la plus reculée. D'après d'autres médecins, le choléra qui s'est montré jusqu'en 1817 différait

1. Du choléra dans l'Inde depuis le xvi" siècle jusqu'à la fin du xviii% Gaz. médic, 1868.

complètement de la maladie asiatique que nous observons aujourd'hui. « Toujours, dit Daremberg, le choléra qui a été observé dans Flnde avant 1817 était du choléra nostras. » La Conférence de Constantinople n'a adopté ni Tune ni l'autre de ces deux opinions. Son rapporteur, Fauvel, sans rejeter absolument la présence possible du choléra asiatique avant 1817, remarque avec raison que la maladie, affectant à cette époque des allures toutes différentes, a été prise par le docteur Titler pour une affection nouvelle, et qu'à partir de ce moment elle a revêtu un caractère très important pour nous, le caractère envahissant.

Les éléments nous manquent pour approfondir la question.

Ce pays, où la médecine était en si grand honneur que les Hindous disaient : « L'une des quatorze choses i)récieuses que les dieux ont produites en agitant l'Océan est un médecin instruit », nous offre pourtant une grande pénurie de documents scientifiques. Les savants hindous confondent indistinctement les maladies épidémiques ou contagieuses qui dévastent leurs contrées sous la vague définition de peste. Et là, où le secours de l'histoire nous deviendrait le plus utile, nous rencontrons les lacunes laissées par la conquête musulmane, alors que le génie hindou, après avoir atteint son plus haut degré de puissance, commence la longue période de son déchu. Cependant, dans les livres religieux indous (Sushruta), le choléra paraît avoir été décrit sous le nom de Vishuchika.

Nous chercherons dans les récits des voyageurs, dans les chroniques, les relations médicales, quelques lumières sur la question de l'antiquité du choléra dans l'Inde.

Les récits de Marco Polo, qui visita l'Indo-Chine et les îles de la Sonde vers la fin du xiii" siècle, ne font aucune mention de l'existence du choléra dans ce pays. Nicolo Conti, qui voyagea en Orient dans la première partie du xv'' siècle, garde le même silence à cet égard. Poggio Bracciolini, qui raconte le voyage de Conti, affirme qu'on ne voit dans l'Inde aucune de ces épidémies qui dévastent si souvent l'Europe, et cependant Conti avait traversé l'Inde et il avait accompagné les armées dans différentes expéditions.

Mendès Pinto, autre voyageur du xvi° siècle, fut plusieurs fois pris et vendu comme esclave. A son retour en Portugal, en 1558, il fit la relation de ses explorations. Il s'étend sur les maladies qu'on observe dans l'Inde, mais sans faire aucune allusion à la présence du choléra. Il raconte qu'au siège de Prom par le roi de Burmah, une épidémie terrible se déclara sur l'armée, enleva 80 000 hommes, parmi lesquels se trouvaient 500 Portugais; mais rien dans sa description ne peut faire supposer une épidémie de choléra.

C'est parmi les chroniqueurs que nous trouvons la première mention de choléra dans l'Inde. En effet, Gaspard Correa, chroniqueur portugais, dont le récit a pour nous un très grand intérêt, donne deux relations d'épidémies cholériques. La première est tirée de Leudas da IndiaK

Dans ces premières descriptions du choléra, la maladie est toujours appelée uma dôr (une douleur ou une angoisse).

Quarante ans plus tard, en 1543, Correa relate une autre épidémie qui se montra à Goa. Gaskain, qui a commenté Correa, fait remarquer que le chroniqueur

1. C'était au printemps de l'année 1503, l'armée de Zamorin ne perdit pas moins de 20 000 hommes, indépendamment des blessés. En outre il y avait une affection foudroyante qui frappait de douleurs dans le ventre et enlevait les hommes en moins de huit heures.

portugais, dans le titre du chapitre xxiv que nous citons ici, désigne le choléra sous le nom d'une maladie nouvelle : « De la grande mortalité de Goa, par suite d'une nouvelle épidémie, appelée mordixy, et de la difficulté qui s'ensuivit pour les funérailles d'un si grand nombre de personnes. »

Tholozan, qui rapporte toutes ces citations dans le mémoire déjà cité, prétend alors que, si Correa a parlé d'une maladie nouvelle, c'est que les Portugais, nouvellement arrivés, n'avaient probablement pas été témoins encore d'une épidémie aussi intense que celle de 1543.

Pour nous, il n'est pas douteux que la relation de Correa ne soit la première mention d'une épidémie cholérique. Nous ne discutons pas, d'ailleurs, l'argument de Tholozan. L'intérêt pour nous consiste seulement à savoir si Correa relat-e une épidémie de choléra vrai ou une épidémie de choléra nostras, et c'est là le point qui reste si difficile à déterminer.

Nous avons de cette épidémie de Goa une autre relation réellement scientifique d'un médecin portugais, Garcia d'Orta. Son ouvrage parut à Goa en 1563, sous ce titre : Les simples^ les drogues et les médecins de VInde. Cet ouvrage a la forme d'un dialogue ressemblant beaucoup à celui que J. de Bethencourt imagine entre le gaïac et le mercure dans son Nouveau carême de joénitence et purgatoire d'expiation à Vusage des malades affectés du mal français. On y reti'ouve la même forme originale. Le dialogue entre l'arbuste costo et la collerica jjassio est reproduit dans la Revue médico-chirurgicale britannique et étrangère.

Bontius, médecin de la compagnie hollandaise des Indes orientales, observa également une épidémie à Batavia en 1629. Sa description est très inférieure à celle de Garcia d'Orta

Nous arrivons à une époque mieux connue de nous. Dans les dernières années du xvin^ siècle, de 1771 à 1791, on observa dans l'Inde un certain nombre d'épidémies cholériques. Citons entre autres la grande explosion qui eut lieu au mois d'avril 1783 à Hurdwar. Cette ville est un heu de pèlerinage fameux pour les Hindous. A peu près en même temps on aurait observé une épidémie du même genre à Travancore, ville très éloignée d'Hurdwar. Hurdwar, en effet, est situé au nord de l'Hindoustan, tandis que Travancore est au sud de la péninsule.

La Conférence de Constantinople paraît considérer ces deux épidémies comme absolument différentes, tandis que, pour Tholozan, ce seraient là simplement deux étapes d'une même épidémie. Pour lui cette grande épidémie de 1781, 1782, 1783, a débuté près de Candjam, dans la partie nord du territoire connu sous le nom de Circars; de là elle se serait étendue au sud de la péninsule d'une part, et de l'autre elle aurait gagné le nord de l'Inde en jiassant j)ar Calcutta. Ses ravages ne se seraient arrêtés qu'à Hurdwar, dans le point où le Gange sort des montagnes pour se rendre dans la plaine, à 160 kilomètres au nord-est de Delhi, à 1 024 pieds au-dessus du niveau de la mer.

Nous sommes loin, dit Tholozan, de connaître exactement l'histoire de ce fléau. Toutefois, CCS traits suffisent pour montrer que, dans la deuxième moitié du wm*" siècle, il v a eu dans l'Inde une grande manifestation clioléi'i(}ue qui, débutant

1. Le gouverneur général des Indes succomba au choléra que Bontius avait pris pour une alTeclion des voies respiratoires.

à 315 milles environ au sud-ouest de Calcutla, et tout à fait en dehors du delta du Gange, a parcouru, en deux années, la péninsule et l'Inde centrale, marchant dans les premières localités du nord au sud, et dans les secondes du sud au nord.

On voit que, dans cette circonstance, Tholozan s'appuie sur le caractère envahissant du choléra pour démontrer l'antiquité de cette maladie dans l'Inde, et cependant il refuse à ce caractère envahissant toute valeur au point de vue de la distinction des deux choléras (choléra nostras et choléra asiatique), disant que ce n'est point un signe chnique.

Sans doute, toutes les raisons invoquées par Tholozan pour démontrer l'antiquité du choléra asiatique dans l'Inde ne sont pas absolument probantes. Les voyageurs que nous avons cités ne parlent pas du choléra. L'épidémie de Goa a été arrêtée sur place. L'épidémie d'Hurdwar, quoiqu'elle n'ait pas été la seule observée à ce moment, n'a pas été suivie de beaucoup d'autres épidémies, et, depuis la fin du siècle dernier jusqu'en 1817, il ne fut plus question de choléra épidémique dans l'Inde. Cependant nous n'accepterons pas l'opinion absolue de Daremberg, qui considère exclusivement comme du choléra nostras toutes les épidémies cholériques qui se sont montrées dans l'Inde jusqu'en 1817. Si l'on lient compte de l'épidémie de la côte de Coromandel, qui a pu être importée à Maurice, si l'on tient compte des épidémies d'Hurdwar et de Travancore, qui peuvent n'être que deux étapes d'une même épidémie ayant débuté près de Gandjam, on peut accepter que le choléra asiatique n'a pas dans l'Inde une origine aussi récente que Daremberg l'affirme.

Toutefois, comme l'importation à Maurice et la marche de l'épidémie de Gandjam sont loin de reposer sur des documents irréfragables, notre conclusion ne sera pas non plus absolue, et nous garderons sur cette question la même réserve que Fauvel : « Il n'est pas démontré que le choléra épidémique ait existé dans l'Inde avant 1817, mais rien n'établit non plus d'une façon certaine qu'il n'ait pas existé. »

Nous avons vu l'antiquité du choléra tour à tour défendue et contestée. Mais, quelle que soit l'époque à laquelle celte maladie ait fait son apparition dans l'Inde, il est évident qu'elle a l'Inde })our berceau. Cependant se montre-t-elle sur tous les points de ce vaste pays avec la même fréquence?

Nous savons bien que le choléra est surtout endémique dans la vallée du Gange et du Brahmapoutra, mais nous n'allons guère au delà de ces données générales. Bryden, s'appuyant sur des observations poursuivies pendant quinze ans, a circonscrit la région d'endémicité du choléra dans les Indes à une zone s'étendant du 20'' au Sô"" degré de latitude et du 84*" au 90*" degré de longitude.

La Conférence de Constantinople a nettement formulé les desiderata de la question; toutefois, n'ayant point reçu de l'Inde les documents qu'elle avait demandés, elle n'a pu préciser les points où le choléra a toujours été endémique, les séparer de ceux où il ne s'est montré que récemment; il lui a été également impossible d'indiquer les principales épidémies qui ont régné dans l'Inde depuis 1817, avec leur point de départ, leur marche et leur point d'arrivée. Cependant elle a pu conclure qu'il n'existe dans l'Inde qu'un petit nombre de foyers endémiques de choléra, et elle les a classés, suivant le plus ou moins de fréquence de la maladie, en trois catégories :

1° Le choléra règne de })référence, comme maladie endémique, avec une tendance

Tdnic

à devenir épidémique à certaines époques, dans le Bengale en général. Il sévit dans les stations de Gawnpoor et de Allaha])ad, mais surtout dans la ville de- Calcutta. Il se montre aussi à Arcot, près de Madras, et à Bombay.

2° Le choléra apparaît comme maladie épidémique, tous les ans ou presque tous les ans, à Madras, Gonjeveram, Pooree, Tripetty,. Maliadeo, Trivellore et d'autres localités où ont lieu des agglomérations de })èlerins hindous.

3° Il se montre encore comme maladie épidémic^ue, mais à des époques indéterminées, dont les intervalles ne déi)assent pas pour la plupart la période de (piatre ou cinq ans, dans les provinces du nord-ouest de THindoustan, en 1845, 18o2,

1856, 1861, ainsi que dans

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toutes les parties des présidences de Madras, de Bombay, et dans le Pégu.

La raison de Tendémicité du choléra dans Tlnde a été attribuée à différentes causes.

On a fait remarquer que les rives du Gange et du Brahmapoutra se trouvaient dans des conditions spéciales, éminemment favorables aux fermentations et, par suite, au développement du germe du choléra. Les ter rains d'alluvion du delta sVHendent très loin et constituent un sol très poreux, à fleur d'eau et même sous Teau pendant la saison des pluies; recouvert pendant

la saison sèche de matières organiques, animales ou végétales, se putréliant rapidement par suite de Faction combinée d'un soleil torride et d'un chmat particulièrement humide. Gette humidité })ermanente du sol est encore accrue par ce fait que le Gange est surélevé au-dessus des terrains qui l'entourent, et (|ue les eaux des pluies ne peuvent s'y écouler; il y a là une disposition analogue à celle des polders de Hollande. Quant à la quantité des eaux de pluies, elle est extrêmement abondante, puisciu'on en a i-elevé jusqu'à 12 mètres par an dans FAssam.

Il faut tenir compte aussi de la coutume traditionnelle d'abandonner au cours du fleuve sacré des cadavres à demi briilés.

Mais une des causes les ])lus sérieuses réside certainement dans les conditions mêmes d'existence de la population. L'organisme des Indous se trouve en état de faible résistance vis-à-vis des maladies épidémiques, par suite de leur alimentation, qui consiste à peu près uniquement en une petite quantité de riz, peu ou pas assaisonné de sel. Gette alimentation est le plus souvent insuffisante, d'autant que les disettes se renouvellent fréquemment.

Fig. 51. — Bustee (les parallélogrammes noirs indiquent les huttes indigènes dans lesquelles il y a eu des cas de choléra).

Les habitations sont établies dans les conditions hygiéniques les plus déplorables. Leur religion prescrit bien aux Indous des soins de propreté et des bains quotidiens ; mais, d'autre part, elle leur enjoint d'éviter tout contact impur, de sorte que les ordures n'étant jamais enlevées, car il serait infamant d'y toucher, l'eau est toujours souillée et extrêmement malpropre, les maisons et les villages sont parsemés de déjections.

Simpson (de Calcutta) raconte le fait suivant qui montre à quel point le sous-sol est imprégné de déjections : Une femme de Skampooke, habitant au bord d'un tank (mare), allume du feu sur le sol pour faire la cuisine. Elle s'aperçoit que le combustible étant consumé, la flamme persiste. Ce feu merveilleux dura pendant quinze jours et tous les habitants des environs vinrent contempler ce miracle. Mais en fouillant la terre, on put s'assurer qu'il s'agissait simplement de gaz de décomposition des matières fécales se faisant jour par une fissure du sol.

La façon dont sont groupées les habitations indiennes ne manque pas aussi d'être instructive. Dans les hameaux et dans certaines parties des grandes villes, les huttes des Indous forment de petites agglomérations appelées « bustees » (fig. 51) disposées de façon à circonscrire une mare ou « tank » . Ces mares se forment au niveau des trous que creusent les indigènes au centre de chaque bustee pour exhausser le terrain sur lequel sont bâties les huttes; elles se remplissent d'eau du fait de la pente. L'eau de ces tanks, dans lesquels s'infiltrent toutes les ordures ménagères, est employée aux ablutions quotidiennes, aux usages courants du ménage et sert même à étendre le lait. Au moment du séjour de Kochà Calcutta (1884) il existait encore 900 tanks dans la ville et 1 000 dans ses faubourgs. Pedler a analysé l'eau de 200 de ces mares et donne les résultats suivants :

Cette eau était du liquide d'égout pur 44 fois sur 100

— du liquide d'égout à peine dilué 22 — —

— du liquide d'égout en forte proportion . 20 — —

— du liquide d'égout dilué 9 —

— de l'eau à peu près passable 4 ou 5 fois —

Le rôle que celte déplorable hygiène des habitations joue dans la conservation du contage du choléra est démontré par ce fait que, partout où l'assainissement a pu être réalisé, le choléra a sensiblement diminué. Les observations recueillies par Guiiinngham, Macuamara, Simpson montrent qu'à Calcutta la proportion des décès cholériques n'a pas cessé de décroître depuis 1869, époque à laquelle on a fourni à la ville une eau filtrée et recueiUie en un point où elle ne pouvait être souillée. La mortahté cholérique annuelle moyenne de 1865 à 1869 avait été de 4388. De 1870 à 1884 elle tombe à 1488 et n'est plus que le tiers de ce qu'elle était autrefois.

Pendant ce temps, dans les faubourgs {pergunnalis) de Calcutta, qui ne participent pas à cette amélioration, la mortalité cholérique ne subit aucune modification. Depuis 1883 la canalisation a fait encore des progrès et le chiffre moyen des décès de Calcutta s'est abaissé en 1891 et 1892 à 1021. Les faubourgs de Calcutta ont reçu à leur tour de l'eau de meilleure qualité et, en 1892, le chiffre des décès cholériques s'est abaissé à 762. Howrah, située en face de Calcutta, côté est de l'Hoogly, a eu cependant la même année 771 décès cholériques, alors que sa population n'atteint pas la moitié de celle des pergunnahs. Il est vrai qu'Howrah n'a pas de canalisation et que les tanks y persistent toujours.

Voyons maintenant quelles sont les circonstances adjuvantes qui favorisent le développement et la propagation des épidémies de cette maladie dans l'Inde. ■

On a remarqué que le choléra se développe du sud vers l'ouest dans la vallée du !p Gange. Bryden attribue ce fait à l'influence des vents moussons, qui régnent de juin à septembre et suivent la même direction; le contage serait ainsi entraîné par eux des foyers épidémiques vers les régions indemnes. Pour expliquer comment certaines localités, comme Calcutta et Madras, présentent des épidémies qui se développent au printemps, période pendant laquelle les moussons ne soufflent pas encore, Bryden distingue le choléra « invading se développant pendant l'été, dès qu'il a été importé par les moussons, et le choléra « revitalised », éclatant au printemps; dans ce dernier cas le contage aurait bien été aussi transporté par les moussons, k mais aurait fructifié dans le sol avant de déterminer la maladie. 1"

Pettenkoffer cherche à expliquer l'apparition du choléra à des saisons différentes par l'intervention des pluies qui accompagnent les moussons. D'après lui, il serait nécessaire que le germe cholérique puisse atteindre son développement dans un sol présentant un certain degré hydrométrique. A Calcutta, qui est humide, le choléra précède les grandes pluies, qui détruiraient le coulage; au contraire, dans le Pendjab, pays sec, la maladie n'apparaît qu'après les pluies, qui sont nécessaires à l'élaboration de l'agent morbide.

Les saisons chaudes doivent être considérées comme très favorables au développement épidémique : ainsi, au Bengale, le choléra revêt la forme épidémique pendant les grandes chaleurs, d'avril en août.

Dans les provinces du nord-ouest, les plus grandes épidémies, notamment celle de 1851, ont sévi surtout pendant les mois de juillet et d'août, et se sont terminées au commencement de l'hiver.

Dans la présidence de Madras, où les saisons sont moins tranchées, c'est aussi dans la période la plus chaude de l'année que le choléra se montre épidémiquement avec le plus d'intensité.

Enfin, la grande manifestation de 1817 commença vers le mois d'août, mais s'il est impossible de méconnaître que la saison chaude exerce une influence favorable au développement épidémique du choléra, ce n'est là, corhme le fait observer Fauvel, qu'une circonstance adjuvante, soumise à de nombreuses exceptions, et on ne saurait y voir une condition nécessaire et indispensable au développement épidémique.

Laissons de côté toutes les autres causes banales qui ont été invoquées et. qui seraient également apphcables à toutes les épidémies ou maladies : conditions d'âge, de sexe, de tempérament, etc., etc., et arrivons à la grande cause adjuvante par excellence, celle qui va devenir un agent de renforcement et de dissémination de l'épidémie, nous voulons parler des grandes agglomérations et migrations d'hommes, des foires et surtout des pèlerinages qui s'accomphssent à des époques déterminées dans plusieurs locahtés de l'Inde. Nous ne ferons mention que des pèlerinages les plus importants; ce que nous dirons des uns, d'ailleurs, sera parfaitement apphcable aux au Ires.

Hurdwar ou Gandgawara (les portes du Gange) est un lieu de pèlerinage et de foire fameux. En 1783, il s'y trouvait réuni plus d'un million d'individus, lorsque le choléra éclata et fit périr 20000 hommes dans l'espace de huit jours. Comme nouS

l'avons vu, quand cette foule se dispersa l'épidémie s'éteignit sans se propager. Il n'en est plus de même aujourd'hui. Le choléra se montre tous les ans à Hurdwar à l'époque de la foire.

Jugurnath, sur la côte d'Orissa, au nord-ouest du golfe de Bengale, est aussi un Heu de pèlerinage des plus vénérés. Les cérémonies y ont lieu dans les mois de juin et juillet.

Nous citerons également Gonjeveram, qui est situé à 45 milles au sud de Madras, et qui voit arriver chaque année pendant le mois de mai plus de Î200 000 pèlerins.

Tous les douze ans il y a un pèlerinage particulièrement fréquenté (Kuhms-Mela), auquel correspondent toujours de grandes épidémies de choléra.

Koch a relevé 110 930 décès cholériques dans la province de Pendjab pendant une période de dix-sept années; il y en eut 69 281 pendant la durée du pèlerinage principal de Hurdwar (1867-1869) et par conséquent seulement 41 649 décès pendant les quinze autres années. De plus, pendant les mois de pèlerinage (avril, mai, juin, juillet), on comptait 51 704 décès contre 9 511 pendant l'ensemble des autres mois.

Les phénomènes que l'on observe à Hurdwar, à Jugurnath, à Gonjeveram sont partout les mêmes et se montrent également dans toutes les autres locahtés qui sont le siège de foires et de pèlerinages. Les pèlerins affluent de toutes parts dans ces lieux sacrés, ils arrivent épuisés par la fatigue et la misère, ayant souvent fait plusieurs centaines de lieues, presque toujours à pied, sous un soleil brûlant. Leur condition va s'aggraver encore : la mauvaise nourriture, l'absence d'eau potable, la débauche vont s'ajouter à l'encombrement pour devenir une nouvelle cause de développement épidémique. La maladie se trouve ainsi renforcée; la mortalité est considérable, mais ce n'est pas tout : quand cette multitude va se disperser, elle va semer partout le choléra sur son passage et devenir ainsi un agent des plus actifs de la propagation de la maladie. Après avoir été un agent de renforcement, elle va devenir un agent de dissémination. Toutefois, le savant rapporteur de la Conférence de Constantinople fait remarquer que ces lieux de pèlerinage ne sont pas considérés comme des foyers d'endémie cholérique : le choléra s'y éteint après le départ des pèlerins, et il n'y reparaît, plus ou moins périodiquement, qu'à l'occasion d'un nouveau pèlerinage. Il est donc probable que, dans l'Inde comme ailleurs, l'importation du choléra est la condition nécessaire de son développement épidémique.

Le choléra présente, dans certains pays en dehors de l'Inde, des caractères de fixité et de permanence si particuliers, que certains auteurs ont cru que cette maladie y existait à l'état endémique.

Les épidémies qui se perpétuent depuis cinquante ans dans l'Indo-Ghine, la Chine, les îles de l'archipel Indien, l'Afghanistan, le Béloutchistan, la côte orientale et méridionale de la péninsule arabique \ la Perse, semblent venir à l'appui de cette opinion. Elle ne peut cependant être absolument établie; mais, comme le cho-

1. Le choléra a fait plusieurs apparitions dans l'Arabie intérieure, et notamment en 1854, 1862, 1863 (Palgrave). En 1854, à Riad, ville capitale du Nedjd, un tiers de la population périt; tous les districts furent visités par le fléau, à part le Sedeyr, situé à une altitude exceptionnelle. L'épidémie de 1862 et 1863 fut moins meurtrière que la précédente. La maladie fut importée par les pèlerins venant de linde et se rendant à la Mecque; suivant d'autres, elle fut un des rayonnements de l'épidémie de la Mecque.

léra existe aujourd'hui à l'état endémique dans certains points de l'Inde où il n'élait pas apparu auparavant (notamment Ca^Ynpoor et Allahabad), la conclusion doit être très réservée.

Il paraît môme démontré, d'après les communications d'Armand, que le choléra est endémique dans le vaste delta formé par le réseau inextricable des mille branches du Cambodge et de la rivière de Saigon. Le choléra asiatique, dit l'ancien médecin en chef de l'hôpital de Saigon, endémique dans la basse Gochinchine, devient endémo-épidémique à la mousson du nord-est, la saison sèche et chaude de l'année, c'est-à-dire de novembre à mai, mais surtout pendant les mois de mars et d'avril.

La Perse, en raison de sa position géographique et de l'importance de ses relations, doit nous occuper un instant. Elle a eu de 1851 à 1862 neuf épidémies de choléra. Toutefois, la Conférence de Constantinople n'a pas cru devoir classer la Perse au rang des pays dans lesquels le choléra s'observe à l'état endémique. Les mauvaises conditions d'hygiène qui régnent dans l'Iran, les pèlerinages avec transport de cadavres, les sépultures temporaires et superficielles sont autant de causes de transmission de maladie et doivent à ce titre intéresser les gouvernements européens.

On avait également supposé, sur les bords de la mer Caspienne, vers Salian et le delta du Kour, des foyers secondaires de choléra.

Proust a parcouru tout ce pays et n'y a trouvé aucun signe de l'existence de foyers cholériques. Si cette région a été le siège de fréquentes épidémies, c'est qu'elle a été la route suivie à trois reprises par le choléra pour passer de Perse en Russie, de Recht à Astrakan.

Les épidémies observées il y a quelques années en Russie sont également d'un grand intérêt. Les germes cholériques paraissent, se fixant sur certains terrains, y sommeiller pendant l'hiver et provoquer au printemps de nouvelles explosions durant plusieurs années consécutives. Le pèlerinage de Kiew est une cause de renforcement et de dissémination qui, chaque année, donne lieu à de nouvelles épidémies. Mais ce ne sont là que des foyers secondaires, et le choléra n'est pas endémique en Russie. Il en a été de même de la Hongrie

La question du Hedjaz a une réelle importance. On a pu croire qu'il y avait dans ce pays un foyer originel de choléra permanent, et quelques auteurs ont pensé que l'épidémie qui a désolé l'Europe en 186o avait eu dans le Hedjaz sa première origine. Dans le vallon de Mina, en 1865, on voyait entassés sur les cadavres des moutons plus de 30000 cadavres de pèlerins, morts de fatigue ou de maladies diverses. On comprend quels ravages doit exercer une épidémie sévissant au milieu d'une multitude semblable, et, quel que soit le mystère dont s'entourent les musulmans quand ils se livrent à leurs pratiques, si le choléra avait dans le Hedjaz un foyer originel, son existence ne pourrait être ignorée. Or les voyageurs Niébuhr et Rurckardt, qui ont visité l'Arabie avant l'invasion de 1881, décrivent les maladies qu'on y observe habituellement et ne mentionnent pas l'existence du choléra.

Il résulte en outre des documents que nous possédons que, depuis 1831, le choléra asiatique s'est montré à plusieurs reprises dans le Hedjaz, en 1835,1846, 1848, 4859, et presque continuellement de 1859 à 1865; il a encore apparu en 187:2, en 1877; il est établi en outre, que, toutes les fois que le choléra s'est montré dans le Hedjaz, il a été une conséquence du })èlerinage de la Mecque, et qu'il a toujours été précédé de l'arrivée des pèlerins hindous.

Cette observation a été faite d'une faron extrêmement évidente pour l'épidémie de 1863. On sait que quelques auteurs avaient cru que cette épidémie avait eu pour foyer d'origine primitif le Hedjaz, sans importation de l'Inde : or c'est là une erreur, et il est démontré que les premiers cas de choléra qui se sont montrés à la Mecque et à Djeddah ont été consécutifs à l'arrivée des pèlerins.

Ainsi donc le Hedjaz n'est point un foyer originel de choléra asiatique. Il y a dans le Hedjaz un milieu très favorable au renforcement, à la propagation et à la dissémination de l'épidémie, mais, pour que l'explosion ait lieu, il est nécessaire que le Hedjaz reçoive l'étincelle, et cette étincelle part de l'Inde. De même, lorsqu'on a prétendu qu'il y avait eu développement autochtone à Hambourg (1831), à Berlin et Londres (1848), à Aarau (1854), dans la prison de Genève (18oo), on a mal apprécié ces faits, qui tous sont passibles d'une interprétation différente. Il faut cependant faire une réserve à propos des faits de réviviscence du choléra dont nous parlerons plus loin.

Le choléra n'a qu'un berceau, l'Inde, et, toutes les fois qu'il se montre en Europe, c'est qu'il a été importé. Mais comment cette transmission s'opère t-elle? Les vents, l'atmosphère peuvent-ils, comme on le croyait naguère, transporter le principe générateur du choléra à de grandes distances?

Évidemment, pour démontrer cette puissance de l'atmosphère comme agent de transmission, il faudrait qu'une invasion cholérique quelconque eût lieu sans l'intermédiaire d'un voyageur ou d'une provenance. Le principe générateur contagieux serait alors transporté par l'air à travers les mers et au-dessus des montagnes, mais jusqu'ici un semblable fait n'a pu être observé.

Le choléra est importé, il s'attache aux pas du voyageur. Déjà, dit Griesinger, dans les épidémies qui ont ravagé l'Inde depuis 1817, on avait remarqué que la propagation se faisait surtout le long des grands fleuves qui se trouvaient eu même temps les voies principales du commerce. Les rives des fleuves étaient plus fortement atteintes que les parties plus éloignées, le choléra régnait de préférence le long des routes et de leur voisinage, et l'on ht cette remarque que la maladie ne se développa dans aucune localité qui n'eût eu auparavant des rapports avec une contrée infectée. Lorsque la maladie parut à Bombay en 1818, il était accepté, à celte époque, que le choléra se montrait souvent dans une localité qui avait reçu un malade du dehors. L'importation à Bombay est même reconnue. (Jameson.) Cette importation du choléra va devenir absolument évidente pour les faits que nous observerons en Europe.

Trausmissibilité du choléra. - - Tandis que dans la première moitié du siècle la plupart des médecins contestaient la trausmissibilité du choléra, tout le monde admet aujourd'hui que c'est une maladie contagieuse. Le vibrion découvert par R. Koch en 1883 est l'agent de la contagion; les déjections des cholériques lui [ servent de véhicule.

La transmissibihté du choléra est d'ailleurs démontrée par :

1° Les faits de propagation après l'importation de la maladie;

2° L'efhcacité de certaines mesures préventives ;

3° La marche générale des épidémies de choléra ;

4° L'évolution des épidémies dans les localités atteintes;

5° L'existence crun contage spécifique dans l'organisme des cholériques.

1° Les faits de transmission sont nombreux; nous n'en citerons que quelques-uns. Déjà, en 1847, Contour avait observé, en Russie, le cas suivant :

Dans un village du gouvernement de Tcliernigov, du 30 au 31 août 1847, une jeune fille tombe malade et meurt dans la nuit. Le jour de l'enterrement, son frère, à la suite de quelques excès, est atteint du choléra et succombe en vingt-quatre heures. Le père de ces deux jeunes gens est lui-même emporté. Une femme qui a dormé des soins à cette famille meurt le lendemain; son mari, deux jours plus tard. L'épidémie se répand alors dans la province.

Pendant l'épidémie de 1865, nous avons pu suivre la maladie de lit en lit, salle Saint-Charles, à l'hôpital de la Charité. Un cholérique entre salle Saint-Charles, n° 5. Le soir il est transporté dans la salle des cholériques; le lendemain de son départ, son voisin de lit, n° 6, était pris de choléra. Il fut transporté dans la salle où les cholériques étaient isolés; le surlendemain, le n° 7 était pris, évacué, et ainsi de suite jusqu'au n° 16.

Brochard ' a rapporté un grand nombre d'observations en faveur de la transmission du choléra. De ces faits, les uns ont été tirés de sa pratique à Nogent-le- Rotrou, en 1849, ou empruntés à plusieurs de ses confrères : Dufay (de Blois), Ferrand (de Mer), Chambay (d'Alençon), Ragaine (de Mortagne), Gallopin (d'ilhers).

Un médecin de l'arrondissement de Montargis , Huette, a donné, dans les Archives de 1855 ^ la relation d'une épidémie qui s'est développée, en 1854, dans 14 communes de cet arrondissement. Cette relation, très complète, nous permet de suivre, pas à pas, la marche de la maladie et l'envahissement successif de chacune de ces communes.

Les observations du D^ Huette sont intéressantes, parce qu'elles démontrent l'importation du choléra à une époque où elle était loin d'être acceptée en France.

Le fait de Châtillon est surtout intéressant. Tant que les habitants demeurent dans le faubourg du Puirault, la maladie y reste concentrée; dès qu'ils se dispersent, la maladie se dissémine avec eux dans Châtillon.

Le fait d'Oussoy a de l'importance comme exemple de la transmission parles effets |. à usage. La femme Burette, qui habite l'extrémité du hameau, vient laver le linge ■ des femmes Sahan et Moret et est atteinte de choléra.

L'importation à Constantinople, en 1865, mérite également d'être rappelée.

Je citerai encore un cas d'importation, l'importation à Altenbourg. Ce fait, relaté par Pettenkofer, a une grande importance; il montre qu'un seul cas de choléra, importé à très grande distance par chemin de fer, peut donner lieu à une épidémie.

Il ressort de cette observation que, quel que soit le point de départ du choléra, il a été importé à Altenbourg, et que là ce cas est devenu l'origine d'une épidémie. On s'est demandé quelle était la cause de l'importation : est-ce l'enfant atteint de diarrhée? est-ce la mère qui portait déjà en elle les germes du choléra? Cette question est très difficile à résoudre et chacune des deux hypothèses peut être également soutenue. Ce que nous voulons démontrer ici simplement, c'est le fait de l'impor-