Arch. gén. de médecine, série, t. VI, p

lation. Or, il n'est pas doiileux que la dame E... et son fils, arrivant à Altenbourg dans un pays indemne, venaient d'un pays où le choléra sévissait.

Un maréchal des logis de la garde républicaine de Paris arrive en permission à Chambly, chez une grand'tante qui demeure près de la petite rivière de Lesche. Cet homme était déjà un peu souffrant; bientôt des symptômes cholériques se déclarent, les déjections du malade sont jetées dans la cour d'habitation sur un tas de fumier exposé en plein air, recevant la pluie qui tombait abondamment à cette époque et communiquant à la rivière par son purin. Ce malade guérit. Mais pendant ce temps, à moins de cent mètres plus bas, au bord de l'eau, où demeurait une pauvre et nombreuse famille, qui employait uniquement comme boisson et pour les besoins de sa maigre cuisine l'eau de la rivière, se déclara un second cas chez une petite fille de deux ans et demi, qui mourut en trente-six heures, algide et cyanosée. La sœur, âgée de treize ans et demi, est atteinte du même mal avec symptômes caractérisés : elle guérit au bout de huit ou dix jours. Sur la place de Chambly était installée à cette époque une troupe de comédiens ambulants ; la rivière était à quarante pas de là; on y puisait l'eau pour tous les besoins de la vie; la directrice fut prise de vomissements, diarrhée, crampes, etc. A midi, elle était morte.

En 1892 on constatait des cas de choléra sur différents points du territoire belge, sans qu'on pût en déterminer l'origine. Netter et van Ermengen établirent qu'il s'agissait d'importations dont le point de départ se trouvait dans la banlieue parisienne, où le choléra existait alors. C'est ainsi que la maladie avait été apportée à Aspelaire par un homme venant d'Argenteuil, à Étichove par un voyageur provenant d'Aubervilliers, à Jumet par un sujet ayant séjourné à Sarcelle.

2° La transmissibilité du choléra se trouve confirmée par les résultats des mesures restrictives. Nous verrons, en effet, qu'une séquestration rigoureuse, l'interruption des communications par terre ou par mer, ont réussi à préserver certaines agglomérations ou certains pays.

Il résulte des rapports des docteurs Barry et Russell que la cour impériale de Russie, formant avec sa suite un ensemble de dix mille personnes, s'est enfermée à Peterhof et Tsarkoë-Selo. Toutes communications avec la ville de Saint-Pétersbourg et les pays voisins où sévissait la maladie ont été interrompues. Grâce à cette séquestration complète, aucun cas n'a été observé à Peterhof.

En 1854, le choléra avait été importé à Messine comme au Pirée : aussi, en 1865, la Sicile prit-elle les mesures les plus sévères et obtint ainsi une immunité complète. Elle exagéra même à ce point la prudence, que, en septembre 1867, passant par Messine, Proust put constater que, bien que l'épidémie fût i)resque partout éteinte, la Sicile n'avait pas encore renoncé à tout système restrictif. Les lettres déposées à distance n'étaient remises qu'après avoir été parfumées ainsi que la boîte qui les contenait. Les communications n'avaient lieu qu'à travers des grilles et au moyen de pinces extrêmement longues. D'ailleurs, Messine et toute la Sicile ont été entièrement épargnées.

Inversement, les sujets les plus exposés à la contagion sont le plus fréquemment atteints.

Ce qui met les médecins le plus souvent à l'abri du mal, c'est qu'ils sont les plus attentifs à prendre des soins antiseptiques. Mais à une époque où l'efficacité de ces mesures de précaution était inconnue, il n'en était pas de même. C'est ainsi

PROUST, TRAITK u'HYOIKNKi 25

que Jaenické a observé à Moscou, eu 1832, que la mortalité par le choléra était de 30 à 40 p. 100 pour les médecius, taudis qu'elle u'atteignait ])as 3 p. 100 pour le reste des liabitauts.

3"^ Si uous cousidérous daus leur ensemble les épidémies, nous voyons le choléra, qu'il ait parcouru dans sa niarche les roules de terre, ou qu'il ail choisi la voie maritime, suivre toujours la pente des courants humains.

C'est en Orient, ou dans les ])ays qui conlinent à l'Europe, que nous pouvons le mieux suivre le développement de cette loi qui régit les grandes épidémies. Là, en effet, les routes sont peu nombreuses, les voies fré(iuentées toujours les mêmes, et la démonstration est plus saisissante.

Pour venir de Perse en Russie, en dehors de la grande route qui passe par Erzeroum, Tauris, Natchischevan, et qui n'est plus guère fréquentée, il n'y a que deux voies : la voie maritime à travers la mer Caspienne et la roule de terre qui suit le littoral occidental de cette mer. Ces routes passent par Recht, Astara, Lenkoran, et aboutissent toutes deux à Bakou. Aussi le choléra, dans les épidémies de 18i23, 1830 et 1846, a-t-il toujours et invariablement i)assé par Rechl, Astara, Lenkoran et Bakou.

Dans celte dernière ville la route de terre se bifurque; au nord elle continue à suivre le bord occidental de la mer Caspienne, passe par Derbent et arrive à Astrakan, exactement comme la voie maritime. Nous voyons encore le choléra, à chacune de ses apparitions (1823, 1830, 1846), parcourir ce même trajet, passant par Bakou, Derbent, Astrakan; en 1823, il s'est éteint à Astrakan, tandis qu'en 1830 et 1846 Astrakan n'a été qu'une des étapes de sa marche envahissante.

La deuxième voie traverse le Caucase : elle part de Bakou, passe par Tiflis et relie la mer Caspienne à la mer Noire. Le point de départ sur la Caspienne était Bakou ; le point d'arrivée sur la mer Noire est Poli ou Trébizonde. Les épidémies de 1830 et 1846 se sont divisées en suivant chacune des deux voies qui leur étaient offertes : tandis qu'un premier courant côtoyait le bord de la mer Caspienne, un second a traversé le Caucase.

Cette marche toujours identique du choléra n'est-elle })as la démonstration frappante de celle loi que nous avons précédemment formulée? Le choléra suit les courants humains, s'attache aux pas du voyageur; c'est par l'homme qu'il est importé. El si nous suivons l'évolution des épidémies maritimes, chacune de leurs étapes successives sera pour nous une démonstration nouvelle.

L'importation de 1854, en Crimée, avait été due à des bateaux i)artis de Marseille, qui portaient des troupes venant d'un pays infecté.

Eh bien, le choléra a paru successivement dans chacun des points où ces bateaux se sont arrêtés. Les bateaux louchaient Messine, la Sicile a été envahie; ils faisaient escale au Pirée, la Grèce a été infectée ; ils s'arrêtaient à Gallipoh, le choléra s'est manifesté à Gallipoli. De Gallipoli, des communications incessantes eurent lieu avec les Dardanelles, Constantino]»le, Varna : le choléra s'est montré aux Dardanelles, à Constantinople et à Varna.

Cette loi de propagation a reçu de la marche de l'épidémie de 1865 une éclatante confirmation. Le choléra fait explosion à la Mecque, il se dissémine avec les pèlerins, les suit à Djeddah et à Alexandrie, puis va infecter tous les ports qui ont des communications avec Alexandrie : Malte, Marseille, x\ncéne, Beyrouth, Smyrne,

Constanliiiople. Dans toutes ces villes vont se former de nouveaux foyers qui, à leur tour, infecteront les ports qui sont en communication avec eux K

La rapidité des épidémies dans leur marche a toujours été en rapport avec la rapidité croissante des communications.

Déjà, en 1847, on avait remarqué que le choléra, pour aller d'Astrakan à Kasan, avait fait 700 kilomètres par mois, tandis que sa marche avait été plus lente de Titlis à Moscou; là il n'avait eu qu'une vitesse de 500 kilomètres. On sait que les voies de communication par eau étaient plus rapides à ce moment que le transport par terre.

Cet argument devient encore plus concluant, si Ton se reporte à la marche de deux épidémies différentes dans un même pays.

Que Ton compare, en effet, la lenteur de progression du choléra en 1830 et en 1846 à la rapidité foudroyante de Tinvasion de 1865, et la démonstration est saisissante. De la Mecque à Paris, il n a mis que trois mois et demi, et il fait en neuf mois le trajet de Tlnde en Amérique, c'est-à-dire la moitié de la circonférence de la terre.

Mais, si la marche du choléra a toujours été en raison de la rapidité des communications, jamais sa vitesse n'a excédé cette rapidité.

Il ressort de cet examen que le choléra a toujours suivi les courants humains, les fleuves navigables, les voies commerciales de terre et de mer; qu'il s'est arrêté là où s'arrêtaient les voyageurs et qu'il a respecté les localités isolées. Le développepement des épidémies est favorisé par les masses d'hommes mises en mouvement. On sait l'influence qu'ont eue sur la propagation du choléra la guerre de Pologne (1830-1831), la guerre de Crimée (1854).

4° Il nous reste maintenant à suivre l'évolution des épidémies dans les localités atteintes.

Nous chercherons surtout nos exemples dans des centres restreints, de petites villes ou bourgades. Là, en effet, le développement de l'épidémie sera mieux suivi; ses différentes phases seront mieux distinguées, si les maisons sont isolées, sans communications fréquentes avec les villages ou les hameaux voisins.

C'est ce que nous avons vu dans les observations de Huette ; je renvoie donc à ! ces faits qui nous ont servi d'exemples très évidents d'importation, et qui nous sont également précieux pour démontrer la propagation des épidémies dans les localités atteintes.

En 183:2 Gendron observe à Aulhon, dans le Loir-et-Cher, une nourrice présentant les symptômes du choléra; il n'y en avait aucun autre cas dans la région. Cette j femme était revenue la veille de Paris, où elle avait visité des cholériques. Les jours I suivants les personnes qui avaient été en contact avec elle furent toutes atteinles; j le blanchisseur qui nettoyait son linge succomba au choléra.

j A Nogent-le-Rotrou, en 1849, le D^ Brochard est appelé auprès de trois nourrices, I qui étaient revenues ensemble le 28 avril de Paris, où sévissait le choléra. Elles jirésentèrent les premiers symptômes de la maladie le 31 avril. L'une guérit sans I contaminer personne. La seconde succomba le 2 mai, après avoir transmis son mal à

1. Cette épidémie paraît être revenue sur ses pas; d'après M. le D' Van Geuns, elle aurait été réimportée à Samarang (Java) par des pèlerins persans.

sa belle-sœur. La troisième mourut le même jour; trois femmes qui Pavaient soignée eurent le choléra, qui atteignit ensuite un grand nombre de personnes dans la ville.

Le développement des cas intérieurs dans les hôpitaux succédant à Tarrivée d'un cholérique est encore un argument en faveur de la transmissibilité.

En voici un exemple intéressant : la ville de Florence avait montré en 1886 une immunité presque complète vis-à-vis du choléra, puisqu'il n'y en eut que 31 cas, dont 11 avaient été contractés en dehors de la ville. Le 27 juillet on admet à l'hôpital de Florence un cholérique, qui resta pendant quatre heures dans une salle où se trouvaient 10 autres sujets, atteints d'affections diverses, puis fut isolé. Le lendemain et le surlendemain le choléra se déclarait chez 8 des malades qui avaient séjourné pendant quelques heures seulement avec ce cholérique.

5° Envoyé en mission en Egypte, où sévissait le choléra, en 1883, R. Koch constata que dans les cas où l'autopsie était faite immédiatement après la mort on trouvait dans l'intestin une bactérie un peu plus mince et plus courte que le bacille de la tuberculose et incurvée, d'où le nom de kommabacille qu'il lui donna. Il compléta ses recherches à Calcutta et put donner la description du bacille cholérique. (Voir p. 118 et 119).

La spécificité du vibrion de Koch est démontrée par plusieurs preuves : 1° on ne le rencontre que dans le choléra, jamais dans aucune autre maladie; 2° on le trouve dans l'intestin où siègent les lésions provoquées par le choléra; 3° on peut reproduire expérimentalement avec ce microbe le choléra chez les animaux et même chez l'homme, comme le prouvent les cas d'infection spontanée dans les laboratoires de l'Institut de Berlin, de Kônigsberg, de Hambourg; les cas d'infection volontaire de Pettenkoffer, d'Emmerich, de Hosternyk (de Vienne) et ceux signalés par Metschnikoff.

Le microbe du choléra est aisément détruit par l'acide phénique à 1 p. 400 et par une température de 60° ; il se montre beaucoup plus résistant à la dessiccation que ne le pensait Koch, car on a pu le conserver ainsi de trente-cinq à soixante-dix jours et même, dans un milieu suflisamment nutritif, jusqu'à deux années.

Modes de transmission du choléra. — Le choléra peut se transmettre soit directement, soit indirectement; dans ce dernier cas un intermédiaire est nécessaire entre le sujet infectant et le sujet infecté.

Les exemples de transmission directe de la maladie sont innombrables. Nous en avons déjà cité plusieurs en démontrant la contagiosité du choléra. Nous ne reviendrons pas sur ce point, car il nous semble inutile d'insister davantage sur des faits aussi connus. Nous indiquerons seulement que des cadavres de cholériques peuvent transmettre cette affection, au même titre que des sujets malades. Si le transport des cadavres ne peut être considéré comme un danger bien sérieux dans nos pays, il contribue notablement en Orient à facihter la diffusion des épidémies.

Les Persans se rendent à leurs pèlerinages, transportant avec eux les cadavres de leurs parents dans des feutres qui laissent suinter des liquides organiques; c'est ainsi qu'ils disséminent souvent le choléra sur leur trajet.

La contagion indirecte suppose un intermédiaire qui sert de véhicule et transporte le contage du cholérique au sujet infecté. Cet intermédiaire peut être un sujet sain. Pendant l'épidémie de Nogent-le-Rotrou^ dont nous avons parlé plus haut, le

D'^ Brochard a observé le fait suivant : un nourrisson, venu de Paris, où sévissait le choléra, transmit cette maladie successivement à deux nourrices, sans que sa santé ait présenté aucune altération.

En 1892, à Bonneval, la maladie fut importée par un débitant de vin, qui était allé voir, à Épinay-sur-Seine, sa fille atteinte du choléra. Bien qu'il n'eût pas été malade il transmit cette affection à un de ses enfants, qui en mourut, et à des personnes qui se fournissaient chez lui. En pareil cas on peut faire valoir que le linge, les vêtements du sujet servant d'intermédiaire et resté sain, avaient été souillés. On sait cependant actuellement que les selles de sujets ayant été en contact avec des cholériques, peuvent contenir le vibrion de Koch, alors qu'ils n'ont jamais eu qu'une diarrhée légère ou même sans qu'ils présentent aucun des signes cliniques du choléra. (Rumpel et Dunbar, Karlinski.)

Des objets inertes ayant servi à des cholériques peuvent transmettre la maladie. En 1832 déjà on avait remarqué que le choléra était particulièrement fréquent parmi les buandiers et les blanchisseuses. Pettenkoffer (1855) a bien mis en lumière le rôle des linges souillés comme agents de contagion. Kloster-Ebrach est une prison dans laquelle la division des hommes et celle des femmes n'ont aucune communication entre elles. Le choléra pénètre dans la division des hommes le 20 avril avec un homme venu du dehors. Malgré l'absence de relations, on constate dans la section des femmes un cas de choléra le 28 avril. Pettenkoffer fait une enquête, qui lui démontre que le linge du prisonnier cholérique a été transporté à la buanderie par deux des femmes internées, dont l'une est précisément celle qui a été atteinte par le choléra.

Le fait suivant a été rapporté par Gibert (du Havre). Un bateau d'Yport ayant fait escale à Cette, son équipage y contracta le choléra. Après guérison les marins furent rapatriés. A leur retour, la belle-sœur de l'un d'eux contracta le choléra en blanchissant son linge; une personne ivre, qui s'était couchée sur de la paille souillée par l'eau qui avait servi au lavage, fut également atteinte.

De même les vêtements des cholériques, leurs objets de literie peuvent devenir des agents de transmission de la maladie. Un chanteur américain, venant de New York, où existaient des cas de choléra, arrive dans la ville de Québec, qui était restée indemne jusque-là. Il présente les signes du choléra et meurt. On prescrit au maître de l'hôtel où il était descendu de détruire la literie qui avait servi au malade et ses vêtements. Ceux-ci sont remis à cet effet à un domestique, qui se contente de les apporter à son fils, geôlier de la prison. Là ils sont placés dans une pièce où se tenaient habituellement des employés. Plusieurs d'entre eux et le domestique de l'hôtel sont atteints du choléra. La personne qu'on avait chargée de désinfecter le matelas du chanteur meurt de la même maladie.

Pendant l'année 1892, un Belge engagé pour la moisson succombe au choléra dans une exploitation agricole à Gonesse. Ses vêtements sont donnés à un miséreux, avec ordre de les brûler. Celui-ci les endosse et meurt le soir même du choléra. (Netter.)

On admet que certaines marchandises, les chiffons, les peaux, les drilles peuvent servir de véhicule au contage. Zehnder a prouvé le fait pour les chiffons à la Conférence de Vienne. La papeterie de Kriegstetten, située à 20 lieues de Zurich, employait 20 ouvriers, dont 5 triaient les chiffons; dans le pays il n'existait aucun cas de choléra. Le 18 septembre on constate le premier cas dans la papeterie chez

ui)e Irieiise de chiffons. Le ^l) érlalail iiii dcuxiènie cas. Or le 11 el le 1^ septembre la papeterie avait reçu deux cliargenienls de cliiffons de Ziiiich, où sévissait le choléra.

Cette coQservatioa du coulage j)ar des ol)jets souillés })eul avoir une durée assez longue. Ainsi s'expliquent ces laits où la maladie a éclaté à bord de certains navires à la fln d'une traversée, longtemps après la dernière escale. Le 31 octobre 1848 un navire d'émigrants, le New-York, part du Havre où il n'y avait pas de choléra. Parmi les ])assagers se trouvaient des Allemands venus de Prague, où sévissait le fléau. Un premier cas de choléra se montra à bord le 15 novembre seulement. La veille le temps s'était refroidi et l'un des passagers avait revêtu des vêtements qui provenaient d'un frère mort du chob'ra.

Mais les modes de transmission que nous venons de passer en revue n'expliquent pas l'origine de tous les cas. Souvent le choléra a éclaté dans une localité sans que les recherches les plus soigneuses aient pu établir la contagion pour le })remier cas. Une enquête faite en 1849, en Angleterre, sur la façon dont le choléra avait pénétré dans 119 localités, où il avait formé des foyers, a montré que 46 fois la transmission du choléra par la contagion directe ou par le contact d'objets inertes infectés par un cholérique ne se retrouvait pas à l'origine de ces épidémies.

D'autre part, si l'on étudie le développement des épidémies de choléra, on reconnaît que la dissémination de la maladie ne se fait pas toujours suivant le même mode. A côté d'épidémies dans lesquelles l'affection, nettement importée du dehors par un cholérique ou par des objets ayant été en contact avec lui, frappe d'abord un premier membre d'une famille, puis les autres, s'étend ensuite aux personnes du dehors qui se sont exposées à la contagion, et, comme une tache d'huile, finit par se propager à toute la localité, il existe nombre d'épidémies dans lesquelles le choléra s'est signalé en frappant plusieurs individus en même temps, en des points disséminés et sans relations entre eux; dans lesquelles le nombre des malades était si considérable dès le premier jour que, malgré la brièveté extrême de la période d'incubation du choléra, il était impossible d'émettre une autre hypothèse que celle de l'infection synchrone de tous les sujets atteints. Si l'on trace le graphique de ces deux formes d'épidémies, on voit que dans le premier cas la courbe est progressivement ascendante pendant plusieurs jours et qu'elle met un temps assez long pour arriver à son fastigium, tandis que dans le second cas l'ascension est brusque, verticale, atteignant presque immédiatement son point le plus élevé; la chute de la courbe est aussi brusque que l'ascension.

Deux modes d'infection seuls se prêtent à de pareilles explosions : Tintroduction par l'appareil respiratoire, qui suppose le transport de l'agent pathogène i)ar l'air; la pénétration par le tube digestif, mode dans lequel l'eau est habituellement le véhicule du contage.

Bien qu'il soit naturel de considérer comme plus vraisemblable à priori le dernier mode d'invasion, les principaux symptômes du choléra et ses lésions les plus constantes indiquant une altération primitive du tube digestif, la transmission par l'air ne doit pas être cependant absolument repoussée. La bactériologie en effet a montré que la i)rédominance des lésions et même la présence à peu près exclusive des agents pathogènes dans les voies digestives ne sont pas toujours incompatibles avec une infection primitive des voies res}>iratoires. Le rouget du

porc, le bacille du choléra des poules (vibrion de Metchoikoff) déterminent des lésions intestinales prédominantes alors que cependant rinfection a lieu par les voies aériennes.

Toujours est-il que la transmission par Tair ne se fait en tout cas qu'à de faibles distances et qu'elle doit être considérée comme rare. On ne peut admettre aujourd'hui que des navires passant près d'un port infecté aient i)ris le choléra sans avoir eu aucune communication avec ce port.

Il est universellement admis actuellement que la transmission du choléra par l'eau est un mode fréquent de propagation de la maladie

En 1849, deux auteurs anglais, John Snow et William Budd, avaient déjà établi la notion de l'origine hydrique du choléra sur une foule de faits incontestables. Snow-, chirurgien éminent qui vécut de 1813 à 1858, admettait que les selles des cholériques contenaient le contage de la maladie; que celui-ci, pour engendrer à nouveau le choléra, devait être introduit dans le tube digestif; que dans les cas où le contact n'était pas direct, il fallait invoquer l'intermédiaire d'un véhicule qui ne pouvait pas être l'air, mais qui devait être l'eau, comme le prouvaient ses patientes enquêtes. Nous citerons quelques-uns des faits qu'il invoque en faveur de sa thèse.

Dans un district de Londres, qui fut peu atteint par le choléra, une rangée de 17 maisons, situées à Albion Terrace, renfermait un grand nombre de malades. Voici comment John Snow étabht le mode de développement de cette petite épidémie, limitée à un fragment de rue. Le 28 juillet 1849 se montrait le premier cas de choléra dans l'une de ces maisons. Dans la nuit suivante éclata un violent orage et la conduite d'égout desservant les maisons de la rue se rompit : ce fut au point même où se fit cette rupture que se montra le second cas de choléra, dès le lendemain; puis les cas se multiplièrent dans le voisinage. En peu de jours il y eut 20 morts, sans compter 4 ou 5 décès chez des personnes qui avaient quitté le quartier.

Dans une rue de Londres, Thomas Street, Horsleydown, il se trouvait deux cités contiguës absolument identiques comme constructions et habitants. Ces deux cités avaient un égout commun à ciel ouvert. L'une des cités, Trusscotts-Gourt, n'a eu qu'un décès cholérique. Dans l'autre, Surrey-Buildings, on en compta onze. Dans cette dernière, le puits recevait par infiltration les eaux ménagères, et c'est ainsi qu'arrivèrent dans le puits les eaux qui avaient servi à laver les draps souillés par des cholériques. C'est à la suite de cette souillure que les cas de choléra firent leur apparition dans les diverses maisons de Surrey-Buildings.

La répartition des cas de choléra à Londres pendant les trois premières épidémies fournit à Snow des arguments non moins curieux.

En 1832, le choléra fit peu de victimes dans la plupart des quartiers situés au nord de la Tamise. Ces quartiers, à l'ouest, reçoivent de l'eau de la Tamise prise

1. Netler, Origine liydrique du clioléra, Semaine médicale, 1896, p. 1.

2. Snow, On the mode of communication of chotera, 1849, 2" édition, 1854. — The cliolera at Albion Terrace, London Médical Gazette, 1849. — On the pathology and mode of communication of choiera, London Médical Gazette, nov. 1849. — On the mode of propagation of choiera, Médical Times and Gazette, nov.-déc. 1851. — On the prévention of choiera. Médical Times and Gazette, 8 oct. 1853. — Drainage and water supply in connexion with public health, Médical Times and Gazette, fév. 1858.

en amont de la métropole, en un point où la rivière n'est pas très souillée (Compagnies de West Middlesex et Grand Junction); à Test, ces quartiers sont alimentés par Teau de la rivière Lea en un point que ne peut atteindre le reflux (Compagnies de New River et East London). Au contraire, les quartiers du sud de Londres recevaient de Peau de la Tamise prise à Hungerford et Vauxhall, en des points où la rivière est très polluée (Compagnies de Southwark et Lambeth). (Voir tîg. 52). Dans cette partie de Londres, la mortalité par choléra fut de 97 pour 10 000 habitants, c'est-à-dire trois fois plus grande que celle des autres quartiers. Chelsea, qui recevait au nord de la Tamise de l'eau prise également au milieu de la ville, eut une mortalité beaucoup moindre parce que les eaux étaient filtrées avant d'arriver au réservoir.

En 1849, l'alimentation de Londres en eau n'était guère modifiée et la propor-

Fig. 52.

tion des cas de choléra montre la même prédominance : 127 décès cholériques pour 10 000 habitants au sud de la Tamise; 44 au nord.

L'épidémie de 1853 devait fournir un éclatant témoignage en faveur des idées de Snow. En effet, les deux compagnies qui assuraient le service des eaux potables dans le sud de Londres avaient déplacé le siège de leurs prises d'eau depuis 1852. La Compagnie Lambeth puisait son eau dans la Tamise en amont de Londres (Thames Ditton); la Compagnie de Southwark s'approvisionnait à Battersea, plus en aval, en un point où le flux et le reflux se font sentir et où l'eau peut être souillée par les navires. La population de la rive méridionale de la Tamise, desservie par les deux Compagnies, est également pauvre de chaque côté. Snow prouva que dans les sept premières semaines de l'épidémie de choléra, les maisons desservies par la Compagnie Lambeth furent dix-huit fois moins éprouvées que ne le furent celles dont l'eau était fournie par la Compagnie de Southwark. A la date du 26 août 1853, sur 642 décès, 525 ont frappé des individus habitant des maisons desservies par Southwark, 94 des maisons fournies par la Compagnie de Lambeth. La mortalité cholérique dans les maisons alimentées en eaux de Southwark a été

neuf fois plus grande que dans celles qui étaient desservies en eaux de Lambeth. Bien qu'il n'y eût pas de délimitation bien nette entre les zones desservies par l'une ou l'autre de ces deux Compagnies, Snow put établir rigoureusement quelle était l'origine de l'eau dans chaque maison infectée par le choléra : en effet, l'eau de la Compagnie de Southwark, contaminée par les urines et les déjections humaines qui arrivaient dans le fleuve, contenait du chlorure de sodium dont la présence était facile à déterminer par une analyse sommaire, tandis que ce sel faisait à peu près défaut dans l'eau fournie par la Compagnie Lambeth \

John Simon, directeur de l'Office de santé d'Angleterre, qui avait tout d'abord accueilli avec un certain scepticisme les affirmations de Snow, reconnut leur bienfondé et se prononça de la façon suivante en 1856 :

« Nous disposions des résultats d'une véritable expérience faite sur 500 000 individus au cours des deux dernières épidémies, expérience dont la seule idée eût fait frémir celui qui en eût assumé la responsabilité. De cette multitude, une moitié a bu pendant les deux épidémies la même eau fécalisée et, à chacune d'elles, en a éprouvé les fatales conséquences; l'autre moitié a été mise à l'abri de cette fâcheuse influence, lors de la seconde épidémie, et le contraste qui existe entre ces deux moitiés prouve quelle immunité relative est conférée par une boisson moins souillée. Cette expérience permet de dire avec la plus grande probabilité que, des 3 476 clients de Southwark et Vauxhall morts en 1853-1854, les deux tiers auraient vécu s'ils avaient eu la même eau que leurs voisins ; que les deux tiers des clients de cette Compagnie auraient été épargnés si l'acte métropolitain de 1852 était entré en vigueur quelques années plus tôt. »

On objectait à Snow que les quartiers sud qui étaient les plus atteints étaient les plus pauvres, et qu'il suffisait d'invoquer le bien-être des habitants des autres quartiers pour exphquer leur immunité relative vis-à-vis du chcléra.

Mais sur certains points le choléra décima tout particuHèrement des quartiers riches. Tel fut, en septembre 1854, le cas du quartier de Broad Street, où la marche du choléra fut étudiée d'abord par Snow ^, puis par Fraser et Ludlow^. Snow établit que 83 maisons furent atteintes en trois jours, et que les habitants de 73 de ces maisons buvaient l'eau d'une pompe placée au n° 40 de Broad Street. Cette eau fut évidemment le point de départ de cette épidémie locale, comme le prouvent les deux faits suivants observés en dehors de ce quartier :

Un nommé Eley travaillait dans une fabrique de capsules située dans Broad Street, et habitait avec sa mère dans le West-End. Celle-ci voulut boire de l'eau de la pompe de Broad Street. Son fils lui en apporta, elle en but ainsi que sa nièce;

1. Snow, On the communication of cliolera by impure Thames water, Médical Times and Gazette, oct. 1854. — Further remarks on ttie mode of communication of cliolera, Médical Times and Gazette, ]m\\e.i 1855.

Thomson, Report on the chemical composicion of metropolitan waters during the year i8.')4, appenclix to the Report of the committee for scientitîc inquiries in relation to the choiera épidémie of 1854. Londres, 1856,

Hassall, Report on the microscopical examination of différent vjaters principally those used in the Metropolis during in the choiera épidémie, 1854. Ibid.

2. Snow, The choiera near Golden Square and at Deptford, Médical Times and Gazette, sept. 1854.

3. Fraser and Ludlow, Report on sanitary inspection of the Golden Square District, Local Government Board, 185G.

leur domestique en prit également, mais en faible quantité. Le lendemain M"''' Eley avait le choléra; trois jours après, sa nièce, qui était retournée à Islington, Feut aussi; la domestique fut atteinte légèrement. Il n'y eut pas d'autres cas de choléra dans le West-End ni à Islington.

Le second fait n'est pas moins probant : un nommé Wick^Yar (de Brighton) va visiter son frère malade, dans Poland Street. Il apprend sa mort en arrivant; il ne pénètre pas dans la chambre du mort, mais séjourne vingt minutes dans la maison où il fait une collation composée de rumpsteak, de brandy et d'eau prise à la pompe de Broad Street. Il revient chez lui et est atteint la même nuit d'une attaque de €holéra, à laquelle il succombe.

La souillure de l'eau du puits de Broad Street fut démontrée par l'analyse chimique. On put établir la façon dont y pénétrèrent les déjections du premier malade, un jeune enfant.

Snow avait cherché des arguments à sa théorie de l'origine hydrique du choléra non seulement à Londres, mais encore dans d'autres locahtés de l'Angleterre. Il rapporte, à l'appui de ses idées, les faits suivants :

A Newburn, près de Newcastle, la ville avait été décimée par l'épidémie de 1832. L'eau destinée à l'ahmentation des habitants s'altérait très rapidement et prenait, au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, une odeur putride très marquée. Cette eau n'était pas souillée à son point de départ (ancienne mine inondée), mais la conduite qui amène l'eau à Newburn était contiguë pendant une centaine de mètres à un ruisseau qui, en amont de Newburn, recevait les déjections d'un village et d'une fonderie. Il est hors de doute qu'il existait des communications entre le ruisseau et la conduite, puisque les habitants de Newburn avaient constaté à plusieurs reprises dans l'eau du réservoir des souillures provenant manifestement de la fonderie. En 1831, un premier cas de choléra survint le 29 décembre chez un jeune homme habitant à côté du ruisseau. Cet homme mourut le 4 janvier. Dans la nuit du 9 au 10, il y eut 13 cholériques à Newburn; dans celle du 12, 4; dans celle du 15, 14; le lendemain, 50.

S'il s'est écoulé plusieurs jours entre le début du premier cas et l'explosion du choléra à Newburn, c'est que l'on n'a sans doute lavé le linge du premier malade que quelques jours après sa mort.

Les villes de Newcastle et Gateshead étaient desservies par une compagnie qui, en 1849, ne leur délivrait que de l'eau de source et, pendant cette année, elles avaient été respectées par le choléra. La quantité d'eau fournie par ces sources ne suffisant plus à la consommation, la compagnie a fait entrer dans ses canahsations de l'eau de la rivière Tyne, en amont de la ville, en un point soumis aux influences du reflux. A mesure que l'épidémie a fait des progrès, en 1853, l'eau fournie à ces villes a été de plus en plus polluée et les décès cholériques ont augmenté dans une proportion à peu près géométrique : Newcastle a eu 29 décès le 13, 59 le 14, 101 le 15. Ce même jour, on supprime la distribution d'eau de ïyne; le chiffre des décès n'augmente plus, mais il se maintient encore pendant quelques jours, la pollution ne pouvant disparaître instantanément, puis il diminue très vite. Pour une période de quatre semaines Newcastle a eu, en 1853, six fois plus de décès cholériques que pendant l'année 1831-1832.

Deux localités, Exeter et Hull, présentèrent un accroissement de mortahlé

inverse pendant les épidémies de 183:2 et de 1849. A Exeter il y ent, en 1832, 345 décès par le choléra, et seulement 20 en 1849; tandis qu'à Hull on compte 300 décès pour 1832 et, au contraire, 3000 pour 1849. Ce n'est qu'en recherchant la façon dont ces villes s'approvisionnaient d'eau d'alimentation pendant ces deux années d'épidémie qu'on put trouver l'explication de ces chiffres. A Exeter, en 1832, l'eau potable distribuée en ville à l'aide de tonneaux était puisée dans la rivière au voisinage d'Exeter, exactement au point où se déversait un des égouts de la ville, dont le contenu avait été souillé par les matières d'un cholérique venu du dehors. Par contre, en 1849, Exeter était approvisionnée d'eau de la rivière Exe, captée à 2 milles en amont de la localité et amenée par des conduites couvertes jusque dans l'intérieur de la ville. Hull était approvisionnée, en 1832, par l'eau des sources captées à Anlaby et puisée en amont de la ville; l'eau potable, qui ne fut pas contaminée, ne contribua pas à la dissémination du choléra. Il n'en fut pas de même en 1849, où l'eau d'alimentation amenée à Hull était puisée à Stoneferry, dans l'Hull, à 2 milles 3/4 du confluent de cette rivière avec l'Humber. Le reflux ramenait dans l'Hull, au delà de la prise d'eau, toutes les déjections de la ville de Hull déversées par l'égout dans l'Humber. Du reste, l'Hull est parcourue par de nombreux bateaux.

, Il ne suffit pas qu'une eau soit polluée par les déjections humaines, il faut encore que ces déjections proviennent de cholériques. Stafford avait des égouts infects : les habitants n'y buvaient que de l'eau de puits et cette eau était empruntée à une nappe superficielle exposée à des infiltrations nombreuses; Stafford fut respectée par le choléra parce qu'il n'y vint aucun cholérique. Une pollution banale n'engendre pas le choléra; il faut une pollution spécifique.

En résumé, Snow arrivait à cette conclusion que l'eau est le véhicule habituel du contage cholérique qui est contenu dans les selles. Il démontrait par l'étude comparative du mode de début et du développement des épidémies cholériques que la pollution d'un puits par une fosse d'aisance donne heu à une épidémie de maison ou de quartier, tandis que la pollution d'un cours d'eau par les égouts peut être le point de départ d'une épidémie frappant une ville ou même plusieurs villes riveraines.

Il prouvait que dans un quartier où prédominait le choléra certaines agglomérations humaines ne faisant pas usage de l'eau commune avaient été épargnées par l'épidémie (telles la plupart des prisons de Londres ayant leur puits spécial). En conséquence, pour prévenir le choléra, il fallait, disait-il, n'employer qu'une eau ïion souillée et éviter toute pollution par les matières fécales. Toute eau dans laquelle débouchent des égouts, qui est parcourue par des bateaux, ou qui peut recevoir des déjections, doit être proscrite de l'alimentation.

Si l'on est obligé d'avoir recours à une eau suspecte, cette eau doit être en tout cas bouillie et, s'il est possible, filtrée.

Snow conseillait également une grande propreté, une désinfection des draps, linges et objets souillés par les malades.

. William Budd ^ (de Bristol), était arrivé de son côté à des conclusions à peu près

1. Budd, Mah'gnant choiera, ils mode of propagation and its prévention, 1849. — Gliolera, its cause and prévention, Assoc. Med. Journ., 1854 et 1855; Lancet, 1856.

analogues, au sujet de la spécificité du choléra, de ses modes de transmission, de la nécessité de prévenir la souillure des eaux, sans faire jouer toutefois à Teau un rôle aussi prépondérant. Voici les conclusions du premier mémoire de Budd : Le choléra est causé par un organisme vivant, spécifique ;

2" Cet organisme est ingéré dans l'intestin, où il se multiplie d'une façon indéfinie comme les êtres vivants ;

3*^ Les organismes se développent exclusivement dans l'intestin de l'homme ;

4° L'organisme du choléra se propage : a. par l'air où il peut exister sous forme de particules impalpables; b. par les aliments auxquels il peut adhérer; c. enfin et surtout par l'eau que l'on boit.

Budd insistait principalement sur la nécessité de rendre inoffensives les déjections des cholériques dès leur évacuation. Il préconisait l'emploi des agents chimiques pour cette désinfection.

Ces premières communications de Budd étaient contemporaines et indépendantes de celles de Snow. L'œuvre de Budd n'a pas eu cependant, dans l'étiologie du choléra, l'importance de celle de Snow. On sait, en revanche, quelle part essentielle lui revient dans l'histoire de la fièvre typhoïde.

Les observations si intéressantes de Snow ne furent pas d'abord accueilhes ave beaucoup de faveur ^ On lui objectait que les matières fécales se trouvaient dan l'eau à un degré de dilution qui les rendait inoffensives. On lui opposait aussi 1 chiffre élevé des sujets qui consommaient ces eaux souillées sans contracter le choléra

Snow, nous l'avons vu, ne se lassait pas d'accumuler les faits démonstratifs Si les sceptiques l'emportaient au moment de l'épidémie de 1849, au début de celle de 1854 ils devenaient de moins en moins nombreux et, avant sa mort, en 1858 Snow avait le bonheur de voir sa théorie acceptée par le chef du service sanitaire anglais, John Simon On s'appliqua désormais, en Angleterre, à fournir aux locahtés des eaux exemptes de souillure, à éloigner les déjections. Grâce aux mesures prophylactiques qui découlèrent de la vulgarisation de ces notions, l'Angleterre devait être bientôt à l'abri des atteintes du choléra.

Elle n'eut en effet, à partir de 1854, qu'une seule épidémie importante, épidémie qui devait fournir, du reste, un nouvel appui à la théorie de la transmission du choléra par l'eau.

Pendant les mois de juillet, août et septembre 1866, on compta en Angleterre et dans la principauté de Galles, 10 365 décès par choléra, dont plus de la moitié (5 548) à Londres.

Sur ces 5 548 décès, les districts du sud de Londres atteints en 1832, 1849 el 1854 comptaient 702 décès; ceux du centre, 329; ceux du nord, 409; ceux de l'ouest, 160. L'est de Londres figure dans le total pour 3 909, plus des deux tiers, 5 fois plus que le sud, 10 fois plus que le centre, 9 fois plus que le nord, 24 fois plus que l'ouest. Cette prédominance de l'épidémie à l'est est encore plus marquée au début pendant les cinq premières semaines, où les progrès du fléau étaient particulièrement remarquables. La mortalité moyenne par choléra à Londres a été de 18,4 par 10 000 habitants. Dans les districts de l'est elle a été de 60,4 à 107,6.