Vial, Gaz, hebd., Documents statistiques de Paris

germes cholériques. Pellenkoffer supj)Ose ([ue le germe cholérique [x) doil subir une élaboration (ij) en dehors de Torganisme dans le sol, pour èlre apte à donner lieu à un cas de choléra. La réunion de ces conditions telluriques nécessaires (s) se trouve réalisée par un sol contenant suifisamment des matières organiques, offrant une perméabilité très grande et une humidité opportune. Là où le sol se compose d'une roche calcaire compacte, le choléra ne devient jamais épidémique, et les quelques cas que l'on peut y observer à la suite d'importation restent stériles. Il y a dans la théorie de Pettenkoffer deux points à distinguer : 1° La nature du terrain. Le terrain doit être poreux, perméable et se laisser facilement imprégner par les liquides et les gaz ; cet élément est permanent.

2° Le niveau des eaux souterraines. Ce niveau étant mobile, l'effet est variable; lorsque les eaux souterraines sont arrivées à leur maximum d'élévation, il n'y a pas décomposition des matières organiques et pas de dégagement de miasmes par conséquent; que les eaux se retirent, que le niveau s'abaisse, la putréfaction aura lieu, le dégagement miasmatique deviendra intense, c'est à ce moment que l'épidémie atteindra son plus grand développement. Cette seconde partie de la théorie, qui est une explication ingénieuse de certains cas, semble beaucoup plus hypothétique que la première, c'est-à-dire la question de la porosité du terrain.

Il existe sur le bord occidental de la mer Caspienne, dans le point où l'Araxe et la Khoura réunis viennent se jeter dans cette mer, un terrain poreux, facilement perméable aux hquides et aux gaz, et dans lequel le niveau des eaux souterraines se modifie à diverses époques de l'année. Quelquefois, en effet, ce sol est complètement baigné par l'eau; les habitants étabhssent des barrages afin que l'eau, débordant, vienne inonder les parties voisines et laisse en se retirant un limon fertilisateur. Or ces régions voisines de la Perse, qui ont des communications incessantes avec elle, qui ont été la voie suivie par plusieurs grandes épidémies cholériques, n'ont pas seulement conservé la maladie. Le contage, qui semblerait devoir se perpétuer dans ce sol qui lui est si propice, y provoquer des explosions, des efflorescences annuelles, ne s'est jamais fixé sur ces terrains. En explorant ces pays, le fait nous a été confirmé par tous les médecins et les chefs de villages que nous avons interrogés avec soin, et dont la réponse n'a laissé dans notre esprit aucun doute à cet égard.

Toutefois, si la théorie de Pettenkoffer n'a pas un caractère d'évidence absolu, quelques cas semblent la justifier, et Pettenkoffer a réfuté d'une manière victorieuse un certain nombre de faits qui lui ont été opposés. Il ra])porte, entre autres, l'histoire d'une localité qui semblait être bâtie sur un terrain rocheux, mais qui reposait, en réalité, sur une couche de limon. Ldiumidité circulait dans le sous-sol, à travers les fissures du rocher.

Berlin est bâti sur un terrain sablonneux : de 1831 à 1835, il eut dix épidémies, avec une mortalité de 12 582 cholériques. (Griesinger.)

Amiens se trouve dans des conditions telluriques qui expli(iuent la durée de la terrible épidémie qui a sévi dans cette ville.

Pendant l'épidémie de Prague en 1866, Prizbam et Robitschek ont remarqué ({ue l'intensité et la décroissance de la maladie avaient été en rapport avec l'aljaissemenl et l'élévation de la Moldau (rivière qui traverse Prague).

Dans le cours de Tépidémie de Halle, de 1866 à 1868, Delbriick a observé que la maladie avait épargné les quartiers exempts d'humidité et dans lesquels l'écoulement des eaux était facile.

Hirsch confirme également l'opinion de Pettenkoffer. « Il est hors de contestation, dit-il, qu'une extension épidémique du choléra n'est possible que sur un terrain poreux, perméable; qu'au contraire, un terrain pierreux, solide, ne pouvant être pénétré par l'eau, ou bien un terrain poreux, permettant l'écoulement facile de l'eau qui le pénètre, exclut l'apparition épidémique du choléra. »

Jameson au Bengale, Joung pour les montagnes de Nilgherri, Lormier, Gregor constatent ce fait dans l'Inde. Beaucoup d'autres exemples, en Amérique et en Europe, viennent à l'appui de l'opinion de Pettenkoffer. Le choléra aurait même une intensité plus grande le long des courants d'eau que le long des routes. Pettenkoffer ajoute que cette remarque a été faite pour le Gange, l'Indus, le Don, le Yolga et la Yistule.

En résumé, sans laisser à la théorie de Pettenkoffer la valeur absolue qui lui a été attribuée par son auteur et ses compatriotes, il n'est pas douteux que les terrains poreux, perméables et humides, soient des conditions des plus favorables à la propagation du choléra.

Plusieurs savants ont donné des expHcations différentes de ce fait que l'agent morbide du choléra, le bacille-virgule, ne parait pas toujours apte à donner naissance à la maladie à lui tout seul. C'est ainsi que Nœgeli pense que le sol fournit un élément qui doit nécessairement se joindre au bacille pour produire le choléra (théorie diblastique) . Metchnikoff, de son côté, se basant sur les faits observés à Versailles, admet que le bacille-virgule peut rencontrer soit des microbes paralysant, soit des microbes favorisant son action. Ces microbes (torula, sarcines, cocci, bacilles) peuvent se rencontrer aussi bien dans l'air que dans le contenu gastrique de certains individus.

Les conditions atmosphériques ont un rôle moins important.

L'influence des saisons est cependant manifeste ; l'été se distingue ordinairement par la violence des épidémies; l'hiver, au contraire, paraît offrir une immunité relative. L'humidité de l'air, l'état du baromètre et la direction des vents ne jouent un rôle qu'autant qu'ils modifient les conditions telluriques.

Toutefois les orages ont quelquefois la propriété de provoquer une aggravation considérable à l'épidémie. Les eaux des pluies torrentielles qui tombent à ces moments lavent et entraînent les souillures superficielles du sol; souvent le coulage du choléra a été ainsi introduit dans les nappes souterraines des eaux d'alimentations. C'est ainsi que s'explique l'influence des orages sur la recrudescence de la mortalité cholérique. En 1865, à Solliès-Pont, à quelques kilomètres de Toulon, un orage a produit une aggravation sérieuse dans l'épidémie. A Amiens, le chiffre des décès s'était considérablement abaissé, il était tombé à 13 par jour; un orage survient et il remonte à 30, proportion énorme pour une population réduite à 30 000 habitants.

Les quantités plus ou moins importantes d'ozone n'ont pas d'action sur la marche de l'épidémie.

Incubation du choléra. Durée de sa contagiosité. Reviviscences. — La durée de

rinciibation du choléra a donné lieu à beaucoup de recherches et de discussions.

Dans l'immense majorité des cas, quelques jours suffisent à Tincubation, et parfois cette période n'est que de quelques heures. Il est facile d'observer ce fait, si l'on assiste à l'importation et au début de la maladie dans une ville ou sur un navire.

Mais la précision absolue est souvent impossible. Il faudrait, en effet, connaître le moment auquel le malade a eu une première communication compromettante avec un cholérique confirmé ; avoir la certitude qu'il n'ait point manipulé précédemment des linges souillés par des matières cholériques; enfin, il faudrait ne pas avoir à tenir compte de la diarrhée cholérique, qui peut si facilement passer inaperçue et qui cependant est apte à transmettre la maladie. On voit combien toutes ces données, nécessaii es pour arriver à une solution absolue, sont complexes.

La bactériologie a fourni certains éclaircissements sur la durée de la contagiosité du choléra.

Il était admis depuis longtemps que la maladie est contagieuse dès l'apparition des premiers symptômes et même que des sujets atteints de diarrhée légère peuvent transmettre le choléra.

Ce fait d'observation s'est trouvé entièrement confirmé par Rumpel et Diin])ar, à Hambourg, qui ont montré qu'en temps d'épidémie cholérique on pouvait retrouver le bacille-virgule dans les matières de sujets atteints seulement de diarrhée légère et même dans les selles d'individus sains. Dunbar a examiné les déjections de 110 personnes qui s'étaient trouvées en contact avec des cholériques; 28 fois ces selles contenaient le vibrion de Koch et quelques-uns de ces sujets eurent le choléra ultérieurement. Karlinski a fait les mêmes constatations à Djeddah.

D'autre part Dunbar, Pfeiffer, Donitz, Kolle ont encore trouvé le vibrion spécifique dans les matières fécales de sujets convalescents du choléra et ne présentant plus aucun signe de la maladie.

Ces constatations expliquent dans une certaine mesure comment des épidémies de choléra ont pu se développer sans qu'on ait pu relever un fait d'importation à leur origine (Toulon, 1884 ; banlieue de Paris, 1892), le contage pouvant avoir été apporté par des sujets sains dont les selles contenaient le germe morbide.

D'autre part on voit qu'un cholérique est apte à transmettre sa maladie pendant une longue période qui s'étend à la convalescence même et qu'il est impossible de déterminer exactement.

Il semble que le contage da choléra trouve des conditions spécialement favorables à sa conservation sur certains points où il se renouvelle pendant plusieurs années de suite, et qu'il y ait ainsi pendant une assez longue période cha(}uc année une véritable reviviscence du germe. C'est ainsi que l'épidémie de 1884 a reparu en 1885, 1886 et 1887 en Italie, et en 1885 et 1886 en France; que celle de 1892 s'est réveillée en Bretagne pendant les deux années suivantes. On est porté à admettre aujourd'hui que le bacille choléri(pie peut conserver sa vitalité assez longtemps soit dans l'organisme (convalescents de choléra), soit dans l'eau, soit surtout dans le sol. Telle serait l'explication de ces faits de reviviscence annuelle.

Dempslera montré que le bacille-virgule reste vivant dans le sol soixante-quatorze jours et même beaucoup plus longtemps (174 jours) si on lui fournit les éléments

nutritifs suffisants. En revanche la putréfaction détruit rapidement ce microbe. On a exhumé à Hambourg 10 cholériques : ni leurs anses intestinales, ni la terre qui entourait les cadavres ne contenaient le bacille cholérique. (Dunbar.)

Mais il semble que le contage puisse retrouver son activité à un intervalle beaucoup plus long, à un grand nombre d'années de dislance. La réapparition du choléra en Espagne en 1890 semble en être un exemple. L'épidémie qui avait sévi dans la péninsule en 1884 s'était éteinte en 1887 et, depuis, il n'y avait plus eu un seul cas de la maladie. Le 13 juin 1890 il y eut 2 cas de choléra à Puebla de Rugat dans la province de Valence, de là le fléau s'étendit à Montichelva, puis à Valence et gagna une grande étendue de l'Espagne. Il a été impossible d'établir l'importation des premiers cas ; ils semblent bien être nés sur place ; on les a même attribués à l'exhumation de cadavres de cholériques enterrés depuis 1855. On peut faire valoir, il est vrai, que les deux premiers cas avaient frappé deux individus venant de Valence, qui est un port de commerce et qui de ce fait est exposée d'une façon permanente aux importations cholériques. Mais à ce moment personne n'a été atteint par la maladie à Valence et il a été impossible de démontrer qu'aucun navire contaminé par le choléra y ait fait escale.

Prophylaxie du choléra. — On ne peut actuellement disposer de moyens suffisants pour arriver à détruire le choléra dans l'Inde, son foyer originel. On y a compté encore 601 000 cholériques en 1891. Cependant, par l'institution de bonnes mesures prophylactiques, on a déjà enrayé le développement de certaines épidémies indiennes. C'est ainsi qu'à Calcutta la disparition des tanks, l'établissement d'une ahmentalion d'eau de source ont eu pour résultat de diminuer considérablement les cas de choléra.

Ce sont toujours les mesures hygiéniques appliquées aux pèlerinages qui ont été suivies d'effets encourageants. Déjà en 1864 Montgomery avait obtenu, à Conjéveran, pendant les pèlerinages, l'établissement de latrines temporaires, l'organisation d'un service de nettoyage et d'arrosage de la ville avec enlèvement des immondices, l'éloignement des bestiaux pendant les fêtes, l'approvisionnement de bonne eau potable. Grâce à ces précautions il n'y a pas eu de choléra à Conjéveran en 1864 ni en 1865.

Des mesures semblables appliquées dans la présidence de Bombay vers la même époque eurent pour résultat qu'en 1865, dans 94 centres de pèlerinage, où s'étaient réunis de 2 000 à 50 000 pèlerins, le choléra se manifesta seulement sur deux points et sans y déterminer de grands ravages.

Le grand pèlerinage d'Hurdwar, en 1891, ne fut pas suivi, comme d'habitude, d'une explosion épidémique du fléau, à cause des sages mesures préventives qui furent instituées : le bras du Gange, sur les bords duquel s'assemblaient les pèlerins, avait été nettoyé; le tanlv dans lequel se faisaient les ablutions avait été pavé; on avait divisé Hurdward en districts, qui étaient surveillés et soumis à des pratiques d'assainissement et de désinfection; les malades avaient été isolés.

Nous consacrons plus loin un chapitre à la prophylaxie générale et internationale des maladies pestilentielles exotiques, où l'on trouvera tout ce qui concerne le choléra sur ce sujet.

Quant à la prophylaxie individuelle, elle est la même que pour les autres maladies

infectieuses et épidémiques : déclaration et isolement des malades, surveillance des personnes qui se trouvent en contact avec eux, désinfection des objets et des locaux contaminés.

Il ne faut pas oublier que le choléra est fréquemment une maladie d'origine hydrique et que partout où il se montre, on ne doit plus user pour Falimentation que d'eau ayant subi Tébullition.

Des essais de vaccination anti-cholériques ^ qui semblent avoir donné des résultats appréciables, ont été tentés sur Thomme par Ferran, puis par Haffkine. Dès 1885 Ferran fit des inoculations successives de doses de plus en plus considérables de cultures cholériques dépouillées de leurs bacilles. Voici quelques chiffres indiquant les résultats obtenus avec ces vaccinations en Espagne. Dans la ville d'Alcira (16 000 habitants) près de la moitié de la population fut vaccinée. A la fin de Fépidémie qui y sévissait, on comptait 1 décès par le choléra sur 125 non vaccinés et seulement 1 décès sur 771 vaccinés. Une autre statistique établie dans un grand nombre de locahtés différentes donnait 11 décès par le choléra pour 11 628 vaccinés et 269 décès pour 14 275 non vaccinés.

Haffkine a pratiqué aux Indes des inoculations avec un vaccin préparé par un procédé semblable à celui de Ferran. Il a donné des statistiques parmi lesquelles les suivantes paraissent particulièrement favorables à la vaccination :

Sur 200 Indous, 116 sont vaccinés : le choléra survient, frappe dix d'entre eux, dont aucun n'avait reçu l'inoculation préventive. En 1893 à Cawnpor, dans un régiment anglais, sur 172 soldats, 75 sont vaccinés ; Tannée suivante le choléra atteint le régiment et on relève 19 cas avec 13 décès sans qu'un seul des soldats inoculés fût tombé malade. Ce fait semble prouver que l'immunité conférée par ce vaccin persiste au moins une année.

Le 9 juillet 1894 le choléra éclate dans la prison de la ville de Gya; le 18 du même mois on comptait 6 cas et 5 décès. Ce même jour et le lendemain on vaccine 215 prisonniers sur 417. Voici les résultats obtenus dans la suite :

Sur 20-2 non vaccinés. Sur '215 vaccinés. Dans les 5 jours qui suivirent — —

l'inoculation 7 cas avec 5 décès. 5 cas avec 4 décès.

Dans les 3 jours suivants 5 cas avec 3 décès. 3 cas avec 1 décès.

Après le S*" jour 8 cas avec 2 décès. 0 cas avec 0 décès.

La conclusion à tirer de cette dernière statistique, c'est que l'immunité serait acquise huit jours après l'inoculation.

Dans le régiment de Luknow, les résultats furent beaucoup moins favorables. Tandis qu'on comptait 18,75 p. 100 de cholériques avec 12,34 p. 100 de décès parmi les non vaccinés, il y eut 15,53 p. 100 de cholériques avec 9,77 p. 100 de décès parmi les vaccinés. Haffkine fait valoir que dans cette série les inoculations avaient été faites au début de ses expériences, avec un virus trop faible.