PATENTE DE SANTÉ

Nom du bâtiment

Nature du bâtiment

Pavillon

Tonneaux.

Canons

Appartenant au port d

Destination

Nom du capitaine

Nom du médecin

Equipage (tout compris;. . .

Passagers

Cargaison.

État hygiénique du navire.

État hygiénique de l'équipage (couchage, vêtements, etc.)

État hygiénique des passagers

Vivres et approvisionnements divers

Eau

Malades à bord

Etat ( du port

sanitaire ( des environs...

Il a été constaté dans le port (ou ses environs) pendant la dernière semaine écoulée :

cas de choléra

cas de fièvre jaune

cas de peste

Délivrée le du mois d 190 à heure du

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(fl

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE port