PATENTE DE SANTÉ

Nous, de la santé à

certifions que le bâtiment ci-après désigné part de ce port dans les conditions suivantes, dûment constatées

Nom du bâtiment

Nature du bâtiment

Pavillon

Tonneaux

Canons

Appartenant au port d.

Destination

Nom du capitaine ,

Nom du médecin

Équipage (tout compris).

Passagers

Cargaison

Malades à bord j

État hygiénique du navire

État hygiénique de l'équipage (couchage, vêtements, etc.)

État hygiénique des passagers

Vivres et approvisionnements divers

Eau

Conformément aux articles 30, 31, 32 el 33 du règlement, l'état sanitaire du navire a été vérifié, la visite médicale a été passée au moment de l'embarquement des passagers et il a été constaté qu'il n'existait à bord, au moment du dépai^t, aucun malade atteint d'affection pestilentielle (choléra, fièvre jaune, peste), ni linge sale, ni substance susceptible de nuire à la santé du bord.

Nous certifions, en outre, que l'état sanitaire

du port

des environs est. .

et qu'il a été constaté dans le ( . . .cas de choléra port (ou ses environs) pendant \ .. .cas de fièvre jaune la dernière semaine écoulée ( ...cas de peste

En foi de quoi, nous avons délivré la présente patente, à le du mois d 190 , à heure du

L'Expéditionnaire Sceau de l'Administration,

de la patente,

Le