SUETTE MILIAIRE. — GRIPPE. — DENGUE. — MALARIA

DIPHTÉRIE

La diphtérie est une maladie contagieuse due au bacille de Lôffler; elle se manifeste le plus souvent par une formation de fausses membranes pharyngolaryngées et par des symptômes d'intoxication générale.

Les principales manifestations ont été connues de toute antiquité. L'ulcère syriaque ou égyptiaque dWrétée de Gappadoce, de Galien et de Cœlius Aurelianus; les angines observées en Hollande par Pierre Forest en 1557; les angines pestilentielles de Jean Wirus(1565) ; la maladie décrite au xvii^ siècle sous le nom de garotillo en Espagne, à'angina ulcerosa au Portugal, de morbus strangiilatorius en Italie; les maux de gorge gangreneux observés au xvin® siècle à Paris, en Angleterre, en Suède et en Allemagne, relèvent évidemment de la diphtérie.

Mais c'est Bretonneau le premier qui sut reconnaître la véritable nature de la maladie dans ses manifestations diverses. Il en fait une inflammation locale spécifique, à laquelle il donne le nom de diphtérite (Bicpôepot, membrane) ; il montre que la fausse membrane n'est qu'un exsudât fibrineux recouvrant la muqueuse intacte et ne dérive pas d'un processus ulcéreux ou gangréneux ; qu'elle peut se développer au niveau du larynx et de la trachée aussi bien qu'au niveau du pharynx et des fosses nasales, d'où les différentes modalités chniques de la maladie.

Le nom de diphtérie^ qui est resté, est dû à Trousseau, qui pensait mieux désigner ainsi une maladie générale.

Jusqu'en 1883 cette affection est bien étudiée au point de vue clinique et anatomo-pathologique, mais son origine véritable reste indéterminée. C'est à ce moment que Klebs reconnaît dans les fausses membranes la présence de bacilles qu'il considère comme spécifiques. L'année suivante Loffler isole, cultive et inocule aux animaux le bacille décrit par Klebs, et Roux et Yersin ne tardent pas à confirmer et à compléter sa découverte ; de plus ils isolent et étudient la toxine diphtérique.

A partir de 1890, Beliring étudie la faoon d'immuniser des animaux contre la diphtérie et montre que le sérum de ceux qui ont pu supporter des inoculations de toxine diphtérique présente des propriétés immunisantes contre la diphtérie. Le sérum anti-diphtérique était trouvé. Behring, Roux s'appliquèrent à utiliser de grands animaux pour la lahrication de ce sérum, dont ils ne tardèrent pas à démontrer refficacité chez les enfants atteints de diphtérie.

Êtiologie de la diphtérie. — Le bacille de Lof fier (voir p. 93 et 93) se rencontre en général en grande quantité dans les fausses memhranes diplitériques d'où on peut aisément l'isoler par l'ensemencement sur sérum gélatinisé. Il est de règle qu'il ne se développe pas ailleurs qu'à la surface des muqueuses atteintes et il est exceptionnel de le rencontrer dans le sang ou dans les viscères.

Dans la gorge des sujets malades le hacille persiste dans certains cas plus o moins longtemps, même après la disparition des fausses membranes. Nous reviendrons })lus loin sur ce sujet. En dehors de l'organisme il résiste bien plus longtemps encore. Il peut garder sa virulence plus d'un an sur des milieux de culture. Park a constaté la persistance de sa nocivité au bout de 7 mois, Hoffmann de 160 jours, Abel de 170 jours, Klein de 15 mois, Escherich d'un an et demi.

La dessiccation prolongée pendant des mois ne le détruit pas. Il résiste à une chaleur sèche de 98° prolongée pendant plus d'une heure. Au contraire l'action de la chaleur humide à 58% prolongée pendant quelques minutes, suffit à détruire 1 bacille. Le grand air, la lumière solaire diminuent considérablement la durée de sa vitahté. Enfin il est extrêmement sensible à l'action des substances antiseptiques puisqu'il suffit de solutions de subKmé à 1 p. 8000, d'acide phénique à 2 p. 100, de permanganate de potasse à 1 p. 2000 pour stériliser immédiatement de vigoureuses cultures. (D'Espine.)

La diphtérie ne procède plus par grandes épidémies comme celles qui sévirent sur différents points de l'Europe au xvi° et au xvji*' siècle. Aujourd'hui la maladie se généralise et s'étend beaucoup moins sous forme épidémique. En revanche les foyers qu'elle crée ont peu de tendance à s'éteindre complètement, et, dans la plupart des grandes villes au moins, la diphtérie est devenue endémique.

L'opinion que la diphtérie est une maladie transmissible est ancienne et les auteurs du xvii*^ siècle la considéraient déjà comme contagieuse. Mais c'est encore Bretonneau qui a nettement établi sa contagion en signalant des exemples incontestables observés au cours d'épidémies scolaires ou familiales. x\ctuellement la transmissibilité de la mala(He ne saurait être mise en doute. Nombreux sont les exemples où une famille entière a été décimée par le mal; un des plus connus est celui de la famille du grand-duc de Hesse,où successivement quatre enfants, le père et la mère furent atteints. On sait le grand nombre de médecins qui ont contracté la diphtérie au clievct du malade; rappelons seulement les noms de Valleix, de Herpin de Tours, de Blache, de Gendron de Chàteau-du-Loir, de Gillette, etc., qui ont succond)é ainsi.

La contagion peut être directe ou indirecte. Dans quelques cas le contact avec un produit diphtérique est manifeste; Herpin, Gillette, Gendron avaient reçu dans la bouche et dans les fosses nasales des débris de fausses membranes projetés par les

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diphtériques dans des efforls de toux. Quelquefois même il y a eu véritable inoculation. Le docteur Loreau fut infecté par une piqûre anatomique, Albaran par une morsure; bien des enfants ont été inoculés par le transport accidentel de produits diphtériques sur la surface excoriée d'un vésicatoire. Le contact des fausses membranes avec des muqueuses saines ne suffit pas toujours d'ailleurs à provoquer la maladie, comme le démontrent les tentatives infructueuses que Trousseau et Peter ont faites sur eux-mêmes.

Souvent la diphtérie se manifeste chez des sujets qui n'ont ajiproché aucun malade et bien des faits ont montré que dans ces cas le contage a été indirectement transporté par des objets inertes (pinceaux, instruments, objets de pansement, linge, vêtements, matériel de literie). Dans quelques cas on doit incriminer un séjour dans une voiture, qui vient de transporter un diphtérique; dans un local où h maladie a sévi. On connaît ces exemples de maisons, d'appartements où le croup ou l'angine couenneuse ont frappé les enfants à chaque changement de locataire. Parfois c'est une personne, dont les doigts, les vêtements ont été infectés au contact d'un diphtérique et qui transmet ainsi le contage à un tiers, tout en restant indemne elle-même.

Quel que soit le mode de transmission, il est reconnu que le transport du contage ne se fait guère par l'air. La maladie n'est pas plus fréquente dans les maisons qui avoisinent un hôpital où sont soignés des diphtériques. A Paris, l'hôpital Necker, qui est mitoyen à l'hôpital des Enfants-Malades, ne présente pas de cas intérieurs de diphtérie. Lorsque cette affection pénètre dans une salle d'hôpital d'enfants, elle se propage de ht en lit, suivant la même rangée, mais ne traverse pas la salle dans sa largeur, lorsque le service de chaque rangée de lits est assuré par une infirmière distincte.

Une particularité de la diphtérie c'est la longue persistance du contage. Celle-ci pourrait être de 5 ans (cas de Nocard) et même de 23 ans (cas du docteur Legrand, qui rapporte qu'une épidémie éclata dans un village de Bretagne, après que le fossoyeur eut exhumé les ossements d'enfants morts de diphtérie 28 ans auparavant). Des faits plus nombreux et plus incontestables démontrent en tout cas que des enfants ont contracté la diphtérie dans des locaux où cette affection avait fait des victimes plusieurs mois (Squire) et même plus d'une année (Heubner) auparavant.

Cette longue vitahté du contage diphtérique n'a d'égale que sa surprenante résistance à la désinfection dans certains cas. L'observation rapportée par Fœrster est bien instructive à cet égard. Dans une salle de l'hôpital d'enfants de Dresde, comprenant seulement 11 lits, il y eut successivement, du 18 novembre 1878 au 4 juin 1880, treize cas intérieurs de diphtérie. Cependant chaque diphtérique avait été isolé dès le début et on avait pratiqué après chaque cas une désinfection aussi complète que possible de sa literie, la salle avait été également désinfectée à l'aide de badigeonnages et de pulvérisations antiseptiques. En fin de compte on s'avisa que le contage pouvait persister aussi dans les fentes du parquet qui étaient nombreuses et on refit celui-ci à neuf au mois de juillet 1880. Depuis lors il n'y eut plus un seul cas intérieur.

Il est très important au point de vue de la prophylaxie de déterminer à quelle époque de la maladie la contagion peut se faire. On voit actuellement que la

transmission est possible, non seulement pendant la période où le malade présente des fausses membranes, mais encore parfois avant leur apparition et surtout longtemps après qu'elles ont disparu, alors que la muqueuse est tout à fait nette. La bactériologie donne l'explication de ces faits. Morel, Lôffler et Abel ont, en effet, isolé le bacille de la gorge avant la production pseudo-membraneuse. Quant à sa persistance à la surface des muqueuses assez longtemps après que celles-ci sont débarrassées des fausses membranes, elle a été signalée par Lôffler, par Roux et Yersin dès Tannée 1890. Depuis, les constatations confirmatives se sont multipliées. La statistique la plus complète est celle que Park a pu établir à New- York, où existe un service bactériologique destiné à rechercher la présence des bacilles de Lôffler chez les convalescents de diphtérie, afin de maintenir leur isolement jusqu'au moment où ils ne sont plus en état de transmettre la maladie. Voici les chiffres qu'il donne, ils portent sur 753 cas :

Le bacille a disparu

325 fois avec les fausses membranes.

201 — du 5" au 7*" jour après leur disparition.

84 — au 12^ jour —

69 — au 15« jour —

57 — 3 semaines —

Tezenas du Monteil a montré que c'est surtout dans les fosses nasales que le contage persiste le plus longtemps. Sur 601 observations, il a relevé que 5 fois le bacille se retrouvait dans la gorge à une période variant de 12 à 28 jours après la disparition des fausses membranes, alors que 10 fois on le constatait encore dans le nez de 12 à 35 jours après la guérison apparente. Abel a observé l'existence d'un exsudât fibrineux dans le nez, avec bacilles de Lôffler, 65 jours après le début de la convalescence d'une angine diphtérique.

Mais les sujets manifestement atteints de diphtérie ou les convalescents de celle maladie ne sont pas les seuls qui puissent être considérés comme dangereux. Trousseau avait déjà fait observer qu'au cours d'une épidémie de diphtérie, on constatait des maux de gorge, ayant les caractères cHniques d'angines herpétique ou catarrhale et semblant cependant dépendre du contage disséminé par l'épidémie régnante. Peter, Simon, Jacobi, Eigenbrodt ont rapporté des faits confirmant celle façon de voir. La bactériologie a encore pu donner l'explication de cette apparente contradiction, en montrant que des angines non pseudo-membraneuses étaient dues au bacille de Lôffler (Roux et Yersin, Martin). De nouveaux faits, contrôlés par l'examen bactériologique, ont prouvé que des angines d'apparence catarrhale, survenant au cours d'une épidémie de diphtérie, étaient dues au bacille de Lôffler et pouvaient transmettre des angines diphtériques typiques (cas de Koplik, d'Escherich, de Feer).

Il y a plus, le bacille diphtérique peut se rencontrer dans la gorge de sujets ne présentant aucune modification des muqueuses. Ces personnes ont été en rapport avec des diphtériques et sont devenues véhicules du contage sans être infectées. Park a examiné la gorge de 48 enfants sains appartenant à 14 familles dans chacune desquelles il y avait eu un cas de diphtérie. Dans toutes ces familles, sauf une, un

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ou plusieurs enfants avaient du bacille de Loffler dans le pharynx. D'autre part, Lôffler et Abel ont examiné les 140 enfants sains d'une école où il y avait eu de la diphtérie, 4 présentaient des bacilles diphtériques et deux d'entre eux furent atteints par la maladie dans la suite. Enlin Wassermann, faisant la recherche du bacille spécifique chez 20 frères ou sœurs de diphtériques, le trouva chez 3 de ces enfants, dont un eut plus tard la diphtérie.

Dans un certain nombre de cas, on a même pu constater le bacille de Loffler dans la gorge de sujets sains, qui à aucun moment ne s'étaient trouvés en contact avec des personnes atteintes de maux de gorge. Des exemples de pareils faits ont été fournis par Lôffler, Roux et Yersin et Fraenkel. Park et Beebe, examinant 330 sujets sains, n'ayant eu aucun rapport avec des diphtériques, ont trouvé dans leur gorge 8 fois des bacilles virulents, 24 fois des bacilles ayant le caractère de celui de Lôffler, mais non virulents, enfin 27 fois des bacilles pseudo-diphtériques. Ceci nous amène à parler du rôle que différents auteurs attribuent au bacille pseudodiphtérique dans l'étiologie de la diphtérie.

En 1887, von Hofmann-Wellenhof signalait la présence fréquente dans la bouche des sujets sains d'un bacille ayant les caractères morphologiques du bacille de Lôffler et se développant de la même façon sur les milieux de culture. Lôffler, en contrôlant cette affirmation, arriva à la conclusion que ce bacille, qu'il appela bacille pseudo-diphtérique ^ peut être différencié de l'agent spécifique de la diphtérie par certains caractères ; il est plus court, offre rarement des renflements piriformes et surtout il ne présente aucune virulence pour les animaux. Dans la suite, il fut reconnu que le bacille pseudo-diphtérique se développe mieux et plus rapidement sur gélose (Hofmann) et sur gélatine (Klein); que le bouillon dans lequel il est ensemencé reste alcalin (Zarniko) ou du moins n'offre une réaction acide que pendant un temps très court (Roux et Yersin), tandis que celui dans lequel pousse le bacille de Lôffler, d'abord alcalin, ne tarde pas à devenir acide pour redevenir alcalin, mais longtemps après seulement. Beck fait remarquer que le bacille pseudodiphtérique se colore plus aisément que celui de Lôffler, mais se décolore souvent par le Gram. D'après Roux et Yersin, il cultive à des températures plus basses que le bacille de la diphtérie. Enfin Neisser a indiqué un procédé de double coloration par le bleu de méthylène et la vésuvine, grâce auquel le corps du bacille diphtérique se teint en brun, tandis qu'on voit à une des extrémités, ou aux deux, quelquefois aussi au centre, une masse arrondie colorée en bleu. Cette élection de la matière colorante serait spéciale à ce bacille et ne se reproduirait pas avec le bacille pseudodiphtérique. Cependant, plusieurs auteurs, notamment Gromakowsky, n'admettent j pas la spécificité de cette réaction colorante * .

I Ces caractères différentiels sembleraient favorables à l'hypothèse que ces deux j bacilles appartiennent à des espèces différentes. Cependant Roux et Yersin les consi- I dèrent plutôt comme deux formes d'une même espèce. Ils font valoir que les cas où les bacilles pseudo-diphtériques sont particuUèrement abondants, sont justement ceux où la gorge est malade (angines catarrhales, rougeoles) ; que chez les conva-

1. Veillon, de Simoni, à la suite de recherches très étudiées, sont arrivés à cette conclusion que sous le nom de bacilles pseudo-diphtériques, les différents auteurs ont confondu un certain nombre de variétés microbiennes, qui se distinguent assez nettement les unes des autres.

PROUST, TRAITÉ d'hYGIÈNE.

lescents de diphtérie, les bacilles de Lolfler, en perdant leur virulence, prennent les caractères qu'on a considérés comme caractéristiques du bacille ])seudo-diphtérique. Martin est arrivé à donner de la virulence à certains de ces bacilles inoffensifs en les cultivant dans du bouillon de panse de porc. L'opinion de Roux et de Yersin étant admise, on comprendrait comment la diphtérie semble dans certains cas se développer spontanément, sans intervention de la contagion, les cavités naturelles contenant normalement le germe de la maladie, qui, sous l'influence de certaines modifications de l'organisme, cesserait d'être inoffensif et pourrait acquérir de la virulence.

En réalité, dans l'état actuel, la bactériologie ne suffit pas à trancher cette question déUcate, qui a été également posée à propos de ces bactéries, si voisines du bacille virgule, trouvées dans le fromage et dans l'eau, en dehors de toute épidémie cholérique.

S'il est vrai d'ailleurs qu'on observe quelquefois des cas de diphtérie, sans pouvoir déterminer le mode d'importation du contage, le même fait a été constaté pour le choléra. Or, dans l'une et l'autre maladie, on connaît actuellement la longue persistance de bacilles spécifiques virulents, non seulement chez les convalescents, mais encore dans l'organisme de sujets sains, ayant été en contact avec des personnes infectées. Il n'est pas étonnant qu'en pareille circonstance le mode de transport du contage reste méconnu. Telle est sans doute l'expHcation la plus satisfaisante de la plupart de ces faits.

Mais la présence du contage dans l'organisme ne suffit pas à créer la maladie, et Bretonneau faisait déjà remarquer que la diphtérie est faiblement contagieuse. L'étude de l'ordre de fréquence de la transmission dans les maladies de l'enfance permet de classer la diphtérie à la suite de la rougeole, de la variole, de la coque^ luche, de la varicelle et de la scarlatine.

C'est qu'en effet, pour que la diphtérie se développe il faut que le terrain soit préparé pour la culture du bacille de Lôffler, il faut le concours de causes prédisposantes. Nous n'insisterons pas sur les causes banales telles que les conditions hygiéniques défectueuses S la malpropreté, la misère. Parmi les conditions principales qui mettent l'organisme en état de réceptivité il faut noter les maladies générales, la puerpéraUté et surtout les fièvres éruptives. Enfin il est incontestable qu'il existe des sujets prédisposés à la diphtérie, chez lesquels la maladie récidive aisément; et ces sujets ne sont pas rares, car on connaît la fréquence toute spéciale des récidives de cette affection.

Guersant, Peter ont signalé des exemples d'enfants ayant été trachéotomisés deux fois. Gillette, qui a succombé à la diphtérie, en avait eu une première atteinte 30 ans auparavant.

D'après Gresswell la diphtérie, chez certains sujets, devient une maladie chro- i nique. Ils conservent des amygdales particulièrement sensibles au froid ou à l'humi- ; dité. En pareil cas, il semble que le virus diphtérique reste latent assez longtemps pour redevenir plus actif dans certaines conditions. Le fait rapporté en 1895 à la

1. On sait que jadis en Angleterre on a longtemps attribué à raccumulation des.j matières fécales, au mauvais état des fosses d'aisances, des égouts et des drains, rori- I gine des épidémies de diphtérie; on rapproctiait à ce point de vue cette maladie de la | fièvre typhoïde. Barnes (1888) a réuni dans un travail les arguments favorables à cette ' opinion.

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Société médicale des hôpitaux de Paris par Le Gendre et Poclioii est favorable à celle hypothèse. Il s'agissait d'un enfant dans le mucus nasal duquel le bacille diphtérique a persisté tantôt à l'état virulent, tantôt dépourvu de virulence, pendant plus de 15 mois après une angine. Les lavages répétés des fosses nasales et du pharynx faisaient momentanément disparaître le bacille ; mais dès qu'on cessait les irrigations, l'enfant devenait triste, perdait l'appétit et l'ensemencement du mucus nasal donnait de nouveau des colonies de bacilles de Lôffler.

Il semble même que cette réceptivité spéciale à la diphtérie soit parfois commune à tous les membres d'une même famille. Quand les cas sont simultanés et constituent une véritable épidémie contemporaine, comme dans l'exemple de la famille du grand-duc de Hesse ou ceux rapportés par Mackensie et Wagner, on peut bien faire valoir que la transmission est favorisée par la cohabitation. Mais dans d'autres circonstances les divers membres d'une même famille sont frappés à de longs intervalles et alors qu'ils se trouvent à une grande distance les uns des autres. C'est ce qui s'est passé dans les familles Beauharnais et Puységur, suivant Bretonneau. C'est ce qu'ont signalé également Jenner, Jacobi, Revillod. Ici l'adage tourangeau : « Le croup suit le sang », ne se trouve pas en défaut.

Eigenbrodt explique cette réceptivité familiale par le mauvais état de la gorge, commun à tous les membres; Lennox Brown, par l'existence chez eux de végétations adénoïdes. Il est possible en outre que dans certains cas l'un des enfants conserve, à la suite d'une première atteinte de diphtérie, des bacilles virulents dans la gorge ou dans les fosses nasales pendant des années et qu'il puisse ainsi infecter son entourage à longue échéance.

A côté des prédispositions individuelles dont nous venons de parler il existe incontestablement une immunité naturelle que présentent certains sujets vis-à-vis de la diphtérie. Bretonneau invoquait l'accoutumance; on a fait valoir l'intégrité des muqueuses dans ces cas; mais le rôle principal doit être attribué à la constitution du sang, qui présente des propriétés antitoxiques manifestes. Wassermann a démontré expérimentalement l'existence de substances immunisantes contrôla diphtérie dans le sérum de 12 enfants sains sur 47, de 2.8 adultes sur 34. Abel, Escherich et Klemenscewicz ont fait les mêmes constatations 5 fois sur 6.

La diphtérie est une maladie de l'enfance, surtout fréquente entre 2 et 5 ans. Voici une statistique indiquant la proportion des décès par diphtérie suivant l'âge :

Moins d'un an 90 décès

De là 5 ans 450 —

De 15 à 25 ans 50 décès

45 ans et au-dessus 25 —

C'est au cours de la deuxième année que la mortalité dans l'enfance est la plus forte, pour la diphtérie comme pour la rougeole, tandis qu'elle prédomine surtout pendant la première année pour la coqueluche et pendant la troisième année pour I la scarlatine.

[ C'est principalement en hiver, pendant la saison froide et humide, que les cas de I diphtérie sont les plus nombreux. A Paris, la maladie accompHt chaque année le cycle suivant : elle est au minimum pendant le troisième trimestre, augmente pendant le quatrième, atteint le maximum durant le premier et décline ensuite au cours !du deuxième»

La durée de Yincuhalion de la diphtérie est en général de 2 à 4 jours, elle peut être moindre et ne pas dépasser 24 heures. Elle peut aussi se prolonger pendant 5, 6 ou 7 jours, rarement davantage.

Rapports de la diphtérie animale et de la dijjhtérie humaine. — Les rapports possibles entre les affections pseudo-membraneuses des animaux et la diphtérie humaine ont depuis longtemps i)réoccupé les médecins, et ceux-ci ont multiplié les exemples favorables ou non à l'identité des deux maladies, à leur relation de cause à effet. Des affections pseudo-membraneuses ont principalement été signalées chez les oiseaux et chez les mammifères.

Chez les oiseaux (poule, pigeon, dindon, perdrix, perroquet), il existe des affections pseudo-membraneuses, appelées pépie ou roup)ie. Les unes sont dues à des grégarines, les autres à des formes bacillaires étudiées par Lôffler chez le pigeon, par Haushalter, Loir et Ducloux chez la poule, par Eberlein chez la perdrix, enhn par Veranus Moore.

Ces bacilles de la diphtérie aviaire, qui paraissent d'ailleurs différer entre eux suivant l'espèce d'oiseaux chez laquelle ils ont été étudiés, se distinguent très nettement du bacille de Lôffler par les caractères de leurs cultures, par leur générahsalion dans tout l'organisme, par leur action pathogène sur le rat et la souris, alors qu'ils restent sans effet sur le cobaye; par l'immunité que confère une première atteinte.

Chez les mammifères, les affections pseudo-membraneuses n'ont guère été étudiées au point de vue bactériologique. On en a signalé chez le veau, le mouton, le chat, le chien, le lapin, le porc, le cheval.

Lôffler, dans la diphtérie des veaux, a isolé des bacilles unis en longs filaments ondulés n'ayant aucune ressemblance avec le bacille de la diphtérie humaine.

Tout récemment (25 août 1900) Louis Gobbett a pubHé l'observation d'une angine diphtérique chez un enfant, qui paraît avoir été contractée au contact d'un poney atteint de glandage avec obstruction laryngée et dyspnée. Du mucus nasal de ce cheval, on avait pu isoler un bacille identique à celui de la diphtérie humaine par j| son aspect morphologique, les caractères de ses cultures et son action pathogène sur le cobaye ^

Si maintenant nous recherchons une réponse précise à cette question : la diphtérie des animaux est-elle transmissible à V homme? nous voyons que les nombreux exemples signalés comme favorables à l'affirmative manquent de la sanction bactériologique. Seuls Loir et Ducloux ont pu dans un cas montrer que le bacille de la diphtérie des poules peut donner lieu à une angine pseudo-membraneuse chez l'homme.

Suivant certains auteurs la diphtérie pourrait encore être transmise de l'animal à l'homme par le lait ou le fumier. Il est indubitable que le lait peut transmettre la diphtérie, car on a pu y déceler le bacille de Liiffler. Ce fait est passible d'interprétations très diverses. On peut admettre que ce bacille, provenant de cas de

4. Cette unique observation ne suffit pas à démontrer que la maladie décrite sous le , nom de diphtérie chez le cheval par Robertson et Tiirner est constamment due au bacille de Lôffler. On peut donner une tout autre interprétation de ce fait; car nous verrons plus loin que la diphtérie humaine peut accidentellement donner à des animaux une afiection pseudo-membraneuse, qui de nouveau peut être transmise à l'homme.

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diphtérie humaine, a été accidentellement introduit dans le lait. Mais quelques auteurs anglais ont pensé qu'une maladie de la mamelle des vaches appelée « garget » pouvait être incriminée. Power, en 1883, a fait remarquer que certaines épidémies de diphtérie frappaient seulement les personnes qui avaient consommé du lait provenant de vaches atteintes de cette maladie, que les memhres des familles atteintes qui n avaient pas bu de ce lait étaient restés indemnes ainsi que les sujets qui n'avaient pris que du lait bouilh. Klein fit les mêmes constatations et observa chez des vaches, auxquelles il avait inoculé le bacille de la diphtérie humaine, des nodosités et des ulcérations des mamelles analogues à celles se développant dans la maladie nommée « garget » ; de plus le lait de ces vaches contenait le bacille de Lôffler. Cependant Abbot a répété les expériences de Klein et n'a pu ni reproduire les mêmes lésions chez les vaches inoculées, ni constater la présence du bacille diphtérique dans leur lait.

Quoi qu'il en soit, il importe de retenir que le lait peut contenir le bacille de Lofller et transmettre la diphtérie. C'est une raison de plus pour ne le consommer qu'après ébulhtion.

Quant à l'hypothèse de la transmission de la maladie par l'intermédiaire des fumiers, elle n'est basée sur aucune constatation bactériologique. Teissier (de Lyon), Alliott (d'Ambérieux) ont signalé des cas de diphtérie contractés au voisinage d'amas de détritus de basse-cour. Longuet, Barnes, Guyot rapportaient l'origine de certaines épidémies à la proximité de tas de fumiers et d'écuries mal tenues. ; Par contre, la diphtérie humaine est-elle transmissible aux animaux? Expérimentalement nous savons que l'inoculation du bacille de Loffler aux animaux de laboratoire, donne généralement des résultats positifs et que certains, comme le cobaye, y sont très sensibles. De plus, il paraît indubitable que quelques animaux exposés au contage de la diphtérie humaine peuvent gagner cette affection. Weehler a observé chez un chien une angine avec stomatite pseudo-membraneuse. L'exsudat examiné par Archinard contenait un microbe qui était sans aucun doute le bacille de Loffler.

Cette diphtérie humaine, contractée par les animaux, peut de nouveau être transmise par eux à l'homme. Delthil, Jacobi ont signalé des cas dans lesquels des poules et des chats contaminés ont manifestement servi de véhicules au contage.

En résumé, la transmission de la diphtérie animale à l'homme est possible, mais elle paraît exceptionnelle, de nombreux exemples montrant que l'homme peut rester indemne au milieu d'épidémies de diphtérie animale (Saint- Yves-Ménard, Nocard), même en s'exposant à la contagion d'une façon toute particulière, comme les gaveurs de pigeons, qui alimentent ces animaux de bouche à bec. (Straus.) Dans la grande majorité des cas d'ailleurs la diphtérie des animaux semble bien être une affection provoquée par des parasites, différant absolument du bacille de la diphtérie humaine.

Prophylaxie de la diphtérie. — Nous savons que le contage de la diphtérie est contenu dans les fausses membranes. Il peut donc être transporté en dehors de l'organisme infecté par des débris de productions membraneuses et aussi par les simples sécrétions qui se font au niveau des muqueuses atteintes (salive, mucus nasal, larmes, etc.). A ces modes de dissémination du contage il convient d'opposer les mesures prophylactiques individuelles, communes à toutes les maladies conta-

gieuses : la déclaration des cas; leur isolement soit à domicile, soit dans des services hospitaliers spéciaux où les malades seront transportés par des voitures d ambulance, soigneusement désinfectées après chaque voyage; la désinfection de la chambre que vient d'abandonner le malade, et des objets qui jieuvent avoir été souillés par lui. Si le diphtérique est soigné à domicile on attendra qu'il soit complètement guéri pour faire pratiquer la désinfection du local et on désinfectera au fur et à mesure le linge souillé. Il est bon cependant en pareil cas de faire enlever de la chambre du malade tous les meubles inutiles, les tentures, les rideaux, les tapis, à condition qu'ils soient immédiatement désinfectés.

Les règlements ne permettent pas en France de renvoyer un enfant atteint de diphtérie à l'école ou au lycée, avant que 40 jours se soient écoulés à partir du début de la maladie. En réaUté, si on pratiquait partout l'examen bactériologique des cavités pharyngées et nasales des convalescents de diphtérie, comme cela se fait dans les grandes villes de l'Amérique du Nord, il ne faudrait cesser l'isolement de ceux-ci que lorsqu'ils ne sont plus porteurs de bacilles de Lôftler. Nous avons vu que dans quelques cas un isolement de 40 jours ne serait pas suffisant.

Les personnes qui approchent les diphtériques doivent protéger leurs vêtements au moyen d'une blouse; se laver les mains avec des solutions antiseptiques après chaque contact avec les malades, ne jamais manger dans la chambre contaminée.

On a proposé de pratiquer des injections préventives de sérum antidiphtérique aux personnes qui restent en contact forcé avec un diphtérique.

Cette mesure est très recommandable lorsqu'il s'agit de l'appliquer à des enfants.

Il faut employer des doses suffisantes, 150 unités antitoxiques au moins. Nous n'hésitons pas, à Paris, à injecter 5 ou 10 centimètres cubes de sérum de Roux, soit 1000 à 2000 unités, à titre préventif. L'immunisation est de courte durée (21 à 28 jours). Dans les salles d'hôpital où peuvent être introduits de nouveaux cas, on renouvellera l'injection toutes les 3 semaines, comme le fait Heubner.

Les cas de diphtérie qui surviennent parfois chez les sujets immunisés sont presque toujours bénins.

Aux épidémies de diphtérie, il faut opposer en outre quelques mesures de prophylaxie générale. S'il s'agit d'épidémies restreintes à une famille, à une maison, à une salle d'hôpital, à une école \ il faut surveiller les enfants qui ont été en contact avec les malades, pratiquer fréquemment l'examen cUnique et si possible bactériologique de leur gorge et de leur nez et isoler ceux qui présentent des signes suspects ou du bacille de Loffler, alors même quêteurs muqueuses pharyngée ou nasale paraissent absolument saines.

C'est en procédant ainsi que Hutinel a obtenu la disparition pour ainsi dire complète de la diphtérie à l'hospice des Enfants-Assistés.

Les injections préventives de sérum donnent également de bons résultats. C'est, en en généralisant l'emploi qu'Heubner a enrayé les épidémies des salles à la Charité.

On ne négligera pas non plus d'isoler les convalescents aussi longtemps que l'examen bactériologique montrera qu'ils sont porteurs de bacilles diphtériques.

1. Le licenciement des écoles et des externats en cas d'épidémie de diphtérie ne donne généralement pas de bons résultats. Les écoliers, rendus à leurs familles, trouvent toujours moyen de se réunir et échappent à toute surveillance. Les causes de dissémination de la maladie ne se trouvent donc pas diminuées du fait du liciencement de l'école.