MALADIES VÉNÉRIENNES

Parmi les maladies vénériennes, quelques-unes, comme le chancre simple, les végétations, ne constituant qu'une lésion localé et ne présentant qu'une gravité très restreinte, n'intéressent que fort peu l'hygiéniste. Il n'en est plus de même de la hlennorrhagie et de la syphilis, infections qui se généralisent, peuvent frapper un grand nomhre d'organes et provoquer des lésions définitives capahles de compromettre non seulement la santé du sujet contaminé, mais encore l'avenir de la race elle-même. De plus les agents spécifiques de la hlennorrhagie et de la syphilis ne se transmettent pas seulement par l'acte vénérien; on sait acluellemenl combien sont fréquentes les contaminations accidentelles par le gonocoque au niveau des yeux chez les nouveau-nés, au niveau de la vulve chez les pelitcs filles. De même la syphiUs frappe la descendance par hérédité et atteint l'entourage du sujet infecté par contamination non vénérienne ; on connaît aujourd'hui par les heaux travaux deDuncan Bulkley, de Fournier, la part qu'il faut réserver à la syphilis insontmm: Il s'agit donc là de deux fléaux devant lesquels ne peuvent rester indifférents les hommes responsahles de la santé puhlique.

SYPHILIS

La syphilis est une maladie générale, spécifique et contagieuse, pouvant se transmettre par hérédité; elle se manifeste en général par des lésions cutanées et viscérales, dont les caractères se modifient assez régulièrement suivant l'âge de la maladie, pour qu'on ait pu distinguer dans son évolution trois périodes, dites primitive, secondaire et tertiaire.

SYPHILIS

Nocivité de la syphilis. — La syphilis est un danger piil)lic, non seulement par la gravité de ses manifestations, par les tares qu'elle imprime héréditairement à la descendance, mais encore par la multitude de ces maladies redoutahles qui en constituent la séquelle et que Fournier a réunies sous le nom d'affeclions parasyphihtiques.

La notion de ce danger devient de jour en jour plus répandue. Aussi répondant à des préoccupations devenues universelles, une conférence internationale ])Our la prophylaxie de la syphiHs et des maladies vénériennes s'est-elle réunie à Bruxelles en septembre 1899. Ses travaux ont donné une nouvelle impulsion à Fétude des mesures à opposer au fléau.

Les dommages individuels causés par la syphihs sont de notoriété courante ; ils sont surtout vexatoires à la période secondaire, mais deviennent réellement menaçants à la période tertiaire. C'est presque exclusivement le tertiarisme qui constitue la gravité ordinaire de la syphihs. Si nous ne sommes pas en mesure de déterminer exactement la fréquence des accidents tertiaires, nous savons qu'ils ne sont pas rares, qu'on les rencontre souvent aussi bien en ville qu'à l'hôpital ; qu'ils sont plus ou moins communs suivant certaines conditions adjuvantes : âge, état antérieur de la santé, insuffisance du traitement, etc. Fournier a pu établir une statistique portant sur 4400 cas de tertiarisme chez des adultes de sa clientèle de ville. Elle montre qu'en même temps que les téguments, ce sont les centres nerveux qui sont le plus souvent atteints, les accidents tertiaires portant sur le système nerveux dans à peu près les deux cinquièmes des cas, et cela sous forme de paralysie générale, de tabès ou de myéUte. On peut dire que sur cent malades ayant une syphihs cérébrale on en voit guérir complètement un peu moins d'un quart, et mourir près d'un cinquième, tandis que plus de la moitié conserve quelque infirmité irrémédiable.

Les dangers qui menacent la famille du fait de la syphilis méritent également d'être pris en considération. La femme peut être contaminée par son mari, ce qui double le quotient des dommages individuels, et ce qui expose les enfants qui naîtront de cette union à l'hérédité la plus meurtière qui soit; l'hérédité mixte. L'infection conjugale de la femme n'est pas exceptionnelle puisque Fournier a pu étabhr cette proportion que sur cinq femmes syphihtiques, il y a un cas de contamination maritale. La communauté est encore souvent compromise par la syphilis, soit qu'elle entrame la désunion et la dislocation des ménages, soit qu'elle compromette son bien-être matériel en empêchant le chef de famille de subvenir par son travail à ses besoins. La ruine de la famille n'est pas une conséquence exceptionnelle de la syphilis du mari, si l'on songe que les manifestations tertiaires de cette maladie gagnée pendant la jeunesse, ne surviennent guère qu'à l'âge mûr.

Le syphilitique est encore frappé d'une façon épouvantable dans sa descendance et les conséquences héréditaires de la syphihs sont extrêmement variées, soit qu'il se fasse des avortements ou des accouchements prématurés en série; soit que les enfants succombent dès les premières semaines qui suivent leur naissance, soit qu'ils soient frappés plus tardivement pendant la seconde enfance ou l'adolescence. Dans certaines familles cette influence héréditaire est tellement constante qu'elle anéantit en germe toute la postérité.

Cette nocivité héréditaire de la syphilis, variable suivant les milieux sociaux, lue de 60 à 85 p. 100 des enfants issus de mères syphilitiques.

Elle peut se transmettre à deux générations successives, car dans les ménages où Tun des conjoinls est hérédo-syphilitique et l'autre sain, on observe encore 50 p. 100 d'avortements ou d'accouchements prématurés.

De plus, s'ils survivent, les rejetons de syphilitiques présentent encore très souvent soit des manifestations d'hérédo-syphilis précoce ou tardive, soit des dystrophies et des dégénérescences, qui peuvent varier à l'infini, mais conduisent toutes à la déchéance de plus en plus profonde de la race.

Ainsi envisagée la syphilis constitue donc un des facteurs les plus puissants de la dépopulation.

Eliologie de lasyjjhilis. — C'est surtout dans les grandes villes que la syphihs est fréquente ; 5 000 à 8 000 personnes prendraient la vérole à Paris tous les ans, d'après Mauriac. Elle est également très répandue dans les ports de mer, dont la population flottante se renouvelle incessamment. Par contre, elle est beaucoup plus rare dans nos pays, à la campagne et dans les petites villes. Il n'en est plus de même parmi les populations rurales des contrées dont la civilisation est moins avancée et où la misère, l'ignorance et l'incurie s'unissent pour favoriser la dissémination de la maladie.

L'origine si fréquemment vénérienne de la syphilis explique qu'on l'observe surtout à l'âge adulte (particuhèrement de vingt à vingt-six ans chez l'homme, de dixhuit à vingt ans chez la femme d'après Fournier).

Mais, en dehors même de l'hérédité, on l'observe aussi dans l'enfance soit à la suite d'un attentat à la pudeur, soit, beaucoup plus fréquemment, après le plus innocent des contacts ou même du fait de la contagion médiate. Les vieillards peuvent également être atteints. Les âges extrêmes sont des facteurs de gravité de l'infection.

Dans nos pays où l'origine vénérienne de la maladie est de beaucoup la plus fréquente, les hommes sont plus exposés à la vérole que les femmes. La proportion est inverse dans les régions misérables où la promiscuité fait du logis un véritable foyer de contagion. Dans les campagnes pauvres de la Russie le nombre des femmes syphilitiques est de beaucoup plus considérable que celui des hommes.

Les influences professionnelles ou sociales ont une grande importance dans le développement de la syphilis. Les jeunes hommes privés de l'action morale de la famille et éloignés du mariage, s'ils sont abandonnés à eux-mêmes dans un milieu où le libertinage est habituel et où ils trouvent des facilités pour s'abandonner à l'alcoolisme ou à l'oisiveté, ont les plus grandes chances de contracter la syphilis. C'est ainsi que les militaires, les marins, les ouvriers d'usine, les étudiants sont particulièrement atteints. De par leur profession, les prostituées sont de beaucoup les plus exposées dans le sexe féminin.

Parmi les conditions qui favorisent la dissémination de la syphilis, les unes sont temporaires et accidentelles (mouvements de troupes, débarquements des équipages de navires, émigrations, agglomérations momentanées); les autres restent permanentes (dégradation morale, ignorance du danger créant les épidémies de syphilis non vénérienne, incurie des pouvoirs publics tolérant la provocation et abandonnant les mesures prophylactiques générales au grand bénéfice de la prostitution clandestine).

SYPHILIS

La contagion de la syphilis est démontrée non seulement par l'observation, mais encore par de nombreux faits d'inoculation expérimentale. Elle peut être directe ou indirecte.

\jd. contagion direcle est le plus souvent la conséquence d'un rapport sexuel, dans nos pays du moins. Il ne faut pas oublier que tous les orifices naturels, l'anus et la cavité buccale sont, au même titre que la vulve, les principaux contluents des lésions contagieuses. Dans les contrées où les habitants sont entassés dans des logements insuffisants, vivent dans une promiscuité continuelle, tous les mem])res d'une famille couchant sur le même grabat et mangeant à la même écuelle, la syphilis se dissémine aisément par des contacts directs qui n'ont rien de vénérien. C'est ainsi qu'au congrès de Riazan (1883), en Russie, les médecins ont pu établir une statistique de 2765 cas de syphihs, sur lesquels 2046 avaient été contractés en dehors des rapports sexuels. Dans nos pays, la fréquence de la contagion directe non vénérienne est loin d'être aussi importante; il n'est pas inutile cependant de la signaler, la plupart des gens ignorant absolument ce mode de transmission de la syphilis. Rappelons que le baiser le plus innocent, la succion d'une plaie, la succion du mamelon pour le faire saillir ou pour dégorger le sein, l'insuftlation bouche à bouche, line morsure, la projection de salive dans la toux ou l'éternûment, suffisent à transmettre la syphihs. L'allaitement est notoirement reconnu comme un facteur important de contagion directe de la syphihs, que ce soit la nourrice ou le nourrisson qui soient primitivement infectés. Des médecins, des sages-femmes ont contracté un chancre infectant au niveau d'excoriations des doigts en pratiquant le toucher vaginal. Des enfants ont pris la syphilis de leurs parents, pour avoir partagé leur ht, en dehors de toute manœuvre coupable.

Quant à la contagion indirecte elle est presque toujours indépendante des rapi ports sexuels. Duncan Rulkley a relevé une centaine d'épidémies de syphihs non vénérienne, dans lesquelles plus de 3000 victimes ont été atteintes. Dans presque lous les cas l'infection relevait de la contagion indirecte.

Des êtres animés, l'homme lui-même peuvent servir d'intermédiaire à l'infection. Diday, Profeta ont incriminé des parasites, notamment l'acare de la gale. Dans l'allaitement animal on a vu les mamelles infectées par les lèvres d'un enfant syphihtique transmettre la maladie à un enfant sain. Une nourrice a pu contaminer de même son nourrisson, après avoir accidentellement donné le sein à un enfant malade ; et dans certains cas, malgré le contact immédiat du contage, elle est restée saine.

Des doigts souillés de virus peuvent transporter l'agent spécifique sur un sujet et le lui inoculer par grattage ou par simple attouchement. Les médecins et les sagesfemmes doivent toujours avoir présent à l'esprit ce mode de dissémination de la maladie et ne pas oublier de désinfecter soigneusement leurs mains après chaque j exploration.

Enfin on admet la possibiUté de la contagion médiate à la suite de rapports sexuels pratiqués avec une personne saine, qui vient d'avoir commerce vénérien avec un sujet syphihlique.

La syphilis peut être inoculée à un sujet sain par un instrument infecté. C'est surtout la vaccination qui a contribué à ce mode de dissémination de la syphihs. Les faits de Depaul, le cas de Cory démontrent que la lymphe vaccinale prise sur

un syphilitique, peut transmettre la syphilis, alors qu'il n'y a eu aucun mélange de sang au vaccin. Le virus syphilitique peut même se conserver virulent dans la lymphe de la vésicule vaccinale huit à dix jours après la vaccination chez un sujet chez lequel le contage de cette maladie a été déposé au point d'inoculation lors de la vaccination. (Lespara, Rivalta.) Enfin il est possihle que la syphilis soit transmise à plusieurs sujets dans une série de vaccinations successives, le vaccinifère étant induhitablement sain, mais l'un des sujets vaccinés étant syphilitique et ayant infecté la lancette, qui n'avait pas été suffisamment aseptisée.

Des opérations de petite chirurgie (applications de ventouses scarifiées, tatouage, saignées, injections hypodermiques, incision d'un furoncle, excision de végétations, opération de greffe épidermique, cautérisation au nitrate d'argent) ont fréquemment inoculé la syphiUs, lorsqu'elles étaient pratiquées d'une façon peu soigneuse.

Il en a été de même avec des instruments non aseptisés utiUsés dans l'examen et la chirurgie des cavités naturelles (spéculum, hystéromètre, laryngoscope, cathéter de la trompe d'Eustache, ahaisse-langue, instruments de chirurgie dentaire). Le rasojr, le peigne, la tondeuse peuvent devenir également dangereux, s'ils ne sont pas suffisamment nettoyés.

D'autres objets inertes servent aussi de véhicules à la contagion. La communauté des objets usuels est une cause fréquente de dissémination de la syphilis dans les familles. Le linge, les vêtements ont été souvent incriminés. Il en est de même du siège des water-closets publics. Tous les objets qui peuvent passer de bouche en bouche (vaisselle de table, pipes, cigares, crayons, objets de toilette, tubes des verriers, clous, fils tenus dans la bouche par des tapissiers, etc.) disséminent aisément la maladie.

A proprement parler, on ne doit entendre sous le nom de syphilis héréditaire que celle qui est transmise lors de la fécondation; mais il est d'usage de donneila même épithète à la syphilis acquise par le fœtus in utero, au cours de la grossesse.

Fournier a montré que sur oOO ménages contaminés, l'hérédité s'est manifestée 277 fois, c'est-à-dire dans plus de 50 p, 100 des cas. Sur 1127 grossesses dans ces ménages, il y a eu 527 fois avortement, mort précoce, infection syphilitique ou dégénérescences diverses de l'enfant.

L'intensité du pouvoir de transmission héréditaire de la syphilis ne paraît pas en rapport constant avec sa gravité. D'autre part, on sait que la transmission héréditaire se réahse alors même que la syphilis des ascendants ne se manifeste plus par aucun accident.

L'hérédité syphilitique s'exerce d'ailleurs avec une incompréhensible irrégulai ilé. épargnant certaines familles, décimant les autres, sans motif ap})réciable.

Cependant deux facteurs importants luttent contre la transmission héréditaire : le traitement spécifique des ascendants d'une part et l'âge de la syphilis de l'autre. L'activité de l'hérédité a son maximum dans la première année de la syphilis; en général elle conserve environ trois ans son intensité, qui décroit, et finit par disparaître, bien qu'on l'ail vu se manifester encore au l)out de douze et même d<' quinze ans.

. L'infection héréditaire peut être due au père et à la mère à la fois (hérédité mixte), à la mère seule (hérédité maternelle), au père seul (hérédité paternelle).

SYPHILIS 219

La gravité comparative de chacun de ces modes d'hérédité a été indiquée par Foiirnier dans le tahleau suivant :

Indice do nocivité. Indice de mortalité.

Hérédité paternelle (exclusive).. 37 p. 100 28 p. 100

Hérédité maternelle (exclusive) 84 — 60 —

Hérédité mixte 92 — 68, o —

La transmission héréditaire de la syphilis d'origine maternelle ne se réalise pas seulem-ent lorsque la mère était infectée avant la conception ; de nombreuses observations démontrent que la syphilis contractée par la mère au cours de la grossesse peut se transmettre au fœtus. Cependant on admet généralement que la syphilis acquise par la mère à la fin de la grossesse, vers le sixième ou septième mois, n'infecte plus le fœtus. On connaît quelques exceptions à cette règle.

Vhérédité paternelle a souvent été contestée par des auteurs qui ont fait valoir que rinoculabilité du spermp n'est pas démontrée. Pour eux la syphilis du père ne pourrait se transmettre à l'enfant qu'après avoir infecté la mère, souvent d'une façon latente, il est vrai. Dans cette hypothèse, la syphihs par conception n'exislerait pas.

Cependant il est difficile d'expHquer en dehors de l'hérédité paternelle les faits nombreux dans lesquels une série de fausses couches s'interrompt pour faire place à des grossesses heureuses dès que le père est soumis au traitement spécifique.

Quelques faits, sujets à discussion, sont donnés comme preuves que l'hérédité syphihtique peut se transmettre à deux générations successives.

La transmission de la syphilis par conception, qui n'est pas admise par tous les auteurs, suppose que le fœtus, infecté par hérédité paternelle, contamine sa mère par l'intermédiaire des liens vasculaires qui les unissent.

Il est de notion banale que Vimmunité est absolue au cours de la syphilis constitutionnelle et qu'il est impossible de réinoculer la syphilis à des sujets porteurs de lésions syphilitiques.

L'immunité n'est pas nécessairement étabhe au début de la période d'incubation, elle peut faire défaut pendant toute sa durée, comme le montre le développement chez le même sujet de chancres infectants se succédant à quelques jours d'intervalle et provenant d'infections différentes. L'immunité peut même exceptionnellement faire défaut dans les premiers jours du chancre, avant (]ue la lésion ait retenti sur les ganglions.

L'immunité conférée par une première atteinte est-elle définitive ? En réahté les faits authentiques de réinfection de la vérole sont si rares que dans la pratique on peut admettre l'adage de Ricord : « La vérole ne se double pas. »

D'après la grande majorité des auteurs, de même que la syphilis peut être transmise par conception, de même l'immunité peut être acquise au cours d'une grossesse par la mère ou par le fœtus, si le fœtus ou la mère sont syphilitiques.

Dans ce cas on admet généralement que le contage a été arrêté par la barrière placentaire, qu'ont pu cependant traverser des substances immunisantes, ou bien que le sujet resté sain a eu une atteinte trop légère pour se manifester extérieurement, une véritable vaccination qui a suffi à l'immuniser.

Quoi qu'il en soit, la loi attribuée à Colles et qui a été formulée pour la première fois par Baumès (de Lyon) en 1840, est universeUement admise : Une mère restée

saine ne reçoit jamais la si/philis de son enfant, même affecté de lésions contagieuses, alors que cet en fant tient héréditairement la syphilis de son père.

La durée de celte immunité paraît très longue, et semblerait persistante encore après quatorze et même dix-huit ans.

Inversement la mère syphiliticjue peut immuniser son enfant à la condition que sa syphilis ait été contractée soit avant soit au cours de sa grossesse; V allaitement de cet enfant par sa mère ne pirésentera jamais aucun danger d'infection, quand bien même la mère serait atteinte d'accidents contagieux.

La durée de cette immunité n'est pas bien établie. En tout cas on sait que les sujets sains nés de parents syphilitiques peuvent contracter la syphihs même en bas âge.

Enfin il est possible, mais non démontré, que certains sujets soient naturellement réfractaires à la syphilis, sans qu'on puisse invoquer ni atteinte antérieure, ni influence héréditaire.

L'incubation de la syphilis a une durée moyenne de quinze à trente-cinq jours. Les observations dans lesquelles on relève une incubation de quelques jours seulement se rapportent très probablement à des cas de chancres mixtes. Diday, Le Fort. Fournier, Mauriac ont signalé des cas où cette période s'est prolongée pendant deux mois et plus. Jullien émet l'hypothèse que les chancres à longue incubation seraient probablement en rapport avec des syphilis d'une bénignité relative.

Quelles sont les sources du contage de la syphilis^ L'expérimentation et la clinique démontrent d'une façon absolue que le contage est contenu dans les produits de sécrétion et dans le tissu même du chancre infectant. De même le virus sy})hilitique est indubitablement transmis par les accidents secondaires. En est-il de même pour les manifestations tardives de la syphihs? La non-contagiosité des accidents tertiaires a longtemps été considérée comme un dogme. Cependant à plusieurs reprises on fut obligé de reconnaître que des accidents, survenus un grand nombre d'années après le chancre infectant, pourvu qu'ils prissent l'aspect de syphiHdes secondaires, c'est-à-dire qu'ils fussent légèrement excoriés et humides, pouvaient transmettre la syphilis. Landouzy, Feulard, ont publié quelques cas, où la transmission était due à des accidents tertiaires proprement dits, gomme ou tubercules. Il faut donc admettre que si la durée de la contagion syphihtique ne dépasse pas dans l'immense majoril»' des cas la troisième ou la quatrième année, elle peut exceptionnellement s'étendre bien au delà, sans qu'on puisse établir de limite absolue.

L'inoculabilité du sang de syphilitique a été expérimentalement démontrée par Waller, Gibert, Pellizari, Lindwurm, Mauriac; mais il est ])robable que ce pouvoir contagieux du sang ne persiste pas an delà de la période secondaire; c'est du moins ce que semblent prouver les inoculations négatives de sang de syphihtiques tertiaires faites par Diday (1848).

Les expériences de Mireur (1876) ne sont pas favorables à l'hypothèse de la virulence du sperme de syphilitique, bien que celle-ci ne puisse être écartée d'une façon absolue, si l'on accepte la possibilité de la transmission héréditaire de la syphilis par le père seul.

Le lait, les larmes, la saUve des syphihtiques, qui n'ont aucune lésion spécifique pouvant contaminer les produits de la sécrétion glandulaire, ne paraissent pas renfermer l'agent spécifique de la maladie.

Le simple contact du virus syphihtique avec la peau ou une muqueuse saine

SYPHILIS

ne suffit pas pour déterminer l'infection. Mais la plus petite solution de continuité

j ouvre les voies à l'infection. On rappelle toujours à ce propos l'exemple classique du malade de Laillier, qui, soumis au traitement de la gale le matin, s'inocula

; le soir même dix-neuf chancres syphilitiques du pénis correspondant exactement à autant de sillons, qui avaient été ouverts quelques heures auparavant par « la frotte ».

Il n'est pas indispensable que le contact avec le virus soit long pour que l'infection se produise. Jullien cite le cas d'un médecin qui, ayant une excoriation au doigt, s'aperçut en examinant un malade qu'il venait de toucher un chancre syphi-

i htique. Il eut beau se laver les mains immédiatement avec le plus grand soin, il

! était déjà contaminé.

I La nature du contage syphilitique ne paraît pas encore déterminée, bien

' que de très nombreux travaux se soient succédé sur ce sujet. Sans parler des hypothèses antérieures à la période bactériologique, ni l'hélicomonade de Klebs

i (1878-1879), ni les microcoques de J. Bergmann (1880) et d'Aufrecht (1881), ni les « bactéries syphilitiques » de Martineau et Hammonic ne semblent avoir de spéci-

t ficité. La bactérie trouvée par Lusgarten (1884-1885) dans les produits syphilitiques appartient à la série des bacilles, qui, comme celui de la tuberculose, de la lèpre, du smegma, résistent à la décoloration par les acides; elle est d'ailleurs très analogue, sinon identique au bacille du smegma (Alvarès et Tavel). Rien ne démontre que ce microbe soit réellement l'agent de la syphilis.

L'expérimentation a prouvé d'une façon rigoureuse que le contage syphilitique est aisément inoculable à l'homme. L'inoculation del'exsudatde lésions syphilitiques primitives ou secondaires à des sujets qui n'avaient pas subi une première atteinte de la maladie, a constamment été positive.

En revanche les inoculations aux animaux sont toujours restées négatives. Les deux résultats douteux obtenus par Klebs et par Martineau en inoculant des singes ne sont pas suffisants pour balancer les insuccès constants obtenus pas tous les autres expérimentateurs.

Prophylaxie de la syphilis. — Comme prophylaxie individuelle^ pour éviter la contamination vénérienne, on conseillera les ablutions, les lavages antiseptiques, les applications protectrices. On interdira les rapports sexuels aux sujets porteurs de la moindre excoriation des organes génitaux ; à ceux qui contracteront bientôt un mariage. On signalera les dangers auxquels exposent les rapports pendant la période ï menstruelle, puisque le sang des syphiUtiques contient le contage. On interdira le baiser de bouche à bouche, la sahve étant si souvent infectée par les produits de sécrétion d'une syphilide buccale.

Parmi les prostituées et les femmes galantes, celles qui ont dépassé vingt-cinq ans sont à peu près fatalement syphilitiques depuis plusieurs années et par suite sont moins dangereuses.

Voici quelques indications fournies par Schperck :

Avec une prostituée de 15 à 20 ans, les chances de contracter la syphilis sont de 50 p. 100

— 35 à 40 — les chances sont très faibles. Au-dessus de 40 — les chances sont nulles.

La syphilis d'origine non vénérienne pouvant être transmise par des instruments chirurgicaux, des rasoirs, des objets de toilette, etc., il faudra n'en faire usage qu'après une désinfection suffisante. De même on ne devrait jamais porter à sa bouche, avant de les avoir aseptisés, les objets qui peuvent servir de véhicule à l'agent spécifique.

Pour qu'un syphilitique évite de transmettre sa maladie, il faut lui enseigner que la moindre lésion peut encore être contagieuse alors même que la syphilis date de plusieurs années ; que le baiser le plus innocent a bien souvent suffi pour infecter un enfant ou un parent ; que le contage reste Iransmissible héréditairement pendant plusieurs années consécutives, alors même que l'ascendant syphilitique n'est plus porteur d'aucune lésion.

On interdira le mariage à tout syphilitique qui pourrait soit contaminer son conjoint, soit infecter ses enfants par hérédité ou dont la santé est assez profondément atteinte pour pouvoir compromettre son avenir.

Les conditions d'admission du syphilitique au mariage sont : l'absence de tout accident spécifique depuis deux ans au moins, l'âge avancé de la syphilis qui doit dépasser au minimum quatre ans ; la bénignité de la maladie ; la longue durée du traitement spécifique.

On ne saurait trop se montrer circonspect, lorsqu'il s'agit d'une syphilis maligne soit par la répétition des accidents, soit par leur nature, soit par leur localisation (particuhèrement celle sur les centres nerveux), soit par le terrain sur lequel elle évolue (scrofule ou alcoohsme).

S'il s'agit d'un syphilitique qui se marie dans la période d'efflorescence de la maladie ou qui est infecté après le mariage dans une aventure extra-conjugale, on lui conseillera de s'abstenir de tout contact qui puisse contaminer son entourage, de s'astreindre à un traitement intensif pour hâter sa guérison, d'éviter à sa femme une grossesse, alors même que la syphilis ne se révèle par aucune manifestation apparente. On maintiendra ces prescriptions jusqu'à ce que le syphilitique remplisse les conditions d'admission au mariage que nous avons énumérées plus haut.

Enfin si, malgré tout, la fécondation survient dans un ménage où l'un des deux conjoints est atteint de syphiHs assez récente, on tentera de prévenir l'influence désastreuse de l'hérédité en soumettant la mère, durant la grossesse, à un traitement mercuriel intensif.

Il convient aussi de surveiller la transmission de la syphilis par V allaitement . Les cas de transmission de la syphilis du nourrisson à la nourrice sont beaucoup plus fréquents (dans la proportion de 10 à 1 d'après Mikhaïloff) que ceux dans lesquels c'est l'enfant qui est infecté par sa nourrice. Gela tient sans doute à ce qu'au moment où ils sont confiés à leur nourrice, les enfants sont presque tous sains en apparence, les premières manifestations de l'hérédo-syphilis n'apparaissant qu'au bout d'un à trois mois.

La loi Roussel protège en France dans une certaine mesure les nourrices qui élèvent chez elles un nourrisson; celui-ci est visité une fois par semaine pendant les deux premiers mois, une fois par mois ensuite, par un médecin inspecteur des enfants du premier âge.

Tout enfant nouveau-né présentant des signes de syphiUs ou suspect de syphihs parce qu'un de ses ascendants est infecté, ne peut être confié à une nourrice mercenaire. Il doit être nourri par sa mère ou soumis à l'allaitement artificiel.

SYPHILIS

Si le nourrisson hérédo-syphilitique a été déjà confié à une nourrice mercenaire, celle-ci ou bien esl manifestement infectée, ou bien paraît saine, mais elle peut être alors en incubation de syphilis. Bans le premier cas il nV a qu'à la conserver, dans le second il faut la garder comme nourrice sèche, en mettant Tenfant à Tallaitement I artificiel ou tout au moins s'efforcer de la maintenir en observation durant six semaines I à deux mois, pour qu'elle ne se place pas comme nourrice dans une autre famille, ! dont elle pourrait à son tour infecter l'enfant au moment de l'apparition du chancre. Pour éviter la contamination d'un nourrisson sain par une nourrice syphilitique, on a d'abord la garantie donnée par le certificat médical que la loi Roussel imjiose aux nourrices mercenaires. Il est malgré cela indispensable de soumettre la nourrice à an nouvel examen médical rigoureux qui portera non seulement sur elle-même mais encore sur le nourrisson qu'elle a allaité jusque-là.

Dans le cas où l'allaitement est déjà commencé et où le médecin constate que la nourrice est syphilitique, on doit la conserver, si le nourrisson est déjà porteur de manifestations syphihtiques. S'il ne présente aucun symptôme, il peut être cepen- I dant en incubation de syphiUs ; on le soumettra donc à l'allaitement artificiel ; on j gardera la nourrice el on lui conservera son lait en la faisant téter par de jeunes I chiens, si c'est possible. On sera bien aise de recourir à son lait quelque temps après I si l'enfant présente un chancre infectant.

Rappelons encore que le mamelon d'une nourrice saine, le trayon d'une chèvre ou d'une ânesse, la téterelle d'un biberon peuvent être infectés par la salive d'un enfant syphilitique et peuvent transmettre par contagion médiate la syphilis à un nourrisson sain. Le sein de la nourrice ou le pis de l'animal, qui allaite un enfant, doit donc être exclusivement réservé au nourrisson et soigneusement lavé avant chaque tétée; quant aux téterelles, on les maintiendra dans l'eau bouillante quelques minutes avant de les faire servir.

I Les épidémies de syphilis vaccinale ont démontré les dangers de la vaccine humaine. Aussi l'emploi exclusif du vaccin animal devient-il de plus en plus ' général. Il serait à désirer qu'il fût seul autorisé.

Cependant si par ce nioyen le vaccin n'est plus dangereux par lui-même, la vaccination peut l'être encore. On n'est pas à labri d'une contamination opératoire, comme il peut d'ailleurs en survenir dans toutes les interventions chirurgicales.

Le contage de la syphilis peut alors être transporté d'un sujet à l'autre à l'aide de l'instrument qui sert à la vaccination. Cet accident est surtout à craindre lorsqu'on vaccine une série d'individus à la suite les uns des autres. On passe rapidement de l'un à l'autre, la lancette n'est pas toujours convenablement aseptisée et si un des vaccinés est syphilitique, sa maladie peut-être transmise à un ou plusieurs de ceux qui sont inoculés immédiatement après lui. On devra donc pratiquer la vaccination avec des vaccinostyles dont chacun ne sert que pour une vaccination ou nettoyer soigneusement et flamber la lancette après chaque opération.

Plusieurs tentatives de sérothérapie de la syphilis ont été faites dans ces dernières années. Quelques expérimentateurs ont injecté à des syphilitiques du sang d'animaux, qui sont naturellement réfractaires à la syphilis, de chiens (Richet et Héricourt), d'agneaux ou de veaux (Tommasoli, Kollmann, Istomanoff).

D'autres ont inoculé du sérum de syphilitiques (Diday en 1848), quelques-uns après l'avoir filtré sur porcelaine (Pellizzari en 1892; Neumann en 1896).

D autres enfin ont eu recours au sang (Uanimaux auxquels avait été injecté à diverses reprises du sérum provenant de sypliili tiques (Giuseppe Mazza en 1893, Richet, Héricourt et Triboulet en 1895) ou en même temps des sypliilomes primitifs et secondaires (Gilbert et L. Fournier en 1895).

Les améliorations obtenues par ces essais de sérothérapie n'ont pas été constantes; elles ne semblent pas comparables à celles que donne le traitement mercuriel.

L'institution d'une prophylaxie générale ^ contre la syphilis est justifiée par sa diffusion très étendue, sa transmissibilité facile, sa virulence longtemps persistante qui en font un péril général, qui ne cesse de préoccuper les pouvoirs publics. De là leur intervention sous forme de mesures sanitaires et de réglementations spéciales.

Ces mesures de préservation générale peuvent être assimilées aux grandes règles qui régissent actuellement la prophylaxie de toute affection contagieuse, à savoir : la recherche des sujets infectés, leur isolement et leur traitement. Après avoir étudié ces différents points, nous indiquerons quelques autres moyens prophylactiques qui contribuent accessoirement à empêcher la dissémination du contage.

Il est peu de pays où il ait été admis que la recherche des syphilitiques puisse j s'étendre indistinctement à tous. Pour rendre cette recherche efficace, il faudrait • l'appuyer sur la déclaration obligatoire de la maladie, telle qu'elle est instituée chez nous pour certaines affections transmissibles. Aucune tentative de ce genre n'a été , faite jusqu'ici en France et ne paraît avoir chance d'y être acceptée. En Norvège, la { loi de 1860 oblige les médecins à déclarer les cas de maladies vénériennes aux commissions sanitaires, sans indication ni du domicile, ni du nom du malade. Une pareille mesure ne peut, dans ces conditions, présenter qu'un intérêt purement administratif et facihter l'établissement d'une bonne statistique. Encore les résultats de celle-ci ne sont-ils pas à l'abri de toute critique, car avant 1877, dans toute la Norvège, et actuellement encore en dehors des grands centres, le chancre simple est signalé comme manifestation syphilitique; de plus, jusqu'en 1888 toutes les réci- , dives étaient indistinctement déclarées comme cas nouveaux. "

En Danemark, la déclaration des maladies vénériennes par les médecins est i obligatoire et la loi du 10 avril 1874 donne à cette mesure cette sanction que les > I sujets infectés peuvent être soumis à l'hospitalisation forcée et à une surveillance médicale ultérieure quel que soit leur sexe. Notons que le Danemark est le seul pays qui possède une véritable loi réglant la surveillance de la prostitution, et faisons remarquer, sans attacher cependant une trop grande valeur à la signification de ces statistiques, que, dans l'armée danoise, de 1889 à 1893, le chiffre des cas de syphilis a été en moyenne de 2,66 p. 1000, tandis que pour les autres armées continentales il a toujours dépassé 5 p. 1000.

Les médecins, en Norvège, sont tenus, lorsqu'ils constatent un cas de maladie vénérienne, de signaler à l'autorité le nom et l'adresse de la personne qui a contaminé leur client. Cette mesure ne paraît pas d'une application très pratique. Les hommes infectés connaissent rarement le nom et le domicile des femmes avec lesquelles ils ont eu des rapports ; celles-ci donnent d'ailleurs de faux noms et pren-

1. Bourges, Rapport sur les mesures prophylactiques instituées contre la syphilis (Congrès | international d'hygiène de 1900j.

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nent des rendez-vous en dehors de leur domicile. Les hommes de leur côté ne peui vent être que rarement dénoncés, car ils dissimulent d'autant plus volontiers leur nom qu'ils peuvent être condamnés à l'entretien ahmentaire de la femme pendant la durée de la maladie qu'ils lui ont transmise.

Dans les autres pays, la dénonciation de la source de contagion n'est exigée que des soldats atteints de maladies vénériennes. Elle semble donner d'assez maigres résultats, si l'on s'en rapporte aux chiffres suivants donnés par Carry et Jeard (de Lyon). On a relevé à la suite de la dénonciation : un cas d'affection vénérienne chez dix filles de maison pubhque ; un seul cas chez trente-deux filles isolées en carte; trente cas sur cent prostituées clandestines. Nous étudierons à part la surveillance sanitaire des prostituées dans le paragraphe j suivant. D'une façon générale, on ne peut, dans la plupart des pays, exercer de I surveillance médicale en dehors de la prostitution, àu point de vue de la syphilis, que sur quelques agglomérations d'hommes placés dans des conditions spéciales. C'est ainsi que dans la plupart des armées les règlements prescrivent une inspection mensuelle des soldats au point de vue des maladies vénériennes. Ce règlement n'est pas toujours observé avec une rigueur suffisante.

En Finlande, la police est autorisée à soumettre aux visites médicales les peri sonnes de l'un et de l'autre sexe et de toute condition; nous avons vu qu'il en était de même en Norvège, à la suite d'une dénonciation. Il est probable que dans la pratique ces mesures trouvent rarement leur application. Dans certaines agglomérations d'ouvriers russes les hommes sont astreints à des examens médicaux périodiques. Dans la Bosnie et l'Herzégovine, lorsqu'un médecin observe en un temps relativement court plusieurs syphilitiques provenant d'une même locafité dépourvue de médecins, il doit avertir les autorités, qui l'envoient, aux frais du gouvernement, dans cette localité, où il recherche les syphihtiques et les soigne gratuitement.

Il n'y a guère qu'en Danemark que puisse être exercée une surveillance médicale prolongée sur les sujets antérieurement reconnus syphihtiques. Les termes de la loi sont formels à cet égard : « Quand une maladie vénérienne est telle qu'il est à craindre qu'après sa guérison elle ne réapparaisse un jour avec un caractère contagieux, le médecin qui l'a soignée peut ordonner à la personne qui en a été atteinte, soit de se présenter de nouveau à lui à une date déterminée, soit d'être en mesure de justifier à une même date, par un certificat médical, que les symptômes de son ancienne maladie n'ont pas reparu. » Cette prescription, qui a des amendes pour sanction, est, paraît-il, jusqu'ici restée inappliquée.

Certains pays ont conservé des règlements qui devraient être abrogés, car ils obligent les sujets infectés à cacher leur mal. C'est ainsi qu'en Allemagne, la loi autorise le renvoi immédiat, sans indemnité, des servantes, ouvriers, marins et employés atteints de maladies vénériennes. La législation des fabriques et des industries métallurgiques en Russie donne aux entrepreneurs le droit de rompre leur contrat avec l'ouvrier atteint d'une maladie vénérienne, et par suite de se hbérer de la charge d'assurer son traitement.

Suivant sa conception du respect de la liberté individuelle, chaque pays repousse ou admet la réglementation de la prostitution.

Douze des cantons de la Suisse, certaines villes des États-Unis interdisent absolument la prostitution. L'expérience de ce système faite à Munich, vers le milieu du

PROUST, TRAITÉ d'hYGIKNE. 4 Vj

siècle, ne lui a pas été favoralde, car le nom])re des hommes syphiliti(iues trii)ia eu quelques années. (Seitz.)

D'autres pays ignorent la prostitution et par conséquent lui laissent toute liberté. Tel est le cas pour tous les points de la Suisse où la prostitution n'est pas interdite pour certaines parties des États-Unis, et surtout pour l'Angleterre, où une l'enHiii' ne peut être arrêtée que pour indécence flagrante ou désordre; encore fàut-il qu'ellr soit l'ohjet d'une plainte orale, faite au magistrat même. En Norvège, toute réglementation de la prostitution a été abolie depuis le lo février 4888. Il est vrai que; cette abolition n'a été complète que pour la ville de Christiania. Ainsi à Bergen et à Trondjem la réglementation subsiste, mais son application est très insuffisante parce que les services sanitaires ne sont pas secondés par la police. Les commis- j sions sanitaires ont d'ailleurs réclamé le rétablissement d'un contrôle effectif. A' Christiania, la poHce ne peut arrêter que les personnes qui ont dans les rues uih conduite scandaleuse ou indécente. On a hien essayé de recourir au subterfuge qui est appliqué en Suède et d'assimiler les prostituées aux vagabonds, ce qui permettrait de les interner dans une maison de travail pour la raison qu'elles n'ont pas de métier avouable. Mais à Christiania cette maison ne dispose que de soixante-dix Uts, et d'ailleurs, en plaçant une machine à coudre dans leur chaml)re, les pros-| lituées menacées ont toujours pu faire valoir qu'elles vivaient du produit d'un travail honnête. Actuellement la Société des médecins de Christiania, frappée de raugmen-| tation des maladies vénériennes dans des classes peu contaminées auparavant et surtout parmi les servantes des maisons bourgeoises, par 93 voix contre 6 a adopté une résolution en faveur du rétablissement d'un contrôle préventif des prostituées.

La prostitution est un mal inévitable qu'on ne peut supprimer ni par un règlement de poUce, ni par une loi. Tant qu'il existera des prostituées, elles constitueront un fover d'infection syphiUtique toujours menaçant. Aussi la plupart des États européens ont-ils cru devoir surveiller ce foyer. Le fait d'établir un contrôle sur une maladie infectieuse, d'isoler et de traiter convenablement les sujets qui en sont | atteints, paraissent de sages mesures destinées à apporter un obstacle sérieux à | l'extension du coulage. Cette règle, reconnue exacte pour les autres alîections con- « tagieuses, ne peut se trouver en défaut pour la syphilis seule ; il y a là une question de simple bon sens, comme l'a dit le professeur Fournier.

Mais si le principe même de la réglementation de la prostitution se trouve ainsi justifié, les mesures de police prises a l'égard Hes prostituées ne sont en général | légitimées par aucun texte de loi. Le Danemark seul, par la loi du 10 avril 1874. règle l'inscription des prostituées et les place sous la surveillance de la police. Le> détails de cette surveillance sont étal)lis par des règlements de poUce.

En France, la surveillance de la prostitution est organisée suivant des règlemeiilde pohce, que chaque municipalité peut modifier, au point qu'il n'y a pas lon,u temps, à Marseille, sans le veto de la préfecture, le service des mœurs aurait été supprimé.

Rappelons brièvement comment la prostitution est réglementée en France, ou du moins à Paris; dans la plupart des pays où la prostitution est surveillée, celle réglementation ne diffère de la nôtre que par quelques détails. D'après le règlement | de la préfecture de police de Paris, « toute femme qui se livre notoirement à h prostitution puhhque €st réputée fille publique et enregistrée comme telle, soit sur

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sa demande, soit d office. La mesure de l'enregistrement consiste dans l'inscription, sur un registre particulier destiné à cet usage, des noms et i)rénoms de la fille publi([ue, de son pays, de sa profession antérieure. Avant l'enregistrement il lui est donné connaissance des règlements concernant les filles publiques. Les filles publiques enregistrées se divisent en deux classes : les isolées, c'est-à-dire celles qui ont domicile particulier, soit à terme, soit en garni, et les filles de maisons, dénomination affectée à celles qui demeurent dans les maisons de prostitution dites de tolérance. L'inscription est presque toujours volontaire; on n'y procède d'office qu'à l'égard du petit nombre de femmes qui, livrées volontairement à la débaucbe, (b^jà arrêtées pour faits de prostitution ou atteintes de maladies contagieuses, refusent (b^ se soumettre à des mesures auxquelles il est du devoir de l'autorité de les assujetlir dans l'intérêt de l'ordre et de la santé publics. » On voit combien est vague la définition de la fille publique que donne le règlement et combien il est difficile d'étendre ces mesures à la plupart des formes clandestines de la prostitution.

L'inscription volontaire des filles mineures et des femmes mariées n'est admise qu'après examen d'une commission spéciale. Cbaque fille inscrite reçoit une carte d'identité et reste soumise à la surveillance de la police et à certaines obligations sanitaires sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

A Augsbourg et à Stuttgart en Allemagne, dans toute la Hongrie, les filles ne peuvent être inscrites sur le registre de la prostitution que sur leur demande; il n'y a donc pas d'inscription d'office.

Si la réglementation est sérieusement instituée dans l'empire allemand, elle reste tout à fait insuffisante dans la plupart des autres pays.

L'inscription et la surveillance des prostituées qui avaient été établies en Italie par Cavour (1860), ont été supprimées par la loi de Grispi de 1888, puis rétablies sous le ministère de Nicoteraen 1891. L'application des règlements se ressent nécessairement des vicissitudes par lesquelles a passé la réglementation dans ce pays. La surveillance varie beaucoup suivant les villes et est abandonnée à un trop petit nombre d'agents de la police (11 à Naples, 4 à Turin, Milan, Venise et Palerme).

Ailleurs les règlements restent à peu près inobservés parce que l'application en est abandonnée aux municipalités. Tel est le cas pour la Belgique et les Pays-Bas, où le nombre des prostituées inscrites est de plus en plus dérisoire : on en compte 169 à Bruxelles (200 000 habitants); 102 à Liège (168 000 habitants); 39 à Gand (159 000 habitants) ; 110 à Amsterdam (400 000 habitants) et 8 seulement à la Haye (150000 habitants).

Signalons encore quelques particularités de la réglementation de la prostitution dans certains pays. En Russie les filles soumises ne peuvent exercer leur métier pendant la période menstruelle. En Bulgarie, en Bosnie et Herzégovine, les prostituées doivent tenir à la disposition des visiteurs leur livret, témoignant de l'époque à laquelle elles ont subi le dernier examen sanitaire.

La Conférence internationale de Bruxelles a émis le vœu que les gouvernements usent de tous leurs pouvoirs en vue de la suppression absolue de toute prostitution des filles en état de minorité civile. M. Le Jeune, ministre d'État, a déjà soumis un projet de loi dans ce sens au Parlement belge.

Si l'institution des maisons de tolérance présente quelques avantages au point de vue de la surveillance de la pohce, elle n'en offre guère au point de vue de

riivgiène et ne semble pas diminuer la mor])idité spéciale. On n'en Ironve pas dans les pays où la proslilulion n'est })as surveillée, comme l'Angleterre, la Snède et la Suisse (sauf à Berne, Genève, Zurich etSoleure). La loi punissant les tenanciers de maisons publiques, en Allemagne, elles devraient avoir disparu de l'empire ; cependant nombre de villes en ont conservé. A Amsterdam, la tenue de ces établissements est interdite; cependant ils existent toujours sous le nom d' « hôtels ». C'est là d'ailleurs une substitution qui s'opère insensiblement dans presque tous les pays, non seulement dans les Pays-Bas, mais aussi en Danemark, en Italie et en France. A Paris, le nombre de ces maisons a passé de 138 en 1878, à 41 en 'J897 ; à Marseille, de 125 en 1873 à 12 actuellement. Les maisons de rendez-vous, alimentées par la prostitution clandestine, tendent de plus en plus à remplacer la maison de tolérance. C'est là que réside le véritable danger de la disparition des maisons publiques ; mais cette transformation tient à une modification des mœurs, à laquelle rien ne peut s'opposer. Il convient donc de songer à établir une surveillance spéciale sur ces établissements de rendez-vous.

La prostilution clandestine est la principale source de dissémination de la syphilis, car elle échappe trop souvent à la surveillance la mieux établie.

Quelque rigoureuses que soient les recherches de la police, la prostitution clandestine reste dans la plupart des cas en dehors de son action, soit que les filles se trouvent protégées par l'exercice plus ou moins réel d'une profession avouable (serveuses de brasseries ou de débits de vins, vendeuses de magasins de librairie, de parfumerie, etc.), soit qu'elles appartiennent à une catégorie trop relevée du monde de la galanterie pour qu'il soit aisé de les atteindre.

Elle n'est naturellement pas inquiétée dans les pays qui ne réglementent pas la prostitution. On a cependant essayé en Suède et à Christiania d'assimiler ces proslituées aux vagabonds et de leur appliquer les mêmes pénalités, mais nous déjà vu combien il était facile aux filles d'éviter ce danger.

En France et dans les pays où existe une réglementation de la prostitution, la recherche et la surveillance des prostituées clandestines et des prostituées dites a disparues », c'est-à-dire qui ne se soumettent pas aux obligations sanitaires \\w\^osées, est confiée à la police. Des perquisitions dans les maisons particulières, dans les hôtels garnis et dans les cabarets et débits de boissons, signalés comme lieux clandestins de prostitution, sont opérées sur mandat spécial du chef de la police municipale. On ne ])eut à la première arrestation inscrire une femme d'office sur la liste des filles publicjues, puiscpi'il n'est pas établi qu'elle se prostitue habituellement. On la soumet à une visite médicale et, si elle est malade, elle est hospitalisée; mais, après guérison des accidents qu'elle présentait, elle recouvre sa liberté. Ce n'est qu'en cas de récidive que son inscription d'office est prononcée sur l'avis d'une commission spéciale.

En Danemark, la loi du 10 avril 1874 entoure l'inscription d'office des prostituées clandestines de plus de formalités encore. Une fille, faisant acte de prostitution, reçoit d'abord un sinqde avertissement de la police. En cas de première récidive, elle est emprisonnée ou, si elle est malade, internée à l'hôpital. A sa sortie de la prison ou de l'hôpital, on lui inflige une amende, et pendant six mois elle reste soumise au contrôle de la police cl à des visites médicales régulières. Son inscription d'office n'est prononcée qu'après une deuxième récidive (qui entraine la même

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pénalité que la première) ou après la première condamnation, si elle a été reconnue malade pendant la période de surveillance.

La sanction hygiénique de l'inscription des filles publiques est Yexamen médical périodique auquel elles sont soumises. Mais ces visites n'ont de valeur prophylactique réelle que si elles sont très fréquemment répétées, faites par un médecin compétent et qu'il y soit consacré tout le temps nécessaire à uq examen complet. A Paris, les filles des maisons de tolérance sont visitées une fois par semaine, à domicile; les filles isolées sont examinées une fois par quinzaine à la Préfecture de police. De plus, chaque fille est soumise à un examen supplémentaire chaque fois qu'elle est arrêtée, qu'elle sort de l'hôpital, qu'elle change de maison de tolérance ou qu'elle passe d'une classe dans l'autre. On ne comprend guère pourquoi les filles isolées jouissent de la prérogative de ne subir un examen médical que tous les quinze jours. A Copenhague, l'examen médical est bi-liebdomadaire ; les prostituées sont condamnées à quatre jours de prison en cas d'infraction à cette obligation et à vingt-quatre jours de travaux forcés si elles sont reconnues atteintes d'une maladie vénérienne. Partout où la prostitution est réglementée, la visite est théoriquement hebdomadaire ou même bi-hebdomadaire, il en est rarement ainsi dans la pratique. Ainsi à BerHn, où chaque prostituée devrait subir quatre examens par mois, elle n'est visitée que deux fois. Gomme dans la plupart des grandes villes où les prostituées sont très nombreuses, le temps consacré à chaque examen est généralement insuffisant. Par contre, dans certaines parties de TAllemagne, on soumet à l'examen médical des personnes qui légalement n'y sont aucunement tenues. C'est ainsi que dans le duché d'Anhalt toute femme ayant des rapports sexuels, même désintéressés, avec plusieurs hommes est visitée. Il en est de même à Posen pour les serveuses d'estaminet, à leur entrée en service. A Francfort on est allé jusqu'à faire passer une visite sanitaire au point de vue de la syphilis à tous les domestiques et à toutes les servantes.

A Christiania, où cependant la réglementation de la prostitution est abolie, toute femme dénoncée comme vénérienne est convoquée devant un membre de la commission sanitaire qui l'examine et la fait hospitaliser, s'il y a eu lieu. Lorsque la dénonciation est anonyme, on ne peut obliger la femme à cet examen.

Généralement, lorsqu'une prostituée syphilitique est guérie des accidents qu'elle présentait, elle peut se livrer à nouveau à son métier, sans qu'il soit exercé sur elle une surveillance médicale spéciale, permettant par des visites plus fréquentes de découvrir les récidives, dès leur apparition. Cependant à Lyon, où l'examen médical se pratique hebdomadairement, les femmes qui ont présenté à un moment des manifestations syphiUliques, sont dans la suite visitées deux fois par semaine. Le nouveau règlement sanitaire de la Roumanie dit expressément que « les femmes qui auront eu la syphilis seront tenues en observation pendant quatre années ; pour cela elles seront inscrites sur un registre spécial d'observation ». Il serait à désirer que d'une façon plus générale des mesures particulières de surveillance médicale soient appliquées aux prostituées infectées, qui restent en imminence de manifestations syphilitiques.

L'isolement des syphilitiques est réalisé par l'hospitalisation forcée. Cette mesure, bien qu'elle ne soit légalement justifiée qu'en Danemark, en Norvège et en Roumanie, est généralement appliquée, dans tous les pays où la prostitution est régie-

menlée, aux filles qui ont été reconnues atteintes d'affections vénériennes à la visile médicale. En Italie, cependant, on n'oblige à s'hospitaliser que les femmes appartenant à la plus basse prostitution, les autres peuvent se faire soigner chez elles. En Russie, dans bien des provinces, les hôpitaux sont insuffisants et ne peuvent recevoir toutes les prostituées malades.

Généralement, Thospitalisation forcée des prostituées est gratuite et se fait dans des hôpitaux ou des services spéciaux, où elles sont séparées des autres malades. Elle est maintenue jusqu'à la guérison des manifestations apparentes de la maladie.

A Christiania, l'hospitalisation forcée est prononcée suivant la loi de 1860, qui déclare que toutes les personnes qui souffrent d'une maladie contagieuse et dangereuse peuvent être tenues de se faire soigner dans un hôpital, si la Commission sanitaire l'exige. Ce règlement, s'appliquant également aux hommes, on peut donc les obliger à se faire traiter à l'hôpital, s'ils sont syphilitiques. De même en Roumanie, la loi sanitaire de 1893, modifiée en 1898, donne aux préfets et maires des chefs-lieux de département le droit d'interner dans un hôpital tout individu atteint d'une maladie syphilitique dangereuse pour la société. La loi sanitaire danoise résout la question de l'isolement des syphiUtiques de la façon suivante au paragraphe l^'' : « Si la situation des vénériens est telle qu'il est à craindre qu'ils ne communiquent leur maladie à d'autres personnes ou s'il est impossible d'éviter autrement que par leur isolement la contagion de leur maladie, ils seront astreints à entrer dans un hôpital pour s'y faire soigner... Ces prescriptions auront pour sanction des amendes... Les indigents dépendant de l'Assistance publique, atteints d'une maladie vénérienne, devront toujours être hospitalisés pour suivre le traitement que nécessite leur état. » On lit au paragraphe 10 : ce Les personnes atteintes d'une maladie vénérienne, qui auront été soignées à l'hôpital aux frais de l'Assistance publique, ne pourront pas le quitter sans une autorisation du médecin en chef. » La violation de cette prescription est punie d'emprisonnement. *

Dans les armées européennes, les soldats qui présentent des manifestations syphilitiques sont retenus à l'hôpital ou à la caserne jusqu'à la disparition des accidents.

Le traitement des sujets infectés convenablement dirigé et longtemps prolongé est encore un des moyens prophylactiques les plus efficaces qu'on puisse opposer à la syphilis. En abrégeant la durée des manifestations et en diminuant le nombre des récidives, il restreint sensiblement la dissémination du coulage.

Tous les efforts doivent tendre à encourager le syphilitique à se faire traiter. Aussi est-ce avec raison qu'à peu près partout, en Euro})e, on accorde l'hospitalisation gratuite aux vénériens. S'il y a un avantage incontestable au point de vue thérapeutique et scientifique à réunir les vénériens dans des hôpitaux ou dans des services spéciaux, comme cela se })ratique dans tous les grands centres, on ne saurait méconnaître l'inconvénient qui résulte de mesures disciphnaires spéciales prises vis-à-vis de ces malades. Ce n'est guère le moyen d'attirer les syphihtiques dans les hôpitaux, que de leur en rendre le séjour pénible ou humiliant. Il y a là une réforme radicale à opérer et il est à espérer qu'on cessera bientôt de voir les hôpitaux ou services ré^-ervés aux prostituées en Erance soumis aux mêmes régimes discipli-

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naire et alimentaire que les prisons. De même, il est regrettable que, dans certains hôpitaux spéciaux de TAIlemagne, il soit interdit aux vénériens de recevoir des visites ou de se promener dans les jardins. Il est encore un usage dans Fempire allemand qui éloigne de Fhôpital bon nombre de vénériens : c'est la réclamation du prix de la oire faite par l'administration aux sociétés de secours mutuels, ou, à leur défaut, aux communes, et par suite la révélation d'une maladie que tous désirent cacher.

Il semblerait que, dans les pays où l'on néglige la réglementation de la prostitution, on doive s'attacher d'autant plus à faciliter les moyens de traitement aux vénériens. Il n'en est rien cependant, car dans les Pays-Bas il n'existe pas de services hospitaliers spéciaux, sauf à Amsterdam, qui réserve quelques lits aux vénériens. S'il existe des services spéciaux dans presque tous les hôpitaux des grandes villes de Belgique, ils sont négligés et ne contiennent pas assez de lits. De l'aveu de Drysdale, dans toute l'Angleterre, le nombre des hts affectés au traitement des maladies vénériennes est moins élevé que dans la seule ville de Paris.

L'hospitalisation des syphilitiques est souvent impossible, il faut alors leur assurer le traitement externe dans les meilleures conditions. Dans la plupart des grands centres, il existe des consultations, où le plus souvent on délivre gratuitement les médicaments nécessaires. Mais le nombre insuffisant de ces consultations, l'incommodité des heures où elles sont faites, la promiscuité qui est la conséquence de leur encombrement en éloignent bien des malades, qui négligent alors de se soigner ou s'adressent à des charlatans. Pour bien faire, il faudrait réaliser le programme qu'a exposé récemment Fournier à l'Académie de médecine de Paris : multiplication des consultations gratuites réservées aux affections syphilitiques; répartition des policliniques ainsi créées sur les différents points des villes, de façon à éviter aux malades de longs déplacements et des pertes de temps préjudiciables ; choix, pour ces consultations, de jours et d'heures propices, aux malades et ne leur faisant pas perdre une partie de leur journée de travail.

Mais le traitement, qu'il soit donné à l'hôpital ou à la consultation, n'a de valeur que s'il est prescrit par un médecin dont la compétence soit suffisante. Or, actuellement, dans la plupart des pays, les médecins des dispensaires, où on visite les prostituées, sont directement nommés par l'administration sans qu'ils aient le plus souvent justifié de connaissances spéciales. Il y a là une réforme à faire, qui a déjà été réalisée à Paris, où les médecins de l'infirmerie des prostituées (Saint-Lazare) et du dispensaire de la préfecture de police sont nommés après concours.

D'une façon générale d'ailleurs, il serait d'importance capitale, pour assurer la prophylaxie de la syphilis, que tous les médecins arrivassent au terme de leurs éludes avec une connaissance sérieuse de cette maladie. Or, si la plupart des universités européennes ont institué un bon enseignement de la syphiligraphie, il est exceptionnellement exigé des étudiants qu'ils fassent la preuve quïls ont suivi ces leçons spéciales. Cependant, à Stockholm, chaque étudiant est obligé de suivre pendant deux mois un cours de syphihgraphie qui est fait durant un semestre. En Danemark, les candidats au doctorat en médecine doivent produire un certificat attestant qu'ils ont suivi pendant six mois le cours de syphiligraphie et de dermatologie. Enfin un stage de six mois dans un service de dermatologie est obligatoire pour tout étudiant en médecine suisse. L'obligation de ce stage devrait être adoptée

partout et ces études devraient avoir })our consécration un examen portant spécialement sur la dermatologie et la vénéréologie, comme cela existe déjà en Italie depuis nombre d'années.

En terminant ce chapitre, nous devons dire quelques mots du rôle bienfaisant que pourraient jouer les Sociétés de secours mutuels et les Caisses d'assurances pour maladies dans la i)rophylaxie de la syphilis. En général, dans tous les pays, ces sociétés refusent d'indemniser des frais de maladie leurs membres qui sont atteints d'affections vénériennnes. Cette mesure est profondément regrettable si l'on songe qu'un syphilitique, en se soignant, rend service non seulement à lui-même, mais encore à la collectivité.

On sait qu'en Allemagne l'assurance contre la maladie est obhgatoire et on n'ignore pas l'excellente initiative qu'ont prise dans ce pays les caisses d'assurances en créant de nombreux sanatoriums pour les tuberculeux indigents. Or ces institutions devraient se préoccuper également des maladies vénériennes et surtout de la syphihs, qui entraîne souvent des infirmités durables et des incapacités de travail définitives, qui détermine la procréation d'enfants chétifs, futurs clients perpétuels des caisses de secours. Actuellement, en Allemagne, la loi n'accorde aux membres des Sociétés d'assurances contre la maladie, dont l'affection a pour origine des excès sexuels, que le droit aux soins médicaux et aux remèdes, mais non à l'indemnité pécuniaire quotidienne. Mais, d'autre part, le code pénal punit de prison et d'amende le médecin qui ne garde pas le secret sur l'inconduite privée de son client. Aussi la plupart des Caisses d'assurances contre la maladie ont-elles renoncé à établir une distinction entre les maladies vénériennes et les autres affections. D'ailleurs, elles ont pris le parti d'hospitaliser le plus souvent possible les vénériens, auxquels elles ne doivent plus ainsi ni soins médicaux, ni médicaments, ni indemnité journalière.

Quoi qu'il en soit, il serait avantageux, au point de vue de la cure de leur maladie, que, dans tous les pays, les syphiUtiques faisant partie d'une Société de secours mutuels pussent bénéficier des mêmes avantages que s'ils étaient atteints de toute autre affection non vénérienne.

Nous avons vu qu'en Norvège les personnes qui ont transmis une maladie vénérienne peuvent être condamnées à l'entretien alimentaire du sujet qu'ils ont infecté, pendant la durée de la maladie.

La loi pénale danoise du 10 février 1866 (§ 181) est encore plus rigoureuse : « Toute personne qui, sachant ou soupçonnant être atteinte d'une maladie vénérienne aura des rapports sexuels avec une autre, subira une peine d'emprisonnement ou, en cas de circonstance aggravante, sera enfermée dans une maison de correction. »

De plus, la loi sanitaire danoise du 10 avril 1874 (§ ^) dit : « Toute personne coupable d'avoir communiqué sa maladie sera non seulement tenue de rembourser aux personnes contaminées de son fait les frais que nécessitera leur guérison, mais encore de leur payer des dommages-intérêts en raison des souffrances et du préjudice que la maladie leur aura occasionnés. » La proposition d'instituer, contre le sujet qui aurait transmis une maladie vénérienne à un autre, une pénalité d'un an de prison ou de 1000 marks d'amende n'a pas été maintenue en Allemagne.

En dehors des règlements protecteurs contre la syphilis des nourrices et des nourrissons qui existent dans bon nombre de pays, mais qui, le plus souvent; sont mal appHqués ou pas du tout, il n'a rien été fait jusqu'ici pour éviter la dissémina-