Zeitschr. f. Hygiène

sécrétions d'une vache tuberculeuse sont virulents. Arloing (1888-1892), donne des observations d'animaux devenus tuberculeux après avoir mangé de la viande provenant de bêtes phtisiques. Des injections sous-cutanées faites à des cobayes avec du suc musculaire de viande d'animaux tuberculeux lui ont donné neuf résultats positifs sur quarante-sept inoculations. Kastner (1892) a obtenu des résultats toujours positifs en répétant ces expériences avec du suc de viande d'animaux atteints de tuberculose généralisée et très avancée.

Suivant la deuxième opinion, il n'est nécessaire d'interdire la consommation que des organes atteints par la tuberculose et par conséquent il n'y a à prescrire d'élimination totale que pour la viande des animaux atteints de tuberculose générahsée. Les défenseurs de cette dernière opinion font remarquer que les expériences de Toussaint sont évidemment entachées d'erreur, que les résultats d'Arloing et de Kastner n'ont été obtenus qu'avec de la viande d'animaux atteints de tuberculose généralisée. C'est en effet dans ces cas seulement qu'on trouve des bacilles dans le sang, comme l'a montré Bang. Dix-huit inoculations qu'il fit avec du sang de vaches arrivées au dernier degré de la phtisie, lui donnèrent seize résultats négatifs et deux positifs seulement.

Nocard (1888) a inoculé dans le péritoine de 84 cobayes du suc de viande pris sur 21 animaux abattus pour une tuberculose généralisée, un seul cobaye devint tuberculeux.

Galtier (1888) n'a obtenu que quelques résultats positifs sur un grand nombre d'inoculations au lapin et au cobaye avec du suc musculaire provenant de vaches saisies pour tuberculose généralisée. Les expériences dans lesquelles il a fait ingérer sans résultat pendant des mois de la viande tuberculeuse à des animaux (veaux, porcs) présentant une grande réceptivité naturelle à la tuberculose, semblent montrer que les dangers d'une pareille ingestion sont relativement minimes.

On fait valoir encore en faveur de la seconde opinion que le passage à travers les voies digestives, l'action des sucs gastrique et intestinaux, changent les conditions d'infection et diminuent considérablement les chances de contamination. Il est de fait que nous avons déjà vu combien la tuberculose intestinale primitive esl rare chez l'adulte.

Enfin on a dit que la viande de boucherie est généralement consommée après avoir été cuite, et que par conséquent le contage y a été détruit par la chaleur. A cela on peut répondre que beaucoup de gens, particulièrement des malades et par conséquent des sujets plus réceptifs, prennent de la viande crue, et que d'ailleurs souvent on consomme de la viande saignante, c'est-à-dire dont les parties centrales n'ont pas atteint 70°, température nécessaire pour détruire le bacille de la tuberculose, à la condition qu'elle soit maintenue pendant une demi-heure.

Si l'expérimentation montre que l'ingestion de la viande tuberculeuse peut transmettre la maladie aux animaux, aucun exemple ne peut établir ce fait chez l'homme. Un certain nombre d'observations prouvent au contraire que l'usage prolongé de viandes de cette nature peut demeurer inoffensif pour l'homme.

Schottelius rappelle qu'à Wurtzbourg, on interdisait la viande des animaux tuberculeux, si minimes que fussent leurs lésions. Toutefois on autorisa 12 familles à consommer cette viande saisie pendant un an et les membres de ces familles en firent leur principale alimentation durant cette période. Au bout d'un an, pas une de ces

personnes n'avait cessé d'être en bonne santé et depuis lors on se décida à livrer à l'étal de basse-boucherie [Freibank] la viande des animaux tuberculeux abattus à Wurtzbourg. Une enquête pratiquée quinze ans plus tard sur la morbidité et la mortalité des familles qui s'étaient prêtées à cette expérience, montra que sur les 130 personnes qui avaient ainsi mangé de la viande d'animaux tuberculeux, il y avait eu 11 décès, dont aucun ne pouvait être attribué à la tuberculose.

Les équarisseurs font en Allemagne une grande consommation de viande tuberculeuse. BoUinger a fait une enquête dans 510 familles d'équarisseurs de la Bavière, comprenant près de 3000 personnes. Dans ce milieu la proportion des cas de tuberculose serait plutôt moins élevée que dans le reste de la population.

Wurtz et Bourges (Congrès international d'hygiène, 1900) ont montré que les plantes ensemencées dans un terrain, qui est arrosé d'une dilution de bacilles tuberculeux, entraînent en poussant des bacilles virulents à la surface de leurs feuilles et que dans ces conditions il est possible que l'ingestion de légumes crus puisse transmettre la tuberculose.

D'une façon générale, les faits étabhssant la transmission de la tuberculose à l'homme par les ingesta \ sont peu nombreux. On a certainement exagéré l'importance de ce mode de contagion ^ La voie d'élection de l'infection tuberculeuse chez l'homme c'est le poumon.

Contagion par inoculation cutanée. — Bien qu'on n'ait jamais réussi expérimentalement à infecter de tuberculose les animaux à la suite d'une simple friction ou de scarifications du tégument externe, l'inoculation tu])erculeuse de la peau, sans être fréquente, n'est pas exceptionnelle chez l'homme. Elle peut se présenter sous des formes cliniques différentes : lupus tuberculeux; tubercule anatomique; tuberculose verruqueuse de la peau ou ulcération cutanée tuberculeuse.

On sait que le tubercule anatomique est par définition même une lésion d'inoculation.

La tuberculose verruqueuse de la peau ne se rencontre guère que comme une manifestation primitive et résultant d'une inoculation directe.

Pour les autres formes de lésions cutanées, succédant à l'inoculation tuberculeuse, les exemples démontrant la voie par laquelle a pénétré le contage, sont nombreux. Jadassohn a rapporté l'observation d'une fille publique qui fut tatouée au bras par son amant, phtisique à la dernière période; celui-ci avait dilué avec sa salive

1. Spillmann et Haushalter, Hofmann ont établi que les mouches peuvent disséminer le bacille de la tuberculose lorsqu'elles ont absorbé des crachats de tuberculeux. Leurs excréments contiennent alors ces bacilles et elles peuvent les déposer sur des substances alimentaires, d'où la possibilité de la transmission, par l'intermédiaire des mouches, de la tuberculose par ingestion. Ces excréments peuvent encore se mêler aux poussières, de même d'ailleurs que les cadavres desséchés des mouches, et contribuer à la dissémination de la tuberculose par inhalation.

! 2. Au récent Congrès de la tuberculose (Londres, juillet 1901), le professeur Koch a j exposé dans une retentissante communication qu'il n'a pu transmettre la tuberculose humaine à 19 veaux, quel que fut le mode de contamination qu'il ait tenté; tandis qu'il luberculisait tous les veaux auxquels il injectait de la tuberculose bovine. Les mêmes résultats ont été obtenus par lui chez le porc, l'àne, le mouton et la chèvre. Il considère donc que la tuberculose humaine diffère de celle des bovidés et n'est pas transmissible à à ces derniers. La proposition inverse, à savoir que la tuberculose bovine ne se commu-

la matière colorante destinée au tatouage. Au niveau de quelques-unes des piqûres se développèrent des nodules lupiques tout à fait caractéristiques; des fragments excisés révélèrent la présence de nombreuses cellules géantes avec quelques rares bacilles. Cette fille n'offrait aucun autre indice de tuberculose.

L'ulcère tuberculeux de la peau peut également être primitif et succéder à une inoculation sous-cutanée; il est alors tout à fait comparable au cbancre tuberculeux expérimental. On en a cité des exemples succédant à un traumatisme, à une morsure. Lehmann en a le premier signalé des cas succédant à la circoncision

Quant à la transmissibilité de la tuberculose par la vaccine, elle n'a pu être établie par aucun fait probant, les observations de Toussaint paraissant entachées d'erreur. Lothar Meyer n'a pu trouver de bacilles dans la lymphe vaccinale de phtisiques. Straus, Josserand (de Lyon), Peiper ont inoculé cette lymphe provenant de tuberculeux à des lapins ou à des cobayes, sans jamais tuberculiser ces animaux.

Hérédité tuberculeuse. — « Une expérience trop habituelle prouve à tous les praticiens que les enfants de phtisiques sont plus fréquemment attaqués de celte maladie que les autres sujets », a écrit Laënnec. Cette constatation de vieille date faisait considérer autrefois la tuberculose comme le type des maladies héréditaires. Elle a reçu de nos jours des interprétations, dont la plupart ne sont pas favorables à l'existence d'une transmission héréditaire proprement dite.

Voyons d'abord dans quelle mesure la proposition de Laënnec citée plus haut est généralement admise. Voici quelques chiffres montrant les divergences des différents auteurs à ce sujet.

Les descendants de phtisiques seraient atteints de tuberculose dans la proportion de :

1 sur 10 pour Louis.

1 — 7 — Rilliet et Barttiez.

1 — 4 — Piorry, Pidoux, Walsche.

1 sur 3 pour Briquet, Cotton.

1 2 — Portai.

5 — 6 — Rufsz.

Le pourcentage serait de

à 28 p. 100 pour Brompton.

33 — — Wilson Fox.

38 — — Hérard et GorniL 50 — — Leudet.

100 pour FuHer.

- — Desplans.

— Monneret,

Une des principales causes qui font varier ces chiffres dans des proportions aussi considérables c'est que quelques statistiques ne tiennent compte que des cas ou les ascendants immédiats ont été phtisiques, alors que les autres prennent en considération la tuberculose des grands parents ou des collatéraux.

nique pas à l'iiomme est impossible à vérifier expérimentalement; mais elle est très vrai semblable étant donné la rareté de la tuberculose primitive des intestins chez Irenfants, qu'on suppose infectés par l'ingestion de lait de vaches tuberculeuses. Comnii conclusion, Koch ne croit pas qu'il soit nécessaire de prendre des mesures prophylac tiques contre la propagation de la tuberculose par le lait ou la viande d'animaux tuberculeux. Les professeurs Nocard, Bang, Me Fadyean ont opposé aux faits négatifs de Koch, des observations positives de transmission de la tuberculose bovine à l'homme acquises! à la science, et ont protesté contre les conclusions du bactériologiste allemand. !

Vallin fait justement remarquer que si Ton ne se borne pas aux cas où la maladie a atteint les ascendants immédiatement directs, c'est-à-dire le père et la mère, on fait porter Tenquête sur un si grand nombre de sujets qu'il est normal d'en rencontrer parmi eux qui aient été malades de tuberculose, étant donnée la fréquence si grande de cette affection. Dans la ligne directe seule, il suffit de trois générations pour comprendre quatorze sujets :

« Supposons, dit Yallin, un père de famille dont un des enfants devient tuberculeux; il recherche les antécédents héréditaires de sa famille et voici ce qu'il trouve dans la ligne directe.

Ses 2 grands-pères et ses 2 grand'mères 4

Ceux de sa femme 4

Son père et sa mère 2

Ceux de sa femme 2

Lui-même et sa femme 2

Total U

« Si deux de ces nombreux ascendants de l'enfant ont été atteints de tuberculose on dira que sa maladie est héréditaire, bien que le nombre des tuberculeux dans cette famille n'atteigne pas la moyenne générale des décès tuberculeux ».

Kuthy a fait une enquête sur les antécédents au point de vue de la tuberculose des ascendants chez 432 tuberculeux et 108 sujets non tuberculeux. Il a trouvé des parents tuberculeux dans la première série dans la proportion de 23,8 p. 100 des cas et dans la deuxième série dans la proportion de 22 p. 100 des cas. On voit que l'écart n'est pas bien considérable.

Stich, Hutinel, ont fait remarquer l'extrême rareté de la tuberculose chez des enfants assistés, dont un grand nombre sont de souche tuberculeuse, mais qui ont cessé de bonne heure de cohabiter avec leurs parents. Schnitzlein, médecin de l'orphehnat de Munich, a observé, de 1866 à 1888, 613 enfants, dont 43,59 p. 100 avaient perdu leur père ou leur mère, 6,86 p. 100 à la fois leur père et leur mère, de tuberculose; malgré cette proportion considérable, aucun cas de mort par tuberculose n'avait été observé parmi ces enfants depuis 1876.

Les statistiques des. Compagnies d'assurances (Ferrand) établissent que les sujets, qui ont des phtisiques parmi leurs ascendants, deviennent tuberculeux dans la proportion de 13 p. 100 des cas environ, tandis que ceux chez lesquels on ne retrouve pas de tuberculose dans les antécédents héréditaires, sont atteints par cette maladie dans la proportion de 8,5 p. 100 des cas. En examinant les faits suivant l'âge des sujets, voici les chiffres qu'on obtient.

Phtisiques Phtisiques ^ge- avec hérédité sans hérédité

tulDerculeuse. tuberculeuse.

Avant 29 ans .51 p. 100 des décès 33,8 p. 100

De 30 à 39 ans 39,6 — — 26,3 —

De 40 à 49 — , 24,6 — — 17^6 —

De 50 à o9 — 15,7 — — 6,7 —

On peut donc conclure des divers faits que nous venons d'exposer que les descendants de tuberculeux sont plus souvent atteints de tuberculose que les autres,

PROUST, TRAITÉ d'hygiène. [g

mais que la différence est beaucoup moins marquée qu'on ne l'admet tait autrefois en général.

Quelle part revient à l'hérédité dans cette aptitude à contracter la tuberculose chez les sujets de souche tuberculeuse?

Les auteurs sont divisés sur la réponse à faire à cette question. Tandis que les uns admettent une influence héréditaire, les autres ne veulent voir que des exemples de contagion familiale dans les cas de transmission de la tuberculose généralement imputés à l'hérédité. Encore, parmi les premiers, en est-il qui admettent la prédominance de l'hérédité parasitaire, de l'hérédité du germe, tandis que la majorité rapporte la plupart des faits à l'héridité de prédisposition, à l'hérédité du terrain.

Passons en revue les arguments et les faits expérimentaux qui militent en faveur de telle ou telle de ces opinions.

l*' Hérédité parasitaire. — Elle existe sans contestation possible; on trouve dans la littérature médicale des exemples de tuberculose congénitale qui, bien que peu nombreux, ne permettent pas d'en douter.

Cette transmission héréditaire du parasite peut-elle être (ï origine paternelle^

Pour comprendre cette infection paternelle directe il faut admettre une pénétration de l'ovule par un spermatozoïde portant un bacille de Koch. Les faits d'observations favorables à l'hérédité paternelle de la tuberculose ne sont pas nombreux; les plus probants ont trait à la pommehère (Bang, A. Sanson). Aucun n'entraîne la conviction, car on peut leur appliquer à chacun l'hypothèse d'une hérédo-prédisposition favorisant une infection ultérieure à l'ovulation.

Les expérimentateurs ont d'abord recherché si le sperme des tuberculeux était infectieux. Si le fait n'est pas douteux lorsqu'il existe des lésions tuberculeuses des organes génitaux, ou une tuberculose miliaire aiguë (Gaertner, Maffucci, etc.), la virulence du sperme des sujets atteints de phtisie chronique sans participation génitale est au moins contestable. (Westermager, Walther.)

La clinique nous montre d'ailleurs la rareté de la tuberculose génitale primitive de la femme, ce qui prouve que le sperme des phtisiques n'est pas fréquemment infectieux. Si Gsertner a pu provoquer expérimentalement un assez grand nombre de tuberculoses génitales chez des femelles, c'est qu'il les faisait sailHr par des mâles auxquels il avait inoculé le bacille tuberculeux dans le testicule même.

Le même auteur a mis un grand nombre de lapins et de cobayes mâles, inoculés de tuberculose dans le testicule, en contact avec des femelles. Plusieurs donnèrent des petits, la plupart mort-nés ou succom])ant presque aussitôt après leur naissance. Dans tous les cas, sauf un seul, où il paraît y avoir eu infection accidentelle par ingestion, l'inoculation aux cobayes de la presque totalité des organes abdominaux et thoraciques des 74 petits resta négative.

L'interprétation des faits de Maffucci et de Baumgarten, qui semblent avoir obtenu quelques résultats positifs, est discutable.

Si donc l'impossibiUté de la transmission du contage tuberculeux du père à ses descendants n'est i)as démontrée, on voit que ni les faits cliniques ni les faits expérimentaux ne prouvent par contre d'une façon certaine cette modalité de l'hérédité tuberculeuse. D'ailleurs, comme l'a fait remarquer Gîertner, les chances d'infection ovulaire par le sperme sont à peu près nulles, si on songe à l'énorme proportion des spermatozoïdes d'une éjaculation par rapport à la faible quantité de bacilles que peut

contenir le sperme. D'après Lode le produit de chaque éjaculation contiendrait en moyenne plus de 226 millions de spermatozoïdes. Si on admet que le sperme éjaculé puisse contenir 10 bacilles de Koch (chiffre sans doute excessif), il s'y trouverait un bacille pour 22 millions de spermatozoïdes, or il suffit d'un seul spermatozoïde pour opérer la fécondation !

Par contre, la possibilité d'une transmission héréditaire du bacille tuberculeux d'origine mateimelle ne saurait être mise en doute ^ L'infection ovulaire est encore ici peu vraisemblable; il est probable que dans la majorité, sinon dans la totahté des cas, il s'agit d'une contagion intra-utérine, les bacilles traversant la barrière placentaire.

Le passage à travers le placenta des bactéries du charbon symptomatique et du charbon vrai avaient été constatés expérimentalement dès 1882 par Arloing, Cornevin et Thomas, Straus et Chamberland; et, dans la suite, la même vérification expérimentale a été faite pour le vibrion septique et pour le bacille du choléra des poules (Straus et Chamberland), pour le bacille typhique (Ghantemesse et Widal), pour le pneumocoque (Netter), pour le streptocoque (Chambrelent et Sabrazès), etc.

Les expérimentateurs ne furent pas, au début, aussi heureux pour le bacille tuberculeux, elles faits négatifs accumulés par Straus et Grancher, Nocard, Leyden, Sanchez Toledo, Vignal, démontraient combien l'effraction placentaire par le bacille de Koch devait être exceptionnelle. Cependant, en 1889, Maffucci, en inoculant à travers la coque des œufs, dans l'albumen, une culture de tuberculose aviaire, obtint, après incubation, des poulets qui succombèrent au bout d'un temps plus ou moins long avec des lésions tuberculeuses. Ces expériences furent répétées avec le même succès par Baumgarten.

Gaertner (1893) expérimenta sur des souris qu'il infectait de tuberculose; il inocula, autant que possible, la totalité des fœtus qu'elles mettaient bas à des cobayes longtemps conservés en observation. Sur 36 cobayes inoculés 2 devinrent tuberculeux. De même, sur 9 cobayes inoculés avec des œufs de canaris tuberculisés, 2 furent infectés de tuberculose. Il inocula ensuite, dans les veines, 10 lapines pleines avec de la culture de tuberculose. La plus grande partie des organes des 51 petits qui naquirent de ces lapines furent broyés et inoculés à des cobayes ; 5 de ces fœtus provoquèrent chez eux la tuberculose. Enfin Gaertner infecta par la trachée 9 souris femelles, dont 7 donnèrent le jour à des petits qui, par l'inoculation aux cobayes, furent reconnus tuberculeux.

Les résultats ainsi obtenus démontrent que le passage des bacilles tuberculeux à travers le placenta est moins rare qu'on ne le pensait auparavant, mais que cet organe n'est traversé que par un petit nombre de bacilles, puisque, pour obtenir des inoculations positives, il faut expérimenter avec la totalité des organes des fœtus.

Baumgarten (1880-1892), s'appuyant sur ces faits positifs, sur Texistence incontestable de cas de tuberculose congénitale, sur les locahsations de certaines tuberculoses infantiles en des points qui paraissent à l'abri des sources d'infection exté- I rieure (tuberculose primitive des os, des articulations, des ganghons), a admis, que ! »

1. Les faits de tuberculose congénitale en relèvent probablement tous sans exception, étant donné l'invraisemblance de l'infection conceptionnelle de l'ovule par un spermatozoïde bacillifère.

la transmission héréditaire du bacille tuberculeux était Torigine, de beaucoup la plus fréquente, de cette maladie. Si la tuberculose congénitale est exceptionnelle, si elle se montre rarement dans le premier âge, c'est que les bacilles se sont cantonnés à quelque organe profond, où ils demeurent à Tétat latent. Il y aurait là un exemple du microbisme latent de Verneuil. D'après Baumgarten, la tuberculose se comporte comme la syphilis héréditaire tardive,, comme le cancer, dont les manifestations ne se révèlent que de longues années après la naissance.

Pour expliquer ce long sommeil des germes tuberculeux, Baumgarten pense que dans la vie fœtale et pendant la première enfance les tissus présentent une résistance spéciale à Finfection bacillaire, qui ne pourrait en général se réahser que plus tard à l'occasion d'une déchéance organique consécutive à un traumatisme ou à une affection fébrile.

De son côté, Kelsch (1893), faisant valoir la lenteur que doit mettre à se développer chez le nouveau-né une tuberculose provoquée par le petit nombre de bacilles qui l'ont infecté pendant sa vie intra-utérine et justifiant ainsi la rareté des lésions tuberculeuses apparentes à la naissance et au début de la vie, pense qu'il faut rendre à l'hérédité son importance prépondérante vis-à-vis de la contagion.

2° Hérédité du terrain. — Avant que Baumgarten ait développé son ingénieuse théorie, la plupart des auteurs admettaient une influence héréditaire dans la transmission de la tuberculose; mais pour eux, sauf les cas exceptionnels de tuberculose congénitale, il ne s'agissait pas d'hérédité parasitaire, mais bien d'une hérédo-prédisposition. Arétée avait fait un tableau resté classique de l'habitus du sujet prédisposé à la phtisie. Virchow ramène cette hérédo-prédisposition non à une hérédité spécifique, mais à une transmission aux descendants d'une vulnérabilité des tissus telle que la syphilis, la débilité des parents pourraient la produire au même titre et prédisposer les enfants à la tuberculose tout comme si les parents avaient été atteints de tuberculose eux-mêmes.

Koch dit : « Dans ma pensée, l'hérédité de la tuberculose s'explique de la façon la plus simple si l'on admet que ce n'est pas le germe infectieux lui-même qui est transmis héréditairement, mais certaines particularités qui favorisent le développement du germe mis ultérieurement en contact avec le corps du nouveau-né. »

Arloing pense que chaque cellule du descendant d'un tuberculeux hérite de l'aptitude à l'infection tuberculeuse du parent atteint. De plus, le bacille sécréterait des produits solubles qui rendraient plus vulnérable à la tuberculose le terrain qu'ils baignent. Ces substances favorisantes passeraient par la voie circulatoire de la mère tuberculeuse au fœtus, dont l'organisme deviendrait ainsi un milieu spécialement préparé à l'éclosion ultérieure de la tuberculose.

Certaines tares anatomiques (structure défectueuse de la cage thoracique, sténose de l'artère pulmonaire, etc.) prédisposent à la tuberculose pulmonaire et peuvent se transmettre héréditairement. Mais ces faits sont rares et sont loin de répondre à tous les cas où l'on voit plusieurs générations d'une même famille payer un tribu inéluctable à la tuberculose. C'est à propos de ces cas que la plupart des auteurs invoquent l'hérédo-prédisposition. Ils refusent à l'hérédité parasitaire l'importance que lui donne Baumgarten. Si celui-ci a eu le mérite de bien faire ressortir la discrétion de l'infection fœtale tuberculeuse dans la plupart des cas où elle existe (fait démontré par les expériences de Gaertner) ; la possibihté d'une infection bacillaire à la naissance

sans lésions appréciables, dont plusieurs observations récentes ont fourni la preuve (cas d'Aviragnet, Londe, Sclimor et Kockel, Bar et Rénon, Doléris et Bourges, etc.) ; enfin la fréquence de tuberculoses restant latentes pendant de longues années ; il est obligé, pour maintenir sa théorie, de supposer une résistance toute particulière à la tuberculose de l'organisme du fœtus ou du nouveau-né. Ce dernier point paraît absolument contredit par la constatation expérimentale de la faible résistance des animaux nouveau-nés au charbon (Pasteur) et à la tuberculose elle-même (Straus, Sanchez Toledo, Gaertner).

3° Contagion familiale. — Deux des principaux fondateurs de la théorie parasitaire de la tuberculose, Villemin et Cohnheim, pensaient que la plupart des cas de tuberculose imputés à l'hérédité relèvent plutôt de la contagion résultant de la cohabitation et du contact perpétuel des descendants avec leurs parents tuberculeux. « En réaUté, dit Cohnheim, le fait que plusieurs membres d'une même famille deviennent tuberculeux prouve uniquement qu'il règne dans cette famille des conditions aptes à provoquer la tuberculose; et quelle condition plus favorable peuton rencontrer que la présence d'un phtisique dans la famille? » Ni lui, ni Villemin, ne repoussent complètement l'existence d'une influence héréditaire, se manifestant surtout par la transmission d'une prédisposition spéciale, mais pour eux l'hérédité de la tuberculose est une éventuaUté rare, qu'ils relèguent au dernier plan, bien loin de l'infection extra-utérine. En faveur de la théorie de la prédominance de la contagion familiale on peut invoquer la rareté de la tuberculose parmi les enfants des orphehnats et les enfants assistés, qui ont été éloignés de leurs parents dès le plus bas âge et dont cependant un grand nombre sont de souche tuberculeuse.

Georges Kiiss (1898) dit dans une remarquable monographie sur l'hérédité parasitaire de la tuberculose humaine : « Nous pensons que l'immense majorité des tuberculoses infantiles sont des tuberculoses acquises, que la contagion joue le rôle essentiel dans la propagation de la maladie dans le jeune âge, l'influence directe de l'hérédité étant secondaire. »

tNous terminerons l'exposé de ce débat par les lignes suivantes, qui le résument : Les descendants de tuberculeux sont plus fréquemment atteints de tuberculose que les sujets dans les antécédents héréditaires desquels on ne relève pas cette affection ; mais l'écart est moins marqué qu'on ne l'admettait autrefois.

Parmi les faits de transmission de la tuberculose des parents aux enfants, l'hérédité parasitaire explique indubitablement un petit nombre des cas, mais la plupart des auteurs se refusent à donner à ce mode d'hérédité l'importance prédominante que lui attribue Baumgarten. Il est généralement admis que, presque toujours, c'est seulement une hérédo-prédisposition que les parents tuberculeux transmettent à leur descendance. Les occasions de contagion, créées par la cohabitation familiale avec des phtisiques, multipHent encore les dangers créés par cette réceptivité spéciale des enfants de souche tuberculeuse.

Causes prédisposantes de la tuberculose. — Lorsqu'on considère combien la tuberculose est répandue dans le monde entier et avec quelle facilité les tuberculeux disséminent autour d'eux le contage de la maladie, on se demande comment il se fait que l'humanité entière ne soit pas atteinte.

Il est incontestable que le germe de la tuberculose pénètre plus ou moins la

grande majorité des organismes, Depuis Laennec, tous les anatomo-pathologistes ont insisté sur la fréquence avec laquelle on trouve dans les autopsies des sujets ayant succombé à des affections autres que la tuberculose, des foyers tuberculeux anciens, calcifiés ou en voie de cicatrisation, et restés latents pendant la vie (1 fois sur 3 ou 4 d après Baumgarten, 1 fois sur 2 d après Kelsch). Nous avons déjà dit comment Straus et Dieulafoy avaient décelé le bacille de Koch dans les premières voies aériennes de sujets sains. Mais il y a plus; des expérimentateurs ont montré que le bacille pouvait être retrouvé dans les ganglions profonds de bon nombre de cadavres d'individus n'ayant jamais présenté aucun signe de tuberculose de leur vivant. Chez 30 adultes ayant succombé à une mort violente ou à des affections aiguës, tous paraissant indemnes de tuberculose, Loomis (de New York), en 1890, a prélevé les ganglions bronchiques, qui ne présentaient aucune apparence pathologique. Il les inocula à des lapins ; 8 fois ceux-ci devinrent tuberculeux.

Pizzini (1892), qui a répété ces inoculations sur le cobaye, a obtenu des résultats positifs dans 40 p. 100 des cas, 12 fois sur 30. La tuberculisation des animaux fut toujours obtenue par Tinoculation des ganglions bronchiques, jamais par celle des ganglions mésentériques.

Spengler (1893) a fait des recherches analogues avec des ganglions d'enfants de trois à dix ans et a obtenu 6 inoculations positives sur 6.

On voit par là avec quelle fréquence le germe de la tuberculose pénètre notre organisme et s'y cantone. Cette infection peut s'étendre progressivement; elle peut encore rester silencieuse pendant de longues années et ne se révéler que tardivement. Tels sont ces cas si nombreux de tuberculoses latentes, sur lesquelles Baumgarten et Kelsch ont attiré l'attention. Mais elle peut aussi avorter complètement, le foyer d'infection ainsi créé restant stationnaire et constituant une trouvaille d'autopsie ou même une révélation que l'inoculation seule peut fournir.

Cependant un grand nombre de sujets échappent à l'infection tuberculeuse, bien qu'il soit certain pour plusieurs d'entre eux que leur organisme ait été pénétré à un moment donné par le bacille de Koch. C'est que, pour que l'infection se réalise, il faut des conditions de réceptivité spéciales, l'intervention de causes prédisposantes que nous allons maintenant passer en revue.

Ces causes adjuvantes peuvent être congénitales et par suite transmises, ou encore acquises. Parmi les premières nous en avons déjà indiqué quelques-unes (habitus spécial, tares anatomiques héréditaires) à propos de l'hérédo-prédisposition. Il nous en faut encore signaler quelques autres. Louis avait été frappé par la petitesse du cœur des tuberculeux et par la minceur de ses parois. Rokitansky avait fait la même observation. Les mensurations de Beneke (1877) ont étabh le fait sur des chiffres irréfutables : tandis que les rapports du volume du cœur à celui des poumons ne dépasse pas la proportion de 1 à 7,3 à l'état normal, ils atteignent la proportion de 1 à 12 chez les tuberculeux. Cette petitesse du cœur paraît être une des tares organiques les plus favorables au développement de la tuberculose.

Landouzy a attiré l'attention sur la fréquence de la tuberculose chez les sujets dont la chevelure a la coloration connue sous le nom de blond vénitien.

On doit à Brehmer la démonstration de l'influence de nombreuses grossesses successives et rapprochées sur la réceptivité des enfants à la tuberculose. Il a observé à Gœbersdorf 506 tuberculeux, dont 184 paraissaient héréditairement

atteints. Sur les 322 autres, 109 (soit 29 p. 100) appartenaient à des familles où les enfants étaient nombreux; la tuberculose se montrait en général à partir du sixième enfant. 39 de ces tuberculeux appartenant à des familles où la poly natalité était de règle, se succédaient à un an d'intervalle, la mère ayant généralement allaité ses enfants. Sur les 184 cas de tuberculose héréditaire observés à Gœbersdorf, 63 fois la maladie paraissait d'origine paternelle et 75 fois d'origine maternelle. OrBrehmer a noté que la même observation s'appliquait à un grand nombre de ces parents. Sur les 65 pères tuberculeux, 25, et sur les 75 mères tuberculeuses, 24, avaient eu quantité de frères et de sœurs. De plus, Brehmer fait remarquer que ces familles nombreuses non seulement sont prédisposées à la tuberculose, mais encore comptent une proportion élevée de sourds-muets, d'aliénés et d'épileptiques.

La débilité des parents, qu'il faille l'attribuer à des états pathologiques, à la misère, à l'alcooKsme, à la sénihté, retentit sur la descendance, qui offre moins de résistance aux atteintes et à l'envahissement du bacille de Koch.

Quant aux causes prédisposantes acquises, elles sont encore plus nombreuses. On a accusé une aUmentation insuffisante, qu'il s'agisse d'un apport insuffisant d'ahments (misère, rétrécissement de l'œsophage, dyspepsie, diarrhée chronique, cirrhose hépatique) ou d'un défaut de leur utilisation, comme dans le diabète (Bouchardat). Certaines médications débilitantes, l'emploi irraisonné d'eaux minérales purgatives, pourraient, en affaiblissant l'organisme, le rendre plus vulnérable aux attaques du bacille tuberculeux.

On a invoqué aussi l'insuffisance ou l'altération de l'air pour expUquer la fréquence de la phtisie chez les sujets toujours enfermés dans des locaux dont le cube d'air n'est pas assez élevé (prisons, loges de concierges, logements d'ouvriers, certains ateliers ou bureaux). La privation d'air agit-elle seule en pareil cas? Brown Séquard et d'Arsonval (1887) ont invoqué les qualités toxiques de l'air expiré, qui contiendrait un alcaloïde.

La privation de lumière, l'humidité, semblent avoir une certaine action sur le développement de la tuberculose.

Bien plus grande et bien plus démontrée est la part qu'il faut attribuer à l'alcoolisme parmi les facteurs qui préparent le terrain à l'infection bacillaire. Ce sujet a été trop souvent traité dans ces dernières années pour qu'il soit nécessaire d'y insister. Diverses causes prédisposantes, l'insuffisance d'aération et de lumière, les mauvaises conditions hygiéniques, l'alcoohsme, se trouvant plus particulièrement réunies dans les villes, il n'est pas étonnant que la mortalité par phtisie y soit ])lus considérable que dans les campagnes. D'après Wùrzburg, les décès par tuberculose en Prusse seraient de 36,88 p. 10 000 habitants d'agglomérations urbaines et seulement de 29,43 p. 10 000 habitants de communes rurales.

L'insalubrité des logements ouvriers est un facteur important de multiplication de la tuberculose. Or, dans les grandes villes, ces logements insalubres sont pour ainsi dire la règle dans certains quartiers ouvriers. A Paris, le tiers de la population ouvrière occupe des logements insalubres (Cacheux et Langlois); il en est de même dans les autres grandes villes de France. On a relevé à Berlin 75 000 logements d'une seule pièce où vivent 270 000 personnes. A Bruxelles, sur 19 000 familles de prolétaires, près de la moitié habitent dans une seule pièce, qui, une fois sur 4, est une simple mansarde ou même une cave.

L'insalubrité des logements augmente la mortalité générale dans des proportions effrayantes. Voici quelques chiffres : la mortalité des quartiers insalubres s'est montrée supérieure à la mortalité moyenne de la totalité de la ville, de 5 p. 100 à Londres, de 20 p. 100 au Havre, de 50 p. 100 à Liverpool. Si Ton songe que la tuberculose représente un cinquième au moins de l'ensemble des décès, on conçoit ' dans quelle proportion l'insalubrité des logements multiplie les atteintes de la tuberculose.

Les maladies aiguës fébriles ont une action prédisposante qui a été souvent signalée, notamment la rougeole (Bollinger), la variole (Landouzy), la grippe et la coqueluche. Les influences morales déprimantes, les chagrins amènent souvent la tuberculose. On connaît l'exemple si frappant de cette communauté religieuse dont Laënnec a rapporté l'histoire : « L'esprit dans lequel on dirigeait ces religieuses produisait un effet aussi fâcheux que surprenant. Non seulement on fixait habituellement leur attention sur les vérités les plus terribles de la religion, mais on s'attachait à les éprouver par toutes sortes de contrariétés, afin dft les faire parvenir dans le plus court espace de temps à un entier renoncement à leur propre volonté. L'effet de cette direction était le même chez toutes : au bout d'un mois ou deux de séjour dans celte maison, les règles se supprimaient, et un mois ou deux après, la phtisi était manifeste. »

On a dit qu'un traumatisme pouvait agir comme cause prédisposante de la tuberculose. Cette influence a été niée par beaucoup d'auteurs. Cependant nombre de lésions tuberculeuses non pulmonaires paraissent bien avoir été provoquées par un traumatisme. En 1872, Lebert a rapporté un grand nombre d'observations probantes. La phtisie pulmonaire elle-même pourrait être dans certains cas en rapport avec un traumatisme antérieur. Teissier (de Lyon) cite l'histoire d'un homme qui eut des hémoptysies après avoir été pris sous une roue et mourut tuberculeux. D'après Perroud (de Lyon) , les mariniers présenteraient souvent une tuberculose pulmonaire du côté de la poitrine où appuie la gaffe destinée à pousser les bateaux. Lustig, en 1884, avait fait l'autopsie d'un sujet ayant eu une pleurésie hémorrhagique à la suite d'un traumatisme, il trouva des lésions tuberculeuses de la plèvre blessée, sans altération pulmonaire. Chauffard a également signalé des pleurésies tuberculeuses succédant à un traumatisme. Le traumatisme dans ces cas n'introduit pas le bacille; il constitue probablement une sorte d'appel au point lésé, chez des sujets en puissance de tuberculose latente.

Depuis longtemps les statisticiens se sont appliqués à déterminer les influences professionnelles sur le développement de la tuberculose (Benoiston, Lombard, de Neufville). Ces statistiques prêtent toujours à la critique. Les conditions physiques qui président au choix d'un métier sont souvent plus ou moins favorables au développement de la tuberculose. Si certaines professions sédentaires donnent une mortahté plus grande par phtisie, c'est qu'elles sont souvent, en raison du peu de vigueur musculaire qu'elles exigent, exercées par des sujets faibles et maUngres et par suite déjà prédisposés.

Cependant on peut déduire de l'étude des documents recueillis sur ce sujet que les ouvriers qui respirent des poussières minérales, végétales ou animales (marbriers, tailleurs de pierres, taillandiers, couteliers, fabricants de Hmes, serruriers, maçons, ! ouvriers en draps, boulangers, etc.), paient un tribut beaucoup plus considérable à

la phtisie que les autres et que la mortalité la plus fail)le par tuberculose est fournie par ceux qui travaillent au grand air (agriculteurs, bergers, pécheurs, employés de chemins de fer, etc.).

Contrairement à l'opinion généralement répandue, les mineurs, et en particulier les mineurs de charbon, donnent généralement une proportion assez faible de décès par tul)erculose.

On sait actuellement que les pneumoconioses sont souvent de nature tuberculeuse, et on y a constaté maintes fois la présence du bacille de Koch. Dans ces cas, la tuberculose se généralise peu, elle prend le plus souvent une forme fibreuse qui en retarde l'évolution. Toutes les poussières n'agissent pas de la même façon, et ce sont avant tout celles des pierres meulières qui sont les plus nocives. Des recherches de Sommerfeld sur les tailleurs de pierre et les sculpteurs, il résulte que ces ouvriers ne peuvent guère continuer en moyenne leur métier plus de treize ans, et sont atteints de tuberculose dans la proportion de 1 sur 4 jusqu'à vingt-cinq ans, de 1 sur 3 de vingt-cinq à trente-cinq ans, de 1 sur 2 de trente-six à quarante ans. Les aiguiseurs, les cloutiers sont placés dans des conditions professionnelles aussi défavorables vis-à-vis de la tuberculose; d'ai)rès Knight, i)as un i)olisseur n'atteint trente-six ans. Merkel, cherchant à déterminer la part qu'il faut faire à la phtisie dans la sidérose, a trouvé des lésions tuberculeuses des poumons 7 fois sur 9 autopsies.

L'o])inion qui (ixait le maximum de la mortalité par phtisie entre vingt et quarante ans est aujourd'hui reconnue fausse. Des statistiques mieux établies ont démontré que la mortalité la plus forte appartient aux âges avancés. Voici un tableau em|)runté à Wiirzburg, ({ui a utilisé la statistique de la Prusse de 1875 à 1879 :

Cas (le mort par tuberculose sur 1000 vivants du môme ûtre.

De 00 à 70 ans

— 40 à no —

— 30 à iO —

Au delà de SO ans..

Cas do mort l)ar tuberculose sur 1000 vivants du môme âc-e.

De

3 à 5 iO à 15

<an .

ans.

Brouardel, d'après la statistique de 1897, a établi qu'à Paris l'âge auquel la mortalité i>ar tuberculose fait le plus de victimes est de 0 à 1 an, de 1 à 4 ans puis de 40 à 44 ans.

L'influence du sexe sur la fréquence de la tuberculose semble varier suivant les pays. La mortalité tuberculeuse est notal)lement plus élevée chez les hommes que chez les fenmies en Prusse, en Bavière, en Suède, en Danemark, en Finlande, en France; elle serait légèrement supérieure chez les femmes en Angleterre et aux États-Unis.

La distribution géographique de la tul)er('ulosc n'est pas influencée par les conditions climatériques. Aucune latitude ne i)araît présenter d'immunité vis-à-vis de

cette maladie, qui se montre partout. On peut dire seulement que la phtisie est plus rare dans les contrées où la faible densité de la population ne se prête pas à la dissémination du contage.

Causes défavorables au développement de la tuberculose. — Certaines maladies ont longtemps passé pour être antagonistes de la tuberculose : l'emphysème pulmonaire, les affections du cœur depuis Rokitansky, la fièvre typhoïde, l'impaludisme (Boudin), l'intoxication saturnine (Beau). Cette façon de voir ne trouve plus guère de crédit aujourd'hui.

On a présenté, depuis, l'influence tellurique et l'altitude comme pouvant constituer des milieux défavorables au développement de la tuberculose. Il est incontestable que la nature du sol, son humidité, sa perméabilité, exercent leur influence sur certaines maladies. Pettenkoffer l'a démontré pour la fièvre typhoïde et le choléra. C'est cette influence qu'invoquent quelques auteurs pour expUquer comment ces maladies, introduites dans certaines régions, ne tardent pas à s'éteindre, sans se disséminer. L'immunité de certaines villes comme Lyon ou Versailles vis-àvis du choléra est un fait bien connu. Il semble qu'il y ait de même des locaUtés où le milieu soit défavorable au développement du contage tuberculeux. Pour expliquer cette particularité, on a fait intervenir les idées de Pettenkoffer et on a j attribué ici, comme pour le choléra, un rôle à la perméabilité du sol, à la profondeur de la nappe d'eau souterraine et à ses variations de niveau. Déjà en 1862, Bowditch avait fait la remarque qu'aux États-Unis la tuberculose est répandue i partout où le sol est humide, qu'elle est rare au contraire là où le sol est sec et la j nappe d'eau profonde. En Angleterre, Buchanan, étudiant les résultats des travaux 'i> d'assainissement dans vingt-cinq villes, de 1841 à 1865, observa que la conséquence | en était une réduction considérable de la mortalité, atteignant parfois la proportion | de 45 p. 100. Parmi les maladies dont le nombre avait diminué dans les plus fortes ! proportions se trouvaient non seulement les diarrhées et la fièvre typhoïde, comme il fallait s'y attendre, mais aussi la tuberculose. Buchanan n'hésita pas à établir une relation entre cette diminution de la tuberculose et la généralisation des travaux de drainage dans ces villes. Il fit une enquête dans trois comtés, en s'appuyant j sur les avis des géologues, et arriva à cette conclusion que les locahtés à sol per- j méable et à nappe d'eau souterraine profonde fournissaient une proportion moins j forte de cas de tuberculose que ceux qui se trouvaient dans des conditions telluriques inverses. Son opinion était en conséquence que l'humidité du sol est favorable au développement du germe de la tuberculose. Milroy arriva en Ecosse à des j résultats analogues. De même Finkelburg constate qu'en Allemagne la répartition de la tuberculose est proportionnelle au degré d'humidité du sol. Il exphque ce fait par la persistance du bacille tuberculeux dans un sol humide. On a objecté que le bacille ne se développe bien qu'à la température du corps humain et qu'une chaleur voisine de 37® s'observe rarement dans nos climats, ce qui semble ruiner l'hypothèse du développement du bacille tuberculeux dans le sol. Mais Finkelburg a pu démontrer que cet agent dans certaines circonstances vit et se multiplie dans j le sol, qui, en été, à certaines heures, présente une température favorable. Il a observé que du 22 juillet au 22 août, pendant une période de la journée allant de onze heures du matin à cinq heures du soir, alors que la température atmosphérique ne dépassait pas 21 ou 22°, la chaleur de la surface du sol variait de 34 à 43° |

el qu a 3 millimètres au-dessous de la surface, la chaleur atteignait et dépassait même 37"^. Finkelnburg a placé des cultures de bacilles tuberculeux dans le sol. Elles ont résisté 60 jours lorsqu'elles se trouvaient dans le sable au-dessus d'une couche Uquide, tandis qu'elles ne vivaient pas plus de trente jours dans le même milieu, lorsqu'il n'y avait pas d'eau au-dessous du sable.

Brehmer a le premier attiré l'attention sur l'influence défavorable au développement de la tuberculose qu'exerce l'altitude. Dès 1854 il fondait en Allemagne, dans les Carpathes, à Gœbersdorf, un sanatorium pour la cure d'altitude des tuberculeux. Il avait choisi cette locaUté, élevée de S60 mètres, parce qu'elle lui paraissait conférer à ses habitants une véritable immunité vis-à-vis de la tuberculose. De 1874 à 1887 il y a relevé 189 décès, dont 4 seulement par tuberculose, soit une proportion de 2,105 p. 100 seulement. Depuis 1854, Gœbersdorf a reçu environ 14000 tuberculeux venus de tous les pays ; par conséquent ce n'est pas l'importation du germe de la maladie qui a fait défaut, d'autant qu'au début on ne prenait aucune précaution pour préserver les habitants. Les statistiques de Muller, établies en Suisse, montrent que la proportion des décès par tuberculose décroit avec l'altitude.

On a objecté que plus on s'élève, moins la population est dense, moins les relations des différentes localités entre elles sont fréquentes et que par conséquent les occasions d'importation du contage deviennent de plus en plus rares à mesure que l'altitude augmente. Cependant en Amérique, au Mexique, en Bolivie, des agglomérations considérables sont extrêmement élevées : des grandes villes comme Mexico et Puebla sont à 2300 mètres. Quito (60000 habitants) est à 2850 mètres; Potosi (20000 habitants) est à 4000 mètres. Or il paraît étabU que dans ces villes la tuberculose est rare.

Différents facteurs peuvent expUquer l'influence favorable de l'altitude : la raréfaction de l'air qui augmente le nombre des globules rouges, la pureté de l'atmosphère, pauvre en microbes ; la sécheresse de l'air, qui favorise l'exhalation pulmonaire et cutanée; la ventilation active; l'action énergique de la lumière solaire.

Une des premières conséquences de l'habitation à une altitude élevée c'est la diminution progressive de la quantité d'oxygène contenue dans l'air inspiré. De sorte que, s'il n'y avait pas accélération des mouvements respiratoires, il n'y aurait absorption que d'une quantité d'oxygène insuffisante pour l'hématose. L'homme multipUe donc le nombre des respirations et rétablit l'équilibre dans les échanges ; respiratoires. Si cet équilibre ne pouvait être obtenu, il s'ensuivrait un ensemble de ' phénomènes graves qui est connu et décrit sous le nom de mal des montagnes.

Mais le mal des montagnes ne s'observe guère aux hauteurs où l'on soigne des î tuberculeux (au-dessous de 2000 mètres). Veraguth et Regnard ont étudié l'action I des altitudes sur la nutrition et les modifications physiologiques qu'elles entraînent. Le nombre des respirations augmente à mesure que l'on s'élève ; cette augmentation persiste pendant une semaine, puis les mouvements respiratoires diminuent progressivement de nombre et reviennent à la normale. La respiration devient plus i ample parce que certaines parties du poumon paresseuses se mettent en jeu. A 1 Barèges, situé à 1270 mètres d'altitude, on a remarqué qu'au bout de quelques mois, I la circonférence thoracique des infirmiers a augmenté de 2 à 3 centimètres. Veraguth, j observant sur lui-même, respirait 2 litres 7 à Zurich et 3 litres 5 à Saint-Moritz, dans les premiers jours, 3 htres après quelques semaines de séjour.

Du côté du système circulatoire, on note la même suractivité fonctionnelle au début. Les battements du cœur s'accélèrent d une manière notable; mais, chose à signaler, il n'y a pas de modification appréciable de la tension artérielle. Veragulli insiste sur ce point et fait remarquer que l'altitude ne prédispose en aucune façon aux hémorragies. D'ailleurs, au bout de quelques jours, l'excitation cardiaque disparaît et le nombre des pulsations redevient normal.

La composition du sang se modifie à l'altitude. Les premiers travaux faits sur ce sujet sont dus à Paul Bert. Il demanda aux voyageurs de lui envoyer du sang d'animaux vivant à différentes hauteurs, et il trouva que ce sang absorbait plus d'oxygène que le sang des mêmes animaux de nos pays. En 1883, Muntz fit des expériences comparatives sur plusieurs lots de lapins observés les uns à Tarbes, les autres au Pic-de-Bigorre (2877 mètres) : il trouva que le sang des lapins élevés à la montagne contenait plus de fer et avait une capacité d'absorption pour l'oxygène plus grande que celui des lapins conservés dans la plaine. Begnard a montré qu'il y a une augmentation des globules rouges qui se manifestent très rapidement après l'arrivée de sujets sur les montagnes. Il y a une véritable explosion numérique (Begnard), de sorte que les globules rouges, de 4 à 5 millions par millimètre cube, passent à 6 et même 7 millions. L'augmentation continue pendant six mois environ. Quand les sujets retournent dans la plaine, les globules descendent à leur taux ordinaire, s'il i s'agit d'individus sains; mais s'il s'agit de malades et en particulier d'anémiques, ■ l'augmentation des hématies persiste dans une certaine mesure, ainsi que l'améhoration de l'état général. Les expériences de Egger et de Mercier à Aroza confirment les données précédentes.

Ces résultats ont été récemment attaqués par Grawitz (1895). Il pense qu'il s'agit bien moins d'une augmentation absolue du nombre des globules rouges que d'une concentration du sang par suite d'une évaporation pulmonaire et cutanée plu> active. La stimulation de l'organisme sur les hauteurs reconnaîtrait pour cause cette concentration du sang. L'augmentation de la diurèse dans les premiers jours et la diminution de la quantité d'urée excrétée plaideraient en faveur de cette hypothèse.

Les organes profonds se décongestionnent à l'altitude, et en particulier les organes thoraciques. La respiration devient plus facile, et les mouvements respiratoires plus ! profonds, de sorte que toutes les parties du poumon se déplissent et concourent à l'hématose. Ces modilications sont appréciables si l'on ausculte régulièrement les malades : on est étonné de la rapidité avec laquelle s'améhorent les altérations broncho-pulmonaires. Un autre résultat facile à apprécier, c'est la diminution très rapide de l'expectoration.

La température n'augmente pas à l'altitude. L'état général s'améliore sensiblement, l'appétit s'accroît et permet la suralimentation; le malade engraisse, la peau devient plus colorée et prend même une teinte pigmentée caractéristique. Sentant leurs forces revenir les malades éprouvent le besoin de marcher, de faire de l'exercice, et dépasseraient souvent le but, si le médecin n'était là pour les avertir. Il faut, surtout au début de la cure, éviter toute fatigue; sinon il survient des palpitations et une élévation de la température. C'est le repos qui convient, surtout au commencement du traitement.

Prophylaxie de la tuberculose. — Nous avons vu que le bacille de la tubercu- I lose pouvait pénétrer Torganisme humain par bien des voies, mais que la transmisj sion de beaucoup la plus fréquente était le résultat de Finhalation des bacilles 1 rejetés avec les produits d'expectoration des tuberculeux. Une seconde source de contagion, moins importante assurément que la première, mais qui mérite encore I de retenir Tattention des hygiénistes, c'est Tingestion de substances aUmentaires contaminées, surtout le lait ou la viande de bovidés tuberculeux

Ce sont ces deux modes d'infection auquels il convient d'appliquer les mesures prophylactiques que nous allons^ passer en revue.

Pour lutter contre la transmission jjar inhalation de la tuberculose, il faut détruire les bacilles dès qu'ils sortent de l'organisme, ce qui revient à stériliser et à j rendre inoffensifs les crachats des tuberculeux. Les calculs d'Heller ont montré dans quelle mesure ces produits d'expectoration présentent des dangers. D'après lui, 1 c. c. ! de crachats contiendrait 1 million de bacilles de Koch et, comme une quinte de 1 toux détermine une expectoration qu'on peut évaluer à 30 c. c, chaque quinte rejetterait 30 millions de bacilles en dehors de l'organisme des tuberculeux. En ; estimant que chaque malade a quotidiennement 24 quintes, on obtient le chiffre formidable de 720 millions de bacilles mis chaque jour en liberté.

Il faut donc empêcher les tuberculeux d'expectorer ailleurs que dans des crachoirs renfermant du liquide. L'usage des crachoirs au sable ou à la sciure de bois I est essentiellement dangereux, puisque la dessiccation des crachats est ainsi favorisée. ! Les crachoirs doivent être larges, à ouverture supérieure évasée. Il est préférable que le récipient soit en verre. On y mettra une solution antiseptique ou simplement de l'eau ; l'emploi du sublimé n'est pas indiqué car il coagule la matière albumineuse qui dès lors enveloppe et protège le bacille. Il vaut mieux que les crachoirs soient placés sur des supports à hauteur de poitrine d'homme, que par terre; on diminue ainsi les chances de projection des crachats autour de l'appareil.

Chaque tuberculeux devrait d'ailleurs être muni d'un crachoir de poche. Le modèle le plus répandu est celui de Dettweiller ; c'est un récipient allongé en verre qui présente deux orifices; le supérieur, par lequel on crache, est muni d'un couvercle; l'inférieur, par lequel on vide l'appareil, est obturé par un bouchon à vis. On nettoie le crachoir en le faisant bouillir dans de l'eau additionnée de carbonate de soude.

Bien que Beninde ait montré que les crachats dans les mouchoirs atteignaient rarement dans la pratique le degré de dessiccation suffisant pour pouvoir se mélanger aux poussières sèches de l'atmosphère, il serait bon de placer les mouchoirs des tuberculeux dans des récipients spéciaux où ils seraient désinfectés, ou mieux encore de recommander à ces malades l'usage exclusif de mouchoirs en papier de soie, faciles à détruire par le feu, dès qu'ils ont servi, comme cela se pratique en Amérique. Partout on proscrira le balayage à sec, qui soulève les poussières nocives, et on le remplacera par le lavage à la serpillière humide.

Si on s'en tenait à ce côté de la question on pourrait considérer la prophylaxie de la tuberculose par inhalation comme des plus simples. Il sufhrait de renseigner à la fois le tuberculeux et les sujets sains sur le danger des crachats desséchés et d'obtenir qu'on ne crachât pas ailleurs que dans des crachoirs contenant une certaine quantité de liquide. On pourrait même ne pas s'en tenir à la persuasion et imposer une

pénalité aux réfractaires. Si dans notre pays on s'est borné à prier le public de ne pas cracher dans les voitures ni par terre, dans un grand nombre de villes américaines des peines plus ou moins sévères sont édictées contre les sujets qui enfreignent ces prescriptions, et les autorités judiciaires n'hésitent pas à sévir.

II faut faire remarquer cependant que la transmission de la tuberculose ne dépend pas uniquement de la diffusion des crachats desséchés.

Les travaux de Flûgge ont montré en effet que les dangers de contagion par inhalation dans la tuberculose n'étaient pas seulement créés parles crachats bacillifères desséchés et inspirés ensuite sous forme de poussières sèches. En parlant, en toussant, en éternuant, le tuberculeux projette autour de lui de fines gouttelettes qui disséminent et transportent le contage à une certaine distance. D'après Fliigge, pour éviter ce mode d'infection, il faut recommander aux tuberculeux de placer leur mouchoir ou la main devant la bouche quand ils toussent. Les personnes bien portantes doivent ne pas se tenir trop rapprochées de ces malades. Dans les ateliers, par exemple, chaque ouvrier doit être séparé de son voisin d'un mètre au moins. Frânkel conseille pour les tuberculeux le port d'un masque, disposé de façon à empêcher ces projections dangereuses. H. Kœniger recommande aussi de faire fréquemment laver avec des solutions antiseptiques la bouche des phtisiques.

En dehors de la destruction des produits d'expectoration il est indispensable de faire pratiquer la désinfection des objets qui ont pu être souillés par des tuberculeux, linges, vêtements, etc. On ne négligera pas d'appliquer cette mesure aux instruments et appareils ayant été employés à des opérations ou à des examens chez des tuberculeux. On sait que la désinfection de ces instruments est assez malaisée à obtenir; Cornet a montré qu'un miroir laryngé, qui avait servi à l'examen d'un tuberculeux, était encore couvert d'une quantité de bacilles tuberculeux, bien qu'il eût baigné ensuite dans une solution phéniquée.

La désinfection des locaux habités par des tuberculeux s'impose également. Des mesures spéciales devraient être prises vis-à-vis des agglomérations qui constituent des foyers de dissémination de la maladie (couvents, prisons, casernes, hôpitaux). Si, pour les couvents, on en est réduit à donner le conseil d'isoler les tuberculeux, on peut imposer cet isolement dans les prisons, où les détenus devraient être examinés avec soin, au point de vue de la tuberculose, dès leur entrée et à plusieurs reprises pendant leur séjour.

On préservera les casernes en ajournant ou en réformant les sujets suspects de tuberculose soit dès le conseil de revision, soit au premier symptôme inquiétant pendant le service militaire.

Il ne doit plus être introduit de tuberculeux dans les salles communes des hôpitaux. Les malades qui présentent des lésions au début et sont essentiellement curables, devraient être envoyés dans des sanatoriums spéciaux. Les tuberculeux plus avancés seraient hospitalisés dans des services qui leur seraient réservés, et où ils se trouveraient isolés.

Faut-il aller plus loin encore? Les pouvoirs publics devraient-ils être autorisés à intervenir dans les familles, à isoler d'une façon obligatoire les tuberculeux dans tous les cas où l'entourage de ceux-ci n'est pas suffisamment protégé contre la contagion? On comprend que le gouvernement norvégien ait été tenté d'employer contre les tuberculeux les moyens qui ont si bien réussi avec les pestiférés. En attendant

on est encore arrêté par la question budgétaire. Mais la question est posée et de divers côtés on est décidé à demander la déclaration obligatoire des cas de tubercu- 1 lose, déclaration qui serait en tout cas le point de départ nécessaire pour arrivera I l'application de mesures prophylactiques plus rigoureuses sans doute, mais plus I efficaces aussi.

La prophylaxie de la tuberculose transmise par ingestion est réalisée par la I surveillance officielle des étables, des abattoirs, des boucheries et des laiteries.

La surveillance des étables n'est possible que dans les pays où la déclaration de la I tuberculose des bovidés est obligatoire. D'après Bang \ les mesures à employer ! dépendent des ressources pécuniaires que chaque pays peut y consacrer. Dans un I État disposé à de grands sacrifices, on pourrait adopter les principes de la réglemen- 1 tation belge de 1895 et de celle del'Étatde Massachusetts (1894), c'est-à-dire latuber- ! cuhnisation du plus grand nombre possible des bêtes à cornes; celles qui réagiraient seraient abattues ou réservées pour la boucherie moyennant indemnité. Dans les I pays dont les ressources ne permettent pas de donner une indemnité pour chaque I bête tuberculeuse, il faut, comme en Danemark, faciliter aux propriétaires les moyens ! de reconnaître par la tuberculine les animaux atteints, qu'ils devront complètement isoler des autres 2.

I La surveillance sanitaire ne peut s'exercer sur les tueries particulières; elles i doivent donc être supprimées. La viande des animaux atteints de tuberculose générahsée est saisie dans les abattoirs ; celle des animaux dont la tuberculose est localisée est hvrée à la consommation, sauf les organes atteints. On a proposé de faire des conserves avec la viande tuberculeuse saisie ou simplement de la soumettre à la I salaison ou de la transformer en viandes fumées. La fabrication des conserves exige un matériel et un personnel qui ne rendent la chose possible que dans les grandes 'villes. Quant aux viandes salées ou fumées, elles contiennent encore le germe de la ! tuberculose à l'état virulent et par conséquent doivent être interdites. Depuis quelques années, en Allemagne, en Hollande, en Belgique, au Luxembourg et même dans quelques villes de France (Troyes,par exemple), on stérihse par la vapeur sous pression les viandes saisies d'animaux à tuberculose étendue, mais étant restés en bon état apparent; on vend ensuite cette viande pour la consommation à très bas prix.

Pour éviter les dangers inhérents à la consommation du lait, il serait à souhaiter

! 1. Bang, Rapport sur la lutte contre la tuberculose animale, Congrès de la tuberculose, Paris, 1898.

2. En France, depuis quelques années, la tuberculose bovine est classée parmi les (maladies qui donnent lieu à la déclaration. Tout récemment (loi du 21 juin 1898), les projpriétaires ont été mis dans l'obligation de faire abattre les animaux atteints de tuber- [Culose dûment constatée, moyennant indemnité. De plus, un arrêté du ministre de l'Agri- I culture, en date du 26 septembre 1896, prescrit la saisie totale des viandes dans les cas 1 suivants : i° Quand les lésions tuberculeuses, quelle que soit leur importance, sont jaccompaguées de maigreur. — 2° Quand il existe des tubercules dans les muscles ou dans jles ganglions intra-musculaires. — 3° Quand la généralisation de la tuberculose se traduit jpar des éruptions miliaires de tous les parenchymes et notamment de la rate. — 4° Quand

il existe des lésions tuberculeuses importantes à la fois sur les organes de la cavité tho-

racique et sur ceux de la cavité abdominale. Malheureusement l'inspection des viandes de boucherie n'existe que dans un petit

nombre de grandes villes et n'est prescrite que pour les bovidés. La viande de porc, qui

souvent contient des tubercules, n'y est pas soumise.

que le lait ne fût fourni que par des vaches soumises, à des intervalles de temps suffisamment rapprochés, à l'épreuve de la tuberculine, sans présenter de réaction, ou qu'il fût toujours stérilisé. A Copenhague, on emploie couramment un procédé de stériUsation du lait, qui lui conserve sa saveur naturelle, sans qu'il prenne le goût de cuit. Pour cela on le chauffe peu de temps à 85° G. ce qui suffit à détruire le bacille tuberculeux, et on le refroidit rapidement, immédiatement après. Depuis 1898, les autorités danoises ont décidé qu'aucune laiterie ne pourrait plus livrer le lait écrémé ni le babeurre, sans l'avoir chauffé à 85° G. Le professeur Storck a indiqué une réaction qui permet le contrôle de cette stérilisation : Quand on verse une goutte d'eau oxygénée et deux gouttes d'une solution de paraphénilendiamine à 2 p. 100 dans un échantillon de lait, celui-ci se colore en bleu s'il n'a pas été préalablement chauffé à 85° G., tandis qu'il conserve sa coloration naturelle dans le cas contraire.

Il serait facile d'étendre l'obhgation de la stériUsation au beurre, puisque la crème chauffée à 85" G. ne perd aucune de ses quahtés. •

Ges mesures excellentes devraient être appliquées dans tous les pays non seulement au lait de vache, mais encore au lait de chèvre. En attendant, il est indispensable de vulgariser dans le pubhc la notion de la nécessité de soumettre le lait à l'ébuUition avant de le consommer.

La prophylaxie de la tuberculose héréditaire consiste à éviter les mariages entre tuberculeux, à soustraire le plus tôt possible Tes enfants de souche tuberculeuse à l'influence du milieu contaminé, à placer les prédisposés dans les meilleures conditions hygiéniques pour diminuer leur vulnérabilité vis-à-vis de l'infection tuberculeuse.

L'action des pouvoirs publics * pourrait s'exercer avec efficacité par la recherche des cas de tuberculose. De toutes parts les corps savants, les congrès internationaux réclament la déclaration obligatoire de la tuberculose ouverte.

Gette mesure, déjà inscrite dans le projet de loi sanitaire de la Norvège, a été mise en pratique dans l'État de New York. Grâce à l'initiative du D'^ Biggs, la déclaration porte même sur les malades simplement soupçonnés de tuberculose. Dès que le diagnostic est confirmé bactériologiquement, les tuberculeux ont droit aux soins médicaux et prophylactiques gratuits. La désinfection des locaux qu'ils ont habités est pratiquée d'urgence, lorsqu'ils les quittent.

1. Dans son rapport général, adressé au Président du Conseil des ministres, sur les moyens pratiques à opposer à l'envahissement de la tuberculose, Brouardel propose :

I. La prophylaxie proprement dite de la tuberculose^ comprenant :

1" L'assainissement de l'habitation, qu'on ne pourrait assurer que par une modification à la loi du 13 avril 1850 sur les logements insalubres. (Gette modification a été introduite dans le projet de loi sur la protection de la santé publique actuellement en discussion). Il faudrait comprendre, parmi les mesures d'assainissement, la désinfection, qui n'est possible que si la déclaration de la tuberculose devient obligatoire.

2° Des mesures générales de protection pour les milieux collectifs (hôpitaux, asiles d'aliénés, armée, marine, écoles, prisons, usines, chemins de fer, etc.).

3" Une surveillance efficace des abattoirs et des laiteries; des mesures efîectives pour réprimer l'alcoolisme.