II. Des moyens curatifs à opposer à la tuberculose
1° Des sanatoriums populaires, fermés, aseptiques, disciplinés, pour adultes. 2° Des sanatoriums marins pour enfants.
3° Des dispensaires où les tuberculeux seraient traités à faide d'une consultation externe.
TUBERCULOSE 289 - La nécessité de lassainissement des logements ouvriers, de la ventilation des
! ateliers, de la diminution de l'encombrement, si bien comprise en Angleterre et aux États-Unis, devrait s'imposer à toutes les nations.
D'après Brouardel [Rapport de la commission de la tuberculose de î 900) « on constate actuellement en France 3. foyers principaux de tuberculose : le premier
I part de Paris et des départements circonvoisins et s'étend vers le nord jusqu'à la
I Seine-Inférieure, à l'ouest; et jusqu'au département du Nord, à l'est; le second comprend les départements de l'ancienne Bretagne avec la Mayenne; le troisième enfin a pour centre Lyon et s'étend depuis le Jura et l'Ain jusqu'au Gard, le long de
la vallée du Rhône Ces centres ont une influence très nette sur la zone qui les
entoure; par l'exportation de leurs tuberculeux ils disséminent sur le territoire tout
! entier les germes tuberculeux; c'est donc sur ces foyers qu'il faut tout d'abord con-
I centrer l'effort principal » .
j De l'étude du casier sanitaire de certaines villes, comme Paris et Rouen, il ressort i que dans une ville ce sont certains quartiers qui sont les plus atteints et dans ces j quartiers certaines maisons. « Dans la lutte contre la tuberculose nous sommes 1 ramenés en dernière analyse à la maison insalubre. C'est elle qu'il faut viser. »
Rappelons encore à ce sujet le programme présenté au Congrès international I d'hygiène de 1900 par M. E. Malvoz, dans son rapport sur la prophylaxie de la tuberculose : « Œuvre des habitations ouvrières salubres, construites par les villes ' et les administrations d'assistances et louées à bon marché ; réglementation du travail, même des adultes; salaire permettant l'alimentation convenable de la famille; surveillance des ateliers; soins rationnels aux nourrissons; distribution de bon lait I stérilisé; inspection hygiénique des écoles; œuvre de la soupe scolaire, des vête- , ments aux enfants pauvres; colonies de vacances; institutions de mutualité et de prévoyance pour les enfants et les adultes, etc., que l'on ne perde pas de vue que le pays où ce programme a reçu en partie son application, notamment au point de vue du confort des habitations ouvrières, du salaire, de l'alimentation et de la Hmilation des heures dépravait, l'Angleterre, est précisément celui où les statistiques accusent une indubitable diminution des cas de tuberculose. »
La tuberculose a en effet diminué en Angleterre depuis 1861 dans les proportions suivantes :
De 1861 à 1870 — 1871 à 1880 ! — 1881 à 1890
Soit une diniinution de 30,34 p. 100.
Nous ne pouvons en terminant qu'indiquer les éléments de la cure hygiénique des tuberculeux, qui consiste dans la suralimentation, le repos et la vie au grand air, avec des conditions spéciales d'altitude, d'exposition et de climat.
D'une façon générale certains cUmats sont spécialement favorables pour les tuberculeux pendant l'hiver. Les stations à climat sec et excitant, comme celles de la Méditerranée, sur la Riviera, en Corse, à Alger ou, plus avant dans les terres, à ! Biskra ou au Caire, conviennent surtout aux formes non érétiques de la maladie; tandis que les stations à chmat humide et sédatif, comme Pau et Arcachon dans le
24,75 décès tuberculeux par 10 000 tiabitants 23,16 —
PROUST, TRAITÉ d'hYGIÈNE.
sud-ouest de la France sont préférables dans les formes congestives de la tuberculose.
Dans le paragraphe qui va suivre, nous nous proposons d'entrer dans quelques détails sur les sanatoriums qui ont pris, depuis peu, une importance si considérable, dans le traitement hygiénique de la tuberculose.
Les Sanatoriums^ . — Les sanatoriums sont des établissements où Ton met en pratique les règles du traitement hygiénique de la tuberculose. Deux médecins ont surtout attaché leur nom à ce mode de traitement : le D"" Brehmer, qui a établi le premier sanatorium, celui de Gôbersdorf en Silésie, et qui a prôné l'idée des établissements fermés ; le D"" Detweiler, qui a fondé le sanatorium de Falkenstein et qui a mis le premier en pratique la cure par le repos. Un grand nombre d'établissements similaires ont été ouverts en Allemagne, et en Suisse surtout. Jaccoud a beaucoup préconisé en France l'utihté des sanatoriums.
Il est un certain nombre de conditions indispensables qu'on doit toujours avoir en vue lorsqu'il s'agit de fonder un sanatorium. Et d'abord les conditions sanitaires : il faut que le pays dont on fait choix soit absolument salubre, qu'il n'y ait pas d'endémie ou d'épidémie de fièvre typhoïde, que la malaria y soit inconnue. Il y a ensuite les conditions hygiéniques. La recherche d'une bonne eau potable est le point le plus important. Ce desideratum est assez facile à réaliser : si l'on choisit un pays de montagne, les sources y sont abondantes et faciles à capter. L'eau sera canalisée alin d'éviter les impuretés du sol et les souillures accidentelles. Les matières usées dans les maisons, les hôtels, les villas, seront éliminées le plus promptement possible par une canalisation bien entendue, afin qu'il n'y ait aucune communication possible avec l'extérieur.
Le sanatorium devra avoir des ressources thérapeutiques suffisantes. La présence constante d'un ou plusieurs médecins est absolument indispensable : il est des accidents toujours menaçants, tels que l'hémoptysie, qui réclament des soins immédiats et éclairés. Une pharmacie devra aussi être jointe à chaque établissement. Il sera bon d'avoir une vacherie pour le lait, dont les malades ont un besoin constant; on devra surveiller la qualité de ce liquide. Il faut aussi que les ressources alimentaires soient suffisantes. La proximité d'un grand centre, où les approvisionnements sont faciles, est à rechercher; mais il faut se garder de tout excès dans ce sens, et le sanatorium ne devra pas être trop rapproché d'une grande agglomération.
Il est enfin un certain nombre de conditions qui regardent le sanatorium lui-même et que leD'' Turban a exposées avec le plus grand soin.
Le lieu choisi sera éloigné des usines et des grands établissements industriels pour éviter la fumée, la poussière et les gaz toxiques qui s'en échappent. A ce point de vue, l'avantage revient aux lieux élevés; mais l'altitude n'est })as absolument indispensable et nous verrons que des sanatoriums ont pu être établis au bord de la mer ou à des hauteurs de quelques centaines de mètres seulement. On pourra choisir une vallée ouverte vers le midi, et protégée contre les vents du nord par des montagnes. Le sol doit être perméable afin que le drainage des eaux soit facile. Il sera bon de rechercher le voisinage d'une forêt de sapins. Les sanatoriums ne doivent pas contenir
1. Proust, Stations d'altitude et Sanaloriums, Progrès médical, 1899, p. 17.
un nombre excessif de malades, pas plus d'une centaine. La façade principale sera orientée vers le midi, à moins que la direction habituelle des vents ne force à modifier un peu cette orientation.
Les chambres à coucher seront exposées au midi autant que possible ; et dans tous les cas elles devront recevoir le soleil pendant plusieurs heures par jour. Il est préférable que chaque malade ait sa chambre ; ou, si cela est impossible, on ne devra jamais mettre plus de quatre lits dans la même pièce. Les fenêtres seront munies d'impostes mobiles pour favoriser l'aération. Les murs, les plafonds, les fenêtres, les portes seront unis et sans cannelures. Les angles des chambres seront arrondis. On devra proscrire les tentures et tous les objets d'ameublement inutiles. Le lit sera en fer et démontable afin de pouvoir être facilement désinfecté. Le parquet sera recouvert de Hnoléum. Enfin chaque chambre doit cuber au minimum trente mètres par personne et par lit.
Des vérandas seront exposées au midi et défendues contre le vent. Des stores mobiles permettront de se protéger contre la chaleur trop forte et contre les vents trop violents. Les vérandas seront vastes, de façon à pouvoir contenir à la fois tous les malades ; elles seront assez profondes pour facihter la circulation autour des chaises longues. Chaque malade aura une chaise longue soit à dossier fixe incliné à 45«, soit à dossier mobile. Des crachoirs nombreux seront installés dans les diverses parties du sanatorium. Ils seront en porcelaine ou en fonte émaillée et placés à hauteur de la poitrine. Déplus chaque malade aura un crachoir de poche ; le crachoir de Detweiler est le plus simple et le plus pratique.
Le médecin du sanatorium doit habiter tout à fait à proximité, afin qu'il puisse répondre immédiatement au premier appel et parer aux accidents imprévus qui peuvent se produire. Il aura soin de n'admettre que des tuberculeux curables et les soumettra au besoin à une observation préalable.
La nourriture sera saine et abondante et les repas réglés par le médecin. Les malades devront se soumettre absolument à ses avis et à ses observations dans l'intérêt de la cure.
Ces principes généraux étant établis, voici la description de quelques-uns de ces établissements qui paraissent le mieux aménagés et qu'on peut prendre comme modèles. On peut diviser les sanatoriums en sanatoriums pour malades riches et sanatoriums pour malades pauvres.
Le modèle des sanatoriums pour malades aisés est le sanatorium de Hohenhonnef ; c'est le plus riche et le plus élégant de tous. Il a été ouvert en 1892, contient 74 chambres et est dirigé par le D'' Meissen, ancien assistant de Detweiler. Son altitude est de 158 mètres; il est situé sur la rive droite du Rhin, au-dessus de la petite ville de Honnef, que la douceur de son climat a fait surnommer la Nice du Rhin. L'hiver y est doux et de courte durée, l'été y est rarement très chaud. Les construc lions sontétagéessurla coUinedes Sept-Montagnes qui domine le Rhin en cet endroit. Le sanatorium comprend trois étages; les chambres sont vastes et ont un cube de 60 mètres. Chaque chambre est coquettement meublée, mais sans tentures ni ornements inutiles; la ventilation se fait par un double système de vasistas placés à la partie supérieure et inférieure de chaque fenêtre. Un balcon entoure chacun des étages; il communique avec chaque chambre au moyen de larges portes-fenêtres qui permettent la sortie des chaises longues, et la cure de repos sur le balcon. L'éclai-
rage se fait par l'électricité, le chauffage par la vapeur d'eau à basse pression ; il existe à chaque étage des ascenseurs électriques.
Les vérandas pour la cure entourent le bâtiment principal et sont protégées par de^> rideaux contre les courants d'air et contre le soleil. Les malades peuvent y séjourner pendant tout le jour et même jusqu'à dix ou onze heures du soir.
L'établissement est entouré par un magnifique parc de 25 hectares, percé de routes agréables et faciles. Il existe de petits pavillons dans le parc; quelques-uns sont mobiles, de façon à protéger le malade contre les ardeurs du soleil ou la violence du vent. Un pavillon tout à fait isolé est destiné à recevoir les malades atteints de maladies contagieuses. Une étable est annexée au sanatorium et reçoit la visite hebdomadaire d'un vétérinaire. Les matières fécales sont désinfectées par un procédé chimique et deviennent ainsi tout à fait inoffensives.
Les constructions destinées à la production de l'éclairage,- au blanchissage, à la désinfection, sont situées au loin, dans la vallée, et reliées au sanatorium par un chemin de fer funiculaire, de telle sorte que les malades sont préservés du bruit, des poussières et de la fumée.
A côté de ce sanatorium, il faut citer en Allemagne le sanatorium de Falkenstein, dirigé par le Detweiler, et inauguré en 1876. Il est situé à une altitude de 400 mètres, sur le versant méridional du Taunus, bien abrité contre les vents du nord, et largement ouvert à l'ouest sur la plaine du Mein. Le chmat de Falkenstein est tempéré; il n'y a pas de variations brusques du thermomètre, et les soirées sonl remarquables parle calme de l'atmosphère et l'égalité de la température.
Il faut signaler encore les sanatoriums de Gœbersdorf qui sont au nombre de trois: celui duB"" Brehmer, le plus ancien; celui du D'" Rômpler, celui du D'^' Weicker; le sanatorium de Saint-Blasien, dirigé par le D"" Sander; celui de Nordrach, dans la Forêt-Noire, dirigé par le D'' Otto Walther.
En Suisse, il existe un grand nombre de sanatoriums pour malades riches. Celui de Leysin est le plus connu des Français, qui s'y rendent en nombre. Il est situé à une altitude de 1450 mètres, à une faible distance du village du même nom et est desservi par la station d'Aigle, située sur le chemin de fer du Simplon ; il faut trois heures de voiture pour aller de cette station à Leysin. 11 est protégé contre les vents du nord par de hautes montagnes qui le dominent de plus de 600 mètres et est entouré par une magnifique forêt de sapins où les malades vont faire leur promenade. L'étabhssement est bien aménagé et contient 110 lits. Ce qui est surtout remarquable à Leysin, c'est le magnifique panorama qui se déroule sous les yeux des malades, et qu'on ne trouve dans aucun autre sanatorium.
Le sanatorium de Davos, dirigé par le D"" Turban, et celui d'Aroza, dirigé par le D'^^ Jacobi, sont des établissements bien aménagés et qui attirent tous les ans de nombreux malades.
LaFrance possède quelques sanatoriums. Un des principaux est celui du D'^Sabourin, situé au château de Durtol, près de Clermont-Ferrand, Il ne contient que 30 lits.
Le sanatorium du Canigou, à Vernet-les-Bains, est à une altitude de 700 mètres. C'est simplement une réunion de vérandas où l'on se rend des hôtels voisins pour la cure. On vient de construire un hôtel de 70 Hts près des vérandas, ce qui facilitera le traitement des malades.
Signalons encore les sanatoriums de moindre importance de Trespoey (D^ Crouzet)
et de Gelos, à Pau, des environs de Menton (D' Malibran) et les sanatoriums d'été du D"" Leriche, à Meung-sur-Loire, du D"" Portes, aux Eaux-Bonnes.
A côté de ces établissements pour malades riches, où le prix de la pension est i élevé, il existe des sanatoriums pour malades pauvres où, pour un prix modique, on I peut avoir les bienfaits de la cure. Celui de Davos-Dœrfli peut être regardé comme j un modèle. C'est le sanatorium de la ville de Bâle qui a été inauguré en j décembre 1896. Il est situé à 1200 mètres d'altitude, à mi-chemin du lac de Davos ' qu'il domine, et du gros bourg de Davos-Platz, dans une haute et large vallée du canton des Grisons. Il est composé de trois étages et renferme 78 hts. La façade est tournée vers le sud-ouest, à l'abri du vent. Le rez-de-chaussée est occupé par les salles de réunion des hommes et des femmes, la salle à manger, le cabinet du I médecin, le laboratoire, etc. Les trois étages renferment les chambres des malades, I la plupart à un lit, et quelques-unes seulement à deux et quatre hts. L'ameublement est en sapin verni, il est simple, très propre et très coquet. Chaque malade j dispose de 40 mètres cubes d'air dans les chambres à un lit et de 28 mètres cubes I dans les autres chambres. Les angles des pièces sont partout arrondis; les plafonds peints à l'huile. Il y a des tapisseries faites d'un tissu de lin très résistant qui se lave à la brosse, et dont la vue est très agréable.
La véranda se développe devant toute la façade; elle est large et haute, vitrée aux extrémités et peut contenir 50 chaises longues. Son plancher est séparé du sol par des poutrelles qui reposent sur du ciment. Le chauffage se fait à l'aide de la vapeur, et l'éclairage par l'électricité. Le prix de la pension varie entre 2 et 5 francs par jour suivant l'état de fortune des malades.
Cet étal)lissement, que la ville de Bâle met au service des nécessiteux, est un modèle; il est dirigé actuellement par le D'' Kûndig. I II y a peu de temps, le canton de Claris a ouvert un nouveau sanatorium pour malades pauvres, le sanatorium de Braunwald. Il est silué à une altitude de 1150 mètres, et à une heure de marche au-dessus des bassins de Stachelberg. Bien exposé au soleil, protégé contre les vents par les forêts voisines, il offre une vue I très pittoresque sur la vallée de la Linth et les belles montagnes qui la délimitent. En Allemagne, le sanatorium de Rupperlshain est aussi destiné aux nécessiteux. Il est situé à une heure de voiture du sanatorium de Falkenstein et occupe sur le versant méridional du Taunus une position admirable avec une vue superbe sur toute la plaine du Mein. Les sexes y sont séparés dans deux bâtiments spéciaux. Il I n'existe pas de forêt dans le voisinage, et les promenades se font dans un terrain i adjacent et bien aménagé. Le sanatorium de Ruppertshain est sous la direction du I)'" Nahm, ancien assistant de Detweiler.
En France, l'hôpital d'Ormesson et l'hôpital de Villiers sont destinés aux enfants l)auvres; ils contiennent 350 lits. L'hôpital de Yillepinte, en Seine-et-Oise, est réservé aux femmes et peut donner asile à 270 tuberculeuses; enfin, àHyères, existe un petit étabhssement de 18 hts réservé à des tuberculeuses peu atteintes.
Lyon met à la disposition de ses tu])erculeux indigents le sanatorium d'Hauteville, silué à une hauteur de 900 mètres, dans la portion montagneuse du département de l'Ain; il est largement aéré, bien protégé contre les vents du nord-est, et entouré (l'une forêt de sapins de plusieurs hectares.
L'Assistance publique de Paris a fait construire un sanatorium pour indigents
à Angicourt, dans TOise. Cet éta])lissement, placé sur un plateau de 9o mètres d'altitude, est distant de 3 kilomètres de la ville de Liancourt. Il est situé au milieu de plantations de sapins, et jouit d'une vue agréable sur la vallée de TOise. Il pourra hospitaliser 200 malades.
Mais c'est l'Allemagne qui l'emporte de beaucoup sur les autres pays, par le grand nombre de sanatoriums pour tuberculeux (5771 lits) qu'elle met à la disposition des indigents. C'est grâce à la richesse des caisses d'assurances imposées par l'État aux ouvriers (assurances contre l'invalidité et la vieillesse, — loi du 22 février 1889 — et assurances contre la maladie, — loi du 15 juin et 10 avril 1883) que ce pays a pu réaliser dans une si large mesure l'assistance et la cure des tuberculeux pauvres. Immédiatement après l'Allemagne il faut placer la Suisse, dont les nombreux sanatoriums pour indigents (349 lits) sont dus à la seule charité privée.
L'institution des sanatoriums pour tuberculeux indigents non seulement assure une œuvre d'humanité, mais encore réalise un bénéfice social. C'est ainsi que les résultats du traitement des tuberculeux dans les sanatoriums, en permettant à un certain nombre de malades de reprendre leur travail pendant une période plus ou moins longue, produit un bénéfice social évalué par le bureau d'hygiène de l'Empire allemand à 8 875 000 francs par an, déduction faite des frais de traitement et de l'intérêt des capitaux engagés.
Voici un tableau, emprunté au rapport de Letulle et Léon Petit, sur Ui^ssistance aux tuberculeux privés de ressources {Congrès international Assistance publique de i 900). Il comprend tous les sanatoriums institués dans les différents pays et permet de juger de l'effort que chaque nation fournit dans la lutte contre la tuberculose.
Nombre Nombre En
^y^' des lits, des sanatoriums, construction.
Allemagne 7 208 64 2
Angleterre 1 500 40
Belgique » » 4
Danemark 24 1 1
Etats-Unis 737 37
France (y compris les enfants, mais pas les
hôpitaux marins) 700 G 3
Hongrie » » 2
Norvège
Portugal 80 1
Russie (hôpitaux généraux) 515 » »
Suisse 349 7 2
Autriche (y compris les enfants) (525 7 1
Voici maintenant quelques indications sur le traitement que les médecins qui dirigent ces sanatoriums font suivre à leurs malades.
La cure d'alimentation, surtout prônée par Detweiler, serait mieux dénommée cure de suralimentation. Le tuberculeux doit doubler la ration d'entretien d'un individu bien portant; mais il ne faut pas d'emblée forcer le malade à prendre des doses considérables d'aliments ; c'est petit à petit et en laissant au patient une grande latitude dans le genre des mets qu'on arrivera à la ration aUmentaire souhaitée. Les aliments azotés sont les meilleurs pour les tuberculeux : on recommandera donc la viande, la volaille, le poisson, les œufs. Les viandes rouges et saignantes, la viande
I crue prise avec du bouillon ou sous forme de sandwich, les viandes bouillies ou braisées sont à recommander par-dessus tout. L'usage de la poudre de viande préi parée dans du bouillon ou dans du lait aromatisé est très efficace. Si l'on doit en I faire absorber de grandes quantités, Temploide la sonde sera préférable, d'autant que Debove a démontré qu'il n'y a pas de rapport constant entre l'appétit des malades et leurs facultés digestives. Les poissons sont aussi très utiles, tant à cause de leur digestibilité que des sels et en particulier des pbosphates qu'ils contiennent. Les œufs I sont très bien tolérés par les tuberculeux, on peut les faire absorber crus ou cuits, i seuls ou mélangés à du lait, à du vin de Marsala, à du curaçao. I Les matières grasses sont indispensables. Sous forme de beurre, de poissons à l'huile, les tuberculeux peuvent en absorber une grande quantité. L'huile de foie de morue est une préparation excellente; malheureusement elle n'est pas toujours bien supportée, elle peut provoquer un état nauséeux et entraver alors l'alimentation. Il sera prudent de n'en donner que de petites quantités au début et de n'augmenter les doses que progressivement.
Les substances hydrocarbonées, les légumes secs réduits en purée, les pommes de terre, les pâtes d'Italie, le riz, conviennent aux tuberculeux et sont presque toujours bien supportés.
Le lait est un aliment excellent ; c'est de plus un aliment complet. Mais il ne peut servir tout seul à la suralimentation, à cause de la grande quantité qu'il en faudrait faire absorber. Il sera utile comme nourriture complémentaire et comme diurétique. On peut le prendre cru, si on est sûr de sa provenance, et bouiUi le plus souvent. Si les malades ont de l'atonie des voies digestives, on pourra prescrire le koumys ou le képhir, laitsjie jument ou de vache fermentés.
L'usage de l'alcool peut être toléré à petites doses si l'émonctoire rénal est en bon état et s'il s'agit de sujets jeunes. Mais s'il entrave le jeu des fonctions digestives, il faudra le proscrire.
Un deuxième point du traitement dans les sanatoriums, c'est la cure à Vair. Elle doit se faire le jour et la nuit; le jour dans des vérandas bien exposées; la nuit par les impostes et aussi par les fenêtres ouvertes. Si la température est très froide, comme dans les stations d'altitude, on peut chauffer la chambre pendant la nuit, tout en maintenant l'aération permanente. Pourvu que le malade soit bien enveloppé dans son lit, il peut supporter une température de 5 à 10 degrés sans inconvénient.
La cure à l'air doit être en même temps une cure de repos. C'est un moyen certain d'éviter les accidents pulmonaires qui viennent parfois compliquer le traitement. Le repos sera physique et intellectuel; le malade, s'il veut guérir, doit absolument renoncer à toute fatigue cérébrale de quelque nature qu'elle soit.
Tous les exercices violents, l'escrime, l'équitation, la bicyclette seront absolument interdits. Mais il ne s'ensuit pas que le malade doive rester immobile. Un exercice modéré, variable suivant l'état des forces du malade et suivant l'état des organes, pourra être utile. Le thermomètre sera un bon guide dans tous les cas. Si, après un exercice modéré, après une promenade, après un effort cérébral quelconque, il se produit une élévation de la température, c'est une preuve que le but a été dépassé et que l'exercice a été nuisible. Quand la température du malade est constamment au-dessus de 38°, il y a lieu d'exiger qu'il fasse sa cure au lit. Si un effort s'accompagne de tachycardie, le médecin devra prescrire le repos.
La gijmnastique resphmtoire est souvent d'une grande utilité chez les tuberculeux qui n'ont pas de tendance aux hémoptysies. Il faut apprendre à respirer profondément et lentement, afin de déplisser toutes les parties du poumon d'une manière méthodique. Plusieurs fois par jour les patients devront faire une vingtaine d'inspirations lentes et profondes. Quant à la gymnastique générale, elle devra être interdite dans la majorité des cas.
La peau sera Tobjet de soins assidus. Les frictions, les lotions, les enveloppements humides seront utiles contre les accès de fièvre vespéraux et aussi pour combattre les points de côté et les douleurs thoraciques. Les douches froides sont très préconisées dans les sanatoriums; il faut cependant faire quelques réserves, car on a cité des cas de pleurésie et d'hémoptysies à la suite de douches cependant bien données.
En dehors de faction bienfaisante immédiate qu'ils ont sur les malades qui y séjournent, les sanatoriums présentent des avantages éloignés incontestables. Leur fréquentation apprend aux malades l'importance du traitement hygiénique de la tuberculose et, rentrés chez eux, ils savent prolonger le bénéfice de leur cure en se soumettant d'eux-mêmes aux prescriptions dont ils ont reconnu la valeur. De plus la discipline des sanatoriums a rendu instinctives pour les tuberculeux les précautions à observer pour épargner leur entourage, lorsqu'ils sont rentrés dans leur famille. Mais pour que cette méthode de traitement soit réellement utile, il faut qu'elle soit exclusivement réservée aux tuberculeux qui ne présentent pas de lésions trop avancées. On ne saurait trop insister sur la nécessité d'un diagnostic précoce de la tuberculose, permettant d'envoyer dans les sanatoriums les malades qui peuvent le mieux en bénéficier.
La lèpre est une maladie contagieuse, causée par le bacille de Hansen; elle présente une évolution lente et paroxystique, qu'elle prenne la forme nerveuse (lèpre anesthésique) ou la forme tégumentaire (lèpre tuberculeuse). Sa terminaison est toujours fatale.
La tradition attribue à la lèpre comme foyers primitifs à Forigine des temps historiques les deltas du Nil et du Gange. Moïse conseillait d'isoler les gens atteints de zaraath ;maik ce nom ne désignait pas la lèpre d'après certains auteurs, mais bien des affections cutanées diverses comme la teigne, la gale, le vililigo.
La lèpre existait déjà chez les Grecs au temps d'Hippocrate. Celse, au premier siècle de notre ère, donna une description précise, de la maladie. Les soldats de Pompée la rapportèrent d'Egypte et de Syrie en Italie.
Elle est signalée en Erance et en Espagne à partir du vii"^ siècle ; Pépin le Bref, Gharlemagne firent des édits contre les lépreux. Le code lombard prescrivait la séquestration des lépreux et autorisait le divorce, lorsqu'un des conjoints était atteint de cette affection. Les premières léproseries^ en Europe datent du viii' siècle.
Ges faits incontestables contredisent l'opinion gue la première importation de la lèpre en Europe est due aux Groisades. Il n'en est pas moins vrai que ces guerres,
en établissant des relations suivies entre l'Europe et l'Orient, ont eu pour résultat j la généralisation de la lèpre dans tous les pays de l'Occident. I A la mort de Lonis VIII, il y avait 2 000 léproseries en France et 19000 en ! Europe. Certains ordres religieux se vouaient aux soins des lépreux. Damase II, en 1048, fonda Tordre des chevaliers de Saint-Lazare, qui se vouaient au service ; des lépreux et dont le grand-maître devait être lui-même lépreux. I « Chaque léproserie se composait d'un amas de cabanes isolées, comprises dans I une enceinte commune. Le règlement intérieur variait suivant les pays. La direction I administrative était ordinairement confiée à un chanoine ou à un prêtre; des frères I convers et des sœurs converses, exempts de la lèpre, assistaient les lépreux qui ( faisaient ordinairement à leur entrée dans la maison, entre les mains du prieur, les I trois vœux d'obéissance, de pauvreté et de chasteté. Les lépreux n'ét.aient soumis i à aucun traitement, la maladie étant considérée comme d'origine divine. Le ladre ! n'était pas séquestré à proprement parler; il pouvait franchir l'enceinte de la lépro- I série, à la condition de se conformer à une série de règles minutieuses, destinées à j empêcher la contamination des individus sains. Avant de sortir, il devait passer sa I housse grise et ses gants; faire résonner sa tartavelle, ou sa cliquette, pour avertir ; les passants de sa présence, « cheminer au miheu de la charrière au-dessus du vent ! et des gens sains, afin que aucuns ne puissent pis valoir », ne puiser de l'eau qu'à sa fontaine, ne boire que dans sa propre écuelle et ne jamais coucher hors de la i léproserie. » (Jeanselme.)
La lèpre était en décroissance sensible en Europe au xv*" siècle, époque à laquelle elle fut importée en Amérique, où la traite des esclaves noirs ne tarda pas à la généraliser. Au xvi"" siècle la maladie cesse d'être endémique dans la partie septentrionale et occidentale de l'Europe, et au siècle suivant son extinction paraît tellement générale qu'un arrêté royal du 24 août 1693 transforme en France les diverses j maladreries en établissements hospitaliers généraux.
La lèpre est actuellement de tous les pays, de tous les cUmats, de toutes les altitudes^ de toutes les races. Si on la rencontre surtout sur le littoral des mers, îSur les rives des grands fleuves, c'est qu'elle est transportée de préférence le long des principales voies naturelles de communication.
En Asie, la lèpre est très répandue dans l'Empire Indien (6,5 p. 10 000 habitants), dans l'île de Ceylan, en Birmanie, dans la Chine et le Japon. Elle est assez fréquente dans le Cambodge et le Siam, la Cochinchine, l'Annam et le Tonkin (surtout dans le delta) ; dans la Perse, le Kourdistan, le Turkestan, l'Afghanistan, la Boukharie, le httoral de l'Arabie et de l'Asie- Mineure, l'Arménie. I L'Amérique est atteinte surtout dans les États du Sud, la Colombie (30 p.
10000 habitants), le Vénézuéla, la république de l'Equateur, le Brésil (5 p. I 10 000 habitants), l'Uruguay, la Guyane (sauf les possessions hollandaises, où est I instituée une bonne prophylaxie), les Antilles (particulièrement la Trinité, Cuba, i Haïti, la Jamaïque, la Barbade, la Martinique et la Guadeloupe). ! Dans l'Amérique centrale on la rencontre à Panama, et dans l'Amérique du Nord au Mexique, en Californie et sur quelques points de la Louisiane, de la Carohne du Sud, du Texas et des États voisins des grands lacs (ces derniers foyers sont dus à des émigrants norvégiens). On en a observé quelques cas au Canada et dans le Grœnland.
Les Indes Néerlandaises, les îles Sandwich (surtout Havaï, où 1 habitant sur 15 est lépreux) sont très éprouvées par la lèpre. Cette maladie progresse en Nouvelle- Calédonie; on en voit quelques cas en Australie (province de Victoria et côte est), en Nouvelle-Zélande et dans les îles Fidji.
En Afrique, c'est surtout le littoral et les îles voisines de la côte qui présentent un grand nombre de cas de lèpre. Cependant on en retrouve même au centre de l'Afrique (Livingstone). Elle est rare en Tunisie et en Algérie (les lésions de la « lèpre kabyle » dépendent le plus souvent delà syphihs).
On se préoccupe en général fort peu de la lèpre en Europe, considérant que cette maladie ne s'y rencontre plus actuellement qu'à l'état tout à fait exceptionnel. Cependant les plus récentes recherches ont démontré que la plupart des pays restent contaminés.
Si la Norvège, dont les côtes ont été longtemps gravement atteintes par cette maladie, voit progressivement décroître le nombre des lépreux, grâce à une prophylaxie sévère (2 871 lépreux en 1857, 1 433 en 1880, 800 en 1890), la Suède, en revanche, est de plus en plus envahie. En Islande, il y a encore 200 lépreux sur une population de 73 000 âmes. (Ehlers.)
Les provinces baltiques de la Russie, la Finlande et surtout la Livonie et la Courtaude forment un foyer endémique ; il en existe un autre au sud de la Russie depuis Odessa jusqu'au Caucase, à la mer Caspienne et à l'Oural.
Au foyer septentrional de la Russie se rattachent les cas récemment observés près de Memel, en Prusse.
En Turquie il y aurait près de 4 000 lépreux d'après Zambaco. En Grèce il y en a au moins 400. On en a observé quelques cas dans les provinces des Balkans.
Tandis que l'Europe centrale, l'iVngleterre restent indemnes, l'Itahe, la France, l'Espagne et le Portugal sont encore contaminés.
Signalons les foyers de Sicile, de Sardaigne, du Piémont et surtout celui de la Riviera, autour de San Remo, en Itahe.
L'Espagne compte de 1 000 à 1 500 lépreux le long du httoral méditerranéen et dans un foyer isolé des Asturies et de la Gahcie. Il y a près de 800 lépreux disséminés dans toutes les provinces en Portugal.
Quant à la France, depuis la fermeture des maladreries au xvn'^ siècle, elle a conservé des foyers restreints de lèpre autour de l'étang de Berre, aux Martigues, à Yitrolles et le long de la route de la Corniche, surtout à la Turbie et à Eze.
Le foyer de Belle-Ile, signalé au commencement du siècle, est peut-être éteint; mais il faudrait une enquête rigoureuse pour en être certain.
Il y a vingt ans, le D^' Morvan a découvert en Bretagne des cas d'une maladie à laquelle il a donné le nom de « panaris analgésique ». D'après Zambaco, celle affection aurait des rapports étroits avec la lèpre anesthésique. On a rapproché également certains cas de syringomyélie des panaris anesthésiques (Joffroy et Achard) et, dans un cas, Pitres a trouvé des bacilles de Hansen dans les nerfs.
Zambaco pense qu'il existe actuellement dans presque toute la Bretagne des foyers de lèpre anesthésique. D'après lui, ces familles de gens, auxquels on donnait autrefois le nom de Cacous ou de Cagots, qu'on traitait comme des parias, qu'on reléguait sous le porche de l'église en leur défendant de tremper leurs doigts dans le bénitier, auxquels on interdisait certaines professions comme celles de boulanger,
de meuniers, de bouchers, n'étaient autres que des familles de lépreux. Zamhaco prétend même avoir rencontré des cas de lèpre tuberculeuse en Bretagne.
Il existe également dans le Béarn des familles de Cagots chez lesquels Magitot et Degar signalaient, en 1893, des troubles trophiques des ongles et du système pileux. Zambaco a trouvé parmi eux des cas de « panaris analgésique » et même, dit-il, de lèpre tuberculeuse.
Leloir avait déjà, en 1880, signalé quelques cas de lèpre dans le département du Nord.
On voit donc que la France n'est pas encore complètement débarrassée de ce fléau. Mais s'il n'y a guère lieu de s'en préoccuper actuellement pour la métropole, étant donné le petit nombre et la faible extension de ces foyers, il ne faut pas oublier que la plupart de nos colonies, notamment l'Indo-Chine, Madagascar, la Nouvelle- Calédonie, comptent parmi les régions les plus menacées.
Il s'agit là d'un danger réel, car de nombreux exemples prouvent qu'actuellement la lèpre est en progrès sensible sur la plupart des points où on ne lui oppose pas des mesures prophylactiques judicieuses. C'est ainsi qu'en Nouvelle-Calédonie, où la lèpre paraît avoir été importée par un Chinois malade après 1770, ce fléau fait des ravages importants parmi les Canaques. La population blanche n'est pas épargnée ; elle est même, d'après Auché, atteinte avec une progression effrayante.
1888 1 cas chez un blanc.
1891 4 — chez des blancs.
De même la diffusion de la maladie a été extrêmement ra})ide dans la seconde moitié du xix'^ siècle aux îles Hawaï. On y comptait 100 lépreux en 1864, 200 en 1868, 652 en 1886; actuellement un quinzième de la population totale est atteint.
En Europe même l'accroissement de la lèpre est très appréciable dans certains pays. L'Islande renfermait, en 1889, 47 lépreux et, en 1894, 159, soit 3 p. 1 000 habitants.
Dans l'île d'OEsel, qui ne comptait que 25 lépreux en 1890, Loht en trouvait plus de 50 quatre ans après.
Le développement récent de la lèpre dans la Prusse occidentale est également très instructif. En 1884, on constatait un premier cas de lèpre à Memel, chez un Lithuanien qui n'avait jamais quitté la locahté. En 1893, un médecin du pays signalait 13 cas de lèpre sur le même point, et en 1896, il y en avait 22 cas. La progression a été assez rapide pour émouvoir les pouvoirs pubhcs et le gouvernement a décidé l'étabhssement d'un sanatorium pour les lépreux de la région.
Étiologie de la lèpre. — La lèpre peut se montrer chez de très jeunes sujets de dix à quinze ans, mais en réalité elle est rare avant vingt ans ; c'est de vingt à trente ans que la maladie débute chez la plupart des lépreux; il n'est cependant pas exceptionnel de constater ses premières manifestations seulement entre trente ou quarante ans.
Si les conditions de sexe, de race, de chmat ne paraissent avoir aucune influence sur le développement de la lèpre, la misère, la malpropreté, l'encombrement, la disette semblent au contraire des facteurs étiologiques de premier ordre.
On a fréquemment incriminé Tusage à peu près exclusif de certains aliments r I les poissons en Orient, certains fruits au Brésil. Danielsen et Bœck ont fait la i remarque que les poissons qui entraient pour une grande part dans l'alimentation i des habitants de certains points de la côte norvégienne, où la lèpre régnait à Tétat ! endémique, présentaient des nodosités, mais ces mêmes auteurs ont reconnu que la
maladie de ces poissons n'avait aucun rapport avec la lèpre. I Aucune maladie ne semble prédisposer plus particulièrement à Finfection par le
bacille de Hansen.
On admet actuellement que la transmission de la lèpre se fait par contagion ou I par hérédité. Nous allons étudier la part qu'il convient de faire à l'une et à l'autre, j Le fait que la lèpre frappait de préférence certaines familles a été connu de tout ' temps. Mais nombre d'auteurs modernes, parmi lesquels Danielssen et Bœck ainsi I que Virchow, ont attribué à V hérédité un rôle presque exclusif dans la transmission i de la lèpre. Actuellement il se fait une réaction très vive contre cette théorie ' beaucoup trop absolue. De fait, l'influence de l'hérédité est beaucoup plus souvent
apparente que réelle.
Les chiffres fournis par Danielssen et Bœck semblent prouver que l'influence
héréditaire était certaine dans 189 cas sur 213; mais en les analysant on s'aperçoit j que cette statistique ne comprend en réalité que 69 cas, dans lesquels la lèpre est 'observée parmi les ascendants directs des lépreux; or, on ne peut guère accorder
de valeur qu'aux faits relevant de l'hérédité au premier degré. Sur 107 lépreux i observés par Leloir, 60 appartenaient à des familles complètement indemnes, i Chaque fois qu'on étudie la lèpre dans les régions où elle n'est pas endémique,
on ne relève qu'exceptionnellement des cas attribuables à l'hérédité. I Dans les cas de lèpre familiale, où l'on peut invoquer l'influence de l'hérédité I directe, on remarque parfois que les enfants ont été atteints de lèpre avant leurs
parents. Dans d'autres cas, ré})oque de l'apparition de la maladie chez les parents I démontre que les enfants ont été conçus alors que leurs pères et mères étaient i absolument sains.
Alors même que toutes les conditions se trouvent réunies pour que la lèpre ait I pu être transmise dès la conception des ascendants aux descendants, l'influence I héréditaire est-elle certaine? Le contact persistant des enfants avec les parents j infectés n'est-il pas suffisant pour justifier une contamination? î Ces enfants paraissent bien ne pas naître lépreux. Jamais on n'a pu établir d'une façon rigoureuse l'existence de lésions lépreuses congénitales.
Déjà au xvui'^ siècle, de Schilling affirmait que, si les enfants de lépreux n'échappent pas à la maladie lorsqu'ils demeurent dans leur pays d'origine, ils restent parfaitement indemnes chaque fois qu'ils sont éloignés assez tôt de leurs parents.
Hansen, en 1888, n'a pu découvrir un seul lépreux dans toute la descendance de 160 Norvégiens, atteints de lèpre, qui s'étaient établis en Amérique. Son enquête a porté même sur les arrière-petits-enfants.
Il ressort de ces faits que la transmission héréditaire de l'agent spécifique de la lèpre soit au moment de la conception, soit pendant la vie intra-utérine, loin d'être la règle, reste douteuse.
Les lépreux transmettent-ils à leur descendance une prédisposition spéciale à I contracter la lè})re, et le bacille de Hansen trouve-t-il ainsi un milieu tout préparé
pour sa culture? Ce n'est là qu'une hypothèse, que n'étale actuellement aucun lait bien précis.
La notion de la contagion de la lèpre, si généralement admise dans l'antiquité et au moyen âge, a rencontré en Europe une opposition de plus en plus vive, à mesure que le fléau y disparaissait.
Cette doctrine semblait perdre de plus en plus de terrain, lorsque la découverte do Hansen, classant la lèpre parmi les maladies d'origine parasitaire, est venu fournir un argument sans réplique à la doctrine de la contagion. Depuis, l'étude des épidémies contemporaines n'a fait que confirmer l'existence de ce mode de transmission.
On a pu établir par des observations rigoureuses la contagion d'homme à homme. Dans vingt-deux cas de lèpre observés à Riga par Reismer, l'hérédité ne pouvait absolument pas être invoquée. Neuf fois la maladie avait atteint des sujets voisins de lit des lépreux ; cinq fois elle était apparue chez des individus en contact avec des lépreux depuis plusieurs années; quatre fois elle avait été importée du dehors. Dans les quatre autres cas, il n'y avait pas eu cohabition prolongée avec des lépreux, mais la transmission pouvait s'expliquer par des contacts nombreux avec ces malades traités dans le même hôpital.
Les épidémies partielles, surtout les épidémies de famille, sont également très démonstratives. Au Cap-Rreton, une femme née en Angleterre meurt de la lèpre en 1864. Ses quatre fils, sa fille, ainsi que le mari de celle-ci et ses deux enfants, deux amis fréquentant quotidiennement la maison, contractent tour à tour la lèpre.
La contagion est encore manifeste dans les pays où Ton peut déterminer l'apparition de la lèpre après l'arrivée d'un sujet infecté. L'île des Pins était indemne en 1879, lorsqu'on y interna des Canaques rebelles. Quelques cas de lèpre se montrèrent d'abord exclusivement parmi eux; mais, sept ans après, la maladie se montrait aussi parmi les indigènes de Tile.
Enfin on a relevé des cas d'inoculation de la lèpre. Gairdner (de Glascow) en a donné une observation; la maladie succéda à une vaccination de bras à bras. Arning a inoculé la lèpre avec succès à un convict, condamné à mort.
Malgré la valeur de tous ces arguments, quelques auteurs opposent encore à la doctrine contagionniste l'insuccès de certaines inoculations, les nombreux exemples dans lesquels une longue cohabitation avec des lépreux n'a pas eu la contamination comme conséquence. Ce ne sont là que des faits négatifs, qui ne peuvent détruire les constatations positives. Quant à l'affirmation que les personnes qui donnent leurs soins aux lépreux ne contractent pas la maladie, elle est inexacte : les exemples de médecins, de religieux, d'infirmiers contaminés ne sont pas rares. A la léproserie de Molokai, le personnel contracte la lèpre dans la proportion de 9 à 10 p. 100.
Chez un lépreux les principaux agents de sortie du contage sont avant tout les sécrétions des tubercules, mais aussi celles des muqueuses nasale et buccopharyngée; celles de la conjonctive, de l'urèthre et du vagin; le sperme, le lait et même les matières fécales. L'agent spécifique peut se rencontrer à la surface do l'épiderme intact; on ne le trouve jamais dans l'urine.
Voyons maintenant quelle est la nature même du contage de la lèpre.
Armauer Hansen, en 1871, découvrit dans les grandes cellules lépreuses du derme, au niveau des lépromes, des bâtonnets présentant des analogies frappantes avec le
bacille tuberculeux. Il les considéra comme des parasites spécifiques de la maladie. Les caractères qui permettent de distinguer le bacille de la lèpre du bacille tuberculeux sont les suivants :
Les bacilles de Hansen se trouvent en quantité innombrable dans les tissus malades; ils ne sont pas isolés, mais agminés en épis, en boules épineuses. Autour des bacilles, les tissus ne réagissent pas avec la structure histologique du tubercule vrai et ne se caséifient pas. Dans les lésions lépreuses anciennes se voient d'énormes cellules vasculaires (cellules lépreuses), remplies de bacilles.
Le bacille de Hansen laissé cinq à six jours dans une solution d'acide sulfurique à 5 p. 100 ne se colore plus, tandis que le bacille de Koch, traité de la même façon pendant onze jours, prend encore la coloration. (Schseffer.)
Les bacilles lépreux ne colonisent pas ^ sur les milieux de culture usuels et ne provoquent pas de lésion chez les animaux auxquels on inocule un fragment de lésion lépreuse. On retrouve seulement au point d'inoculation le nodule lépreux introduit, avec des bacilles se colorant encore bien.
Le diagnostic bactériologique de la lèpre présente une grande importance au point de vue prophylactique. Il permet de déterminer la nature de la maladie non seulement alors que ses lésions sont avancées, mais eacore souvent lorsque l'affection ne fait que débuter.
Si, en effet, le pus qui s'écoule iles tubercules ouverts fourmille de bacilles, si la goutte de sang qui perle au niveau d'une piqûre qu'on a faite dans un léprome, en contient toujours, il est fréquent déjà, dès la première période des formes tuberculeuses et même maculo-anesthésiques de la lèpre, d'en déceler, à l'aide d'un simple frottis de lamelle, dans le mucus nasal et parfois aussi dans la salive, les larmes, les autres sécrétions ou excrétions.
D'après Kalindero, si l'on place un vésicatoire sur un léprome et qu'on examine ensuite la sérosité sécrétée à ce niveau, on y trouve assez souvent le bacille de Hansen. Ce procédé, qu'il ne faut pas négliger d'appliquer au besoin, est trop souvent infidèle.
La biopsie donne des résultats plus certains. Même dans des macules récentes on trouve presque toujours le bacille spécifique. (Darier, Wurtz et Marcano.) Au début de la lèpre nerveuse, Sabrazès recommande l'examen bactérioscopique des coupes d'un filet sensitif de la zone analgésique.
Les bacilles de la lèpre se colorent bien dans les coupes par le procédé de Gram- Weigert. Mais les méthodes de choix sont celles d'Ehrlich ou de Ziehl. Le bacille de Hansen se colore beaucoup plus vite que celui de Koch. Dix à vingt minutes suffisent en général pour le colorer dans une coupe, si l'on chauffe le bain jusqu'à dégagement de vapeurs. Dans quelques cas où il prend moins bien la coloration, on ne réussira qu'en maintenant la préparation dans le miUeu colorant pendant une à deux heures à 55°. Pour décolorer, il faut employer des solutions acides beaucoup plus faibles que pour le bacille tuberculeux; on aura recours à l'acide nitrique ou à l'acide sulfurique au dixième ou au vingtième, en contrôlant la décoloration sous le
■1. Les résultats positifs de culture de bacilles, de nature très probablement lépreuse, obtenues par Bordone-Ufïreduzzi, Babès, Lévy, Czaplewski, Spronk, Max Teich, ne se sont pas montrés assez constants pour qu'on puisse actuellement admettre que la culture du bacille de Hansen est entrée dans la pratique.
microscope. (Jeaiiselme.) On peut encore se servir comme décolorant d'une partie d'acide chlorhydrique pour 100 parties d'alcool à 50 ou 60°.
Enfin, après avoir coloré par le liquide de Ziehl, on obtient aussi de bons résultats en faisant agir sur la préparation de l'éthylendiamine à 10 p. 100. (Sckeffer.)
Prophylaxie de la lèpre. — Les notions que nous possédons sur le contage de la lèpre et sur les voies par lesquelles il sort de l'organisme infecté permettent de formuler des règles de prophylaxie individuelle qu' E. Besnier résume de la façon suivante : « Désinfection rigoureuse du nez, de la bouche et de tout le tégument externe des lépreux. Occlusion exacte de toutes les ulcérations. Vaccinations antivarioliques pratiquées exclusivement avec le vaccin de génisse. Désinfection obligatoire par tous les moyens réalisables des vêtements, des linges, objets à usage de toute espèce. »
D'après Sabrazès les moustiques et divers autres parasites de l'homme (puces, punaises, sarcoptes de la gale) pourraient transporter et inoculer le bacille de la lèpre. Il faut donc, dans les pays où la lèpre est endémique, se mettre à l'abri des piqûres de ces insectes.
Le nouveau-né d'une lépreuse doit être éloigné de sa mère, dont il pourrait contracter la maladie. Mais lui-même devrait être considéré comme dangereux d'après Besnier et on ne saurait le confier à une nourrice; il faut donc prescrire pour lui l'allaitement artificiel.
Deux principes fondamentaux dominent la prophylaxie générale d'un pays contre la lèpre :
1° Détruire les foyers d'endémie lépreuse; 2° prévenir l'importation des cas de lèpre venus du dehors.
Bien qu'elle soit en progression sur différents points de l'Europe septentrionale, la lèpre n'y est pas assez répandue pour qu'on ne puisse espérer la réduire par la recherche des sujets atteints et leur internement dans des léproseries.
Autrement complexe est le problème en dehors de l'Europe, notamment dans les possessions coloniales, qui nous intéressent le plus directement.
Tout récemment, E. Jeanselme, chargé d'une mission pour étudier la lèpre en Extrême-Orient, a indiqué les grandes lignes d'un programme de prophylaxie générale, applicable aux colonies françaises envahies par la lèpre et plus particulièrement à rindo-Ghine. Dans ce travail il s'est inspiré des réglementations spéciales qui donnent déjà des résultats si satisfaisants dans les colonies anglaises.
Voici les principales mesures prophylactiques qu'il recommande :
Les autorités locales doivent faire conduire aux léproseries les lépreux ou les sujets soupçonnés de lèpre, afin qu'ils subissent un examen médical. Les sujets reconnus lépreux seront internés définitivement dans une léproserie.
On créera des léproseries dans tous les points ou Tendémie lépreuse fait le plus de ravages. Ces léproseries seront autant que possible établies dans des îles inhabitées, fertiles et bien pourvues d'eaux.
Les enfants qui naîtront dans ces établissements seront immédiatement séparés de leur mère et éloignés du foyer d'infection.
Une surveillance médicale sévère sera établie sur les immigrants provenant de pays où la lèpre est endémique.
En attendant qu'il soit possible cFisoler tous les malades reconnus, on interdira aux lépreux avérés les professions dans lesquelles ils pourraient manier des aliments, des boissons, des médicaments, du tabac, de l'opium, des vêtements, du linge; tous les métiers qui exigent des contacts répétés avec d'autres personnes (barbier, serviteur, instituteur, etc.). De plus on les empêchera de se baigner dans les bains publics, de laver aux lavoirs communs, de puiser de Teau dans les puits ou réservoirs banaux; de monter dans les voitures publiques; de loger dans un hôtel garni. Des peines seront édictées contre les personnes qui emploieraient sciemment un lépreux à des travaux interdits.
Comme mesures complémentaires il conviendrait de surveiller au point de vue delà lèpre les rassemblements et les agglomérations; d'inspecter les écoles, les prisons, les mihces indigènes ; d'interdire aux lépreux le mariage et la vaccination de bras à bras; de porter à la connaissance du public par voie d'affiches des notions claires et concises sur les principaux signes apparents de la lèpre, sur ses modes de contagion, sur les moyens de s'en prémunir; d'imposer aux médecins des colonies un stage dans une léproserie où ils se famihariseraient avec le diagnostic -cKnique et bactériologique de la lèpre.
PROUST, TRAITÉ d'hYGIÈNE.
ZOONOSES
Il est un certain nombre de maladies animales infectieuses et contagieuses, (lui sont capables d'être transmises de Tanimal à l'homme et intéressent à ce titre autant l'hygiéniste que le médecin vétérinaire. Elles constituent la classe des zoonoses. Nous avons eu déjà l'occasion de nous occuper du cow-pox, qu'on inocule à l'homme dans un but prophylactique. Nous allons étudier maintenant l'actynomicose, la morve et le farcin, la rage, le charbon et le tétanos qui constituent les principales zoonoses.
ACTINOMYCOSE
L'actinomycose est une maladie spécifique, parasitaire, due à la pénétration dans l'organisme d'une mucédinée à laquelle BoUinger et Harz ont donné le nom d'actinornyces. Cette maladie, commune à l'homme et à diverses espèces animales, est j bien plus fréquente chez les animaux que dans la race humaine. '
Actinomycose des animaux. — Extrêmement fréquente chez les bovidés, surtout avant la dentition définitive, cette maladie a été observée également chez le | cheval, le porc, le mouton, le cerf, l'éléphant et le chien.
On voit donc que c'est chez les herbivores qu'elle se rencontre le plus souvent, parfois elle existe chez les omnivores; on ne l'a jamais constatée chez les animaux exclusivement carnivores. En Europe, la Russie, l'Allemagne, l'Ecosse, l'Italie, l'Autriche sont les pays qui fournissent le plus grand nombre de cas. Ivanoff en a relevé plus de 2 000 cas en deux ans dans les abattoirs de Moscou. Au Brésil, aux | États-Unis d'Amérique, au Canada Factinom} cose atteint jusqu'à 5 p. 100 des bovidés.
Elle est plus rare, bien qu'elle s'y observe encore assez fréquemment, en Bel- | gique, en Hollande, dans le Danemark, en Suisse, en Egypte et en Australie. Par ! contre, la France semble jouir d'une immunité très marquée, puisqu'en 1891 Nocard n'en constatait que 0,72 cas p. 1000 têtes de bétail dans les abattoirs (le Paris et 0,30 p. 1000 dans ceux de Lille.
AGTINOMYGOSE 307
L'aclinomycose appartient surtout aux régions humides et semble plus fréquente dans les années pluvieuses. Le moment où apparaissent les premiers symptômes indique que Finfection se fait surtout pendant l'été, c'est-à-dire à Fépoque de la maturité des graminées.
La maladie se présente généralement sous la forme sporadique; la transmission d'animal à animal n'est pas fréquente. D'après Preuss, les épidémies d'étables, de pâturages sont dues à ce que les animaux mangent le même fourrage contaminé, et non à ce que l'actinomycose se transmet de l'un à l'autre par contagion.
L'origine végétale de l'affection est généralement admise. Dans la plupart des cas on a pu établir une connexité étroite entre l'apparition de la maladie et la pénétration sous les muqueuses ou sous les téguments de graminées ou de plantes fourragères.
Johne a trouvé dans les amygdales d'un porc atteint d'actinomycose des fragments de graminées; de même Piana a pu rapporter l'origine de la maladie chez un veau, à une barbe d'épi d'orge, qui fut retrouvée dans un trajet fistuleux d'actinomycose linguale.
Preuss a observé que les animaux atteints d'actinomycose réagissent à la tuberculine.
Actinomycose de thomme. — Beaucoup plus rare chez l'homme que chez les animaux, l'actinomycose atteint surtout la race humaine dans les pavs où la maladie sévit le plus souvent chez les bovidés.
Tandis qu'en moins de six ans Bergmann en a observé 120 cas dans sa clinique à Berlin, cette affection reste tout à fait exceptionnelle en France. Netter fait d'ailleurs remarquer que les cas observés en France proviennent pour la plupart de départements, tels que ceux du Nord, de l'Ain et de la Savoie, voisins de contrées où l'actinomycose humaine est moins rare que dans notre pays.
Elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme et se voit à tous les âges. On la rencontre presque exclusivement chez des personnes qui soignent les grands herbivores (bouviers, cochers) ou chez celles qui travaillent la terre (laboureurs, jardiniers).
Chez l'homme comme chez les aniuiaux la maladie paraît provenir le plus souvent de l'inoculation d'un fragment de graminée infecté par Vaciinomyces. De nombreuses observations justifient cette conception étiologique. Wôlfler a trouvé un épi dans un abcès actinomycosique du cou ; Soltmann a fait la même constatation dans un abcès du dos. Des barbes d'épis de blé ou d'avoine ont été rencontrées dans plusieurs foyers d'actinomycose humaine par Bostrôm, parHummel et Jurinka.
Chez nombre de malades le siège des lésions semble bien favorable à l'origine végétale de l'affection; on les observe à la bouche chez les gaveurs de pigeons, chez les sujets qui ont l'habitude de mâchonner un brin de paille ou de foin; aux mains chez les batteurs de blé.
Bien que tous ces faits rendent tout à fait admissible la transmission de l'agent spécifique de la maladie par des fragments de graminées, la preuve absolue de ce mode de contamination n'a jamais pu être fournie jusqu'ici, - vu qu'on n'a pas retrouvé Vactinomyces sur dès épis ou des tiges de graminées en dehors de l'organisme. On en est réduit à admettre que ce parasite vit sur les végétaux, en adoptant une forme saprophylique que nous sommes encore incapables de reconnaître.
D'ailleurs, dans quelques cas, l'inoculation a pu être réalisée par des objets
inertes, autres que des graminées, par une épine, par une écharde de bois, par un fragment de dent cariée. (Israël.)
Quant à la transmission par contagion elle est très contestée et en tout cas fort rare. Elle pourrait se faire de Tanimal à l'homme d'après Hartmann, qui a vu la maladie se développer chez un bouvier qui soignait quotidiennement l'abcès actinomycosique d'un bœuf, et d'après Israël, qui rapporte qu'un cocher fut infecté en buvant au même seau que son cheval malade. D'autre part Baracz affirme qu'un homme atteint d'actinomycose contamina sa fiancée en l'embrassant.
La transmission alimentaire de la maladie, si elle était démontrée, offrirait un certain intérêt dans les pays où l'actinomycose des bœufs est fréquente. Aucun fait précis ne démontre que l'ingestion de la viande d'un animal malade ait pu donner l'actinomycose à l'homme. Cependant BoUinger croit que le lait de vache peut renfermer Vaclinomyces et Artaut dit avoir retrouvé ce parasite dans des œufs qui avaient été enveloppés dans de la paille.
L'agent spécifique de l'actinomycose a été découvert et étudié en 1877 par Bollinger et Hartz chez le bœuf.
Israël, en 1878, dans deux cas de pyohémie chronique chez l'homme, signalait la présence de grains jaunâtres dans le pus et indiquait que ces grains étaient formés par un champignon dont il donnait la description. L'année suivante Ponfick rapprochait ce parasite rencontré chez l'homme par Israël de celui qu'avaient observé Bollinger et Harz chez les bovidés, et identifiait les deux affections.
Nous avons déjà indiqué plus haut (voir p. 108 et 109) les caractères de Vaclinomyces et les moyens de le reconnaître.
Il convient de dire encore quelques mots d'un groupe d'affections qui sont désignées sous le nom de pseudo-actinomycoses et dont le nombre s'accroît chaque jour. Dans tous les cas il s'agit de lésions fistuleuses par lesquelles s'écoule un hquide puriforme contenant des grains jaunâtres ou rouges. GHniquement l'analogie avec l'actinomycose est très grande, mais les agents parasitaires qui provoquent ces maladies sont sensiblement différents de l'actinomyces. C'est ainsi que, dans la maladie connue aux Indes sous le nom de « pied de Madura », Gémy et Vincent, Boy ce et Surveyor ont décrit un parasite particulier. Les grains jaunâtres du pus de certains phlegmons du cou décrits par Poucet (de Lyon) contiennent des filaments mycéhens bien distincts de Vactinomyccs par leur aspect microscopique et par leurs cultures. Dans un cas de lésion pleuro-pulinonaire d'apparence actinomycosique, W. Berestnew a isolé un bacille anaérobie; dans trois autres cas d'affections pseudo-actinomycosiques, le même auteur a rencontré deux variétés de bâtonnets, résistant comme le bacille de la tuberculose à la décoloration par les acides et par l'alcool.
Dans les grains jaunes d'une suppuration péri-auriculaire, cervicale et rétropharyngienne, Yincenzo Cozzolino a trouvé un long bacille sporulé, aérobie.
L'actinomycose est une affection si rare en France qu'il est bien peu probable qu'on prenne contre elle des mesures de prophylaxie générale. Nocard pense qu'il faudrait établir une surveillance spéciale des viandes de bœuf, de porc et de mouton, lorsque les animaux proviennent de pays où l'actinomycose est fréquente. Dans les cas où les lésions sont localisées, les parties atteintes doivent être détruites, mais le reste de l'animal peut être sans inconvénient livré à la consommation. La viande des animaux, chez lesquels l'affeclion est généralisée devrait être prohibée.
On recommandera des soins antiseptiques aux personnes qui sont en contact avec des animaux atteints d actinomycose. On pratiquera l'occlusion à l'aide des pansements antiseptiques des fistules actinomycosiques chez Thomme, dans le Lut d'empècher la dissémination du parasite.
Il ne serait pas inutile de faire connaître le danger que présente Thabitude de mâchonner des brins de paille ou de foin, des épis ou des graines de graminées.
La morve (maliens humidiis) et le farcin (maliens farciminosus) constituent deux manifestations diverses d'une seule et même maladie (maliasme) propre aux solipèdes, transmissible du cheval à l'homme et déterminant chez ce dernier des états aigus ou chroniques extrêmement graves, le plus souvent mortels. Quelques . détails sur les conditions qui président au développement de la morve et du farcin chez les solipèdes sont une introduction indispensable à l'étude des conditions de transmission de cette maladie des solipèdes à l'homme.
Morve et farcin chez le cheval (et Vâne). — La morve ainsi que le farcin sont caractérisés anatomiquement par le dépôt, soit à la surface des muqueuses, de la muqueuse nasale notamment, soit sous la peau, dans le tissu conjonctif sous-cutané et dans les réseaux lymphatiques, de tubercules morveux. Ces tubercules se rapi)rochent, par la constitution liistologiciue aussi bien que par le mode d'évolution, de la granulation tuberculeuse d'une part, des néoplasies syphilitiques (gon)mes) et lépreuses de l'autre. (Yircliow.) Cette parenté anatomique entre ces différentes maladies n'avail pas échappé aux anciens ol)servateurs ; quelques-uns même, s'exagérant ces analogies inconlestables, avaient conclu h l'identité de ces diverses affections, oi)inion qui n'appartient plus qu'à l'histoire.
La morve, chez le cheval, est caractérisée i)ar une rhinite, due à la formation et à l'ulcération de tubercules spéciliques, d'où un écoulement sanieux, puriforme, sanguinolent (jetage) et la destruction ulcéreuse de la membrane de Schneider, avec ou sans nécrose des os et des cartilages du nez. En même tem})S, on constate habituellement un engorgement des ganglions sous-maxillaires et cervicaux (bubons morveux), qui aboutissent souvent à la caséification et à l'abcédation.
La morve, chez le cheval, est chronique ou aiguë. Le tyi)e clironique est le plus fréquent; la durée varie de plusieurs mois à un an. Pendant quelque temps, sauf le jetage, l'animal paraît bien portant et ne présente pas de lièvre; puis il maigrit, la fièvre s'allume et il succombe soit aux progrès de la cachexie, soit à la suite de localisations trachéales ou pulmonaires de la maladie (pneumonie morveuse); ou bien encore, la morve chronique se termine par la morve aiguë.
La morve aiguë, qu'elle soit primitive ou qu'elle succède à la morve chronique, est caractérisée i)ar une rhinite suraiguë, par un jetage intense et sanguinolent, par l'ulcération rapide des fosses nasales, par une adénopathie étendue, par une fièvre intense; la mort a lieu en quelques jours, au plus tard en quelques semaines; à l'autopsie, on constate, outre les lésions de la muqueu^-e nasale, l'existence d'abcès morveux dans le poumon, dans le foie, dans la rate, etc
Le farcin coiisLitue une autre localisalion du maliasme; ce n'est plus la muqueuse nasale, mais le tissu conjonclif et les lymphatiques sous-cutanés qui sont le siège de la détermination du mal; sous la peau des membres, du cou, de la poitrine, se développent des nodosités, des boutons pouvant atteindre le volume d'un œuf de pigeon, ou d'une noix; ces nodosités se dissipent parfois (farcin volant) ou bien s'ulcèrent et donnent une sécrétion séro-purulente de mauvaise nature. Bientôt les vaisseaux lymphatiques de la région se prennent, il se développe une lymphite et une périlymphite, d'où des nodosités échelonnées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui se dessinent sous la forme de cordons noueux moniliformes : de là le nom de farcin (farcimen).
Les ganglions ne tardent pas à se prendre à leur tour et à s'abcéder. Comme la morve, le farcin est tantôt chronique, tantôt aigu ou subaigu; « les animaux farcimineux meurent tantôt cachectiques, tantôt par le développement iinal d'une véritable morve, c'est-à-dire d'une: affection pulmonaire et nasale noduleuse, avec tous les symptômes qui sont le propre de cette maladie. » (Virchow.)
Tels sont, en substance, les symptômes de la morve chez le cheval. L'àne et le mulet y sont également sujets. Chez l'âne la maladie marche avec plus de rapidité.
La notion de la contagiosité de la morve, fort ancienne, avait été combattue en 1749 par Laforse. Dans la première moitié du siècle la spontanéité était admise par la plupart des professeurs d'Alfort (Renault, Delafond et H. Bouley).
Le mémoire important de Rayer en 1837 sur la morve et le farcin de l'homme eut un retentissement considérable et contribua beaucoup à répandre la notion de la contagiosité.
Les expériences d'inoculation de Saint-Cyr, de Gerlach, sont tout à fait démonstratives.
A la fin de 1882, Bouchard, Capitan et Charrin en France, Lœffler et Schutz en Allemagne, isolent le bacille de la morve. (Voir p. 110 et 111.)
Avec les cultures de bacille morveux on donne la morve non seulement au cheval et à l'âne, mais encore au cobaye, à la souris de campagne, au chien, au chat, etc. Des faits malheureusement trop nombreux dans les laboratoires ont établi sa transmissibilité à l'homme.
La découverte du bacille de la morve a permis de préciser les divers modes d'infection chez le cheval. La pénétration peut se faire par la peau après effraction même insignifiante. Nocard n'a pu déterminer l'absorption du bacille morveux par la peau intacte contrairement, aux expériences invoquées par Babès.
La pénétration est possible par les diverses muqueuses. Nocard pense qu'elle a lieu le plus ordinairement par le tube digestif. On donne aisément la morve en 8 à 15 jours en faisant ingérer de faibles quantités de virus.
L'infection directe par les voies aériennes au niveau des poumons a été longtemps considérée comme la plus commune. Nocard, Cadéac et Malet n'ont pu la réaliser dans leurs expériences.
Le diagnostic de la morve, autrefois fort déUcat, est aujourd'hui beaucoup plus aisé grâce aux cultures et aux inoculations.
On a pu, dans certains cas, obtenir avec les produits suspects des colonies caractéristiques sur la pomme de terre.
Le plus ordinairement, néanmoins, ces cultures ne peuvent aboutir au résultat recherché étant donné les associations microbiennes.
Straus a montré le parti que l'on peut tirer des inoculations intrapéritonéales au cobaye mâle. Dès le deuxième ou troisième jour, l'inoculation est suivie d'une tuméfaction des testicules qui font saillie à l'extérieur; la région est douloureuse, la peau du scrotum devient rouge, puis violacée, adhérente aux parties profondes.
On peut aussi recourir à l'inoculation au chien, au chat, à l'âne.
Le meilleur moyen d'assurer le diagnostic chez les animaux consiste dans l'emploi de la malléine. Helman et Kalning ont donné ce nom à une substance provenant des cultures du bacille de la morve et retirée des cultures sur bouillon glycérine laissées un mois dans l'étuve. Les cultures sont ensuite stérilisées à l'autoclave à 100° pendant une demi-heure; On évapore cette culture stérile au bain-marie jusqu'à réduction au dixième. On filtre à travers le papier Chardiu et l'on a la malléine brute sous l'aspect d'un liquide sirupeux, de couleur brun foncé, d'odeur un peu vireuse. Pour les inoculations on emploie la malléine diluée (malléine brute additionnée de 9 fois son volume d'eau phéniquée à 5 p. 100).
On injecte au cheval 5 centimètres cubes de malléine diluée.
Cette inoculation est sans effet chez les animaux non morveux.
Chez les chevaux morveux il se forme en quelques heures, au niveau du point de l'injection, une tuméfaction inflammatoire, chaude, tendue, douloureuse, toujours très marquée. Du contour de la tumeur partent des traînées lymphangitiques sinueuses, également chaudes et sensibles, se dirigeant vers les ganglions voisins. La tumeur s'accroit pendant 24 à 36 heures et persiste plusieurs jx)urs, elle ne diminue que lentement. En même temps qu'apparaît la tumeur, l'état général se modifie profondément, l'animal est triste, abattu, la face est grippée, le regard anxieux, le poil terne et hérissé, la respiration précipitée, l'appétit semble supprimé. Il y a des frissons et la température s'élève de 1°,5, 2" ou 2°,o.
Dans l'immense majorité des cas les indications de la malléine sont des plus précises.
L'emploi de ce moyen s'est rapidement généralisé et rend de précieux services. L'exemple suivant montre son utilité : En 1892, on a soumis à cette épreuve 4 348 chevaux appartenant à la compagnie de voitures « l'Urbaine » de Paris, dans les écuries de laquelle se multipliaient les cas de morve. La malléine a permis de reconnaître 562 chevaux réagissant qui tous étaient morveux.
Les recherches de Bourges et Méry ont montré que le séro-diagnostic appliqué au sang de chevaux soupçonnés de morve donnait des résultats trop inconstants pour pouvoir être employé dans la pratique.
Morve et farcin chez Vhomme. — La première observation, quoique incomplète, de « communication du farcin des chevaux aux hommes » remonte à 1812 \ et est due à un médecin militaire français, Lorin. D'autres faits, plus importants, ont été recueillis par Schilling, de Berlin (1821), par Rust et Weiss, par Travers, Elliotson, etc. Mais ce fut surtout à la suite de la monographie fondamentale de Rayer ^ (1837) que la maladie entra définitivement dans le cadre de la pathologie
