^__^^^^ TOTAUX

Nombre. Solution

Temps. des repas. Lait. diluante. Lactose.

ire semaine 7 1/8 litre 2/8 litre 25 gr.

se mois 6 4/8 — 3/8 — 40 —

Epstein n'administre que :

1/4 de lait les huit premiers jours; 1/3 — jusqu'à la sixième semaine; 1/2 — jusqu'au cinquième mois; 2/3 — à partir du cinquième mois.

Son premier mélange est en désaccord avec les exigences de Heubner, d'après lequel la dilution la plus forte que supporte l'organisme serait de deux parties d'eau pour une partie de lait.

Czerny commence l'alimentation artificielle pendant la première semaine et se sert de lait de vache dilué de la moitié d'eau. Au lieu d'eau, Mayer et Stefîen préfèrent du bouillon de viande faible, et Monti du petit-lait. Pendant les premiers temps, Czerny fait usage de lait très riche en beurre ou de crème obtenue par repos, non par le centrifuge; dans la suite, il prend du lait plus pauvre. Pour chaque repas, on prend 100 centimètres cubes du mélange et l'on y ajoute une cuillerée à thé de sucre de lait. L'expérience lui a appris que tout autre sucre ne convient pas, le lactose favorisant le mieux les fermentations normales dans l'intestin et la fixation de l'azote albuminoïdique. Il augmente graduellement les rations, en prenant pour ligne de conduite qu'à la fin de la première année, la quantité de lait prise en 24 heures ne peut jamais avoir dépassé un litre. A partir du quatrième mois, il fait la dilution du lait non plus avec une solution de lactose, mais avec des décoctions farineuses faibles au début, plus consistantes dans la suite (1).

Baginsky fait ses dilutions de lait plein ou de lait dilué et de sucre, d'après le tableau suivant :

Coefficients calorifiques des mélanges de Baginsky.

Hydrates Hydrates

.. . ,. ... Graisse. de carbone. Albumine. Graisse, de carbone, llbomine. Numéro Composition ,, ^, . , ^,

du niélang'e. pai' litre. par litre. par litre. Totaux.

250 lait. . .

Mélange I....^ 750 eau. . . .} 8,75 41,25 8,25 81 169 34 284

30 sucre. .

350 lait. . .

Mélange 11...^ 650 eau. . . . ^ 12,25 50,75 11,55 114 208 47 369

400 lait. . . Mélange III. ^ GOO eau. . . .} 14,00 53,00 13,2 130 217 54 401

35 sucre. .

500 lait. . .

Mélange IV. ^ 500 eau. . . . ^ 17,50 57,5 16,5 163 236 68 467

35 sucre. .

750 lait. . .

Mélange y...{ 250 eau. . . .} 26,25 73,75 24,75 244 302 101 647 40 sucre. .

(1) Ces ren.soifrnemonts ol les tableaux de Bapinsky qui suivent .sont empruntés à M. Ileinriclt Klo.sc, <lc Slrashoui't,', Inc. cit., l'' Congrus internat louai (!'IIyKit''no alimonlairc.

Mélanges de Baginsky. — Coefficient calorique des divers mélanges pour chaque centaine

de centimètres cubes.

„ , , . Contimèlros cubes.

Nombre 4e calories m ^^^ —

correspondant à 100 200 300 400 500 600 700 800 000 1000

Mélange I . . 28 56 84 112 140 168 196 224 252 284

Mélange II . . 37 74 111 148 185 222 258 296 333 370

Mélange III . 40 80 120 160 200 240 280 320 360 400

Mélange IV . 44 88 132 176 222 266 318 352 399 440

Mélange V . . 62 124 186 248 310 373 434 496 558 620

Mélanges de Baginsky. — Rapport pondéral des mélanges aux calories.

Calories. 11 faut pour : 100 -200 300 iOO 500 000 700 800 HOO 1000

Mélange 1 357 714 1071 1428 1785 2142 2499 2856 3213 3570

Mélange II 271 542 813 1084 1355 1626 1897 2168 2439 2710

Mélange III 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 2250 2500

Mélange IV 225 450 675 900 1125 1350 1575 1800 2025 2225

Mélange V 162 324 486 648 810 972 1134 1296 1458 1620

De même. Finkelstein, le directeur du Service des Enfants assistés de Berlin, dans un ouvrage récent (1), pense que les effets néfastes du lait pur seront d'autant plus facilement évités qu'on administrera le lait plus parcimonieusement ; d'où le conseil de couper le lait, du moins pendant les premiers mois. On commencera par donner à un nouveau-né un tiers de lait et deux tiers d'eau — pour augmenter la proportion de lait au fur et à mesure que la force digestive se déploie, etc. Il faut déconseiller de couper le lait plus fortement, cela implique, en effet, un surcroît de liquide introduit dans l'organisme, pouvant inanitier l'enfant et fatiguer les émonctoires : dépuration sudorale et urinaire.

Pour compenser l'abaissement considérable du beurre et du lactose, par le mouillage du lait surtout destiné à diminuer le taux de la caséine, les pédiatres allemands introduisent dans les mixtures lactées une quantité de sucre correspondante à la valeur calorigène des substances normalement contenues dans ie lait.

D'après Finkelstein, on se sert de trois variétés de sucre en Allemagne : le lactose, la maltose et le sucre de canne; la première, qui se trouve cependant dans le lait, serait le moins bien utilisé; la maltose le serait mieux; pourtant, d'accord avec Czerny et Keller, il conseille plutôt le lactose, parce qu'il déterminerait moins aisément la diarrhée, même administré à dose trop forte par des gens peu soigneux.

Pour les Allemands ce serait un préjugé de croire que les nourrissons sont incapables de digérer les farines; cela vient de ce que, dans certains pays, on a gavé les enfants avec des bouillies. —Des médecins tels que Epstein, Czerny, Heubner, etc., pensent avoir établi que les farines sont bien digérées et ils prétendent même que l'adjonction de farine au lait est non seulement permise, mais à recommander chez les nourrissons très jeunes.

(1) Traité des Maladies des nourrissons.

TUAITÉ D'HYGIÈNE INFANTILE. 21

370 L'ALLAITEMENT ARTIIICIEL

D'après Czerny, 10 grammes environ de farine de froment ou d'avoine, ajoutés chaque jour au lait, auraient l'avantage d'aider la caséine à se coaguler en flocons plus fins, de faire disparaître la constipation et l'acide stéarique des selles.

C'est là un grand pas en avant fait dans la voie tout à fait artificielle où les pédiatres allemands se sont engagés depuis Biedert, pour l'élevage des jeunes enfants. Au lieu de considérer, comme nous, les substances alimentaires que renferme le lait comme étant sous la forme la plus facilement utilisable par le tube digestif des nourrissons, la crainte de la caséine du lait de vache leur a fait substituer au lactose et au beurre naturels absolument déficients dans les mixtures lactées, étendues de trois quarts ou deux tiers d'eau, etc., des substances énergétiques telles que le lactose, la maltose, le sucre de canne, la farine, etc., en se préoccupant, avant tout, de leur valeur calorigène.

Pour prendre un exemple : la mixture de M. Heubner, pour le premier mois, contenant :

Substanco

protcique. Graisse. Sucre. Cendrei.

33 parties de lait 0,9 1,2 1,5 0^2

66 parties d'une solution de sucre de lait à 8 % 5,3

n'a qu'une analogie bien lointaine avec le lait de vache ou même avec le lait de femme.

La caséine y est en quantité très faible; mais surtout le beurre est à un taux bien plus bas que dans le lait de femme et la plus grande partie du sucre, 5,3 pour 6,8 est à l'état de substance sucrée chimiquement déterminée, mais ce n'est plus du lactose naturel dans un liquide organisé.

Le professeur Escherich a subi aussi le contre-coup des idées de Biedert, et, bien qu'il conseille de faire les coupages du lait par moitié, de la troisième à la huitième semaine, il commence aussi par couper le lait de deux tiers d'eau.

Voici d'ailleurs les tableaux qu'il a fait graver sur le biberon qu'il maniait, en 1901, et que nous extrayons de l'excellent travail de Mme Chadzinska (1 ).

Sur l'une de ses faces se trouvent imprimées les indications pour préparer les mélanges, sur l'autre les volumes des tétées en regard de l'âge de l'enfant.

On /ait bouilUr pour les enfants de :

1 - 2 semaines, 250 gr. (1/4 de lit.) de lait avec 500 gr. (12 lit.) d'eau;

3 - 8 semaines, 500 gr. (1/2 lit.) de lait avec 500 gr. (1/2 lit.) d'eau;

9-16 semaines, 750 gr. (3/4 de lit.) di? lait avec 500 gr. (12 lit.) d'eau;

5 - 6 mois, 1.000 gr, (1 litre) do lait avoc 250 gr. (1/4 lit.) d'eau; 7-12 mois, 1.250 gr. (1 lit. 1/4).

(1) Delà graduation drs IrUn-.-i iloiis l'allditcnifnl nril/ici'i. par Miiir C'.had/.iiiska. (Tliôse de Pari.s, l'JOl.)

4 mois

On donne aux enfants de :

1/2 semaine 8 fois par jour des tétées de 50 gr.

— 75 gr.

— 85 gr.

— 100 gr.

— 125 gr.

— 150 gr.

— 160 gr.

— 175 gr.

— 200 gr.

La méthode allemande de coupage des laits a été adoptée aussi en Amérique et en Angleterre, et Morgan Rotch (de Boston) l'a appliquée dans sesMilk laboratories, pour la modification et la stérilisation des laits. Dans l'ouvrage que cet auteur a publié en 1896 (1), il a poussé à l'extrême les conséquences de la doctrine de Biedert, ainsi que nous l'avons vu au chapitre des Laits modifiés. Ces manipulations font que ces mixtures alimentaires pour les nourrissons diffèrent beaucoup du lait naturel. D'ailleurs, Rotch a voulu généraliser, même pour le lait de femme, l'opinion de Biedert, sur la nocivité de la caséine, et il attribue certaines formes de dyspepsie des nourrissons à l'élévation du taux des substances protéiques dans le lait fourni par les mères. Un certain nombre d'analyses semble appuyer cette manière de voir (2).

En Angleterre, dans plusieurs Milk dépôts, dont nous avons eu les comptes rendus sous les yeux, les coupages du lait dans les premiers temps sont exécutés aussi suivant la méthode allemande.

Cependant, en Allemagne, quelques voix discordantes commencent à s'élever, et surtout dans la jeune école de pédiatrie, la crainte du lait pur et de la caséine n'est plus un dogme absolu : Oppenheimer, à Munich; Schlesinger, à Breslau; Schlossmann, à Diisseldorf; Spiégel, à Kiel, commencent à utiliser le lait pur.

En France, dans nos institutions nouvelles pour l'élevage des bébés, dans nos Gouttes de Lait, qui se sont propagées partout depuis une quinzaine d'années, nous avons suivi, en général, les préceptes recommandés par Parrot, Guéniot, etc., pour employer le lait aussi peu modifié que possible.

Budin, dans sa consultation de nourrissons de la clinique Tarnier, nousmême, à la Goutte de lait de Belleville, où nous avons distribué plus de 600.000 litres de lait, stérilisé industriellement, à des milliers d'enfants, nous nous sommes assurés que, dans la grande majorité des cas, à partir du troisième mois, les bébés supportaient bien le lait pur; mais surtout nous avons reconnu qu'il était bien inutile de recourir à des dilutions aussi grandes que celles conseillées par Biedert.

Il est rare qu'un enfant au biberon ne supporte pas, dans les premières

( 1) The hygienic and médical treatment of children, by Thomas Morgan Rotch. Edinburgh and London,

(2) Jacobi à New- York avait déjà recommandé les coupages très étendus du lait avec des décoctions de céréales.

semaines de la vie, le lait de vache additionné d'un tiers d'eau et d'une petite quantité de saccharose. A partir de six semaines, un quart d'eau suffit, et, vers trois ou quatre mois, le lait pur est bien utihsé (1).

Ces constatations faites sur des milliers d'enfants, nous le répétons, contre lesquelles aucune idée théorique préconçue ne prévaudra, prouvent que l'on peut nourrir artificiellement les enfants en leur fournissant presque entièrement leur alimentation avec les substances contenues normalement dans le lait de vache. Pour les premiers mois, seulement une petite quantité de sucre, de saccharose ordinaire, suffit à compenser l'abaissement dans le taux de la graisse ou du lactose, lorsque le lait a été mouillé d'un tiers ou d'un quart d'eau.

D'ailleurs, les modifications du lait adoptées par Biedert et ses nombreux imitateurs ne sont nullement en rapport avec des variations correspondantes dans la composition du lait des femmes, suivant l'âge de leurs enfants. Dans les premiers jours qui suivent la naissance, après la période colostrale, et deux ou trois mois plus tard, les analyses décèlent des quantités de caséine, de lactose, de beurre sensiblement égales; d'une femme à l'autre, d'ailleurs, la proportion de ces substances peut changer, surtout pour la caséine et le beurre, mais la nature ne nous indique pas que la teneur du lait en principes nutritifs varie avec l'âge des enfants. En consultant les tableaux d'analyses des laits de plusieurs femmes, ou de la même femme, recevant une alimentation variable, on peut déjà reconnaître que les fonctions gastro-intestinales des enfants ont une souplesse qui leur permet d'assimiler des laits d'une composition bien différente.

Que les enfants n'utilisent pas, pour leur accroissement plastique, la quantité un peu surabondante de caséine contenue dans le lait de vache, cela est bien certain, mais cette caséine n'en subit pas moins des transformations nutritives et ses produits excrémentiels se retrouvent, en partie, dans l'azote urinaire, plus abondant avec le lait de vache qu'avec le lait de femme. Mais il y a loin de cette élimination excessive d'azote par les urines, à une action vraiment nocive de la caséine sur l'organisme, comme on l'a admis pendant si longtemps.

Il parait bien que la surchauffe à 108^ du lait stérilisé industriellement, modifie la caséine, car elle se coagule en caillots mous et diffluents, différents de ceux qu'on obtient dans le lait cru ou frais, comme nous l'avons déjà spécifié.

Peut-être sa digestibilité est-elle ainsi favorisée par cette action de la chaleur? J'ajouterai que, depuis ces dernières années, j'ai constaté que l'addition du citrate de soude, dans la proportion de 1 à 2 0/00 de lait, à des propriétés eupeptiques et antiémétiques qui s'expliquent par une diminution dans la coagulabilité de la caséine du lait de vache. Wright et Poynton, qui nous ont fait connaître les effets physiologiques du citrate de soude, surajouté à l'acide citrique contenu normalement dans le lait, ont attribué son action sur la caséine à la précipitation partielle des sels de chaux, Mlle Aïbinder et le D^ Chevalier ont

(1) M. Marfan a adoplr aussi l(i foiipafjo au tiers ixmrlcs iiroinicrs mois, cl M. i^inard cousoillc lo lail pur dès le Iroisic^'ino ou lo (jualriùme mois; il y a donc à peu près uauniinilO parmi les pédialros cl les accoucheurs français.

montré, au contraire, que l'eiïet du citrate était dissolvant pour la chaux, maisils ont bien vu aussi l'aspect diffluent du coagulum de lacaséine obtenu dans ces conditions. Chez un bon nombre d'enfants qui utilisaient mal le lait de vache ou qui le rejetaient, j'ai obtenu des résultats excellents par l'emploi du citrate de soude et je n'en ai jamais vu d'inconvénients (1). (Voir le chapitre des Dyspepsies infantiles.)

A la Goutte de lait de Belleville, nous ajoutons un tiers d'eau bouillie dans les premières semaines après la naissance, nous rapprochons donc le taux des substances protéiques du lait de vache de celui du lait de femme, et nous ajoutons, par biberon de 100 grammes, une petite cuillerée à café de sucre en poudre (saccharose), soit environ 3 gr. %, ou 30 grammes par litre.

Il nous a paru impossible d'arriver à une modification plus simple du lait; elle nous donne d'excellents résultats dans la grande majorité des cas (2).

(1) Les effets antiémétiques du citrate de soude, par Mlle Aïbinder (Thèse de Paris, 1904).

(2) Il n'y a pas grand intérêt pratique à faire des coupages du lait de vache tels qu'ils correspondent exactement à la valeur calorigène du lait de femme. Cependant, si l'on prépare simultanément un grand nombre de rations comme nous le faisons à la biberonnerie des Enfants-Assistés, on pourra obtenir Visodynamie des coupages par ces calculs simples que j'ai prié M. Lassablière de faire. On peut admettre que le lait de femme fournit de 680 à 690 calories, soit 700 en chiffres ronds, et que le lait de vache en fournit 780 environ quand il est de bonne provenance. Envisageons deux cas :

1° Le coupage au 1/3; 2° Le coupage au 1/4.

(Nous prendrons comme unité un biberon de 100 grammes. Il sera facile par suite d'appliquer les données suivantes à d'autres biberons de capacités différentes.)

1° Coupage au tiers. — Il doit y avoir les deux tiers de lait de vache, soit 66 grammes donnant :

— — — — = 51 calories.

Il manquerait donc en calories (par rapport à un enfant élevé au sein) : 70 — 51 = 19 calories. Ce sont ces 19 calories que l'addition de sucre doit fournir. Pour 19 calories il faut, en sucre ordinaire ou saccharose :

^ ^^ = 5 grammes de sucre.

Dans la pratique, il sera inutile de peser ces 5 grammes de sucre, car les morceaux de sucre ordinaires (marque Say, n° 100) pèsent assez exactement en moyenne 5 grammes.

Ainsi pour le coupage au tiers, on ajoutera à 66 grammes de bon lait de vache (lait Gallia par exemple, ou lait Lepelletier) 33 grammes ou centimètres cubes d'eau contenant un morceau de sucre ordinaire de 5 grammes.

On pourra se servir aussi avantageusement de solutions de sirop de sucre préparées à l'avance, dont la formule sera naturellement.

Solution A S ^^^^^ 150 grammes.

( Eau bouillie Q. S. pour 1.000 centimètres cubes.

On ajoutera donc pour un biberon de 100 grammes, aux 66 grammes de lait, 34 grammes de la solution A prescrite, soit deux bonnes cuillerées à soupe.

2° Coupage au quart. — Dans un biberon de 100 grammes, il y aura les trois quarts, soit 75 grammes de lait donnant :

^QO = 58 calories.

Il manquerait donc, par rapport à 100 grammes de lait de femme : 70 — 58, soit 12 calories. Pour obtenir ces 12 calories en saccharose, il faut :

— — — — = 3 grammes de sucre.

Ainsi dans un biberon de 100 grammes il faudra ajouter aux 75 grammes de lait : 25 grammes d'eau bouillie contenant 3 grammes de sucre, ou, ce qui sera plus simple, on ajoutera à chaque biberon 25 centimètres cubes de la solution B suivante :

Solution B I l"^'^^ • .„■. 120 centimètres cubes.

Eau bouillie Q. S. pour 1.000 centimètres cubes.

Dans les deux ou trois premiers mois, on ajoute un quart d'eau au lieu d'un tiers au lait, et on continue l'addition de sucre en poudre ordinaire bien plus aisé à manier que le lactose, qui n'est pas toujours bien préparé et chimiquement pur, d'où des diarrhées assez fréquentes chez les nourrissons qui le reçoivent.

A partir de trois ou quatre mois, nous donnons le lait pur, bien supporté le plus souvent, sinon nous continuons les coupages très faibles. Le sucrage du lait est aussi continué.

Ces préceptes pour couper le lait sont ceux inscrits dans les Instructions officielles delà Ville de Paris, élaborées par Budin et moi, et qui ont été tirées à des centaines de mille exemplaires, pour être distribuées parmi les femmes du peuple.

Telle est, brièvement exposée, notre méthode française de coupage pour l'allaitement artificiel, beaucoup plus simple, on le voit, que la méthode allemande : nous nous attachons avant tout à utiliser physiologiquement le maximum des substances alimentaires contenues dans le lait de vache, parce que nous avons la conviction qu'à défaut du lait de femme, elles sont les meilleures pour le nourrisson. Les pédiatres allemands nous disent qu'avec leurs mixtures lactées, où le lait entre pour si peu, ils élèvent heureusement des milliers d'enfants : cependant ils s'écartent beaucoup de la nature, comme je l'ai dit, en substituant une si grande quantité de sucre aux autres éléments nutritifs du lait.

L'organisme des nourrissons bien constitués se plie à des variations très grandes dans l'alimentation; il en est qu'on élève avec des farines de conserve en Angleterre, et sans lait, d'autres au lait condensé, d'autres à la bouillie ou avec des panades, dans nos campagnes; cela n'indique pas qu'on doive généraliser ces pratiques.

Mais ce n'est pas seulement par des arguments scientifiques que l'on peut établir la supériorité d'une méthode d'allaitement artificiel, c'est bien plus encore par les résultats statistiques.

Or, voici un tableau emprunté à M. Jacques Bertillon, montrant que, depuis 1890, époque à laquelle nous avons commencé de manier le lait stérilisé suivant les principes ci-dessus spécifiés, nous avons obtenu un abaissement progressif de la mortalité infantile à Paris :

Ville de Paris-

Décès de Murtalité

Naissances. 0 à nn an. infantile.

Cet abaissement, qui est do plus d'un quart, coïncide exactement avec la création des institutions nouvelles pour vulgariser l'hygiène infantile, des Gouttes de lait, des grandes distributions populaires gratuites et à prix ré-

TECHMQL'E DE L ALI.AJTEMENT ARTIFICIEL 375

duit, etc. Le gain de vies est dû, pour une grande part, à la réduction des gastroentérites, qui n'ont causé que 2.157 décès en 1901, au lieu de 4.161 en 1886.

D'après M. Heuhner. la mortalité infantile, à Berlin, se serait élevée, en 1901, à 270 0/00 et à 226 0/00 pour toute la Prusse (1).

Il n'y a pas lieu de triompher du faible taux de notre mortalité infantile, ni à Paris, ni en France, car c'est une loi démographique que la mortalité s'élève avec la natalité; d'ailleurs, notre natalité, extraordinairement basse, nous laisse dans un état de grande infériorité en regard de l'Allemagne, dont la population s'accroît chaque année de près de 800.000 habitants.

Cependant on ne peut contester que la décroissance progressive de la mortalité infantile à Paris, qui a passé de 161 0/00 à 110 0/00, de 1890 à 1900, ne soit en rapport avec les efforts considérables qui ont été faits pour la protection des enfants du premier âge, en raison même de la dépopulation qui nous menace.

La mortalité par gastro-entérite a baissé de moitié environ; or, elle est fournie en grande partie par les enfants au biberon.

Ce progrès doit donc être imputé pour une part à notre méthode française d'allaitement artificiel appliquée à Paris, sous l'impulsion de Budin, dans les consultations de nourrissons et propagée par nous-même dans les Gouttes de lait, dans les crèches, dans les dispensaires; vulgarisée par des brochures distribuées à profusion, par de grandes conférences populaires, etc.

Si la caséine du lait de vache était nocive, si l'emploi du lait pur était dangereux, il n'est pas vraisemblable que nous aurions obtenu, à Paris, une pareille réduction de la mortalité infantile (1).