ET PATHOLOGIQUE

L'étude de la flore intestinale du nourrisson, en 1885, par Escherich, reprise depuis en France par Tissier, nous est aujourd'hui en grande partie connue. Voici comment, d'après ce dernier auteur (2), on peut la considérer :

A. Selles de l'enfant nourri au sein. — La selle de lait, avant de s'établir d'une façon définitive, est précédée par l'apparition de selles épaisses, d'un noir verdâtre, appelées méconium, présentant des caractères spéciaux. Cette 1 période de préparation comporte en réalité trois phases :

lo Une phase aseptique; 1

2" Une phase d'infection croissante;

3'^' Une phase de transformation graduelle qui finit par aboutir à l'établissement d'un aspect microbien définitif qui (\st ('('lui âo la 9.(A\o do lait.

(1) Mich(;l cl iiiidiii, Sur le lait de jcininc cl les inalériait.r nutritifs du lait. (Obstétrique. 189'.» ; Riuliii, Le Nourrisson.

(2) Escherich. Die Darinhnrierlen des Siiii<ilinf;ens, Slullfïarl, ISSCi; Tissier, lîceherehes sur la /lores miembienne nor nulle et p(illiol()<iiijue du nourrissun. (Thùso, Paris, VJOO.) Voir aussi llivel. (Thèse, Paris, 1907, inspirr'îe par Nobôcourt.) <

EXAMEN SK.MK10[.OC.IOI;E DES FÈCES DU NOllRRlSSON

1° Phase aseptique. — Le tube digestif est d'abord stérile. Ce n'est que vers la dixième ou la vingtième heure que commencent à apparaître les pre-

FiG. 61. — Selle de méconium typique (cellules épithélia'es, Bacillus perfringens).

mières bactéries (fig. 61). Cette période aseptique varie, comme l'a vu Escherich, avec le milieu extérieur et les saisons.

2° Phase d'infection croissante. — L'apparition des microbes dans le tube digestif se produit avanl même tout essai d'alimentation. Elle est précédée ou accompagnée d'une sorte de débâcle de cellules épithéliales, d'origine buccale. On voit d'abord de petits cocci fins, à grains réguliers, disposés par deux ou par quatre en amas (staphylocoques blancs) rares et disséminés dans les

Fie. 62. — Phase d'infection croissante (apparition des protéolytiques, le bacille perfringens).

préparations microscopiques. A côté d'eux, on peut ensuite voir des coccobacilles décolorés par la méthode de Gram {Bacteriiim coli, variété commune) également très peu nombreux. Vers la vingt-quatrième heure, au moment où se font d'ordinaire les premiers essais d'alimentation, apparaissent des formes bacillaires (fig. 62), gros bâtonnets épais, longs, rarement incurvés

TRAITE DIITGIÉ.NB I.vpA.NmK

rm HYGIÈNE GÉiNÉRALE DU NOURRISSON

{Bacillus perfringens) et bacilles minces, grêles, rigides, à extrémités arrondies, souvent disposés par paires (bacilles III de Rodella).

Puis progressivement, on note dans les préparations des diplococcobacilles, décolorés par la méthode de Gram {Coccohacillus perfœtens, Bacterium lacti aerogenes), de petits diplocoques, quelquefois disposés en courtes chaînettes gardant la coloration de Gram (entérocoques) et de gros cocci disposés en tétrades ou en paquets (sarcines). Toutes ces bactéries, rares d'abord, pullulent et sont très nombreuses au commencement du troisième jour.

De nouvelles espèces peuvent même encore faire leur apparition, bacilles de grosseurs différentes {Bacterium mesentericus, Bacterium acidophilus) ou diplobacilles à extrémités effilées (Bacillus bifidus). Mais déjà le milieu semble se modifier, car les espèces sporogènes prennent des formes de résistance. Les Bacillus perfringens montrent de grosses spores à leurs extrémités et vers le milieu et les bacilles III de Rodella en présentent à une de leurs extrémités, prenant alors cet aspect en tête de clou des bacilles du tétanos ou du Bacillus bifidus de Bienstock. Cette période d'infection croissante est à son apogée vers le milieu du troisième jour.

30 Phase de la transformation de la flore. — A partir de cette époque, cette flore si variée tend à se simplifier.

Un diplobacille à extrémités effilées, surtout coloré par la méthode de Gram (Bacillus bifidus), apparu un des derniers, se développe rapidement et ne

FiG. G3. — Phase de transformation do la flore. Le lincillus bifidus presque pur a chassé

à peu près tous les proléolylicpies.

tarde pas à pulluler. Les autres bactéries disparaissent alors graduellement dans un ordre assez constant. Ce sont d'abord les gros bacilles sporulés, puis les bacilles grêles, les coccobacilles en fuseau, et en dernier lieu les di(ïcronts cocci; et la flore intestinale ne semble plus composée que do ce diplobacille (fig. 63).

Cette période de transfornialioa dure de douze à vingt-quatre heures. Tantôt (,'lle commence au début du deuxième jour et se termine au début du

KXAMEN SKMKIOI.OGIQIE DKS FÈCES DU iNOL'BRlSSON 403

troisième jour. Tantôt elle commence plus tard, à la fin du troisième jour, et se termine dans le courant ou à la lin du quatrième jour. Il est très rare qu'elle dépasse cette limite.

Ces bactéries si variées de la période méconiale pénètrent par la voie buccale et leur disparition semble en rapport direct avec l'apparition du Bacillus hifîdus. A partir du troisième, quatrième jour jusqu'au sevrage, tant que l'alimentation restera la même, la flore intestinale gardera le même aspect. Elle correspond à un ti/pe invariable et constant. Elle ne semble constituée, à l'examen microscopique, que d'une seule espèce, le Bacillus hifidiis, bactérie anaérobie stricte (fig. 64). Cette constance de la flore est liée au mode d'a-

FiG. 64. — Selle normale d'enfant élevé au soin (le Bacillus bifuliis à l'état de pureté).

limentation. Le moindre écart de régime, la moindre faute contre l'hygiène pourront se répercuter sur la flore et devenir apparents à l'examen bactériologique, alors qu'un examen rigoureux du poids ou de l'habitus extérieur de l'enfant ne pourra les révéler.

B. Selles de l'enfant au biberon. — Chez le nourrisson au biberon comme chez celui au sein, la période qui précède l'établissement de la flore normale habituelle se divise en trois phases. Mais la phase d'infection croissante est bien plus longue; elle atteint son apogée vers le quatrième jour. On rencontre, en outre, des formes microbiennes, inconnues ou fort rares chez l'enfant au sein, comme des levures et certaines variétés de sarcines. La phase de transformation présente également un aspect différent : elle est longue, traînante, se prolonge indéfiniment, et nous avons des cas où, quinze jours après la naissance, on trouvait encore, au milieu des microbes de la flore habituelle, quelques échantillons de Bacillus perfringens et de bacilles III de Rodella (fig. 65).

Quant à la flore habituelle de ces nourrissons, elle ne parait être qu'une sorte de continuation de la phase d'infection croissante. A part quelques espèces qui finalement disparaissent, la plupart semblent persister, ce qui donne

40i HYGIÈNE GÉNÉRALE DU NOIHRISSON

à cette flore un aspect bien spécial et fort différent de celle de l'enfant au sein. Les bactéries y sont en effet très variables; il semble même qu'elles puissent varier chez le même enfant, d'une selle à l'autre. Ce n'est qu'en faisant de nombreux examens qu'on peut se rendre compte qu'il existe une sorte de constance dans la présence de certaines espèces.

FiG. 65. — Selle d'enfant au biberon (Microbes varies).

Les ensemencements montrent que cette flore habituelle est ainsi constituée : à côté du Baclllus bifidiis, du Bacillus coli (variété commune), de l'entérocoque, il existe un nombre égal de Bacillus acidophilus, Bacillus exilis, plus rarement le staphylocoque blanc, des sarcines, le Bacillus lactis aerogenes, la levure blanche et quelquefois le bacille III de Rodella et le Bacterium coli (variété typhimorphe).

G. Selles de l'enfant à l'alimentation mixte. — L'aspect microbien de ces sortes de selles varie avec l'âge où l'enfant est mis à ce régime. Quand le nourrisson prend dès la naissance du lait de vache, la flore se rapproche de celle de l'enfant au biberon. Quand il en prend plus tard, vers six ou huit mois par exemple, l'aspect est peu différent de celui de l'enfant au sein. Il est bien évident aussi que cet aspect dépend de la quantité relative de chacun des deux aliments donnés.

D. Variations pathologiques de la flore intestinale. — Cette flore microbienne, si constante dans l'état normal, varie d'iiiK» façon considérable en cas de troubles pathologiques de l'intestin. Voici comment Tissier décrit, entre autres, la modification diarrhéique qui caractérise certains de ces troubles.

En examinant au microscope une parcelle d«' iiialièi'(>s fécales, il est facile de voir que la flore intestinale est, dans le cas d'entérite, tout à fait différente de la flore normale. Au lien de diplobacilles à extrémités effilées, rangés les uns à côté des autres en palissade, on nombre si considérable qu'ils semblent provenir d'ime culture pure, et d(^ quclqu(>s coccobacilles et diplocoques disséminés dans les préparations, on trouve un aspect bactérien tout autre. Les

EXAMEN SÉMÉIÛI.OGKJl E DES FÈCES DU NOIJRIIISSON

coccobacilles et les diplocoques sont très nombreux; ils sont en nombre prédominant (fig. 66). Cette puUulation des anaérobies facultatifs normaux est une conséquence du changement d'état du milieu intestinal; elle existe dans toutes les diarrhées, qu'elles soient d'origine toxique ou d'origine infectieuse :

Fig. 66. — Modification diarrhéique habituelle, phase de début (amoindrissement du Bacillus bifidus,

apparition du colibacille, de tous les cocci, etc.)

c'est la modification diarrhéique habituelle de la flore. Elle semble dans ce cas toujours très intense, car on ne trouve plus de forme rappelant celle du Bacillus bifidus. Mais, fait très important, à côté des bactéries que nous venons de signaler, il existe toujours un grand nombre d'espèces anormales :

FiG. 67. — Modification diarrhéique habituelle; phase plus avancée (apparition du perfrin- ^ens, nombreux microbes).

Fig. 68.

Selle de choléra infantile.

gros bacilles à bouts carrés, bacilles trapus à extrémités arrondies, renflés sur leur milieu quand ils possèdent une spore et se colorant en bleu par l'iode, bacilles grêles, rigides ou incurvés présentant une spore ronde à une de leurs extrémités, coccobacilles en forme de navette, très fins cocci réunis en amas.

La coloration par la méthode de Gram a montré que seules les formes bacillaires et quelques cocci restent colorés.

Si on essaie d'isoler ces différents microorganismes au moyen de la méthode de Veillon par exemple, on trouve à côté de nombreuses colonies (fig. 67 et 68) de Bacterium coli et d'entérocoques, d'autres formées par le Bacilliis perfringens, le BaciUus saccharobutyrius de Klecki (variété acétique), le bacille III de Rodella, le Coccobacillus anaerobius perfœtens (fig. 69) (H. Tissier), le Staphylococciis parvulus (Veillon et Zuber), le BaciUus minutas (fig. 70).

Quand les troubles d'entérite s'amendent, une à une les espèces anormales survenues disparaissent : les gros bacilles butyriques d'abord, puis les coccobacilles en navettes, les fins cocci et enfin les bacilles grêles.

Fig. 69. Fig. 70.

Coccobacillus anaerobius perfsetens. BaciUus minutas.

La réaction diarrhéique s'atténue progressivement dans les derniers jours de cette période; on note quelques formes bifurquées de BaciUus bifidus. C'est l'annonce de la guérison; huit ou douze heures après, l'aspect bactérien est complètement transformé. La flore intestinale a repris le type normal et les selles redeviennent ce qu'elles étaient avant la maladie. On ne trouve plus d'espèces anormales.

Ainsi Tissier décrit d'une façon générale la flore bactérienne dans les diarrhées habituelles du nourrisson, flore toujours complexe, dont il est difficile de distinguer un germe prédominant. W. Booker a cependant cherché à classer les différents types de diarrhée en se basant sur une prédominance d'espèce; en diarrhées à proteus, diarrhée à streptocoques, diarrhée à colibaciUes, diarrhées à bactéries diverses ; d'autres auteurs ont admis de même des infections à colibacilles, à streptocoques, à bactéries protéolytiques, à proteus, à pyocyaniques, à dysentériques, à pcrfringens. Nobécourt et Rivet pensent au contraire que dans la majorité dos cas, il n'y a pas d'espèce prédominante, et que l'on peut ramener la flore diarrhéique à deux types principaux : la modification diarrhéique aérobie, observée surtout dans les formes aiguës,

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et la modification diarrhéique anaérohic, observée dans les formes subaiguës ou chroniques.

Telle est la flore intestinale du nourrisson à l'état normal et à l'état pathologique. On peut voir par ces données la signification clinique des bactéries dans les fèces. Un prochain paragraphe nous éclairera sur ce sujet.

En effet, quand nous aurons montré comment on doit pratiquer l'examen systématique des fèces chez le nouveau-né, nous passerons en revue les types les plus habituels de ces fèces, où nous retrouverons, placés dans leur valeur pathologique, les microbes que nous venons d'étudier ci-dessus.