II. — MÉTHODE PRATIQUE d'eXAMEN DES FÈCES CHEZ LE NOURRISSON

a) Mode de prélèvement des matières fécales. — Chez l'enfant dont la nourriture est uniforme, il est facile de reconnaître les excréta correspondant aux ingesta, et par contre, il est inutile d'imposer un repas d'épreuve, ni de conseiller un mode spécial de délimitation des fèces dont l'emploi est nécessaire chez l'adulte quand on veut en pratiquer un examen régulier (1). Il n'y a donc qu'à recueillir sur la couche, le plus proprement possible, les garde-robes de l'enfant et, pour leur conserver leur couleur dont l'altération à l'air est si rapide, de les mettre dans un vase clos, la couche refermée, pour les transporter immédiatement au laboratoire d'analyse, si elles ne peuvent être examinées extemporanément.

b) Examen macroscopique. — L'examen macroscopique des fèces peut être fait tout simplement en les étalant sur la couche avec une baguette de verre ou mieux en les transvasant, suivant le procédé de Ricardo Lynch, sur une cuvette analogue à celles en usage en photographie, que l'on fait passer successivement au-dessus d'un papier quadrillé comme un damier de noir et de blanc, sur lesquels se détachent en clair ou en sombre les différentes particules constitutives de ces fèces qui ne peuvent ainsi échapper à un œil exercé, surtout si l'on a soin de se munir d'une loupe grossissant cinq à dix fois. L'appareil de Kronig constitue dans ce sens un appareil des plus commodes.

c) Examen microscopique. — L'examen microscopique est de première importance, et d'après Lynch, le seul véritablement utile, permettant d'apprécier en connaissance de cause la nature des aliments non utilisés, dont l'analyse chimique ne peut, le plus souvent, que donner la quantité. Nous verrons plus loin que cette manière de voir est un peu exclusive et que l'analyse chimique vient utilement compléter ces premières données en permettant aussi d'apprécier le fonctionnement du tube digestif.

Cet examen est des plus faciles à faire. Il est à la portée de tous ceux qui savent manier un microscope. Il suffit en effet de prélever, à l'aide d'un fil

(1) Voir à ce sujet notre thèse : Exploration fonctionnelle de l'intestin par V examen des fèces, Paris, Baiilière, 1905; notre Précis de Coprologie clinique, et notre Technique de Vexploration du tube digestif. (Actualités médicales, Paris, Baiilière, 1906.)

HYGIÈNE GÉiNÉRALE DU NOURRISSON

de platine, des parcelles de matières fécales que, suivant leur consistance, on délaiera ou non dans l'eau et qu'on placera ensuite entre une lame porteobjet et une lamelle couvre-objet. On pourra faire ainsi une série de prépa-

FlG. 71. — Gouttelettes de graisse et nombreux détritus.

rations, soit en prélevant n'importe quelle particule des fèces, soit en choisissant parmi les substances visibles macroscopiquement qui n'ont pu encore être déterminées, et que le microscope seul permettra de reconnaître.

Goittcleltes de graisses i< 'utrcs.

Cristaux aciculés 'ocides gras.

Savon de magnésie.

FiG. 7 2. — Aspect microscopique dos graisses sous leurs divers étals dans les fèces (graisses neutres, acides gras, savons).

Pour des préparations extcmporanées, on peut avoir recours soit : 1° à l'eau distillée qui a l'avantage de permettre de voir certaines substances qui passeraient inaperçues à cause de leur transparence si l'on se servait d'autres

EXAMEN SÉMÉIOLOGIQIE DES FÈCES DU NOURRISSON

liquides, tels la glycérine, qui ont justement la propriété de rendre transparents certains objets; l'eau distillée a encore l'avantage de permettre l'examen de parasites animaux que tuent ou altèrent d'autres liquides; mais elle a

FiG. 73.

Mucus.

aussi comme inconvénient de créer dans la préparation des courants plus ou moins rapides qui font changer de place les objets, empêchent par cela même de les observer avec de forts grossissements d'une façon continue; 2° soit à la

FiG. 74. — Aspect microscopique de mucus et de différents cristaux dans les fèces (cristaux de cholestérine, de pho.sphate ammoniaco-magnésien, de phosphate de chaux).

glycérine pure, qui évite ces derniers inconvénients en donnant des préparations fixes, grâce à sa viscosité, son évaporation négligeable, en rendant transparents certains objets qui se détachent mieux, mais qui, par contre,

a le tort de rider, rétracter et détériorer certains éléments très délicats.

Il est encore à recommander, pour ces examens, d'opérer autant que possible sur des matières fraîches et, détail qui a bien son importance dans le cas où celles-ci n'ont été apportées que tardivement au laboratoire d'analyse, il est bon de prélever les parties centrales et non celles qui ont été en contact avec l'air, et qui ont pu, de ce fait, subir des transformations.

Enfin, on peut encore employer difïérents réactifs microscopiques pour caractériser ces particules microscopiques, et cela suivant leur nature; on aura recours soit aux solutions aqueuses d'éosine, de bleu de méthylène, de safranine, soit à l'acide osmique à 20 %, à la solution iodo-iodurée de Lugol, à l'alcool, à l'éther, au chloroforme, à l'acide acétique à 30 %, à l'acide chlorhydrique dilué à 3 et 5 %, etc.

d) Examen chimique. — On peut avoir recours à l'analyse chimique, soit pour faire une analyse quantitative et respectivement proportionnelle des parties constituantes, soit une détermination qualitative.

Dans le premier cas, et d'une façon assez grossière, on peut se contenter d'abord, par la méthode de Kjeldahl, de doser tout l'azote qu'elles contiennent; ensuite par la méthode de Soxhlet, d'épuiser toutes les matières grasses avec l'éther pour connaître la quantité de graisses qui entre dans leur constitution, et enfin, après incinération et dosage des cendres, de calculer, par différence des trois termes précédemment obtenus, la teneur en sucre. Cette analyse, par trop simpliste, ne répond en rien aux exigences de la clinique.

// est nécessaire en effet pour celle-ci d'avoir recours à une méthode analytique plus complète^ sinon pour tous les éléments des fèces, du moins pour quelques-uns d'entre eux dont la connaissance exacte permet de tirer de leur constatation des indications diagnostiques, pronostiques ou thérapeutiques.

Parmi ces recherches chimiques, l'une des plus simples est celle de la réaction (1) qui normalement acide chez le nourrisson, peut être modifiée, soit par alcalinisation, soit par excès d'acidification. Pour faire l'analyse qualitative de cette réaction, avant tout autre examen, on commence par l'essayer au papier de tournesol, en opérant toujours sur des fèces fraîches, que, liquides ou solides, on dilue dans de l'eau distillée pour en bien mélanger toutes les parties, ayant au préalable éliminé les causes d'erreurs pouvant tenir à la présence de sang ou de pus.

Cette constatation de la réaction, son dosage acidimétrique en présence de la phénolphtaléine par une liqueur titrée de soude quand elle est hyperacide, est quelquefois suffisante en clinique pour permettre d'apprécier le fonctionnement du tube digestif. Sachant en efTet que chez les nourrissons dont les fonctions digestives sont normales, elle est fonction du régime alimentaire (acide normalement elle devient alcaline chez les enfants élevés au biberon), tandis que chez les autres elle est modifiée soit par un défaut ou une exagération de motricité, soit par un trouble des sécrétions biliaires et pancréatiques.

(1) Keni; Gaultier, Contribution à l'étude de la réaction normale et palholof'ique des fèces. Utilité diagnostique (Société de Biologie, IG avril lOO'i).

EXAMEN SÉMÉIOLOGIOUE DES FÈCES DU NOURRISSON Mi

A côté de l'otudo de la réaction, nous signalerons la recherche du rapport du poids des substances sèches au poids des substances fraîches, qui permet d'établir d'une façon rigoureuse le degré de constipation ou de diarrhée de l'enfant.

Nous insisterons particulièrement sur l'étude de l'utilisation des graisses par une anah/se quantitative et qualitative, car, d'après les nombreuses recherches que nous avons poursuivies sur ce sujet, il nous semble démontré que l'on peut établir sur cette constatation un diagnostic précis du fonctionnement des glandes biliaires et pancréatiques dont nous connaissons le rôle si

C^'t'.UirJiT

Fig. 75. — Appareil à extraction des graisses.

important dans la phy.siologie digestive du nourrisson. La simple stéarrhée (c'est-à-dire la grande quantité de graisses excrétées), en effet, indiquera un trouble de déficit purement biliaire; Vhypostéatolyse (c'est-à-dire l'absence de dédoublement des matières grasses neutres en acides gras et savons) indiquera un trouble de déficit pancréatique. Chahuet (1), dans sa thèse sur l'utilisation des graisses chez le nourrisson. Barbier (2) et son élève Juillet en ont montré toute l'importance pratique.

Voici, en quelques mots, l'exposé de cette méthode d'analyse quantitative et qualitative des graisses. On prend une certaine quantité de fèces que l'on fait dessécher à l'étuve et cette masse desséchée et pesée est triturée dans un

(1) Chahnet (Thèse Paris, 1904), Absorption de graisses chez le nourrisson.

(2) Barbier, Société de thérapeutique, 1907, Juillet (Thèse, Paris, 1907).

mortier avec du sable bien lavé à l'HCl, à l'eau et séché, et avec un appareil Soxhlet on fait une simple extraction par l'éther. On a ainsi (analyse quantitative) le poids total des graisses, y compris la cholestérine et la lécithine qu'il faudrait séparer, mais qui, en pratique, n'ont que peu d'importance. Pour ce qui est de l'analyse ^wa^iia^iVe, on procède tout d'abord comme précédemment : la matière sécliée et broyée est traitée : l'^par l'éther seul qui entraîne à la fois les graisses neutres, les acides gras et les savons dont on obtient ainsi le poids avec l'appareil à extraction des graisses ; cet extrait, desséché et pesé, est redissous dans l'éther; on traite par l'eau qui dissout les savons que l'on entraine par décantation; on les précipite sous forme de savons de baryte par le chlorure de baryum; les savons barytiques sont séparés par le filtre, lavés à l'eau, desséchés et pesés; pour les savons non dissous par l'éther, on traite le résidu par l'acide chlorhydrique dilué; on les retire par l'éther à l'état d'acides gras et on ajoute leur poids au poids des savons barytiques; 2° dans la partie éthérée on dose les acides gras par une solution alcoolique de potasse à 1 % en présence delaphénolphtaléine, 1 ce. de cette solution saturant 0,0284 d'acide stéarique; on obtient le poids des acides gras en acide stéarique; ?P par différence on obtient les graisses neutres. Telle est la base de notre méthode de coprologie clinique.PouT pouvoir tirer de cette méthode de recherche des conclusions cliniques, nous rappelons, d'après nos travaux, l'état des graisses dans les fèces chez des sujets sains et chez des sujets malades. Dans l'état physiologique normal : 1» l'utilisation pour 100 des graisses, c'est-à-dire le rapport entre la quantité des graisses excrétées et celle ingérée, autrement dit la quantité de graisse absorbée est de 95 à 96 % ; 2° les rapports dans lesquels sont les diverses parties de ces graisses excrétées, de ces 4 à 5 % de graisse non absorbée sont respectivement de 24,2 % en graisses neutres, 38,8 % en acides gras, et 37 % en savons, ce qui revient à dire que la plus grande partie, 75 %, est dédoublée. Or, dans les cas pathologiques, on constate en cas de trouble d'absorption intestinale, une utilisation moindre des graisses {13 % en moyenne); mais la quantité de graisse dédoublée est encore relativement considérable (près des 2/3). En cas d'absence de bile, l' utilisation est également diminuée, mais la quantité de graisse dédoublée n'est qu'environ d'un tiers. En cas d'absence de suc pancréatique, l'utilisation est faible, mais surtout la quantité de graisse dédoublée est infime. Ainsi, par ces exemples, on voit tout l'intérêt qu'offre, pour l'exploration du tube digestif, la connaissance de la digestion des graisses, non seulement dans leur quantité, mais encore et surtout dans leur qualité (1).

A côté des précédentes recherches chimiques citons encore la réaction de Weber, qui permettra de reconnaître la présence du sang dans les garderobes. La réaction de Gmelin, l'épreuve du sublimé de Schmidt permettront de préciser la présence ou l'absence des pigments biliaires normaux ou anormaux dans les fèces, indices de troubles digestifs plus ou moins prononcés. \ Un récent travail de MM. Triboulet et llarvier, utilisant comme réactif le

(1) Voir Roni'; Gaultier, DcVesplontlion lonriionncllc del'inlc^tin pur l'annli/sr qii<ilit<itii-c des graisses dans les fèces {Presse incdirale,2'iiii)pl(Mnhvf VJO't) ; — Essaide Coprtdugie clinique (Tiiùso, Paris, 1905) ; — Le syndrome pancréalicobili'iire (Con(,M'ès do in(''(lcciiu\ Paris, 1907) ; — Actualités médicales, Paris, Baillière, 1907. — Bulletins et mémoires de la Société médicale des hôpitaux, 27 novcinbro 1908.)

EXAMEN SÉMÉIOt.OGlQUE DES FÈCES DU NOURRISSON 413

sublimé acétique, montre toute l'importance de cette recherche pour l'étude de l'insuffisance de la fonction biliaire, d'une importance primordiale dans la physiologie des enfants en bas âge, élevés au sein ou au biberon.

En raison de l'intérêt pratique de ce travail, nous en résumerons ici à la fois et la technique et les résultats.

Les auteurs connaissant tout l'intérêt qu'il y a pour le clinicien de saisir sur le vif les modifications du tube digestif y compris celles des glandes annexes, foie et pancréas, imaginent une méthode qu'ils appellent une méthode de biopsie de la fonction biliaire et de biopsie de la fonction intestinale. C'est une épreuve chimique qui dérive de la méthode du sublimé de Schmidt, couramment employée dans les examens de fèces chez l'adulte pour juger des pigments biliaires qu'elles contiennent. Mais ils ont fait de cette réaction une application nouvelle qui en constitue une méthode originale dont les résultats faciles à obtenir sont de pratique courante.

Voici cette technique : Après avoir contrôlé au papier de tournesol la réaction des fèces récemment émises, on en prélève une parcelle grosse comme une noisette qu'on met dans un tube à essai rempli aux deux tiers d'eau distillée. On bouche et agite fortement; quand le liquide a pris une teinte à peu près uniforme, on verse avec un flacon compte-gouttes 8 à 10 gouttes d'une solution de sublimé acétique dont la formule est la suivante :

Eau 100 ce.

Sublimé 3gr. 50

Acide acétique 1 ce.

Sous l'influence du sublimé acétique il se produit une filtration spontanée qui aboutit à la formation d'un dépôt, parfois de deux dépôts, un au fond du tube, un en haut, nageant au-dessus du liquide, et des colorations variées qu'on peut classer en quatre catégories :

1° Réactions roses, une lilas, une rouge avec toutes nuances intermédiaires répondant à la présence de stercohiline, modification normale du pigment normal {fonctions bilio-intestinales normales);

2° Réactions jaunes (jaune rosé, stercobiline naissante); jaune terne (pigment modifié défavorablement, ou pigment nul) {fonction biliaire anormale dans les états infectieux) ;

3° Réactions certes, variables : a) bilirubine oxydée, ce qui est normal chez les enfants au sein, très jeunes (2 à 4 mois environ) ; b) ou biliverdine, directement, ce qui est anormal et se voit surtout chez les nourrissons malades, au sein ou au biberon;

4<^ Réactions grises ou même blanches (acholie pigmentaire), fait anormal très grave chez les nourrissons dystrophiques.

A côté de ces teintes diverses dont MM.Tribouletet Harvier nous montrent tout l'intérêt clinique, se place également, au cours de la réaction chimique par le sublimé acétique, la constatation de l'aspect trouble ou clair du liquide.

(1) Triboulet et Harvier, Société médicale des hôpitaux de Paris, février 1909.

(2) Triboulet, La Clinique, mars 1909; La Clinique infantile, mars 1909.

L'aspect trouble prononcé accompagne, en règle générale, la réaction rose et offre un pronostic favorable; il est l'indice d'une fonction intestinale en activité.

Au contraire V aspect clair correspondant à une réaction grise ou blanche, à un dépôt apigmenté impliquant un trouble déficient de la fonction digestive, indique un pronostic fatal à brève échéance. .

Il apparaît ainsi nettement que tant pour la physiologie normale que pour la physiologie pathologique, il y a synergie des fonctions biliaire et intestinale, réunies dans leur activité normale, pour assurer la nutrition des petits sujets, et pour les défendre au jour du danger.

Chez les petits enfants la vie végétative semble dominer à ce point toute la question de vitalité qu'on peut dire pour l'intestin et pour le foie, en laissant associées deux fonctions que la nature a faites solidaires : tant valent les deux fonctions, tant vaut le malade.

e) Examen bactériologique. — L'examen bactériologique des fèces complète utilement chez le nourrisson les méthodes d'examen précédemment envisagées. Pour pratiquer cet examen, on prélève une certaine quantité de fèces que l'on dilue dans environ dix fois son volume d'eau, et que l'on centrifuge dans un tube stérilisé; en raison du poids spécifique des bactéries qui est plus léger que l'eau, ces dernières restent en suspension dans le liquide, tandis que le culot de centrifugation est constitué de tous les résidus fécaux alimentaires ou déchets de la muqueuse digestive dont nous connaissons la signification diagnostique par les examens précédents. Ensuite on traite cette eau chargée de bactéries par l'alcool et l'on centrifuge à nouveau; cette fois les bactéries étant plus lourdes que l'alcool tombent au fond du tube et constituent presque exclusivement le culot de centrifugation. On peut prélever alors ce culot de centrifugation et l'examiner sur lames après coloration, suivant les méthodes usuelles en bactériologie.

Ce simple examen bactériologique permettant do constater le nombre, la forme, l'aspect, la variété des colonies microbiennes, dans certaines circonstances la prédominance de l'une d'elles suffit souvent, jointe aux autres méthodes d'examen précédemment relatées, pour donner des indications diagnostiques, et surtout thérapeutiques, dont nous allons maintenant souligner l'importance, en montrant les résultats pratiques de cette méthode d'exploration fonctionnelle du tube digestif du nourrisson.