TROUBLES CAUSES PAR L INANITION CHEZ LE NOURRISSON

Les accidents de l'inanition chez le nourrisson ne sont pas rares; l'attention s'est surtout concentrée ces dernières années sur les troubles causés par la suralimentation et on a un peu oublié que la ration alimentaire insuffisante était plus dangereuse encore que la surcharge gastro-intestinale.

D'ailleurs le vieil adage : « Souvent la peur d'un mal nous conduit dans un pire » est tout à fait à sa place ici. La crainte de la suralimentation a fait adopter des règles trop strictes et d'ailleurs inexactes pour alimenter les nourrissons; de là des conséquences tout à fait fâcheuses dans la pratique.

J'ai observé assez souvent, soit dans la clientèle, soit à l'hôpital, soit à la Goutte de lait de Belleville, des nourrissons inanitiés à la suite d'un mauvais réglage des tétées, fixé par un médecin qui appliquait trop rigoureusement l'aphorisme : 100 grammes de lait par kilo d'enfant.

Il est vraiment étrange que sur une question aussi grave que celle de la fixation de la ration lactée du nourrisson, il y ait des divergences de vue si importantes que celles qu'on relève d'un observateur à l'autre et d'un pays à l'autre.

Insuffisance de la ration formulée par M. Maurcl.

En France, certains accoucheurs ont accueilli et propagé sur ce sujet les idées de M. Maurel (de Toulouse), formulées en ces termes par lui au Con-

(1) 'l'raiiriiifiil dr Vcczéma des nourrisson<t par les injectionn soiis-rulnucrx (Veau de mer, par MM. G. Variot et Ilen(^ Quinton. (Communication à l'Académio de Mi^decino, l'.>07.)

grès international d'Hygiène alimentaire : « Grâce à mes travaux et à ceux (le Budin, je vois le dosage de l'alimentation de l'enfant basé sur le poids et inspiré par la loi que j'ai posée (100 grammes de lait par kilo de nourrisson, qui a l'avantage d'être facile à retenir) se répandre de plus en plus (1). » Il est vrai, ajoute M. Maurel, que cette quantité doit être augmentée pendant les premiers mois et diminuée à partir du neuvième et du dixième mois.

Mais ce correctif, qui est d'ailleurs inexact pour le neuvième et le dixième mois, n'a nullement été propagé autant que la loi, que l'aphorisme mathématique imaginé pour soulager la mémoire des étudiants et des médecins. Il est bien rare que les calculs mathématiques soient applicables en biologie; et ce n'est pas cette tentative nouvelle qui changera l'opinion reçue. Je ne puis comprendre que la loi de M. Maurel ait été acceptée par les accoucheurs que parce qu'ils n'observent qu'un petit nombre d'enfants au biberon dans leurs consultations de nourrissons; le contrôle et la stimulation de l'allaitement maternel les préoccupent surtout et l'on ignore souvent ce que prennent les enfants au sein.

Il n'en est pas moins vrai que la loi de M. Maurel a été répandue aisément parmi les praticiens grâce à sa simplicité apparente, et que nous en voyons maintenant les effets nuisibles, puisqu'il n'est pas rare que nous rencontrions des nourrissons inanitiés.

Ces idées de M. Maurel, dont l'application rigoureuse peut avoir de telles suites, lui sont bien spéciales; elles sont en désaccord avec les travaux et les recherches des observateurs les plus compétents du monde entier. Personne n'a jamais réduit autant que lui et ses imitateurs la ration alimentaire des nourrissons; telle qu'il l'a formulée, c'est une ration d'entretien, mais non une ration d'accroissement. L'enfant pourvoit à peu près à ses besoins nutritifs, à ses dépenses calorigènes, il subsiste, mais il reste en stagnation de poids parce qu'il lui manque le supplément d'alimentation nécessaire à la formation plastique des tissus et des organes. Fleischmann (de Vienne), Morgan Rotch (de Boston), Escherich, Heubner, Lust (de Bruxelles), etc., sont tous d'accord pour admettre une ration lactée supérieure à celle formulée dans l'aphorisme de M. Maurel. .l'admets avec tous ces observateurs que le nouveau-né normal doit prendre environ un sixième de son poids de lait, au sein, les premiers mois, puis un septième; nous sommes loin de un dixième, ou de 100 grammes de lait par kilo d'enfant.

J'ai pu fixer dans un grand nombre de cas les caractères cliniques du nourrisson iiianitié; on n'eût pas manqué jadis de le classer parmi les athrepsiques.

C'est un atrophique retardé plus ou moins dans sa croissance staturale et pondérale, extrêmement amaigri, chez lequel on distingue, non seulement les saillies osseuses mais aussi les masses musculaires, comme sur un petit écorché. Il n'y a plus de pannicule adipeux sous-cutané, le teint est pâle et mat, l'œil reste vif. L'inanitié porte les doigts à sa bouche comme s'il était afïamé; mais il n'a pas encore le faciès simiesque du vrai athrepsique cachectique de Parrot.

(1) Congrès international d'Hygiène alimentaire, 1907. La ration du nourrLison, par M. Maurel.

L'inanitié est nerveux, il pousse des cris nuit et jour; avant qu'arrive l'heure de la tétée, il trouble toute la maison. Il se jette avec avidité sur le biberon qu'il vide en un clin d'œil; mais dix minutes ou un quart d'heure après il rejette tout ou partie de la tétée. Il en est même qui ont des vomissements incoercibles.

FiG. 79. — Nourrisson inanitié vomissant les tétées qui étaient insuffisantes. Age : 7 mois 12 jours. — Poids : 3 kg. 520. — Taille : 0 m. 585.

En général les selles ne sont pas très fréquentes, deux ou trois, quelquefois moins en vingt-quatre heures, liquides, glaireuses, brun verdâtre.

Comme ces enfants vomissent et ont des déjections anormales, on les considère comme atteints de gastro-entérite et incapables d'utiliser la ration ali-

FiG. 80. — Photogra|)lue du nK'nic iMifant ayant rcrii une ration normale (k' lait surchauffé et homogénéisé, i6 jours après la photographie ci-dessus. — Poids : .5 kg. 100. — Taille : 0 m. 615.

mentaire, quelque réduite qu'cllf soit. On conseille de diininiier encore la ration, on va jusqu'à supprimer le hiil, à (h)nner les hoiiillous (lt> légumes, à imposer la diète hydrique, et plus on réduit les alimeuts, plus on aggrave les accidents, I)lus les vomissements deviennent incoercibles, plus les selles sont anormales.

plus l'enfant est agité et criard. La ration en calorique étant insuffisante, la température peut s'abaisser à 36o et même à 35°.

J'ai été appelé maintes fois dans la clientèle en consultation par déjeunes confrères qui, égarés par les idées couramment admises sur la ration du nourrisson, avaient prescrit des tétées insuffisantes et qui se trouvaient aux prises, sans le savoir, avec des accidents d'hypoalimentation. Les vomissements surtout sont une cause grave d'erreur; on interprète l'intolérance gastrique comme due à une surcharge alimentaire, alors qu'elle n'est qu'une manifestation de la contraction spasmodique de l'estomac qui se révolte contre l'insuffisance de la ration lactée qu'on lui donne à chymifier. L'aspect brunâtre, glaireux et bilieux des déjections s'explique aussi par la faible quantité de lait qui traverse

FiG. 81. — Type d'enfant inanitié par comparaison avec un beau bél)o à peu près du même âge.

1. B... Rosalie, 7 mois 16 jours. Poids : 4 kg. 100. — Taille : 0 m. 50. 2. P... Marie-Louise, 6 mois 1.5 jours. Poids : 7 kg. 500. — Taille : 0 m. 68.

le tube digestif, puisqu'une partie seulement du lait ingéré dans l'estomac franchit le duodénum.

Il me serait aisé de citer un grand nombre de faits où j'ai découvert les troubles de l'hypoalimentation, alors qu'on se croyait en présence d'une gastroentérite tenace et grave. Je me bornerai à quelques exemples typiques.

Il me souvient que l'un de mes anciens élèves, un interne distingué des hôpitaux, vint me trouver, désolé parce que son enfant, âgé d'un mois environ, nourri au sein par la mère, n'avait pas augmenté de poids depuis sa naissance, avait des selles fréquentes et glaireuses, de l'érythème fessier, quelques vomissements, poussait des cris incessants, surtout la nuit. On se demandait si le lait de la mère, femme jeune et vigoureuse, était de bonne qualité, et si on ne serait pas obligé de recourir à une nourrice. Je constatai que la mère avait du lait en abondance et normal en apparence, que l'enfant était bien conformé, il pesait 3 kg. 500 environ, gardant son poids de naissance à 1 mois, comme je l'ai dit. On me montra des couches avec des matières liquides verdâtres et glaireuses.

i58 HYGIÈNE GÉNÉRALE DU NOURRISSON

En interrogeant la mère, j'appris que, suivant les conseils des accoucheurs, on avait sévèrement rationné le nouveau-né. On lui donnait 350 grammes par vingt-quatre heures, il était placé sur la balance avant et après chaque tétée, et lorsqu'il avait absorbé 60 grammes environ, on le retirait du sein, bien qu'il poussât des cris violents.

Je conseillai d'être moins parcimonieux dans la ration, de donner tout de suite 500 grammes en vingt-quatre heures, et d'augmenter rapidement à 6 et à 800 grammes. Le résultat fut immédiat, les selles se colorèrent normalement, les vomissements cessèrent, l'enfant devint plus calme, dormit la nuit et gagna 30 à 40 grammes de poids par jour. A 6 mois la mère me ramena son bébé qui était l'un des plus beaux que l'on pût voir.

Dans une famille très opulente du quartier des Champs-Elysées, je fus appelé en consultation pour un petit garçon de 6 semaines, élevé au sein par une belle nourrice italienne, et qui, néanmoins, ne gagnait pas de poids; il pesait 3 kg. 600, comme en naissant. Cet enfant avait été condamné par l'accoucheur de la famille à la ration de 100 grammes par kilo, et c'était pitié que de voir cet enfant vigoureux et bien constitué, inanitié devant une nourrice dont les seins étaient gorgés de lait. On était d'ailleurs très strict; il prenait 360 grammes de lait en vingt-quatre heures, plutôt moins que plus. Je conseillai à la mère de donner une plus forte ration et je ne lui cachai pas que je considérais son enfant comme hypoalimenté. Mais cette dame était fort troublée pour choisir entre l'opinion de son accoucheur et la mienne : « Voyez comme ces selles sont vilaines, brunes; si j'alimente mon enfant, cela augmentera son entérite. » Je répondis qu'on avait essayé assez longtemps la ration faible de lait, que l'on pouvait bien tenter l'autre système, le mien, puisque le premier n'avait pas réussi. J'ai appris qu'après quelques tiraillements on s'était décidé à forcer la ration et qu'on s'en était trouvé fort bien, que l'enfant avait commencé de prospérer. Cette stagnation de poids, ces selles anormales étaient dues et entretenues par l'hypoalimentation.

Les vomissements par hypoalimentation.

C'est là une notion tout à fait paradoxale en apparence, mais qui correspond absolument à la réalité; le nourrisson hypoalimenté vomit comme le suralimenté.

Tous les médecins sont familiers avec l'intolérance gastrique duo à la suralimentation, mais comme on ne connaît pas généralement les vomissements rausés par l'hypoalimentation, on peut commettre dos erreurs tout à fait préjudiciables aux enfants, puisque dans le moment même où il faudrait forcer la ration alimentaire on la réduit.

Tous les observateurs qui le voudront, pourront contrôler la réalité de cette noUon noui>clle, capitale en hygiène infantile : les vomissements par hypoalimentation sont assez fréquents, aussi bien chez les enfants nourris au sein, quand la sécrétion lactée est insuffisante, que chez ceux qui sont nourris au biberon, et (pii no reçoivent pas la quantité de lait qui leur convient.

Je signale spécialement, qu'au biberon, les enfants peuvent être inanitiés en ingérant des quantités assez fortes de liquide, c'est-à-dire de lait trop coupé; beaucoup de femmes donnent seulement 30 grammes de lait dans le premier mois et 50 grammes d'eau avec un peu de sucre.

On craint de donner un lait trop fort les premiers temps, et on hypoalimente le nourrisson, d'autant que les laits employés par le peuple ne sont que trop souvent mouillés par les fournisseurs. Il peut donc y avoir à la fois surcharge gastrique par une quantité excessive de liquide et cependant ration insuffisante de substance nutritive.

Mais les vomissements de l'hypoalimentation apparaissent aussi, alors même que la quantité de lait ingérée soit au sein, soit au biberon, avec un coupage bien fait, est vraiment trop faible.

Ces vomissements cèdent très rapidement, du jour au lendemain quelquefois, dès qu'on augmente la tétée ou qu'on charge davantage le biberon, ils disparaissent si la ration est bien proportionnée à la capacité gastrique et à l'âge de l'enfant.

On guérit ainsi en deux ou trois jours, je le répète, des nourrissons qui ont des vomissements incoercibles depuis un mois et plus, et que l'on considérait comme atteints d'une gastro-entérite des plus graves. Les observations qui suivent sont empruntées à la thèse de l'un de mes anciens externes, le D^" Raymond François (i).

On ne saurait trop insister sur les dangers de l'hypoalimentation chez le nourrisson. La crainte de la suralimentation peut en eiïet conduire à l'inanition, tout au moins aussi redoutable et certainement fort douloureuse pour les petits êtres auxquels on impose ainsi le supplice de la faim et qui, agités et criards, réclament nuit et jour le complément de la ration qui leur manque.

Nous allons donner quelques exemples de vomissements par hypoalimentation.

Vomissements par hypoalimentation chez un enfant au sein (2).

On m'apporte dans mon cabinet l'enfant d'un étudiant en médecine, M. F.., âgé de 30 jours et pesant 2 kg. 600, alors que le poids de naissance était de 3 kg. 200. Le père et la mère sont bien portants; il y a déjà un autre enfant de 6 ans bien développé.

La mère, paraissant assez bonne nourrice, donna le sein exclusivement. Mais, après deux à trois semaines, on s'aperçut que l'enfant ne prospérait pas et perdait du poids; il était criard, vomissait assez fréquemment après les tétées et avait des déjections brunâtres et glaireuses.

Comme ses selles n'indiquaient pas une chymification normale, on réduisait plutôt le temps de chaque tétée. Mon ami, le D' Martinet, conseilla au père de venir me trouver, surtout à cause de l'intolérance gastrique de ce bébé qui vomissait et qui avait perdu en trente jours 600 grammes sur son poids de naissance. Après avoir examiné l'enfant, je ne découvris rien autre chose que des troubles imputables à V hypoalimentation. Comme je craignais que le lait maternel ne fût émétisant, comme cela n'est pas rare, je conseillai de suspendre temporairement l'allaitement au sein et de tenter l'alimentation au lait Gallia (stérilisé

(1) Étude clinique et thérapeutique des vomissements du nourrisson, par le D' Raymond François. fThèse de Paris, 1907.)

(2) Variot, Bulletin de la Société de Pédiatrie, 15 février 1907.

460 HYGIÈNE GÉiNÉU.M.E UU NOL'RIUSSON

industriellement à 108''), 45 grammes à chaque tétée, toutes les deux heures, avec une cuillerée à soupe de la solution suivante dans le biberon.

Eau distillée 300 grammes.

Citrate de soude 5 —

plus une pincée de sucre en poudre. D'abord huit tétées, puis neuf tétées en vingt-quatre heures. Les vomissements s'arrêtèrent immédiatement, et l'enfant en quatre jours, gagna 160 grammes.

Je permis à la mère de recommencer 1" allaitement mixte, en donnant le sein une fois d'abord sur trois, puis sur deux tétées. En pesant l'enfant avant et après qu'on le mettait au sein, on reconnut qu'il ne prenait que 40 à 50 grammes et parfois moins; je conseillai de compléter les tétées jusqu'à 60 grammes en augmentant progressivement.

Dès lors, tous les troubles fonctionnels disparurent très vite, les vomissements aussi bien que la coloration brunâtre des déjections; l'enfant fut moins criard, le sommeil revint. En trois semaines, l'enfant a passé de 2 kg. 600 à 3 kg. 300; il gagne régulièrement 30 à 35 grammes par jour à l'allaitement mixte au lait Gallia.

La quantité de lait (lait maternel et lait Gallia), calculée exactement par le père à chaque tétée et totalisée dans les vingt-quatre heures, excède un peu 1/7 du poids de l'enfant; cette quantité est non seulement bien tolérée, mais bien utilisée, puisque ce bébé s'accroît très rapidement, à la grande satisfaction de ses parents.

Le père, voyant son enfant vomir avec des selles brunes et glaireuses, le croyait suralimenté, et avait fait réduire les tétées, croyant à tort que l'on devait diminuer la ration en présence de ces troubles digestifs apparents. Un mois après ma première consultation, j'ai revu ce bébé dont la courbe ascensionnelle est tout à fait rapide. L'élevage de cet enfant prenant le sein de sa mère et une ration complémentaire de lait Gallia a été fort naturel (1).

Vomissements par hypoalimentation au biberon.

Le D'' Braunberger me fit appeler en consultation au commencement de décembre 1906, pour le petit enfant d'un capitaine, âgé de 28 jours. La mère, une Parisienne nerveuse, avait tenté de le nourrir au sein pendant quinze jours; mais, surveillé à la balance, son poids n'augmentait pas. Avant de recourir à la nourrice mercenaire, on fit une tentative d'allaitement artificiel au lait Gallia; et, comme l'enfant pesait 3 kg. 500, on donna des ordres à la religieuse pour qu'il reçût, dans les vingt-quatre heures, 350 grammes de lait, plus 150 grammes d'eau pour couper le lait.

La stagnation de poids continuait après douze jours, aussi bien après l'allaitement artificiel qu'avec le sein de la mère.

Je fus appelé dans ces circonstances. Le bébé avait, à 50 grammes après, son poids de naissance; il était maigre, criard, remuant, semblait très vif.

Lorsqu'on lui mettait le doigt dans la bouche, il le suçait avec une grande force. 11 avait en outre des vomissements et les déjections étaient glaireuses, de couleur foncée et même verdâtres parfois.

Je reconnus chez ce bébé les troubles de l'hypoalimentation en rapport avec l'ingestion d'une quantité insuffisante de lait; et d'accord avec M. Braunberger, j'augmentai progressivement la ration, en quatre jours, de 250 à 500 grammes en vingt-quatre heures.

Je fis donner des tétées toutes les 2 h. 1/2, de 75 grammes de lait Gallia (le même que l'on avait déjà employé); 6, puis 7 par jour, avec une cuillerée à soupe do la solution de citrate de soude à 5 p. 300, et une demi-cuillerée à café de saccharose en poudre.

J'ai reçu, quinze jours après notre consultation, une lettre du D^ Braunberger, m'informant que les choses s'étaient passées comme je l'avais prévu et que la courbe d'accroissement du bébé était très normale depuis (|ue j'avais diangé la ration alimentaire de telle manière que le poids du lait Gallia consommé correspondait à peu près à 1/7 du jxjids de l'enfant.

(1) Voir la (oiirhc drtailli'-e de cet enfant dressée par .son pure, le 1)'' I'"illiii/.;it . nu ( liapitn' tU^VAllaitement mixte, et aussi : Considérations sur riiisiif/iaoncf d'alintcntdtion chez le ncurrisson, par le D' Emile Filiiozal. (Paris, l'JO'J.)

Depuis lors j'ai rencontré un grand nombre de nourrissons vomisseurs qui étaient des hypoalimentés. La fixation d'une ration graduellement croissante de lait, avec addition de citrate de soude, arrêtait rapidement les vomissements et était suivie d'un accroissement normal de poids.

J'ai en ce moment plusieurs nourrissons hypoalimentés par leur mère dans mon service des Enfants-Assistés, ils gagnent rapidement du poids avec une ration convenable.

Voici une dernière observation très typique.

Vomissements par hypoalimentation au sein de la mère guéris par V allaitement

mixte (1).

Dans ce cas, rallaitement mixte a suffi pour arrêter les vomissements incoercibles.

Père et mère jeunes et bien portants. Petite fille première née, du poids de 5 livres à la naissance. Élevée entièrement au sein de sa mère. Dès les premiers jours, les vomissements sont assez fréquents, une fois sur deux tétées; plus tard, ils se rapprochent et deviennent incessants.

Cette enfant nous fut amenée dans notre cabinet, le 20 mars 1906, à l'âge de 2 mois, pesant 2 kg. 800.

Je prescrivis la solution de citrate de soude, une cuillerée avant chaque tétée, et en trois jours les vomissements furent arrêtés à peu près complètement.

Mais l'enfant n'augmentait pas de poids; je fis peser les tétées au sein, je constatai que la quantité de lait à chaque tétée était insuffisante : je fis compléter jusqu'à 60 et 75 grammes les tétées avec du lait stérilisé.

Les vomissements ne reparurent pas, et l'accroissement se poursuivit normalement.

La lactation de la mère diminuant, on donna graduellement quatre prises de lait stérilisé, et trois tétées au sein, chacune de 50 à 70 grammes, qui furent complétées par un peu de lait stérilisé.

Le 20 juin, le poids de l'enfant était de 5 kg. 420, et de 5 kg. 500 le 28 juin. La dernière semaine a été très chaude et il y a eu quelques selles diarrhéiques.

La mère donne trois fois le sein par jour, mais l'enfant ne prend que 50 grammes à chaque tétée; l'allaitement est complété par du lait stérilisé industriellement et l'accroissement est normal.

J'ai l'espoir que la notion nouvelle que j'ai introduite en hygiène infantile des vomissements par hypoalimefitation se répandra rapidement dans le corps médical et qu'à l'avenir on cessera de voir, dans tous les petits vomisseurs, des suralimentés.

Si l'on s'obstine dans ces circonstances à réduire la ration alimentaire en attendant qu'on ait des déjections d'apparence normale, si l'on persiste à donner des bouillons de légumes, qui ne sont nullement nutritifs, sous prétexte de combattre la gastro-entérite, on imposera aux nourrissons les souffrances de la faim et on produira un amaigrissement squelettique, comme je l'ai vu trop souvent.

Il faut que l'on sache bien que les réactions gastro-intestinales de l'hypo-

(1) Variot, Clinique infantile, du 15 juillet 1906. Dans ces derniers temps j'ai rencontré à la Goutte de lait de Belleville un enfant de six semaines au sein de la mère qui vomissait à chaque tétée une partie du lait qu'il avait absorbé. La mère, sur les conseils d'un accoucheur, réglait très soigneusement son bébé; elle lui donnait à boire toutes les 2 heures 1/2 et à un seul sein. Je constatai que ces seins étaient peu développés et je dis à cette femme d'augmenter la ration en donnant un moment le deuxième sein; les vomissements disparurent du jour au lendemain.

462 HYGIÈNE GÉiNÉRALE DU NOIRRISSON

alimentation sont fort semblables à celles de la suralimentation et que dans les deux cas le vomissement, c'est-à-dire le spasme gastrique peut survenir. Les vomissements par l'hypoalimentation méritent d'être connus par le praticien aussi bien que ceux de la suralimentation. Avant de réduire la ration d'un nourrisson vomisseur, il faudra toujours s'enquérir avec précision de la ration qu'il absorbe et ne pas conclure, sans renseignements et sans réflexion, qu'il a été suralimenté.

Vomissements par irritabilité gastrique et par gastrite spasmodique.

Les vomissements chez les nourrissons sont des accidents d'une fréquence extrême, surtout dans les dyspepsies dues à l'allaitement artificiel; mais ils ne sont pas rares non plus dans l'allaitement au sein, lorsque le lait des mères est toxique, sans qu'on puisse d'ailleurs en déterminer la cause (1) le plus souvent.

Il est probable que c'est en calmant d'une façon plus ou moins rapide l'irritabilité gastrique des petits vomisseurs, qu'agit le citrate de soude, dont nous allons étudier plus loin, en détail, les propriétés anti-émétiques.

On est conduit par l'étude clinique à considérer les vomissements survenant en dehors de toute faute alimentaire appréciable, comme des manifestations d'une irritabilité gastrique simple. Il est à remarquer, d'ailleurs, que l'on a afTaire fréquemment, dans ces cas, à des enfants nerveux, agités et criant à tout propos.

Cette irritabilité gastrique simple, s'accompagnant habituellement de constipation, se manifeste le plus souvent dès les premiers jours qui suivent la naissance. Pour expliquer la production de ces vomissements se répétant après chaque tétée, on a fait intervenir un spasme pylorique dynamique (pylorospasme) sans lésion organique. Cotte hypothèse, assez satisfaisante pour l'esprit, a été généralement admise : la contraction spasmodique du sphincter musculaire déterminerait un resserrement, une obstruction de l'orifice pylorique, d'où l'impossibilité pour l'estomac d'évacuer son contenu dans le duodénum, et le rejet de ce contenu par l'œsophage.

Mais cette hypothèse du pyloro-spasme, ou d'une contracture limitée du pylore, pour expliquer les vomissements du nourrisson, lorsqu'il n'y a pas de rétrécissement organique congénital, cette hypothèse perd beaucoup de sa valeur devant l'étude radioscopique et tout à fait scientifique du mode de contraction de l'estomac du nourrisson après l'absorption du lait, faite par MM. Barret et Leven (2). Ces dernières et intéressantes recherches radioscopiques sur le mode de remplissage et d'évacuation de l'estomac des nourrissons nous permettent en elTet de comprendre autrement le rejet au dehors du coutenu gastrique.

« Lorsque l'estomac contient une certaine quantité de lait, disent MM. Barret et Leven, et que l'on a intcrromini la tétée, (juelques secondes ou quelques

(1) Voir Culmithir du noiirrist:oii au sein au cliupitre do l Atrophie injanlilv.

(2) Biirrol et Leven, lUidioscopie de l'estomac du nourrisson. (Bulletin de la Socii'tr de Biologie, juin l'JOO.)

LES TUOl'BLES CAUSÉS PAU LA SURALIMENTATION ET L'INANITION 463

minutes après cette interruption, on assiste à une contraction instantanée, en masse, de la totalité de l'organe. On a parfois l'impression que la contraction ne s'opérerait pas plus brusquement, s'il s'agissait d'un vomissement.

« L'estomac présente alors une forme globuleuse; la chambre à air a disparu ou est à peine visible. Cet état de contraction persiste très longtemps et parait durer jusqu'à l'évacuation complète. »

Ainsi, c'est dans sa totalité que la tunique musculaire se contracte lorsque la tétée est achevée, et non spécialement dans la région pylorique. Elle semble se tétaniser momentanément et le récipient gastrique resserré prend une forme globuleuse avec une chambre à air très réduite. Ces observations nouvelles, que nous avons contrôlées avec le D^ Barret, nous rendent bien compte de la facilité de la régurgitation et nous éclairent aussi sur l'hyperexcitabilité et l'intolérance de l'estomac des nourrissons.

Il est bien vraisemblable, en effet, que Virritabilité gastrique du nourrisson .allant jusqu'au rejet partiel ou total du lait ingéré, n'est que V exagération de cette phase normale de contraction de toute la tunique musculaire de l'estomac, qui suit de très près chaque tétée.

Le vomissement correspondrait donc à une contraction spasmodique de toute la musculature de l'organe et ne serait pas spécialement sous la dépendance d'un spasme limité du pylore. Il s'agirait d'une contraction réflexe, qui commence tout de suite après la tétée et dont le point de départ paraît être dans la muqueuse gastrique.

Dans d'autres circonstances le spasme gastrique est provoqué certainement par des substances anormales contenues dans le lait de la mère, car après l'ingestion de ce lait, le vomissement se produit quoi qu'on fasse et l'addition du citrate de soude, avant les tétées, ne suffit pas à rendre l'estomac tolérant. Les vomissements ne cèdent que si l'on diminue les prises de lait de la mère, ou même si on les supprime. Il est légitime de supposer qu'il s'agit là d'une véritable gastrite spasmodique du nourrisson causée par le lait de la mère, bien que nous ignorions encore la nature des substances toxiques qui produisent ces accidents. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant des laits toxiques des mères, qui peuvent déterminer l'atrophie.

Ces troubles de gastrite spasmodique cèdent tantôt à l'allaitement mixte, tantôt à l'allaitement artificiel, tantôt enfin il faut recourir, pour les arrêter, à l'allaitement au sein d'une autre femme.

Il est toujours préférable d'essayer d'abord l'allaitement mixte que de sevrer entièrement l'enfant dans ces circonstances; car il arrive que le lait de la mère peut n'être que temporairement altéré, et plus tard ce même lait sera bien utilisé par le nourrisson.

Voici un cas favorable à cette méthode et nous en avons observé bon nombre d'autres semblables :

a) Vomissements incoercibles au sein de la mère guéris par V allaitement mixte.

Roger J..., né à terme, le 8 avril 1907.

Père bien portant. La mère a eu deux enfants. On ne trouve pas de fausse couche. Quatre mois après le premier accouchement, la mère eut métriteet salpingite. Pertes blanches abon-

46i HYGIÈNE GÉNÉRALE DL' NOURRISSON

dantes. D'autre part, le dernier accouchement fut suivie de forte fièvre avec lochies fétides. Enfin, retour de couches au bout d'un mois.

L'enfant, superbe à la naissance, pesait 4 kg. 050 (Maternité de la Pitié). Nourri au sein, bien réglé : tétées toutes les 2 h. 1/2, 1 seule tétée la nuit. Vomissements dès les premiers jours après la naissance; d'abord simple gorgée après chaque tétée; mais depuis un mois et demi l'enfant vomit davantage, presque toute la tétée, en deux ou trois reprises; le lait rejeté est caillé. En outre, les selles obtenues par lavement sont toujours liquides, grumeleuses, quelquefois verdâtres.

Aussi, enfant très chétif, avec peau flasque et ridée. Stagnation de poids.

Le 13 juin 1907. — Le bébé est apporté par la mère à la consultation. Poids : 4 kg. 100. Taille : 57 cent. On prescrit solution de citrate de soude à 5 p. 300, une cuillerée à soupe avant la tétée.

Le 15. — Poids stationnaire : 4 kg. 100. Malgré le citrate de soude, les vomissements continuent toujours aussi abondants.

Le 18. — L'enfant vomit toujours. Quelques selles vertes. La mère diminuera la durée des tétées.

Le 22. — Poids : 4 kg. 200. L'analyse du lait de la mère donne :

38 gr. 80 de beurre par litre.

21 gr. 65 de caséine —

68 gr. 15 de lactose —

Le 29. — Poids : 4 kg. 270. L'enfant vomit toujours beaucoup.

M. Variot prescrit l'allaitement mixte, 4 tétées au sein et 3 biberons de 60 grammes de lait Gallia additionné de la solution de citrate de soude.

Le 6 juillet. — Poids : 4 kg. 380. L'enfant ne rejette que le lait maternel, mais ne vomit pas le lait stérilisé. Les selles redeviennent plus belles et spontanées. La mère donnera cette semaine 4 biberons de lait Gallia et trois fois seulement le sein, par jour.

Le 13. — Poids avant tétée : 4 kg. 400. Poids après tétée de 15 minutes : 4 kg. 460.

L'enfant a moins vomi au sein; mais, le poids restant encore à peu près stationnaire, on décide essai de frictions mercurielles.

Le 20. —L'enfant ne vomit presque plus, mais a diminué de poids: 4 kg. 320. On supprime les frictions mercurielles qui n'ont donné aucun résultat; mais la mère augmentera les tétées: quatre fois le sein et 4 biberons de 80 grammes de lait stérilisé.

Le 27. — Poids : 4 kg. 450. L'enfant ne vomit plus du tout, à peine quelques régurgitations de temps en temps.

Dans cet autre cas, de toute nécessité, on dut sevrer l'enfant du sein de sa mère.

b) Vomissements incoercibles au sein guéris par Vemploi exclusif du lait stérilisé

additionné de citrate de soude (1).

J'ai eu roccasion d'observer et de suivre un autre nourrisson qui était tombé dans un état d'inanition et d'atrophie grave à la suite de vomissements incoercibles au sein de sa mère qui est albuminuri(}ue.

Adèle G... ne posait que 3 kg. 900, à l'âge de six mois. Nous no parvînmes à arrêter les vomissements qu'en supprimant le sein et en donnant du lait stérilisé industriel, avec une petite dose de citrate de soude à chaque tétée.

Après un mois de traitement, elle est dans un état relativement satisfaisant : elle ne vomit plus et a gagné plus do 500 grammes, on (juatro semaines.

Elle est née à terme et a une petite sœur bien portante do 2 ans et demi. La mère a fait doux fausses couches. Son mari est un liomme cliétif, mais non alcoolique.

(1) Société médicale tirs Hôpitaux, octobre 1900.

La mère a les seins bien développés, et a toujours eu beaucoup de lait; elle a déjà nourri sa première petite fille.

Dès les premiers jours après la naissance, la petite Adèle rejette une bonne partie du lait pris au sein. La mère va d'abord consulter au dispensaire Furtado- Heine; on lui conseille de faire l'allaitement mixte et de donner quelques biberons de lait stérilisé; les vomissements continuent.

Elle vient ensuite en mon absence, le 28 juillet, à l'hôpital des Enfants; on lui conseille de donner une cuillerée de solution de citrate de soude avant chaque tétée et de ne faire prendre le sein que toutes les trois heures.

Le 15 septembre, on me ramène l'enfant à la consultation externe; elle pèse 3 kg. 900 à l'âge de six mois; les vomissements sont toujours incoercibles. Elle offre l'aspect typique de l'atrophique retardé dans sa croissance, si différent du faciès de l'athrepsique de Parrot. Du 15 au 26 septembre j'essaie encore l'administration régulière du citrate de soude avant les tétées au sein que je fais espacer toutes les cinq heures, avec une tétée intercalaire de lait stérilisé. Les vomissements ne cèdent pas.

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FiG. 82. — Adèle G..., née le 11 mars 1906. Vomissements incoercibles', au sein de la mère albuminurique. Guérison par allaitement artificiel au lait surchauffé additionné de citrate de soude. Grande atrophie, 3 kg. 900 à l'âge de six mois. Taille : 0 m. 57. (Thèse de François).

Devant la persistance des accidents, et ayant égard à l'état d'atrophie considérable de l'enfant, je décide, le 26 septembre, de supprimer le sein, tout au moins temporairement, et de recourir au biberon chargé de lait stérilisé industriel et additionné de citrate de soude. L'analyse chimique du lait de la mère, faite par mon interne en pharmacie, n'a rien montré d'anormal. Les principes constituants : lactose, caséine, beurre, sont dans les proportions ordinaires. Je prescris d'abord toutes les deux heures et demie une tétée à 60 grammes et une à 75 grammes alternativement, avec 15 grammes de la solution de citrate de soude à 5 grammes pour 300 grammes et une demi-cuillerée à café de sucre en poudre.

Très rapidement les vomissements s'espacent, deviennent moins abondants et même s'arrêtent. Après cinq jours, les vomissements sont tellement diminués que je fais augmenter la quantité à chaque tétée à 75 grammes et à 90 grammes de lait stérilisé alternativement.

Le 3 octobre, quelques vomissements, puis ils cessent définitivement, et l'enfant prend 90 grammes de lait stérilisé à chaque tétée.

Poids le 22 septembre 3 kg. 950

— 1er octobre 4 kg. 100

— 6 — 4 kg. 200

— 10 ^ 4 kg. 390

— 12 — 4 kg. 510 après une tétée.

— 30 — 4 kg. 850

TRAITÉ D'HYGIÈSE INFANTILE. 30

La mère, depuis la naissance de sa fille, ne l'a jamais vue si longtemps sans vomir, ni s'accroître si rapidement.

Nous avons pu, dans mon laboratoire, faire l'examen radioscopique de ce nourrisson, avec M. le D^ Barret, et nous avons vu très nettement que la capacité gastrique semble augmentée. Tout de suite après une tétée, la chambre à air au-dessus du liquide occupe une large place.

L'observation ci-dessous démontre qu'on peut aisément arrêter les vomissements jusque-là incoercibles d'un nourrisson au sein, en substituant le lait d'une autre femme à celui qu'il reçoit.

c) Vomissements incoercibles au sein de la mère, guéris par remploi du lait

d'une autre femme (1).

D..., Albert, né le 10 octobre 1902, pesant 3 kilos à la naissance.

Père peu vigoureux. Mère a eu dans sa jeunesse une tumeur blanche au genou droit, elle est bien guérie.

L'enfant est son premier né; il est nourri exclusivement au sein par la mère jusqu'au 14 janvier 1903, où il nous est apporté à la Goutte de lait de Belleville, pesant 4 kg. 720.

La mère nous dit que son enfant a toujours vomi une partie de son lait et que depuis trois semaines surtout il ne garde presque rien de ses tétées; en effet, il rejette devant nous plusieurs cuillerées de lait qu'il vient de prendre.

Les seins de cette femme ont un développement moyen : bonne conformation du mamelon ; le lait à la pression des doigts jaillit assez abondamment; il paraît assez crémeux; aucun trouble apparent de la santé, les règles ne sont pas revenues.

Croyant à la suralimentation, nous engageons cette femme à ne donner le sein que d'un seul côté toutes les deux heures et demie.

On nous rapporte l'enfant le 23 janvier; la mère affirme avoir suivi nos conseils sans aucun bénéfice; le poids est descendu à 4 kg. 650 et l'enfant continue de rejeter chaque tétée presque aussitôt après l'avoir prise. Les selles sont rares et peu abondantes.

Nous conseillons d'ajouter deux biberons de lait stérilisé de 75 grammes avec 25 grammes d'eau bouillie.

Le 30. — Nous revoyons l'enfant dont l'état est resté le même; l'intolérance gastrique n'a cédé ni au réglage rigoureux des tétées ni à l'administration d'une mixture de 6 grammes de bicarbonate de soude pour 250 grammes d'eau distillée donnée par cuillerée à dessert avant chaque prise de lait; le poids reste à 4 kg. 670. Le lait stérilisé a été rejeté comme celui de la mère.

Nous envisageons alors la possibilité d'un spasme pylorique avec rétrécissement congénital, à cause de l'ancienneté et de l'opiniâtreté des vomissements. L'estomac étant à peu près vide, il est difficile d'apprécier s'il est ou non dilaté. Nous ne sentons aucune résistance anormale, aucun boudin dans la région pylorique.

Considérant que l'atrophie faisait des progrès et que la situation devenait menaçante, je songeais à une intervention opératoire, à une pyloroplastie. Je fis part à la mère de ce projet.

La tante de l'enfant assistait à la consultation et elle avait un nourrisson de neuf mois au sein. Je lui proposai, avant toute tentative opératoire, de donner à téter à son neveu, ce qu'elle accepta de faire.

Le résultat du changement de lait fut immédiat. Dès le lendemain, les vomissements deviennent j)lus rares et ils avaient complètement cessé après huit jours; le 2 février renfant pesait 4 kg. 870.

Le 6 février, la mère ayant essayé de redonner le sein, l'enfant a vomi. La tante reprend l'élevage, aussitôt le poids remonUî.

Le 13 : 4 kg. 920; le 20, 4 kg. 950, et le 6 mars, 5 kg. 150.

(1) Uultctins de la Société de Pédiatrie île Paris, mars l'JO.'i.

C'est là un médicament dont les effets eupeptiques et antiémétiques nous ont paru extrêmement précieux dans les dyspepsies infantiles et qu'on peut employer sans crainte, car il est absolument inoffensif. L'activité si efficace de ce sel ajouté au lait stérilisé, jointe à son innocuité, en font une des substances les plus utiles que nous puissions manier en thérapeutique infantile. En faisant ingérer du citrate de soude aux nourrissons qui ont l'estomac intolérant, nous ne faisons que surajouter au lait une substance qui entre normalement dans sa composition chimique. L'acide citrique est signalé, dans les analyses du lait, à la dose de 1 gramme environ 0/00.

Dès 1893, Wright exposait les avantages du lait décalcifié (par le citrate de soude), pour l'élevage des enfants. Il s'appuyait sur des expériences d'Arthus et Pages qui avaient remarqué que le lait de vache traité par les oxalates et les fluorures ne se coagulait plus par la présure, parce que les sels de chaux avaient été précipités par l'addition de ces substances chimiques. Au contraire, si au lieu de décalcifier ainsi le lait, on y ajoutait des sels de chaux, le caillot de caséine avec la présure devenait plus dense que de coutume. Wright pensant que la dyspepsie des nourrissons est due à l'indigestibilité du coagulum du lait de vache formé dans |l'estomac, s'attacha à diminuer les sels de chaux du lait pour atténuer ipso facto sa coagulabilité ; mais au lieu de recourir comme Arthus et Pages aux oxalates et aux fluorures qui sont des sels toxiques, il employa le citrate de soude.

Poynton (1), en 1904, par une série de recherches très bien conduites à Hospital for sick Children de Londres, contrôla et vérifia les bons effets de la citratation du lait, recommandée par Wright et en montra le pouvoir eupeptique (2).

Dès cette même année 1904 je m'attachai, avec le D^ Lazard, à l'étude de cette substance dans les dyspepsies infantiles et surtout dans les vomissements; je constatai que les propriétés antiémétiques du citrate de soude primaient toutes les autres (3). J'ai publié sur ce sujet des recherches multiples et fait approfondir divers points spéciaux de cette médication par plusieurs de mes élèves.

Depuis lors l'efficacité du citrate de soude pour lutter contre les vomissements si fréquents des nourrissons allaités artificiellement a été reconnue et son emploi s'est généralisé parmi les médecins français.

Wright et Poynton, en interprétant l'action physiologique d'ailleurs incontestable du citrate de soude sur la caséine, qui se conglomère en caillots plus fluides et moins concrets qu'à l'ordinaire, semblent avoir commis une erreur

(1) Poynton, The value of the addition of citrate of soda to con>"s milk in infant feeding. (The Lancel, 13 Augustl904)

(2) Wrii^ht, On the possible avantages of emvloying decalcified milk in the feeding of infants and invalids. (The Lannet, juillet 1893.)

(3) Variot, Sur l'utilité de l'addition de citrate de soude au lait de vachedans Vallaitement artificid. (La Clinique infantile, 15 sept. 1904.)

qui a été relevée par Mlle Aïbinder, dans sa thèse inaugurale inspirée par nous et faite sous la direction du Prof. Gabriel Pouchet, au Laboratoire de pharmacologie de la Faculté de Paris (1).

« On pourrait craindre, disent Wright et Poynton, que la précipitation des sels de chaux par l'addition du citrate de soude ne puisse nuire au processus de l'ossification ; mais il est hors de doute que la proportion des sels calcaires dans le lait de vache est beaucoup plus élevée que dans le lait de femme, et même lorsque ces sels sont précipités dans le lait, il n'est pas impossible qu'ils soient utilisés ultérieurement dans le tube digestif. Wright affirme n'avoir jamais vu survenir d'accidents de rachitisme après l'usage même prolongé du citrate de soude.

Or cette précipitation des sels de chaux dont Wright et Poynton redoutent les effets pour l'ossification et la croissance, n'est pas réelle, et nous avons tout lieu de croire, d'après les recherches soigneuses de Mlle Aïbinder, que les auteurs anglais n'ont pas interprété exactement les faits.

Pour que le citrate de soude, dit Mlle Aïbinder, exerce son action anticoagulante, il est nécessaire qu'il agisse sur le lait en présence du suc gastrique, que nous avons remplacé dans nos expériences par la présure et l'acide chlorhydrique.

Ainsi le citrate de soude modifie la coagulation de caséine en présence de présure et de HCl.

C'est là un résultat indiscutable qu'avaient bien vu les auteurs anglais.

Comment arrive-t-il à produire cette modification?

C'est là le second point que nous devons maintenant envisager.

Nous avons déjà dit que les auteurs anglais expliquaient son action par la précipitation des sels de chaux.

Or, pour nous, le citrate de soude, loin de précipiter les sels de chaux, les dissout.

Ce qui nous a porté à soupçonner l'erreur commise par les auteurs anglais, c'est l'existence de U acide citrique à Vétat normal dans le lait sous forme de citrates alcalins, comme l'a démontré Vaudin (2).

Il suffit d'additionner de citrate de soude un sel de chaux, le chlorure de Ca, par exemple, pour constater qu'il n'y a pas traces de précipitation. Par contre, si l'on précipite au préalable les sels de chaux par l'addition d'ammoniaque, on redissout le précipité par l'adjonction de citrate de soude.

Briot (3), en 1900, expliquait autrement que par la précipitation des sels de chaux l'action empêchante des citrates.

Après avoir étudié lui aussi l'action dos citrates alcalins sur la coagulation du lait et donné des résultats dans des tableaux très soigneusement établis, il ajoute : « L'action des oxalates alcalins s'explique par la précipitation de la chaux qu'ils produisent... Pour s'expliquer l'action des citrates alcalins on ne peut avoir recours à l'idée de la formation de citrate de chaux...

Il est remarquable <jue toute cause qui modifie les conditions do préci{)itation du pliosphate, modifie profondément les conditions de coagulation du lait. Toute cause qui supprime le phosphate de chaux du lait avant la coagulation empêche cette coagulation d'avoir lieu. Ainsi agi.ssent les sels décalcifiants, oxalates et fluorures alcalins. Toute cause qui aug-

(1) I.'arliim antithnrtiiuc ri rtiprpli/iiin (lu ritralr de soude, ]>:\v M"'' Aïl)in(lt^r. (Tli(^so do Paris, l'.M).').)

{2) » l);uis If l.iil, rie v;i<'h(!, Vaiidiii u troiivt'' de 1 ijr. 2 à 1 ^jr. .'> d'acide cdricHic par litro. Clol acido

«si à l'iHal de ci Ira l(! alcalin, cl c'est lui qui, irrâcc i'i i'acticMi adjuvanio du lacloso, niuiiilicul le phosplialc

dft cliaux en solulidu fians le lait ». fn Mriot, Étudcssur la prrsiirc et runli-pràsurc. (Tliùso pour le doclorat

ès scienco<. Paris, l'JOO, p. 17.)

(:t) Hri«)l, lor. cit., p. l.'j, 18.

mente la stabilité de la solution de phosphate de chaux retarde ou empêche la coagulation. Ainsi agissent les citrates alcalins. »

Si l'addition au lait de citrate de soude, en présence du suc gastrique, retarde la coagu. lation par suite de la précipitation des sels de chaux, ces sels doivent se trouver compris dans le coagulum où il doit être facile de les déceler et de les doser.

Nous avons donc repris nos premières recherches et examiné le coagulum du lait de vache pur et additionné de citrate.de soude. La coagulation eut lieu à l'étuve et nous avons dosé les sels de chaux dans le coagulum, et dans le petit-lait dans deux sortes d'échantillon.

l®' échantillon, lait de vache pur, 250 cent, cubes.

Petit lait. Coagulum.

Co^Ca = 0,420 Traces non dosables.

CaO =- 0,235

CaO par litre = 0,940

2^ échantillon, même lait additionné de 1 ce. de citrate de soude pour 250 ce. de lait. l'clil-lait. Coagulum.

Co^Ca = 0,416 Traces non dosables.

CaO = 0,232

CaO par litre = 0,931.

L'analj'se ne décèle qu'une très faible trace de sels de chaux dans le coagulum du lait additionné ou non de citrate de soude. Par contre, on trouve la chaux presque en totaUté dans le petit-lait. Les sels de chaux n'ont donc pas été précipités par le citrate de soude, car on ne s'expliquerait pas sans cela qu'ils ne se retrouvent pas dans le coagulum analysé.

Il nous est donc permis de conclure que le citrate de soude agit en solubilisant le calcium de telle façon qu^il ne puisse plus exercer son action adjuvante pour la coagulation de la caséine.

Dans tous les cas, qu'il agisse par ce procédé ou, comme le veut Briot, en rendant plus stable la solution des phosphatés', il nous paraît évident que l'action que lui avaient supposée Wright et Poynton n'est pas conforme à la vérité.

Mais il faut reconnaître qu'en ce qui concerne le phénomène brut, ces auteurs avaient vu juste. Grâce au citrate de soude, la digestibilité du caillot est rendue plus facile. Il pourra ainsi être employé avec succès non seulement dans l'allaitement artificiel pour lelaitde vache qui contient normalement plus de chaux que le lait de femme, mais encore dans l'allaitement maternel lui-même, quand le lait de la mère n'est pas supporté.

Mais l'action eupeptique du citrate de soude constatée par Wright et Poynton et expliquée par eux d'une manière très contestable, n'est pas, à notre avis, la principale.

Le citrate de soude a des propriétés antiémétiques très actives et d'autant plus précieuses chez le nourrisson que le vomissement est un accident extrêmement fréquent et parfois très redoutable, lorsqu'il est devenu incoercible. Les propriétés antiémétiques des citrates en solution étaient bien connues des médecins français : la potion de Rivière pour arrêter les vomissements chez les malades de tout âge, est employée depuis longtemps.

i70 HYGIÈNE GÉNÉRALE DU NOURRISSON

Nous trouvons cette potion antiémétique ainsi formulée dans le formulaire thérapeutique de Bouchardat :

Potion de Rivière,

Acide citrique 2 gr.

Sirop de sucre 15 gr.

Bicarbonate de potasse 2 gr.

Eau 100 gr.

Sirop d'acide citrique 15 gr.

« On fait dissoudre l'acide citrique dans la moitié de l'eau, on ajoute le sirop citrique. On dissout d'autre part dans l'autre moitié de l'eau le bicarbonate de potasse, on ajoute le sirop de sucre et l'on administre successivement une cuillerée d'une dissolution et une cuillerée de l'autre » (Codex). En reprenant le citrate de soude à la pharmacopée anglaise, nous rentrons en possession d'un remède français. Constatons que cette substance a été appliquée très judicieusement par Wright le premier, aux enfants du premier âge. Mais, comme chez l'adulte, c'est l'action antiémétique plus encore que l'action eupeptique qui est évidente; et c'est ce que nous nous sommes attachés à mettre en lumière dans toutes nos recherches sur ce sujet et dans celles que nous avons suggérées aux élèves qui nous ont entouré. Il est bien probable que, outre l'action qu'il exerce sur la coagulation de la caséine, le citrate de soude a chez le nourrisson, de même que chez l'adulte, une action sédative sur l'irritabilité gastrique; de là son efficacité si remarquable dans les vomissements répétés, aussi bien dans l'allaitement au sein que dans l'allaitement artificiel (1).

Voici la formule de la solution que nous avons le plus souvent employée :

Solution type.

Eau distillée 300 gr.

Citrate de soude 5 gr.

Chaque cuillerée à soupe de cette solution contient 0,25 centigrammes de sel. On prescrit une cuillerée à soupe avant chaque tétée au sein ou dans chaque biberon, ce qui représente environ 2 grammes de citrate de soude par jour. Il n'y a d'ailleurs aucun inconvénient à dépasser cette dose, le citrate de soude n'étant nullement toxique, et cette innocuité n'est pas un des moindres mérites de ce sel : trop courte est la liste des médicaments qui peuvent être administrés sans danger.

On peut voir les vomissements reparaître au cours même du traitement, par le seul fait de l'emploi d'une solution mal fabriquée, puis disparaître de nouveau lorsqu'on donne un sel dont on est sûr.

C'est qu'en effet il est préférable d'omployor une solution fraîchement préparée; la solution de citrate de soude ne se conserve pas, et au bout d'un temps variable, perd ses propriétés.

(1) Étude rlinlfjt/r et thfrnpcutiquc (1rs vomissenirrits du nourrisson. Action curative du citrate de soude, par le D' Raynioad IVançois. (Thèse do Paris, 1907.)

Aussi peut-on prescrire des comprimés d'acide citrique et d'autres de bicarbonate de soude, ce qui permet aux mères de préparer chaque matin leur solution de citrate de soude. Les comprimés que nous avons expérimentés sont dosés de telle façon qu'un comprimé citrique et un comprimé sodique donnent en solution 1 gramme de citrate de soude, avec dégagement d'acide carbonique.

Avec deux comprimés de chaque sorte, dissous dans 120 grammes d'eau bouillie, on obtient ainsi, fraîchement préparée, la solution de citrate de soude nécessaire pour toute la journée. On peut aussi se servir, pour préparer extemporanément la solution, des comprimés de citrate de soude (Citrosodine).

L'action antiémétique de cette solution s'exerce contre les vomissements, quelle qu'en soit la cause, même contre ceux déterminés par la suralimentation ou l'inanition et que nous avons déjà décrits.

On peut aussi, dans les biberonneries, préparer à l'avance les solutions' suivantes :

Solution pour coupage du lait au 1/3.

Citrate de soude 10 gr.

Sucre 150 gr.

Eau ." Q. S. pour 1000 ce.

Pour un biberon de 90 gr., mettre 60 gr. de lait et 30 gr. de la solution précédente.

Solution pour coupage au 1/4.

Citrate de soude 13 gr.

Sucre 120 gr.

Eau Q. S. pour 1000 ce.

Pour un biberon de 100 gr., mettre 75 gr. de lait et 25 gr. de la solution précédente.

Ces solutions de citrate contiennent une quantité de sucre calculée pour que, après les coupages, le mélange de lait ait une valeur calorigène à peu près équivalente à celle du lait de femme.

Traitement des vomissements incoercibles.

Lorsque, pour combattre les vomissements dans la dyspepsie des nourrissons, on échoue avec les rations de lait bien graduées, suivant l'âge et la taille, additionnées régulièrement de la solution ci-dessus de citrate de soude, nous recourons volontiers à la pegnine, que nous ajoutons au lait surchauffé ou au lait homogénéisé. Il nous a paru que le lab-ferment exerçait, dans certains cas, une sorte de prédigestion qui rendait le lait plus assimilable. Tout porte à croire que la sécrétion du lab par les glandes gastriques est troublée dans ces circonstances.

Parfois aussi, en ajoutant une petite quantité de farine au lait surchauffé,

nous sommes parvenus à rendre l'estomac des nourrissons plus tolérant (Méthode de Czerny),

Il ne s'agit pas de donner des bouillies épaisses, mais de délayer dans une prise de lait chauffée à l'ébullition une petite cuillerée à café de farine d'avoine ou de froment.^Ce lait épaissi est pris au biberon avec une tétine à trous un peu larges.

Nous avons réussi parfois à arrêter des vomissements incoercibles en additionnant le lait d'un tiers d'eau de riz assez épaisse (faire bouillir deux cuillerées de riz pendant une demi-heure dans un litre d'eau).

Ce sont là des recettes empiriques, nous ne nous le dissimulons pas; mais l'étude des dyspepsies infantiles est loin d'être achevée scientifiquement, et en attendant, nous devons recourir à ces moyens curatifs inoffensifs.

Dans les dyspepsies infantiles les plus rebelles, avec vomissements, les vertus curatives du lait de femme sont vraiment merveilleuses.

Plusieurs fois, dans notre service des Enfants-Assistés et dans la clientèle de la ville, nous avons rencontré des nourrissons atteints de vomissements incoercibles^ le plus souvent après un allaitement artificiel mal dirigé (lait de mauvaise qualité et suralimentation) ; toutes les médications échouaient pour rétablir l'équilibre des fonctions gastriques. Lait d'ânesse, lait surchauffé, lait homogénéisé, additionnés de citrate de soude, de pegnine, etc., toute la gamme des aliments artificiels était même sans résultats; mais en mettant ces enfants au sein, on voyait graduellement les vomissements s'espacer, puis s'apaiser et, après une stagnation de poids initiale plus ou moins prolongée, l'accroissement reprenait son cours normal. Plusieurs fois j'ai vu guérir, par le seul allaitement au sein, des nourrissons chez lesquels on présumait des lésions gastriques et même le rétrécissement du pylore, et qui étaient arrivés au dernier degré de l'atrophie. " '

LES VOMISSEMENTS PAR STENOSE PYLORIQUE

Les sténoses pyloriques chez le nourrisson, en particulier le rétrécissement congénital du pylore, sont en somme rares chez le nourrisson, et en France on n'en a signalé jusqu'à présent qu'un très petit nombre de cas. Nous rappellerons plus spécialement l'observation avec autopsie présentée par M. Guillemot à la Société de Pédiatrie, et le cas de MM. Dufour et Frœdet, Revue de Chirurgie, 1908, où la pyloroplastie fut pratiquée avec succès. Le symptôme capital des sténoses pyloriques organiques consiste dans des vomissements incoercibles.

La cessation des vomissements, par la seule substitution du lait stérilisé additionné de citrate de soude, ou par l'usage du lait d'une autre femme, permet d'éliminer l'idée d'une coarctation organique et nous met en garde contre le diagnostic trop rapide de cette malformation. Il ne faut donc pas se hâter d'intervenir ciiirnrgi(;alement cIhîz les nourrissons suspects de spasme pylorique avec rétrécissement organique.

La sténose du pylore semble être en effet une lualiormuLion exceptionnelle.

Nous la connaissons principalement par les travaux des pédiatres étrangers, surtout anglais, Cautley, Dent, Ashby, Rolleston, Still. MM. Cautley et Dent, dans un article de The Lancet, du 20 décembre 1902, ont relaté la plupart des cas de rétrécissements du pylore publiés jusqu'alors.

Les principaux signes de cette affection consistent dans des vomissements rebelles, incoercibles, se produisant quelques minutes après l'absorption du lait, soit au sein, soit au biberon; constipation toujours grande, amaigrissement progressif aboutissant à la mort. Mais à côté de ces signes constants, invariables, on a noté aussi le péristaltisme de l'estomac apparent, visible à travers la paroi abdominale; parfois la perception par le palper d'une petite tumeur cylindrique siégeant dans la région pylorique; enfin on découvre par la percussion une dilatation d'estomac plus ou moins étendue.

La lésion essentielle, dans les cas de ce genre, ainsi qu'en témoignent les autopsies, consiste dans une hypertrophie des fibres musculaires circulaires du sphincter pylorique; il y a bien aussi un peu d'hypertrophie des fibres longitudinales, mais beaucoup moindre.

Sur la pathogénie du rétrécissement du pylore, les avis sont partagés et parmi les médecins anglais, deux opinions distinctes se sont produites à la Société royale de Médecine et de Chirurgie à Londres, dans la séance du 9 décembre 1902. Pour Rolleston et Cautley, la lésion initiale est l'hypertrophie congénitale de la région pylorique. Pour Ashby, John Thomson et Still, le spasme serait l'accident primitif, l'hypertrophie la lésion secondaire. A l'appui de leur théorie, ces derniers auteurs remarquent que, bien souvent, les vomissements ne se produisent pas dès la naissance, mais seulement deux ou trois semaines et même un mois après.

Parmi les observations citées par les médecins anglais, on relève plusieurs nourrissons, dans un état désespéré, guéris par la pyloroplastie d'une intolérance gastrique absolue. L'intervention opératoire peut donc être une ressource ultime dans ces circonstances.

Mais on a vu aussi d'autres nouveau-nés, dans un état d'inanition plus ou moins semblable, guérir sans opération, sous l'influence d'un changement de lait ou de régime alimentaire : c'est ainsi que Still et le docteur Willoughby Gardner citent plusieurs cas de guérison pour ainsi dire spontanée. Ce sont ces observations, étiquetées « spasme pylorique avec rétrécissement congénital guéri sans opération », qui doivent retenir notre attention.

S'agit-il vraiment, dans les cas semblables, de rétrécissement du pylore?

Certaines de ces guérisons en apparence spontanées paraissent, en effet, relever beaucoup plus de l'intolérance gastrique que du rétrécissement vrai du pylore. En analysant de près les faits, on est en droit de se demander si les uns ne sont pas atteints d'intolérance gastrique dépendant de la suralimentation au biberon et cédant à un réglage rationnel des tétées ou à l'emploi d'un lait de meilleure qualité; si, d'autre part, les nourrissons au sein qui rejettent avec persistance le lait de leur mère ne ressemblent pas à ces enfants dont nous venons d'exposer les histoires cliniques : il eût peutêtre suffi de les changer de sein, de leur donner un lait qui leur convînt, qu'ils pussent utiliser physiologiquement et assimiler, au lieu de les soumettre à

474 HYGIÈNE GÉNÉRALE DU NOliRRISSON

une intervention chirurgicale qui les met en grand danger de mort, vu leur jeune âge.

Cette réflexion s'applique plus particulièrement en Angleterre où les mœurs s'opposent à ce que l'on fasse usage de la nourrice mercenaire; le nouveauné doit venir sur le lait de sa mère, ou à la bouteille. S'il est atteint de vomissements prolongés, il est presque impossible de lui fournir le lait d'une autre femme et de s'assurer s'il s'agit simplement d'une intolérance gastrique pour le lait de sa mère ou d'un vrai rétrécissement du pylore. De là, probablement, la confusion fréquente du spasme vrai avec malformation congénitale du pylore, affection d'une extrême rareté, et du pseudo-spasme avec intolérance gastrique rebelle, due à des causes multiples.

Aussi, en présence des excellents résultats obtenus dans la cure des vomissements incoercibles au sein, par le seul changement de lait, et notamment par l'emploi bien réglé du lait stérilisé additionné de citrate de soude, sommesnous autorisés à considérer la plupart de ces faux spasmes du pylore, chez les nourrissons élevés au sein, comme de simples cas de gastrite spasmodique due probablement à la toxicité de certains laits de femme ou à la suralimentation avec de mauvais laits de vache.

Voici une observation exceptionnelle qui démontre combien les processus anatomiques en rapport avec les vomissements incoercibles, peuvent varier :

Vomissements incoercibles mortels datant de la naissance (1)» — Rétraction de l'estomac avec hypertrophie générale des parois musculaires.

André H... est né à terme; c'est le cinquième enfant d'une famille où quatre autres sont vivants et respectivement âgés de 11, 8, 6 et 2 ans 1/2. Le père est mort d'une pneumonie, la mère aurait souffert d'une salpingite.

L'enfant a reçu le biberon dès la naissance et les vomissements se sont produits dès les premiers jours. Il nous fut amené pour ces vomissements à l'âge de un mois à la Goutte de lait de Belleville. Vainement je conseillai de réduire les rations de lait Gallia en ajoutant des prises de citrate de soude; les vomissements continuèrent; les selles étaient peu abondantes, moulées, avec une coloration mastic. Nous tentâmes aussi l'emploi du lait homogénéisé, mais sans succès; l'intolérance gastrique était complète, la stagnation de poids continuait, l'amaigrissement était très marqué.

J'hospitalisai l'enfant, salle Damaschino, aux Enfants-Malades, le 16 novembre 1907.

Il est âgé de 2 mois et demi :

Poids : 2 kg. 975. — Normal, 5 kg. environ.

Taille, 53 centimètres. — Normale, 57 centimètres.

On lui donne toutes les vingt-quatre heures liuit tétées de lait Gallia de 60 grammes chacune, additionnée d'une cuillerée à soupe de la solution de citrate de soude à 5 gr. p. 300 gr. D'abord les vomissements s'apaisent un peu, l'enfant passe de 2 kg. 975, le 10, à 3 kg. 150 le 14 novembre. Mais dès le 18 novembre, le poids était retombé à 2 kg. 900; nous avons donné du lait homogénéisé Lepelletier citrate, mais ce lait était rejeté comme le lait Gallia*

Le 22 novembre, le poids était descendu à 2 kg. 830, les vomissements se produisaient à chaque tétée, très peu de temps après l'ingestion du lait, sans être même coagulé.

Je prescrivis pondant quarante-huit heures une petite cuillerée à café avant chaque tétée d'une solution faible de bromure de potassium.

(1) Société de Pidialrie, V308.

Je recourus en dernier lieu au lait d'ânesse, qui fut rejeté comme les autres; il est vrai de dire que l'enfant était devenu très faible à ce moment : il ne pesait plus que 2 kg. 750. Le lait de femme seul ne fut pas essayé, faute de nourrices hospitalières.

Le 18 novembre, je fis l'exploration de la perméabilité pylorique en ajoutant un peu de poudre de charbon au lait; la poudre de charbon se retrouva dans les matières fécales dures et peu abondantes.

En présence de ces vomissements incoercibles datant de la naissance, il était difficile de ne pas penser à un rétrécissement congénital du pylore; mais, vu la tension habituelle de la paroi abdominale à cause des cris, on ne pouvait pratiquer aucune palpation efficace. Le ventre était plutôt rétracté et rien ne faisait présumer une dilatation gastrique.

Néanmoins, devant l'insuccès de toutes les médications, je demandai à mon collègue M. Broca de bien vouloir faire une laparotomie exploratrice et une pyloroplastie s'il y avait lieu. Malgré le mauvais état de l'enfant, M. Broca y consentit; il ne trouva pas d'épaississement anormal dans la région pylorique et referma l'abdomen. L'enfant succomba le même jour, 27 novembre, à 4 heures.

A l'autopsie, le 28 novembre, on constate que l'estomac est très réduit dans sa capacité cadavérique : 30 centimètres environ; il semble celui d'un nouveau-né. Il y a un épaississe ment très marqué de la paroi gastrique, qui est ferme, dans toute l'étendue de l'organe. La musculeuse semble être spécialement hypertrophiée ; cela apparaît sur des coupes microscopiques faites par M. Ferrand, interne aux Enfants- Assistés. Le pylore ne paraît pas spécialement intéressé par l'épaississement.