ET LE SCORBUT INFANTILE

Sommaire. — Conclusions générales sur la valeur nutritive du lait stérilisé. — Critiques anciennes et mal fondées. — L'expérience démontre que le lait stérilisé ne détermine pas de lésions rachitiques, quand il est bien manié. — Le rachitisme est causé par les aliments autres que le lait donnés prématurément. — La cure du racliitisme par le lait stérilisé : Extinction de cette maladie par les Gouttes de lait. — Le rôie scorbutigène des farines de conserve. — La stérilisation du lait par la chaleur est incapable de produire le scorbut. — Les laits modifiés, maternisés, homogénéisés peuvent causer le scorbut. — Un cas de maladie de Barlow déterminé par Allenhunj s Milk Food.

Le nourrisson est le meilleur réactif de la valeur nutritive des laits et, s'il est établi ])ar l'expérience que non seulement les enfants normaux, mais aussi les atrophiques utilisent bien pour leurs combustions et leur accroissement les laits stérilisés par la chaleur, c'est que les substances alimentaires qu'ils contiennent n'ont pas été modifiées dans un sens défavorable par cet agent physique.

Or la démonstration de la valeur alibile du lait stérilisé par la chaleur a été faite par tous les médecins qui l'ont manié méthodiquement, aussi bien en France qu'à l'étranger. Il y a près de vingt ans que nous distribuons du lait stérilisé dans nos Gouttes de lait à des milliers d'enfairts, et tout le monde est d'accord pour admettre que ce lait est le meilleur pour l'élevage artificiel et que, pratiquement, il donne bien plus de sécurité que le lait cru dont l'adduction ù l'état de fraîcheur et de pureté offre tant de difficultés, surtout dans les villes, ainsi que nous l'avons établi j)lus haut.

Voici, résumés en quelques conclusions, les résultats de notre longue ex-

périence poursuivie pendant quinze années à la Goutte de lait de Belleville à Paris.

« 1" Le lait stérilisé à 108" conserve toute sa valeur nutritive. Il n'est inférieur ni au lait pasteurisé à 80", ni à celui qui a été simplement chauflé à 100» à l'appareil de Soxhlet;

« 2° La destruction par la chaleur des enzymes, la légère altération du lactose, la précipitation douteuse du citrate de chaux ou l'altération des lécithines n'influent pas de façon sensible sur son assimilabilité.

« Jamais un cas de scorbut injantile rCa été ooservé par nous au dispensaire avec le lait simplement surchauffé. Toutes les critiques, toutes les craintes théoriques restent sans portée devant cette longue pratique, le nourrisson étant évidemment le meilleur indicateur de la valeur ahbile du lait;

« 3° Grâce à ce lait stérilisé, nous avons pu élever non seulement les enfants apportés sains, mais aussi les atrophiques retardés dans leur développement par suite de troubles gastro-intestinaux ;

« 4° Le rachitisme ne s'est pas développé chez ces enfants. L'ossification n'est troublée chez eux que dans les cas de suralimentation ou si l'on recourt trop tôt aux farines de conserve et aux mixtures farineuses;

« 5° Sur plus de 3.000 nourrissons de toute venue, de la classe la plus pauvre, 3 ou 4 % environ se sont montrés incapables d'utiliser le lait stérilisé.

« 6° La constipation et l'anémie ne sont pas rares chez les nourrissons élevés par cette méthode. Par contre, les diarrhées estivales sont fort atténuées dans leur gravité (1). »

L'opinion que nous nous sommes formée sur la valeur nutritive du lait stérilisé est aussi celle à laquelle sont arrivés mes amis les D" Léon Dufour (de Fécamp), Brunon (de Rouen), etc., qui, eux, manient non le lait stérilisé industriellement à 108°, mais le lait simplement chauffé à l'autoclave à 100« ou 102O.

Elle est aussi partagée par les accoucheurs et notamment par Budin et ses élèves, Boissard, Ghavane, etc.

Mais nous tenons à bien spécifier que nous n'avons en vue que les laits simplement stérilisés par la chaleur et non tous les laits modifiés qui peuvent avoir subi ultérieurement la stérilisation, ni surtout les laits que l'on conserve par l'adjonction de substances chimiques, quelles qu'elles puissent être, formol, eau oxygénée, etc.

La stérilisation par la chaleur nous paraît être la seule méthode pratique de conservation du lait vraiment inoffensive.

La récolte par la traite aseptique et l'adduction des laits conservés par la réfrigération offrent de telles difficultés, que ces méthodes de conservation restent théoriques et n'ont pas encore reçu le contrôle de l'expérience. Nous nous sommes expliqué ailleurs sur l'emploi du lait cru recueilli aseptiquement et sur les obstacles qui s'opposent à son emploi usuel. (Voir les procédés de la traite aseptique, p. 305.)

Il est presque superflu actuellement de rappeler les critiques et les attaques sans nombre auxquelles la stérilisation du lait a été en butte pendant une dizaine d'années.

(1) Communication à l'Académie des Sciences par M. G. Variot (5 décembre 1906) présentée par .M. Armand Gautier. « Depuis cette époque notre opinion s'est encore affermie, elle s'appuie, non plus sur l'emploi de 400.000 litres de lait surchauffé, mais de plus de 600.000 litres distribués à 5 à 6.000 nourrissons régulièrement pesés et inspectés. «

Tous les insuccès de l'allaitement artificiel lui étaient imputés. On allait jusqu'à dire que les enfants élevés au lait stérilisé avaient tous de Ventérite. Les erreurs sans nombre commises par les mères et les éleveuses dans le choix du lait, dans la fixation de la ration étaient mises sur le compte de la modification du lait par la stérilisation.

Les détracteurs autorisés du lait stérilisé ne manquèrent pas, aussi bien en France qu'à l'étranger. En Angleterre, Clément Dukes alla jusqu'à prétendre que la stérilisation employée comme procédé de destruction des saprophytes et surtout des germes pathogènes aurait le sérieux inconvénient de modifier les qualités nutritives du lait, qui deviendrait moins assimilable et capable de déterminer des troubles graves de l'ossification et de la nutrition, comme le rachitisme ou le scorbut infantile (1). M. Thiercelin, à la Société de Pédiatrie en 1902, déconseillait l'emploi du lait stérilisé qui ne devait être, d'après lui, qu'un aliment d'exception.

En France, M. Netter incrimina le lait stérilisé comme un facteur habituel de la production du scorbut infantile et souleva, à ce sujet, des discussions intéressantes dans nos sociétés savantes; nous y reviendrons plus loin.

Les explications plausibles pour interpréter ces troubles nutritifs ne manquaient pas. L'action de la chaleur modifiait défavorablement la caséine et le lactose. Elle précipitait une partie des phosphates et même une partie des citrates; enfin elle détruisait les enzymes, les ferments vivants du lait et une bonne partie des lécithines. (Voir les laits surchauffés, p. 337 et suivantes.)

Maintenant nous savons bien que toutes ces craintes sont chimériques et que l'immense majorité des enfants utilise très bien les laits purs stérilisés à lOOo ou même surchauffés à 108°, et que les accidents dystrophiques qui surviennent dans certains cas sont en rapport, non avec la stérilisation par la chaleur, mais avec la stérilisation par d'autres procédés, eau oxygénée, par exemple, ou avec les modifications diverses et parfois très compliquées des laits, telles que la maternisation, l'homogénéisation, etc.

Médecins et chirurgiens, en présence d'un grand rachitique avec déformations des leviers osseux, tuméfaction des épiphyses, etc., ne manquent guère de dire : « C'est un enfant élevé au biberon », et dans la grande majorité des cas, cette présomption répond à la réalité. On se contente généralement de cette information confirmée par les mères, et l'on incrimine l'allaitement artificiel sans rechercher avec quel lait l'enfant a été nourri, comment il était réglé, s'il était ou non suralimenté, s'il a reçu prématurément des mixtures fermentescibles ou amylacées, des panades, etc. — Et cependant nous savons tous que les nourrissons au biberon, dans la classe populaiiv, reçoivent beaucoup plus tôt des bouillies que les enfants au sein et qu(> l'on surmène Icnis fonctions digestives d'autant f)lus qu'ils assimilent moins, (pi'ils croissent moins vite par conséquent.

(1) TItc J^uncct, 20 juin l'.iOl.

Le préjugé grossier qui consiste à penser que si les nourrissons ne viennent pas, c'est que le lait n'est pas un aliment assez fort, est extrêmement répandu; d'où l'usage si commun des bouillies féculentes, des soupes que l'on substitue prématurément au lait. Telle est l'origine habituelle des dyspepsies infantiles qui aboutissent à l'atrophie et qui troublent le processus d'ossification pour engendrer le rachitisme.

Pour peu que l'on réfléchisse à cette question, on reconnaît que les facteurs alimentaires du rachitisme sont multiples et qu'il faut les analyser exactement pour formuler une opinion rigoureuse, conforme à nos méthodes récentes d'observation pour tout ce qui touche à l'allaitement (1).

Il y a quelque temps, notre collègue, M. Comby, a déclaré que tous les enfants élevés au lait stérilisé étaient plus ou moins rachitiques; il est d'accord sur ce point avec notre collègue, M. Marfan, qui s'est exprimé à peu près dans les mêmes termes au Congrès de Pédiatrie de 1900, et avec beaucoup d'autres médecins.

Je crois que nos collègues en tenant ce langage ont précisément méconnu la complexité des facteurs intervenant dans la genèse du rachitisme et qu'ils ont attribué au lait stérilisé de bonne qualité et bien manié, ce qui doit être imputé au mauvais lait, à la suralimentation, aux bouillies farineuses données prématurément, avec aliments grossiers, etc. D'ailleurs, l'un et l'autre ont observé surtout à l'hôpital des cas de rachitisme déjà constitué, et les enquêtes rétrospectives sur l'allaitement sont difficiles; ils n'ont pas suivi de près chaque semaine, pendant des mois et des années, des enfants soumis à l'allaitement artificiel, comme nous le faisons dans nos Gouttes de lait, ils n'ont donc pu surveiller, comme je m'y suis astreint depuis dix ans, l'évolution et le développement du squelette sur plusieurs milliers de nourrissons recevant tous du lait stérilisé industriellement de bonne qualité. Cette méthode scientifique d'étudier la valeur nutritive du lait stérilisé a fait ses preuves, et je ne saurais trop regretter, pour ma part, que nos hôpitaux d'enfants ne soient pas encore pourvus de Gouttes de lait, comme certaines maternités.

Il m'est donc possible, sur les rapports du rachitisme et de l'allaitement avec le lait stérilisé, de venir apporter le résultat de dix années d'observations hebdomadaires régulières, faites dans notre Goutte de lait de Belleville. Bien peu de médecins, je crois, ont été placés dans un milieu plus favorable pour mettre en parallèle l'usage du lait stérilisé et l'apparition et le développement du rachitisme à ses divers degrés, sous ses diverses formes, aussi bien sur des enfants apportés sains et normaux que sur des atrophiques. J'ai pris également l'avis sur ce sujet des hommes dirigeant eux-mêmes des Gouttes de lait, et spécialement de M. Budin qui se servait de lait stérilisé par l'appareil de Soxhlet,de M. Boissard, et j'ai consulté plusieurs confrères qui manient le même lait stérilisé industriellement quenous-même à Belleville; ils partagent mes opinions sur ce sujet. Les observations ont donc été faites avec les deux variétés (le lait stérilisé en usage à Paris.

Dans la clientèle aisée de la ville, j'ai surveillé de près, ces dernières

(1) Le rachitisme, dans ses rapports avec V allaitement artificiel (Société de Pédiatrie, 1902), par M. G. Variol.

années, bon nombre de nourrissons recevant exclusivement du lait stérilisé industriellement.

C'est là un milieu social très difTérent de celui des enfants qui fréquentent les Gouttes de lait et les instructions médicales sont exécutées avec plus d'exactitude et d'intelligence.

J'ai eu aussi des renseignements très précis par plusieurs confrères de la ville et notamment par les D" Lazard, Roger et Piatot qui ont fait nourrir un ou plusieurs de leurs propres enfants au lait stérilisé.

Enfin dans ma propre famille j'ai eu sous les yeux mes trois enfants, deux garçons et une fille qui ont profité de ce mode d'élevage.

Fie. 83. — Enfants jumeaux âgés de dix-huit mois et présentant de légères déformations rachitiques,

spécialement un enfoncement des côtes avec chapelet sur les parties latérales du thorax.

1. Poids : 7 kg.; — taille : 0 m. 66. — 2. Poids : 6 kg. 800; — taille : 0 m. 65.

Les mêmes fautes commises dans l'alimentation ont produit les mêmes lésions rachitiques

avec hypolrophio.

Outre les 150 nourrissons actuels de la Goutte de lait, j'ai examiné au dispensaire de Belleville, avec mon confrère et ami .M. Lazard, environ 200 enfants d'âge très divers, depuis un mois jusqu'à trois ou quatre ans, pour rechercher le degré de fréquence et de gravité du rachitisme suivant les divers modes d'allaitement.

Après une enquête aussi longue et aussi laborieuse, portant sur un si grand nombre de cas, et dans des milieux aussi variés, je crois être autorisé à poser les confîlusions suivantes :

1" L'allaitement artificiel exclusif au lait stérilisé, même commencé dès la naissance chez des enfants normaux, ne détormiiic pas le rachitisme, pourvu que toutes les règles pour éviter la suralimentation soient strictement observées;

2^ Ces conditions sont plus souvent réalisées dans la classe aisée. Dans notre

Goutte de lait, c'est-à-dire chez les enfants de la population pauvre des faubourgs de Paris, on ne rencontre jamais de rachitiques ayant de grandes déformations du squelette, à moins qu'ils n'aient été apportés tardivement à l'âge de six mois, un an et plus;

3° Les nourrissons élevés dans les Gouttes de lait, par des mères soigneuses et dociles, ne sont pas plus rachitiques que ceux de la classe aisée;

4° Il n'est pas rare de relever des vestiges plus ou moins marqués de rachitisme chez les enfants du peuple nourris au lait stérilisé; mais presque toujours, dans ces cas, il y a eu des fautes commises par les mères; très habituellement, malgré nos recommandations, on donne des quantités excessives de lait; il y a suralimentation ou bien la mère administre des bouillies, des farines lactées et des panades dès les premiers mois.

Quelques développements sont nécessaires pour appuyer ces conclusions montrant que le lait stérilisé ne doit pas être mis directement en cause dans la production du rachitisme, mais qu'il faut bien plutôt incriminer son mauvais usage par des mères ou des éleveuses inexpérimentées ou ignorantes. En effet, autant l'allaitement au sein est chose simple et échappant pour ainsi dire à toute réglementation dans l'immense majorité des cas, autant l'allaitement artificiel exige de soins, de précautions et, disons plus, de connaissances précises. C'est une erreur de presque toutes les mères de croire qu'il suffit d'avoir du lait et un biberon pour nourrir leur enfant quand elles ne peuvent donner le sein; elles remplissent le biberon et laissent boire le nourrisson à volonté : quand il crie le jour, la nuit, on donne la bouteille et l'on détermine ainsi les troubles dyspeptiques habituels de la suralimentation, vomissements, diarrhée, etc. Pour l'allaitement, comme pour toute autre chose, il est difficile de copier la nature, et Guéniot l'a dit il y a longtemps : c'est un art d'élever les enfants au biberon. Il faut savoir choisir la bouteille et la tétine et les aseptiser, veiller à ce que les trous de la tétine soient fins pour que le lait ne coule pas trop vite dans la bouche; il faut employer du lait stérilisé et de bonne qualité, tout au moins à Paris; il faut graduer les tétées suivant les variations de la capacité physiologique de l'estomac aux divers âges; il faut espacer convenablement les prises de lait, régler l'enfant la nuit; il faut éviter les coupages avec des mixtures fermentescibles malsaines, etc.

Toutes ces précautions sont bien minutieuses et n'est-il pas certain que la plupart des femmes du peuple s'en affranchissent? Aussi, malgré tous nos efforts, dans nos Gouttes de lait, nous voyons assez souvent des nourrissons dyspeptiques ayant des stigmates de rachitisme léger en général.

Par contre, lorsque toutes les règles bien connues maintenant de l'allaitement artificiel sont appliquées dans des familles de médecins ou dans des familles aisées, par des mères bien convaincues qu'il n'est pas aussi facile d'élever les enfants au biberon qu'on le pense d'habitude, on voit les enfants croître et se développer bien normalement, sans troubles dyspeptiques, sans que l'ossification du squelette souffre, sans que les manifestations du rachitisme apparaissent. J'ai vu mes trois enfants ainsi élevés, marcher à un an et à treize mois, pousser leurs premières dents à sept mois, bien que depuis l'âge de deux mois ils eussent reçu exclusivement du lait stérilisé industriellement. Mon témoignage

496 HYGIÈNE GÉNÉRALE Dl NOURRISSON

est corroboré par ceux de mes confrères MM. Lazard, Roger, Piatot qui ont obtenu d'excellents résultats de l'allaitement artificiel dans leur famille. Chez les enfants de la clientèle de la ville ainsi nourris par des mères soigneuses, je n'ai pas constaté non plus de signes, même légers, de rachitisme, sauf chez une petite fille née d'un père coxalgique ancien et d'une mère délicate.

A ce propos, je crois devoir signaler que le jaihle ressaut costal existant à la jonction des cartilages et des côtes et perceptible avec la pulpe des doigts surtout au niveau des dernières côtes, doit être considéré comme physiologique, car on l'observe presque toujours même chez les enfants au sein. C'est seulement lorsque ce ressaut est accentué et surtout quand il coexiste avec la tuméfaction des épiphyses et la persistance de la membrane suturale de la fontanelle antérieure, qu'il prend une signification pathologique.

Dans le cours de la deuxième année, aussi bien chez des enfants qui avaient reçu le sein jusqu'à un an, que chez d'autres nourris au biberon, j'ai rencontré très souvent ce ressaut costal assez notable, alors qu'ils marchaient déjà, n'avaient ni déformation thoracique, ni incurvation des leviers osseux, ni retard d'ossification de la fontanelle.

Peut-être cette modification temporaire de la symphyse chondro-costale est-elle un léger indice de rachitisme en rapport avec la période du sevrage; mais elle est tellement commune et si inoiïensive que je me demande, en vérité, si de tels enfants doivent être classés parmi les rachitiques. Le mot rachitisme est une expression qui évoque tout de suite dans l'esprit l'idée de déformation squelettique, aussi bien pour les gens du monde que pour les médecins, et il serait bien désirable de créer un terme qui permit d'établir des nuances pour qualifier des modifications aussi minimes, aussi bénignes et aussi fréquentes du squelette. C'est aller un peu loin que de dire qu'un enfant est rachitique parce qu'il présente un ressaut costal un peu accentué, en l'absence de toute autre déformation squelettique et de tout retard de développement.

Lorsqu'à Belleville je constate la première apparition des stigmates rachitiques ou lorsqu'on m'apporte un enfant nourri dans une crèche ou par une éleveuse et déjà rachitique, il me suffit d'une enquête rapide pour être assuré que le rachitisme est survenu non à cause du lait stérilisé, mais malgré le lait stérilisé, quand on l'employait, et habituellement je retrouve les bouillies féculentes, les panades, les mixtures commerciales malsaines, comme cause de dyspepsie, de dilatation gastrique, de gros ventre et de rachitisme.

Cependant j'ai observé aussi quelques enfants devenus légèrement rachitiques |)ar simple suralimentation, par abus du lait stérilisé de bonne qualité, sans avoir reçu d'autre aliment. Une preuve indirecte que le lait n'est pas le facteur principal dans la genèse du rachitisme, me parait résulter de ce fait bien connu que j'ai contrôlé avec M. Lazard, à savoir que les modifications rachitiques du thorax, le chapelet costal, les tuméfactions légères des éi)iphyses ont leur maximum de fréfuiciuc an cours de la deuxième année, c'est-à-dire à l'époque du sevrage, alors que l'on substitue les soupes et les bouillies au lait fourni par la mère ou donné à la bouteille. A ce moment on met les enfants à la table commune, on ne sait pas résister à leur caprice et, dans le peuple, les mères croient que lorsrpK! le lait leur l'ail défaul, les (Mifants doivent manger comme tout le

monde. Le sevrage n'est pas considéré comme une période durant laquelle le lait de vache doit être substitué au lait de la mère, et les aliments plus solides doivent être ajoutés progressivement et avec prudence. La plupart des femmes qui ont allaité au sein n'aiment pas à donner d'autre lait que le leur et passent sans transition à l'alimentation ordinaire, d'oii la fréquence du rachitisme au cours du sevrage.

Maintenant que nous avons établi que le lait stérilisé bien manié doit être mis hors de cause lorsque le processus d'ossification est troublé sous des influences plus ou moins complexes qui s'exercent même parfois sur des enfants élevés au sein, nous pouvons ajouter que cette conclusion n'a rien qui doive surprendre.

Est-ce que ce lait, quand il est de bonne qualité, n'a pas une teneur élevée en phosphate terreux jusqu'à 4 %?

Est-ce que la stérilisation modifie notablement la composition chimique, la teneur en principes fixes? Est-ce que nous ne voyons pas surgir le rachitisme chez les enfants surtout au moment du sevrage, lorsqu'on cesse de leur donner du lait? N'est-ce pas avec le lait que nous guérissons nos enfants lorsqu'ils ont des déformations rachitiques du squelette? Rappellerai-je personnellement l'histoire de ces trois frères que j'ai présentés à la Société des Hôpitaux en 1899 et qui, nourris par la même éleveuse en Normandie, offraient identiquement les mêmes déformations rachitiques du squelette? Le dernier, âgé de 5 ans, ne marchait pas encore quand j'ai commencé de les traiter. Pendant une année, ces enfants ont reçu, outre de la viande crue, des œufs, des potages au riz, un litre de lait stérilisé chacun : ils étaient après ce laps de temps très améliorés, et le plus petit marchait assez bien.

Les médecins anglais Cheadle, Barlow, Goodhart, qui voient plus souvent le rachitisme grave que nous, parce qu'on fait un plus grand usage des mixtures alimentaires malsaines dans leur pays que dans le nôtre, sont d'accord pour dire que le rachitisme est une maladie d'alimentation et non d'allaitement, et que le développement du squelette est précisément entravé par la privation du lait; que cette maladie est facilement évitable par l'usage du bon lait.

Sur ce point, les anciens expérimentateurs sont d'accord avec les modernes. En France, Guérin rendait des jeunes chiens rachitiques et bassets en leur faisant absorber de la viande au lieu de lait. Bland Sutton, à Londres, parvint à déterminer de belles déformations osseuses chez les jeunes fauves du Zoological Garden en les nourrissant artificiellement et en les privant entièrement de lait. Il réussit à guérir un jeune lion nourri avec de la viande et des os, et qui était devenu rachitique, en lui rendant du lait et de l'huile de morue (1).

Plus récemment, M. Spillmann (de Nancy) a isolé, dans le tube digestif des enfants atrophiques, des poisons dont la résorption, au cours des gastro-entérites, engendre le rachitisme.

Dans nos services de médecine, la majorité des rachitiques sont en même temps des atrophiques, à la suite de gastro-entérite chronique; ils ont un gros ventre, les côtes en auvent, la tête forte, les fontanelles ouvertes, les épiphyses des os longs tuméfiées, les diaphyses peu incurvées car l'état fonctionnel du

(1) Keating, Cyclopedia of ihe diseuses of children, art. t Rachitisme de Th. Barlow».

système nerveux et des muscles ne leur a pas encore permis de se tenir sur les jambes, mais le thorax est généralement proéminent en avant, plus ou moins aplati transversalement, et la capacité respiratoire est réduite.

On ne trouve pas dans les statistiques de renseignements précis sur l'influence exercée par le rachitisme sur la mortalité des enfants. L'enfant rachitique, en effet, ne succombe pas aux troubles dystrophiques qui entravent sa croissance en déformant son squelette, mais sa résistance vitale est amoindrie; vienne une entérite grave, une broncho-pneumonie, il se défendra mal contre les germes infectieux, — à cause du mauvais état antérieur de la nutrition, du fonctionnement défectueux des appareils essentiels, il est plus ou moins hypotrophique, il mourra, tandis qu'un enfant normal et vigoureux du même âge survivrait le plus souvent dans les mêmes circonstances morbides

Les statistiques officielles ne nous donnent donc pas de documents sur la gravité pronostique du rachitisme; cette maladie ne figure pas dans les tables de mortalité dressées par M. Bertillon pour la ville de Paris, ainsi que j'ai pu m'en convaincre en écrivant mon rapport à la Commission de la dépopulation sur la mortalité des enfants de un à quatorze ans en France (1).

Mais le médecin d'hôpital aussi bien que le praticien de la ville savent que le rachitisme constitue un terrain mauvais sur lequel les infections et en particulier les fièvres éruptives ont une évolution particulièrement redoutable. J'ai observé au pavillon de la rougeole l'année dernière que la majorité des enfants qui ont succombé à des broncho-pneumonies ou à d'autres complications étaient des atrophiques rachitiques. Le rachitisme doit donc être mis comme un poids dans la balance pour apprécier de quel côté elle penchera au cours d'une maladie intercurrente quelconque.

Rappellerai-je que dans les services de chirurgie infantile les gcnu valgiim, les incurvations des diaphyses des os longs, les scolioses rachidiennes tiennent une grande place et alimentent aussi bienla salle d'opération que les salles d'orthopédie? Malgré tous les soins, toutes les interventions opératoires, malgré le séjour prolongé dans les sanatoria^ etc., les grands rachitiques qui survivent gardent des difformités et des infirmités permanentes; chez les femmes, les bassins viciés sont la cause la plus habituelle de dystocie; dans les deux sexes les scolioses, les gibbosités s'accompagnent d'emphysème, de troubles respiratoires précoces; c'est là encore une clientèle assurée pour les hôpitaux d'adultes.

Tels sont en raccourci les effets communs, habituels même de la dystrophie rachitique; car mon intention n'est pas de retracer en détails la symptomatologie bien connue de cette maladie de l'enfance.

Ne pourrait-on pas combattre le rachitisme plus efficacement qu'on ne le fait maintenant d'une manière un peu routinière, en ouvrant largement, mais troj) tard, hélas! les portes des liôj)itaux et des sanatoria quand le mal a déjà causé des ravages souvent ii-réparables?

(1) Voir aussi I!raiinbi;rt,'fr, Uachitisiiic et cn'chcs. (Thùsi' de l'aris, l'.l02.)

Extinction du rachitisme par les Gouttes de lait.

Ne serait-il pas possible de prévenir, à'éviter dans l'immense majorité des cas le développement du rachitisme?

Je ne crains pas de répondre formellement oui. Mais il faut vouloir, il faut prendre des mesures prophylactiques générales. Il ne sera pas nécessaire d'édicter des règlements draconiens comme ceux qui ont permis à nos ancêtres de faire disparaître la lèpre après les croisades, ni même de créer des sanatoria dispendieux comme ceux que l'on projette de construire pour isoler les tuberculeux.

On a réussi à réduire beaucoup la morbidité et la mortalité par fièvre typhoïde dans les grandes cités en les pourvoyant d'eau pure; il serait tout aussi aisé d'arrêter le développement du rachitisme, de le tarir à sa source, en quelque sorte, en fournissant aux jeunes enfants, durant la période de l'allaitement et du sevrage, du lait pur, et en en contrôlant l'emploi.

Le lait stérilisé, loin de produire un trouble de l'ossification, est au contraire le remède par excellence pour en entraver l'évolution, pour guérir en même temps les lésions plus ou moins anciennes de gastro-entérite. Ce lait contient tous les éléments essentiels à la ration alimentaire du nourrisson, et en particulier des phosphates terreux dont la proportion atteint jusqu'à 3 et 4 pour 1.000 gr. dans le lait industriel de bonne qualité. Il faudrait seize cuillerées à soupe du sirop de lacto-phosphate de chaux du Codex pour équivaloir en phosphates à un litre de ce lait. Nous avons fait un très grand nombre de cures d'enfants rachitiques sans manier d'autres médicaments que le lait stérilisé, auquel nous joignons, à partir de 10 mois ou 1 an, une à deux cuillerées à soupe de jus de viande de bœuf crue, suivant les cas, ou un jaune d'œuf frais mêlé à de la purée de pommes de terre au lait; nous varions habituellement les purées de pommes de terre, avec des bouillies claires au lait faites avec de la farine de froment, d'avoine ou avec la farine d'orge, de maïs, etc.

Jamais nous n'employons le phosphore ni l'huile phosphorée; quelquefois nous administrons de faibles doses d'arrhénal pour activer la nutrition, un centigramme par jour en solution aqueuse. Enfin nous tenons l'intestin libre en donnant, une ou deux fois la semaine, une cuillerée à café de magnésie anglaise, le matin à jeun, délayée dans du lait, ou une cuillerée à café de sirop de séné. Tel est le régime alimentaire, dont le lait est la base essentielle (un litre par jour environ), qui nous permet de relever ces enfants atrophiques et rachitiques dont on pourrait considérer l'état comme désespéré au premier abord. Tout récemment nous avons fait gagner un kilo en deux mois à une petite fille rachitique pesant 5 kg. 650 à l'âge de 12 mois; son ventre très distendu a diminué de 3 centimètres de circonférence dans ce laps de temps et la poitrine aplatie transversalement s'est développée de 2 centimètres. — Il est impossible que la dystrophie rachitique soit poussée plus loin et cependant elle est encore curable, on ne saurait trop le répéter, par des moyens d'une extrême simplicité : sa guérison ressortit à l'hygiène infantile.

Je suis profondément convaincu que les Gouttes de lait et les consultations de nourrissons sont appelées à jouer dans l'avenir un rôle prophylactique impor-

tant contre le rachitisme. Les accoucheurs ont parfaitement mis en lumière l'efficacité de la consultation de nourrissons au sein pour réduire la mortalité infantile dans le premier âge, en supprimant pratiquement les gastro-entérites graves : les statistiques produites à cet égard sont des plus intéressantes, et en encourageant et en stimulant vigoureusement l'allaitement au sein dès la naissance dans leurs maternités, les accoucheurs remplissent un rôle utile. — Mais à nous médecins, dans nos Gouttes de lait, où nous recueillons indistinctement tous les enfants et surtout ceux dont l'allaitement a été manqué par des mères ou des éleveuses ignorantes, échoit le soin de surveiller l'allaitemenl au biberon, de le régler, d'en prévenir les dangers. En distribuant à bas prix ou gratuitement du bon lait stérilisé à tous ces pauvres petits privés du sein de leur mère, en conseillant méthodiquement les éleveuses, nous prévenons à coup sûr ainsi les gastro-entérites; nous saisissons les vestiges naissants du rachitisme et nous réparons les fautes déjà commises; nous guérissons enfin nombre d'enfants que l'on nous apporte déjà atrophiques et rachitiques, je ne crains pas de le répéter.

N'est-ce pas ainsi que nous tarirons la source du rachitisme dans les grandes villes et que nous devons en poursuivre l'extinction?

On dépense des sommes considérables pour soigner les rachitiques dans les salles de médecine, de chirurgie, dans les sanatoria maritimes, etc.

Ne serait-il pas préférable à tous égards de consacrer cet argent à la multiplication des Gouttes de lait qui ont déjà commencé de fonctionner si utilement dans les quartiers populeux de Paris? Mais à peine 2.000 ou 3.000 enfants sur 40.000 dans l'enceinte parisienne peuvent bénéficier des services rendus par ces institutions nouvelles trop peu nombreuses. Plus de 20.000 enfants appartenant à la classe populaire manquent encore de conseils éclairés pour l'allaitement maternel et de bon lait pour l'élevage artificiel.

La création et la multiplication des Gouttes de lait, outre qu'elle réduirait encore la mortalité infantile à Paris, déchargerait nos hôpitaux d'enfants de toute la population des rachitiques atrophiques qui les encombre à partir de l'âge de deux ans.

Ce sont eux, je l'ai indiqué, qui paient le plus large tribut aux maladies infectieuses de l'enfance; de ce chef la mortalité dans le deuxième âge se trouverait encore réduite.

En vulgarisant ces idées sur la meilleure manière de combattre le rachitisme, j'ai la conscience de remplir à la fois un devoir médical et social. Il m'eût été bien agréable d'organiser dans notre vieil hôpital des Enfants-Malades, pendant que j'y étais médecin, une Goutte de lait fonctionnant sur le modèle de celle que j'ai installée dès 1892 dans notre dispensaire de Bolloville.

J'avais proposé au directeur de l'Assistance publique im jirojet de Goutte de lait annexé au petit service, dit de la Crèche, dans lequel nous avons le regret de perdre près de 50 % des nourrissons admis. J'espérais abaisser ainsi cette mortalité énorme en distribuant des secours aux mères qui allaitaient au sein, du bon lait aux enfants au biberon, en surveillant toute cette population infantil(! af)rès sa sortie de la crèche, en tâchant de prévenir, par des inspections régulières, les fautes contre l'hygiène.

Mon projet, mûri depuis longtemps, n'a pas été accueilli par M. Mesureur, directeur de l'administration de l'Assistance publique. Je suis peu touché personnellement par ce refus, puisque notre Goutte de lait de Belleville est en pleine prospérité; mais je regrette de voir que les enfants pauvres fréquentant notre hôpital des Enfants-Malades y soient encore privés de ressources thérapeutiques que nous avons à notre disposition dans des établissements de bienfaisance plus modestes, mais émanant de l'initiative privée.

DISCUSSION DES RAPPORTS DE LA STERILISATION DU LAIT AVEC LE SCORBUT INFANTILE

Pendant plusieurs années des discussions se sont élevées dans nos Sociétés des Hôpitaux et de Pédiatrie à Paris sur les relations du scorbut infantile avec le lait stérilisé. M. Netter, en s'appuyant plus encore sur des faits publiés à l'étranger qu'en France, a cru pouvoir avancer que « l'usage prolongé du lait stérilisé à domicile ou industriellement produisait assez souvent le scorbut infantile ».

Cette assertion est inexacte, car le nombre des bébés élevés au lait stérilisé est immense et le chiffre des cas observés de maladie de Barlow est minime.

Remarquons que cette maladie des nourrissons reste rare en France; depuis 1898 je n'en ai rencontré que deux cas, l'un en 1901, chez un enfant élevé au lait maternisé (l'observation en est relatée dans le Bulletin de la Société des Hôpitaux, 1" mars 1901), et celui que nous avons présenté avec M. André Thomas, et qui était dû à l'emploi d'une mixture anglaise Allenbunfs milk food. En évaluant à plusieurs milliers le nombre de nourrissons que j'ai pu examiner, soigner, surveiller, ces dernières années, soit à la Goutte de lait de Belleville, soit à la consultation hebdomadaire de l'hôpital des Enfants- Malades, soit à la crèche de ce même hôpital, où l'on reçoit, chaque année, 7 à 800 petits enfants, je suis certainement au-dessous de la réalité (1). Sur ces milliers de nourrissons, je n'ai jamais rencontré que ces deux cas de maladie de Barlow.

D'ailleurs, combien de médecins, même parmi les pédiatres, n'ont jamais observé cette maladie dont on a tant parlé ces derniers temps.

Quoi qu'il en soit, il est du plus haut intérêt de bien connaître la cause ou les causes de la maladie de Barlow, si l'on veut en prévenir le développement.

Chez la petite fille dont nous relatons plus loin l'histoire, l'action nocive d'Allenbury's milk food est tellement évidente, qu'on ne peut même songer à la contester. C'est laforme la plus typique delamaladie; en efîet, Cheadle et Barlow^ qui ont individualisé le scorbut infantile bien avant qu'on ne parlât de la stérilisation du lait, dès 1882, ont incriminé surtout les mixtures alimentaires autres que le lait.

En lisant l'article de Thomas Barlow, dans l'Encyclopédie américaine de

(1) Dans ces derniers temps, depuis que l'usage du lait homogénéisé s'est répandu dans Paris, j'ai rencontré plusieurs autres cas, très légers d'ailleurs, de scorbut infantile et qui ont guéri très aisément par le changement de lait.

Keating, on trouve, presque dans chaque observation relatée, l'influence nuisible des substances diverses, autres que le lait, pour alimenter les nourrissons. La plupart des enfants atteints n'aimaient pas le lait, ne voulaient pas le prendre; on les alimentait avec de la poudre de biscuit, Benger's food, Swiss milk, lait conservé, Nestle's food, ou Robb's biscuits, et même de Vextrait de Liebig; d'autres fois, ils prenaient Ridge's food ou Savory and Moor's food, ou Mellin's food; il faut y ajouter Allenbury's milk food.

L'usage de ces mixtures, pour l'allaitement artificiel, est malheureusement répandu en Angleterre, et surtout dans les hautes classes de la Société. Ces mixtures sont d'un prix assez élevé, et, comme on ne se sert pas, dans ces pays, des wet nurses, des nourrices mercenaires, il s'ensuit que le scorbut infantile atteint plus souvent les enfants riches que les pauvres, qui sont nourris simplement avec du lait; cette remarque est de M. Thomson, d'Edimbourg.

Sur ce premier point, il ne peut y avoir désaccord; l'usage prolongé d'aliments artificiels fabriqués est une cause certaine du scorbut infantile.

Mais est-on en droit d'incriminer aussi la stérilisation du lait par la chaleur, dans le développement de la maladie de Barlow?

Ceux qui, comme M. Netter, ont admis que le lait pur, simplement stérilisé par la chaleur à 100° et au-dessus, était parfois modifié au point de produire le scorbut infantile, ont pu être trompés par bien des apparences; la question est en effet complexe, et les enquêtes souvent fort difficiles. Si un enfant prend simultanément des aliments féculents ou grossiers, ou des mixtures alimentaires, et en même temps du lait stérilisé, on peut mettre en cause le lait stérilisé, surtout si l'on est mal renseigné par les parents ou par des nourrices ignorantes qui veulent cacher leur faute. D'ailleurs, puisque nous savons, par les travaux de Cheadle et Barlow, que les mixtures alimentaires peuvent être si nuisibles, pourquoi ne pas les mettre en cause plutôt que le lait, dans ces circonstances?

Mais une autre confusion grave a été commise; je me suis efforcé de la dissiper, lors de la discussion sur ce sujet, à la Société de Pédiatrie.

Il y a différentes variétés de lait stérilisé : les unssontdes laits /;wr5, les autres des laits modifiés.

Plus de la moitié des cas de scorbut infantile publiés en France ont été relevés chez des enfants nourris artificiellement au lait maternisé de Gaertner, c'est-à-dire avec un lait dont la crème a été centrifugée, dont les globules butyreux ne sont plus émulsionnés, dont le sérum a été étendu d'eau et additionné de lactose chimique, pour rapprocher sa composi tion de celle du lait de la femme. Ces manœuvres physiques et chimiques modifient absolument le lait et peuvent troubler sa valeur alibile. Ce n'est pas la stérilisation d'un semblable mélange qui lui rendra la valeur nutritive qu'il aura perdue. 11 faut donc distinguer fondamentalement ces laits modifiés stérilisés des laits purs stérilisés; de même qu'il faut mettre à part les laits fabriqués par synthèse dans les milk laboratories américains avec des solutions de lactose, de caséine, de crème; on fait varier à volonté le pourcentage des principes nutritifs dans le lait, avec ces solutions préparées suivant l'âge et la cajiacité digeslive des nourrissons, mais il est bien probable que ces analyses et ces synthèses successives des principes fixes du lait

RAPPOrxTS DE LA STÉRILISATION AVEC LE SCORRUT INFANTILE 503

ne doivent pas augmenter sa valeur alibile, et la fréquence du scorbut infantile en Amérique est vraisemblablement en rapport avec ces pratiques.

En France, nous sommes à peu près d'accord pour admettre que l'usage prolongé et exclusif du lait maternisé par la méthode de Gaertner est capable de produire le scorbut infantile, car le grand nombre des cas relevés en corrélation avec l'emploi de ce lait. est hors de proportion avec sa diffusion dans le public; il est d'un prix élevé, trop élevé pour les gens du peuple; et il est, en somme, très peu répandu.

Enfin, dans quelques faits bien observés, on a noté que le lait employé était stérilisé par l'oxygène incorporé au lait sous pression (1), ou encore que le lait était homogénéisé, c'est-à-dire pulvérisé sous une pression de plusieurs atmosphères contre un butoir en agate, pour briser la cuticule albuminoïde des globules butyreux, et de plus empêcher le barattage. Ces seules manœuvres physiques peuvent modifier la valeur alibile du lait, surtout lorsqu'il est consommé comme unique aliment pendant des mois par des nourrissons. J'ai fait part de mes doutes, sur ce sujet, à M. Gabriel Pouchet, le professeur de pharmacologie de la Faculté de Médecine, et il me répondit que : « le lait est une substance vivante très complexe et très instable dans sa composition, que l'on doit y toucher le moins possible, et que des manœuvres telles que l'incorporation de l'oxygène, pour la stérilisation, ne sont pas du tout indifférentes; qu'on ne doit pas s'étonner que la valeur alibile du lait ainsi traité soit modifiée ».

La stérilisation du lait pur par la chaleur serait-elle capable, à elle seule, de déterminer le scorbut infantile?

Notre conviction est diamétralement opposée et voici les arguments de fait qui doivent la faire accepter.

Depuis une quinzaine d'années, je manie, à la Goutte de lait de Belleville, le lait Gallia, stérilisé industriellement à 108°, et j'en ai fait distribuer plus de 600.000 litres, à plus de 5.000 enfants. Il n'y a pas, à Paris, je crois, de plus grand centre pour l'élevage artificiel que le nôtre, car dans les consultations de nourrissons des accoucheurs les enfants au sein sont prédominants. Un très grand nombre d'enfants ont reçu exclusivement notre lait depuis la naissance jusqu'à 7 ou 9 mois, c'est-à-dire à l'époque de la dentition.

Nous connaissons bien les avantages et les inconvénients de notre lait stérilisé industriellement pour l'allaitement; il est bien homogène, d'une teneur toujours égale en principes fixes; toujours parfaitement stérile, se conservant plusieurs jours intact à cause de la fermeture hermétique de la bouteille avec un liège paraffiné; très commode à manier; les mères peuvent mêjne en faire une petite provision pour deux ou trois jours. Nous n'ignorons pas, d'autre part, qu'un bon nombre de nourrissons'ainsi allaités ont une constipation pat fois opiniâtre et un certain degré d'anémie; exceptionnellement, quelques enfants ne viennent pas avec ce lait et semblent incapables de l'utiliser physiologiquement.

Quant au scorbut infantile, nous n'en avons jamais vu la moindre manifestation en quinze ans, sur ces milliers d'enfants; cependant nous manions un

(1) M. Prunier, professeur à l'École de pharmacie, pensait que l'oxygène dissous dans le lait sous pression peut attaquer l'oléine et les corps gras.

lait non seulement stérilisé, mais surchauffé à 108° et, qui plus est, conservé plusieurs jours, lait Gallia.

Notre expérience faite sur une si grande échelle ne peut manquer de frapper les esprits non prévenus. Nous serions placés, à la Goutte de lait de Belleville, dans les conditions les meilleures pour observer la maladie de Barlow, si la stérilisation du lait pur, par la chaleur, était capable de déterminer ce processus d'intoxication alimentaire. Plusieurs confrères qui manient aussi le même lait surchauffé que nous dans leurs consultations de nourrissons m'ont déclaré qu'ils n'avaient jamais observé de cas de scorbut.

Enfin, quand j'aurai rappelé que M. Escherich, au Congrès de Pédiatrie de Paris de 1900, a déclaré qu'il ne considérait pas le scorbut infantile comme étant en connexion avec la stérilisation du lait par la chaleur, que M. Budin n'a jamais vu non plus cette maladie dans sa consultation de nourrissons, où il distribuait le lait dans des paniers du type Soxhlet, etc., j'aurai réuni, je pense, un ensemble de faits absolument incontestables contre les critiques qui ont été faites, de ce chef, à la stérilisation.

D'ailleurs, depuis 1898, où cette question de scorbut infantile a été introduite devant la Société des Hôpitaux, mon opinion n'a pas varié; plus mon expérience du lait stérilisé industriellement dans l'allaitement artificiel s'est étendue, plus ma conviction s'est affermie.

Je n'ai rien à changer, en 1909, aux conclusions que j'ai formulées à la Société de Pédiatrie en 1902.

« 1° Le scorbut infantile, exceptionnel en France, chez les nourrissons, ne paraît pas être en rapport avec l'emploi du lait pur ordinaire, stérilisé soit à domicile, soit industriellement.

« 2° Cette affection est causée parfois par l'usage exclusif et prolongé des laits modifiés maternisés ou homogénéisés, mais plus souvent par l'ingestion de bouillies faites avec des mixtures et des farines de conserve.

« 3*^ La stérilisation par la chaleur reste le meilleur procédé pour entraver les fermentations du lait, détruire les germes pathogènes, prévenir et combattre les gastro-entérites des nourrissons. »

Le fait suivant prouve qu'il est fort difficile parfois de démêler les causes du scorbut infantile : En 1908, mon collègue M. Comby présenta à la Société des Hôpitaux un cas de scorbut léger qu'il imputait à l'usage du lait Gallia surchauffé à 108°. Avec l'assentiment de mon collègue, j'ai fait une enquête approfondie auprès du D^ Surre (de Saint -Cloud), médecin traitant de l'enfant.

Les renseignements fournis par la famille à M. Comby et ceux que m'a adressés par lettre le D^ Surre sont discordants. Il y a donc lieu de discuter l'interprétation de ce fait.

M. Comby s'exprime ainsi {Bulletin de la Société des Hôpitaux, 1907) : « Le 28 juillet 1906, on m'apporte une fillette de 12 mois 1/2, nourrie avec le plus grand succès dès sa naissance avec un lait stérilisé industriellement, pur et de borme marque. Dans les derniers mois, l'enfant en prenait 7, 8 et parfois 9 biberons de 135 grammes par jour.

« n convient d'ajouter qu'elle prenait aussi depuis quelques semaines une

bouillie de phosphatine faite avec le même lait de conserve. Enfin, à deux ou trois reprises, on avait donné des panades à la biscotte.

« En dehors de ces repas d'exception, on peut dire que jusqu'à un an la fillette a fait exclusivement usage du lait simplement stérilisé à une haute température, sans addition ni mélange. »

Suit la description des symptômes qui caractérisent une forme légère et bénigne de scorbut infantile, que M. Comby attribue formellement à l'usage du lait stérilisé industriellement (Gallia).

Voici, d'autre part, les renseignements extraits d'une lettre du D^ Surre, qui, sur ma demande, a interrogé la mère de l'enfant, pour être bien fixé sur les diverses phases de son alimentation :

« Cette dame a un neveu âgé de 7 ans, qui n'avait été élevé qu'au lait Gallia^ et, par une sorte de superstition, elle était persuadée que c'était la meilleure nourriture. » Elle employa donc ce lait pour son enfant. « A partir du mois de février, c'est-à-dire de l'âge de 7 mois, elle donnait en plus du lait une biscotte à Veau. Vers le mois de mai, on ajouta à cette nourriture une bouillie à la phosphatine et au lait Gallia : biscotte le matin, phosphatine le soir. En juin, on mit un œuf dans la biscotte. »

Les phénomènes scorbutiques ne furent notés qu'à la fin de juillet, et l'emploi des biscottes remonte en février. Les renseignements du D^* Surre sur ce point capital ne concordent pas avec les antécédents signalés par M. Comby, qui dit que les farines de conserve n'ont été prises que comme repas d'exception.

Le lait n'est donc pas seul en cause, et ce cas de scorbut infantile me paraît rentrer dans la catégorie nombreuse des faits signalés surtout parles médecins anglais et américains dans lesquels l'emploi des farines de conserve en bouillie avec du lait stérilisé a pu déterminer les accidents. Il ne me paraît pas rigoureux de conclure que le lait (Gallia) doive être mis en cause puisque d'autres aliments, des farines de conserve, des biscottes, ont été ingérés depuis 5 mois, en même temps que ce lait.

Si la stérilisation industrielle du lait pur par surchaufTage à lOS" déterminait cette maladie, je devrais l'observer quelquefois sur 200 à 300 enfants dont je surveille constamment l'élevage.

Sans vouloir nier la possibilité de faits tels que ceux rapportés par M. Comby, j'ai donc le droit de les accueillir avec défiance et de les contrôler sévèrement. Il y a deux ans, en analysant une observation de ce genre présentée à la Société par notre collègue M. Aviragnet, je crois avoir établi qu'il s'agissait d'une ostéo-myélite avec grande élévation thermique et abcès multiples, et non d'un scorbut, maladie apyrétique et non suppurative.

Nous croyons devoir relater avec détails une observation bien typique de scorbut infantile, qui montre combien cette dystrophie est curable, même dans ses formes les plus graves.

Un cas de maladie de Barlow (1) chez un nourrisson

alimenté exclusivement pendant huit mois avec Allenhury''s milk food.

(Variété de farine lactée anglaise).

Nous avons observé, dans la clientèle de la ville, un cas de maladie de Barlow tout à fait typique, chez un nourrisson élevé à l'anglaise, c'est-à-dire recevant, au lieu de lait, des doses réglées d'une mixture de conserve, à' Allenhury'' s milk food, délayées dans de l'eau. On peut lire sur l'étiquette de la boîte en fer-blanc, que cet aliment artificiel « contient tous les éléments du lait humain dans leur proportion naturelle ». C'est une sorte de poudre jaunâtre, douceâtre au goût, ayant l'aspect du biscuit pilé. On a inscrit aussi, sur l'étiquette, que l'eau bouillie, de préférence, doit être employée pour la préparation de l'aliment; on ne DOIT PAS y ajouter de lait de vache. Il faut mettre, dans chaque biberon d'eau, environ une once, ou une grande cuillerée à soupe bien pleine de milk food. Il est évidemment plus commode de puiser chaque prise d'ahment dans cette boîte que de se procurer, chaque jour, du lait de bonne qualité.

Nous insistons à dessein sur ces détails, car il est bien certain que nous tenons le corpus delicti, la cause même de l'intoxication alimentaire, dans l'observation clinique que nous allons relater.

Notre petite malade est âgée, maintenant, de 9 mois; elle est née à Londres, prématurément, après une grossesse de sept mois, et ne pesant pas 3 livres anglaises. Sur les conseils de l'accoucheur de l'Hôpital français et de sir Thomas Barlow lui-même, qui vit l'enfant, on ne la plaça pas dans une couveuse; on se contenta de l'envelopper de ouate, les premiers temps après sa naissance. La mère, qui avait déjà eu un premier enfant qu'elle n'avait pas réussi à allaiter, donna le sein pendant quinze jours, mais sans succès; elle n'avait pas de lait et, suivant l'usage à Londres, elle s'en rapporta à la jiurse qui commença de donner le n° 1 d^Allenbury's milk food; cet aliment est préparé pour les enfants de 0 à 3 mois, le n° 2 est pour ceux de 3 à 6 mois, et le n° 3 va de 6 mois à 1 an et plus.

L'enfant parut s'accommoder de cette alimentation; les parents l'emmenèrent passer une partie de l'été dans l'île de Wight, et le mois de septembre à Trouville.

C'est le 20 octobre 1903 seulement que M. André Thomas fut appelé à voir l'enfant à Paris. Elle était pâle, très grognon et criait dès qu'on la remuait. Quelques jours auparavant, à la suite d'un choc, paraît-il, l'extrémité inférieure de la jambe droite avait beaucoup gonflé et était devenue douloureuse; un médecin du voisinage avait pensé à une entorse.

M. Thomas fit faire une radiographie de la jambe et M. Walther fut consulté; on diagnostiqua une fracture de l'extrémité inférieure du tibia, au voisinage de l'épiphyse avec diastasis du péroné. Un petit appareil contentif en carton fut appliqué.

Quand on enleva l'appareil, la fracture sembla consolidée, mais le gonfiemcnt tibial persistait, de même que la douleur.

Dès le l^"^ novembre, M. Thomas remarquant le mauvais état général de l'enfant, sa pâleur, l'odeur fétide des selles, avait fait supprimer l'aliment lacté d'Allenbury, et y avait substitué du lait stérilisé Ilélios. L'enfant supporta bien ce lait, et ses selles devinrent meilleures.

Néanmoins, la pâleur de l'enfant restait grande; le gonflement, d'abord limité à la jambe droite, gagna la gauche; les mouvements communiqués étaient très douloureux, Timpotence des membres inférieurs presque complète. Dès cette époque, les parents montrèrent à M. Thomas des ecchymoses qui s'étaient produites sur les paupières supérieures et sur les gencives.

C'est dans ces conditions que je fus appelé le 20 novembre.

L'enfant est notablement atropliique; elle ne pèse que 8 livres 1/2 à 9 mois; elle a le faciès pâle, mais peu amaigri; la paupière supérieure droite est partiellement occupée par une ecchy-

(1) Cornmiiiiidilion failn à la Société des Hôpitaux h la séance du 11 décembre 1903, par MM. 0. Vsriot el André Thomas.

mose, et il y a une exophtalmie appréciable de ce côté. Les deux dents incisives inférieures sont sorties et, sur la gencive, au-dessous, on voit une petite ecchymose; aucune fongosité gingivale. La fontanelle antérieure reste largement ouverte.

Les mouvements des membres supérieurs sont libres, mais il y a une tuméfaction des épiphyses radiales indiquant un rachitisme modéré.

Les moindres déplacements pour dévêtir l'enfant lui arrachent des cris aigus; nous faisons déi ouvr r à grand'peine les jambes et les cuisses qui sont recouvertes de coton et d'une bande, et mettre le thorax à nu. Nous voyons que les cuisses sont demi-fléchies sur le bassin et les genoux sont aussi dans une flexion légère; mais les deux membres inférieurs sont tout à fait inertes. L^a moindre palpation provoque des plaintes; néanmoins, nous constatons nettement que les tibias, au-desscus de l'épiphyse supérieure, sont tuméfiés; la peau est tendue et soulevée par un manchon rénitent qui paraît faire corps avec le squelette. Les genoux participent aussi au gonflement, mais il n'y a pas de liquide épanché; les condyles du fémur, des deux côtés, et la partie adjacente de la diaphyse sont aussi gonflés et le siège d'un empâtement din"us et très douloureux. Il n'y a pas d'ecchymose sous-cutanée apparente aux membres inférieurs.

En palpant les symphises des cartilages costaux, avec l'extrémité des côtes, on constate, au lieu d'une saillie en chapelet, comme dans le rachitisme, un ressaut en dépression correspondant à chaque côte, comme si le plastron sterno-chondral était enfoncé. .

A part ces ecchymoses du visage et de la face, et ces lésions du squelette si apparentes avec paraplégie complète, nous ne découvrons pas de trouble fonctionnel très important. Les fonctions digestives, depuis l'emploi du lait stérilisé, se sont régularisées; les déjections sont jaunâtres et spontanées. La respiration est libre, les battements du cœur réguliers, la température du corps est normale.

Cet ensemble symptomatique nous parut suffisant pour caractériser le scorbut infantile, la maladie de Barlow, dont nous retrouvions les traits au complet. L'idée d'une pseudoparalysie de Parrot, d'origine syphilitique, ne devait pas même être soulevée, étant donnée la coexistence des ecchymoses palpébrales et gingivales.

Mais non seulement nous observions, chez cette petite malade, l'aspect clinique le plus évident du scorbut infantile, nous retrouvions en même temps la cause de cette maladie, la plus habituellement fixée par Cheadle et Barlow, c'est-à-dire l'usage prolongé et exclusif des mixtures de conserves au lieu de lait.

Le lait stérilisé Hélios avait été prescrit par M. André Thomas dès le l^' novembre, et peut-être quelques-uns de mes collègues, habitués à incriminer la stérilisation du lait lorsque les enfants sont nourris en même temps avec des mixtures de conserve, peut-être, dis-je, voudraient-ils faire jouer un rôle nocif au lait Hélios, bien qu'il n'ait été donné que pendant vingt jours.

Il suffit, pour écarter tous les doutes dans ce cas, de rappeler que l'enfant était souffrante dès le commencement d'octobre, et que, vers le 15 octobre, elle eut un décollement épiphysaire qui était déjà une première manifestation du scorbut; que, de plus, dès les premiers jours de novembre, les parents, aussi bien que M. Thomas, s'aperçurent des ecchymoses palpébrales et gingivales.

Le développement de la maladie est donc certainement imputable à l'alimentation artificielle pendant huit mois consécutifs, avec Allenhury's milk food.

Le résultat de notre consultation fut de prescrire l'allaitement au sein d'une nourrice, et, si l'enfant refusait de prendre le sein, de lui donnerdu lait d'ânesse frais. Nous ajoutâmes, par précaution, tous les jours, deux cuillerées à soupe de jus d'orange.

La petite malade a bien pris le sein depuis le 20 novembre; elle digère bien le lait de femme; ses déjections sont panachées de vert et grumeleuses; les nuits sont déjà meilleures; elle crie moins et ses souffrances sont diminuées dans les membres inférieurs.

L'amélioration générale a été sensible, mais elle ne s'est pas maintenue depuis lors; l'enfant a perdu 200 grammes en quinze jours et l'on revient au lait d'ânesse, car le lait de la nourrice n'a pas pu être utilisé physiologiquement.

Malgré le haut degré de gravité des accidents de scorbut et l'état d'atrophie extrême (4 kg. 250 à 9 mois), nous avons eu la satisfaction de voir guérir cet enfant. D'ailleurs, il est

tout à fait exceptionnel que la maladie de Barlow ait une solution fatale; on compte en France à peine quelques autopsies. La plupart des cas observés ont été bénins.

Le lait d'ânesse fut bien utilisé; en six semaines ou deux mois, les hématomes souspériostiques se résorbèrent complètement.

Voici la série des poids. Dès le 20 janvier on adonné du lait de vache stérilisé industriellement, une tétée sur deux.

4 février 1904 Kg. 4,340

18 février 4,625

8 mars 4,982

7 avril 5,636

20 mai 6,088

13 juin 5,620

Départ pour Deauville, suppression du lait d'ânesse. Depuis le mois de mars, l'enfant ayant déjà percé six dents, on donne une purée de pommes de terre très claire avec un peu de jus de viande. A Deauville, on essaye du lait de vache frais, mais l'enfant a la diarrhée et son poids baisse.

On fait revenir de Paris du lait industriel, qui la constipe un peu, mais dont elle s'accommode bien, puisque son accroissement de poids est assez rapide :

5 juillet Kg. 6,045

26 juillet 6,360

22 août 7,200

20 septembre 7,650

11 octobre 7,830

22 novembre 8,316

13 décembre 8,481

Nous avons revu l'enfant à cette époque; elle est âgée de vingt-deux mois et ressemble à un joli bébé d'un an, frais et rose. Aucun vestige de rachitisme, ni au thorax ni aux épiphyses. L'hypotrophie est notable, mais l'état général est excellent; l'élevage peut être considéré comme en très bonne voie. L'enfant se tient bien debout, mais ne marche pas encore seule.

Nous avons été très satisfaits de l'usage du lait stérilisé industriel comme aliment habituel et prolongé.

Depuis lors, nous avons suivi la croissance et le développement de cette enfant. Dans la troisième année, elle a regagné entièrement le terrain perdu. C'est aujourd'hui une belle petite fille âgée de six ans, de poids et de taille normaux. Ni le scorbut, ni le haut degré d'hypotrophie qu'elle a présenté, n'ont laissé empreinte définitive chez elle.