CHAPITRE XXV

l'hygiène des crèches et des pouponnières (i)

Sommaire. — Fondation des crèches en France, par Marbeau, en 1844. — Les diverses variétés actuelles de crèches. — Les crèches industrielles. — Les crèches-asiles. — Disposition des locaux, cubage d'air. — Fonctionnement. — La directrice, les berceuses, leur nombre. — Rôle du médecin dans la crèche. — La Goutte de lait dans la crèche. — La prophylaxie des maladies contagieuses : le licenciement. — Les critiques faites aux crèches. — Description et plan de la crèche de la Santé, à Paris. — Les crèches hospitalières. — Description de la crèche hospitalière de l'hôpital Hérold, à Paris, et de la crèche suburbaine de Châtillon. — Les pouponnières. — Avantages et inconvénients.

LES CRECHES

Les crèches sont des établissements destinés à recevoir et à nourrir les enfants du premier âge pendant les heures de travail de la mère. C'est une création toute française, et dont l'honneur revient à un philanthrope : Firmin Marbeau. Ce dernier, alors qu'il remplissait les fonctions d'adjoint au maire du pï" arrondissement de Paris, avait été fortement ému par les multiples défectuosités que présentaient les garderies d'enfants; installées dans des logis obscurs, non surveillées, elles étaient dirigées par des personnes totalement ignorantes des préceptes les plus élémentaires de l'hygiène. F. Marbeau résolut de réglementer ces garderies et de les placer définitivement sous un contrôle médical.

■ La première crèche fut fondée à Saint-Pierre-de-Chaillot et inaugurée le 14 jLCtKembre J.844. Bientôt, en différents points de la France, de l'Europe et du monde entier, l'exemple fut suivi. A l'heure actuelle, le nombre de ces établissements est considérable, et les agglomérations urbaines même de peu d'importance en possèdent une ou plusieurs. Par extension de l'appellation

(1) Ce chapitre a été fait en collaboration avec le D"" Péhu, médecin des hôpitaux de Lyon, qui a publié d'importants travaux sur les crèches et dont la compétence sur ce sujet est bien connue.

primitive, on désigne aussi sous le nom de crèches, les salles d'hôpital où sont reçus les enfants en bas âge : de la naissance à 2 ans.

Il existe donc deux grandes catégories de ces établissements : d'une part, les crèches-garderies, où sont admis et élevés les enfants bien portants; d'autre part, les crèches hospitalières. Une étude distincte est nécessaire pour ces deux variétés de crèches.

Crèches extra-hospitalières. Garderies ou asiles du premier âge.

Elles peuvent appartenir à des types différents : les unes sont fondées et subventionnées par des œuvres privées, aidées ou non par les pouvoirs publics. D'autres sont entretenues par les budgets municipaux (Lyon).

Une autre variété qui tend à se répandre de plus en plus est la crèche industrielle; elle est créée par de grands industriels au voisinage immédiat des manufactures où travaillent les mères. C'est là évidemment une création très recommandable, car, en accordant à la mère le temps nécessaire à l'allaitement de son enfant, on peut favoriser et réaliser pleinement son rôle naturel. De plus, le recrutement des enfants est plus limité; ils appartiennent à des milieux moins variés, d'une surveillance plus facile, ce qui est fort appréciable quand on se trouve en face d'une épidémie. Des crèches de ce genre pourraient être annexées à toutes les entreprises industrielles dans lesquelles sont employées un nombre même restreint de mères. Certains services de l'État (manufactures de tabac, par exemple) ont annexé à leurs locaux des crèches où sont reçus les enfants des ouvrières (1). A l'instigation de M. Bonnaire, l'Assistance publique de Paris a créé des établissements de ce genre pour les nourrissons allaités par les infirmières des hôpitaux (à l'hôpital Saint-Antoine, à Ivry).

Quelques hygiénistes sont allés jusqu'à demander la création obligatoire de ces œuvres dans toute agglomération de plus de 5.000 habitants et toutes les fois qu'une industrie emploierait une cinquantaine d'ouvrières. C'est ce principe que M. Mézie a défendu dans sa thèse (1905). On ne peut s'empêcher d'objecter que ce serait là une mesure excessive. Les patrons d'usine, les manufacturiers en tireraient peut-être prétexte pour ne point garder chez eux les femmes enceintes, afin de s'épargner à eux-mêmes la nécessité d'entretenir un asile pour les nourrissons.

Les crèches ordinaires recrutent les nourrissons dans le quartier ou la circonscription voisine; il faut qu'elles soient placées au centre même des agglomérations populeuses et non à l'écart. Il est indispensable que le chemin à parcourir ne soit pas trop long, pour cette double raison que les mères portent elles-mêmes leurs enfants et que le bébé très jeune ne doit pas, dans le trajet, être exposé à des refroidissements parfois funestes.

On s'est demandé s'il fallait, ou non, exiger des parents une rétril)ution quotidienne. La meilleure solution est, à notre sens, de demander le paiement

(1) dans les

Au chapitre do VHérédilé morbide on vorra ([ue l'allaitoment au sein par les ouvrières employées BS manufactures de tabac ne donne pas toujours, tant s'en faut, des résultats heureux.

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d'une indemnité, si minime soit-elle. Le principe du paiement vaut mieux que la gratuité : inconsciemment, les mères attachent une importance plus grande aux soins qu'on donne aux enfants lorsqu'on exige d'elles une petite somme quotidienne. En outre, c'est un appoint appréciable dans le budget de l'œuvre.

Le choix de l'emplacement est d'une importance très grande. Il faut que le bâtiment où sera édifiée une crèche soit très largement ensoleillé et aéré, que des maisons voisines ne le dominent point. Toutes les fois que cela sera possible, mieux vaut bâtir qu'utiliser des immeubles déjà construits : l'aménagement intérieur sera beaucoup plus facile. Il n'est d'ailleurs pas nécessaire d'édifier des établissements coûteux; la construction devra être en matériaux légers. De beaucoup préférable est le choix du rez-de-chaussée : la circulation y est plus facile, on épargne ainsi aux mères et aux personnes de la crèche de la fatigue. L'établissement, de la sorte, est mieux isolé du reste de la maison : la circulation continuelle dans un escalier favorise les contagions.

L'extérieur de la crèche doit être agréable. Il faut s'efforcer d'établir de grandes baies vitrées qui répandent de la lumière et du soleil dans les pièces.

Quant à l'aménagement intérieur, voici quelles pièces il devra comprendre : 1° Une salle d'entrée, pouvant en même temps servir de salle d'allaitement pour les mères qui, dans la journée, viennent nourrir leur enfant. Cette pièce sera spacieuse pour éviter l'encombrement, surtout si le service médical de la crèche a organisé des consultations hebdomadaires que fréquentent ces mères. Dans cette même pièce est placé le vestiaire des enfants : ceux-ci, en effet, sont chaque jour dès leur entrée débarrassés de leurs vêtements de ville et un casier spécial est réservé à chacun d'eux.

2° Une autre salle contient les berceaux. Le nombre de ceux-ci ne doit pas être excessif. A priori, plus nombreux seraient les enfants, moindres seraient les dépenses pour une journée de présence. Mais, dans la pratique, on reconnaît qu'il y a de réels inconvénients à multiplier le nombre des berceaux. Des agglomérations trop importantes créent un milieu défavorable. Mieux vaut s'en tenir au nombre maximum de 40 berceaux par crèche.

Cette salle doit être de dimensions très vastes. Le plafond atteindra 4 mètres de hauteur si l'on veut assurer une ventilation convenable. D'après l'ordonnance ministérielle de 1897, l'espace réservé à chaque enfant doit être de 9 mètres cubes (1). Les murs seront recouverts de peintures de couleur claire facilement lavables. Paâ d'angles aigus pour que la désinfection soit plus aisée. Le plancher est en général recouvert de linoléum pour éviter l'infiltration de l'urine et pour permettre de fréquents nettoyages.

30 Contiguë à la salle des berceaux, se trouve, dans quelques crèches, la salle des jeux. Elle est réservée aux enfants qui marchent déjà. On y place une double galerie circulaire dans laquelle les nourrissons peuvent s'exercer

(1) Ce cubage constitue un minimum qu'il y aura tout avantage à dépasser, à cause de l'activité des combustions dans le premier âge. Il sera préférable aussi de subdiviser une salle telle que celle qui devrait contenir quarajite enfants; l'une des subdivisions formerait la pouponnière proprement dite, et l'autre le dortoir des sevrés qui restent seulement quelques heures dans leur lit.

à faire leurs premiers pas en se tenant avec les mains. La présence de ce meuble n'est pas indispensable ; il est d'un entretien difficile, souvent mordu par les enfants.

4*5 Dans une crèche bien organisée, il est nécessaire de prévoir une pièce dans laquelle on pratiquera l'isolement des douteux (enfants soupçonnés d'être en incubation d'une maladie infectieuse).

5" Il faut encore comprendre à cet étage la cuisine qui doit être sur le même plan pour faciliter le service général; le cabinet du médecin-inspecteur; le logement de la directrice; les water-closet et une salle de bains.

Quand la disposition de l'immeuble le permet, on devra établir aux soussols la buanderie, le séchoir, et le service du chauffage.

Il est souhaitable que tout autour de l'emplacement destiné à la crèche soit aménagé un terrain où l'on pourra, lors des saisons propices, exposer à l'air et au soleil les pensionnaires de la crèche. S'il y a une cour intérieure suffisamment spacieuse, on [)Ourra l'utiliser à cet usage. La présence d'un jardin est excellente; mais dans les crèches urbaines, ce desideratum est rarement réalisé.

Faut-il installer les crèches à proximité des écoles ou des groupes scolaires? Cette idée est défendable, car de la sorte pourrait être réuni l'ensemble des œuvres destinées à l'enfance. A priori^ on n'aperçoit pas que de sérieux inconvénients pourraient en résulter. Mais, à notre connaissance, la tentative n'a pas été réalisée encore.

Il ne nous paraît pas indispensable de décrire avec tous les détails nécessaires le matériel exigible pour chaque crèche. On trouvera, dans le récent livre de M. Chaillou (1), les indications relatives au mobilier, au chauffage, à l'approvisionnement en lait, etc.

Le fonctionnement de la crèche devra être défini par un règlement intérieur édicté à la fois par le Comité d'administration et par le service médical. Il visera les heures d'entrée et de sortie des enfants, les intervalles des repas, les heures des sommeils de la journée. Si l'œuvre (privée ou municipale) possède plusieurs établissements, un règlement uniforme est indispensable. En effet, il advient souvent que des enfants sont inscrits dans un quartier, puis dans un autre. Or, il ne faut pas que les mères relèvent entre les coutumes des différences qu'elles ne manqueraient pas d'exploiter contre le personnel, médical ou autre.

Cette question du personnel est d'une importance prépondérante; et l'on peut dire, dans une certaine mesure, qu'elle prime celle des locaux à choisir.

Pour qu'une crèche soit bien conduite, il faut une excellente directrice; et nous pensons, avec la plupart des médecins qui ont la charge de pareils établissements, que « tant vaut la directrice, tant vaut la crèche ».

Suivant, en effet, que la directrice est plus ou moins compétente, plus ou moins appliquée à sa tâche, une crèche est prospère, ou périclite au contraire. Les fonctions qui lui sont dévolues sont en elTet l'orl délicates. Sans que son

(1) Chuillou, Hygiène générale d'une crèche, Paris, 1908.

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instruction soit « transcendantale », il faut qu'elle possède un esprit d'assimilation suffisant pour comprendre tout ce que le médecin-inspecteur de la crèche lui enseignera dans ses visites et dans ses consultations. La docilité la plus grande est exigible. Elle devra en outre prendre une autorité suffisante sur le personnel de la crèche, et aussi sur les mères des enfants, afin de montrer par des exhortations répétées que les règles de l'hygiène infantile doivent être exactement observées, si l'on veut obtenir des résultats satisfaisants. Elles s'efforceront d'intéresser les mères aux progrès corporels de leurs enfants. Elles peuvent, par leur attention vigilante, dépister parfois à leur début les maladies contagieuses, toujours meurtrières chez le nourrisson. Le recrutement de ces fonctionnaires est fort difficile, car souvent les émoluments qui leur sont accordés sont minimes, tandis que leur travail journalier est fort pénible. Du moins doit-on exiger d'elles une connaissance préalable de l'hygiène infantile et de la puériculture. C'est pourquoi nous pensons qu'il faudrait imposer aux directrices de crèches un stage préalable dans un hôpital d'enfants ou de maladies infectieuses. Le personnel subalterne est représenté par les berceuses ou gardiennes. L'arrêté ministériel du 20 décembre 1897 en définit le nombre : il réclame une gardienne pour 6 enfants âgés de moins de 18 mois, et une pour 12 enfants âgés de 18 mois à 3 ans. Leur recrutement est moins difficile.

Dans son rapport à la Commission de la dépopulation, M. Variot a attiré l'attention des pouvoirs publics sur la nécessité de réformer les règlements concernant le personnel des crèches manifestement insuffisant, tout au moins au point de vue numérique. « Bon nombre de femmes, dit M. Variot, qui soumettent leurs enfants à l'allaitement artificiel y sont obligées par les nécessités de la vie, pour aller travailler au dehors. Ces enfants sont alors déposés dans les crèches pendant la journée et n'y sont pas toujours soignés comme ils devraient l'être. Et comment pourrait-il en être autrement? Les crèches, à Paris aussi bien que dans les grandes villes, sont en général insuffisamment dotées; un certain nombre de ces établissements sont installés dans des locaux salubres et spacieux; mais la plupart sont encore aménagés dans des appartements ou dans des locaux peu appropriés à leur destination. En raison des faibles ressources de la crèche, le personnel est très restreint et n'a pas reçu généralement d'instruction spéciale. Les règlements administratifs actuellement en vigueur attribuent dans les crèches une berceuse pour six enfants. C'est là, je ne crains pas de le dire, une erreur des plus dangereuses; s'il est vrai qu'une seule berceuse pourra surveiller six enfants sevrés, marchant seuls, capables déjà de manger seuls, il n'en est plus de même des nourrissons. La pouponnière doit être une section à part dans la crèche. Il ne faut pas oublier qu'un enfant allaité artificiellement doit recevoir la bouteille toutes les deux heures, qu'il faut le temps de préparer la tétée, de nettoyer la tétine, que le biberon ne doit pas être absorbé trop vite et doit être tenu à la main pendant dix minutes, qu'un nourrisson exige des soins incessants de propreté, qu'il doit être baigné, etc., et qu'il occupe entièrement sa mère quand elle a le bonheur de pouvoir le conserver près d'elle.

« Comment espérer d'une berceuse, souvent inexpérimentée, qu'elle donne

simultanément des soins maternels à six enfants. Dans la pouponnière de chaque crèche il faudrait au moins une femme pour deux ou trois nourrissons au plus et ces berceuses ne devraient pas avoir d'autres occupations.

« C'est vainement qu'on fera inspecter chaque jour la crèche par un médecin, croyant ainsi remplir les prescriptions de l'hygiène; tant que l'on ne considérera pas la pouponnière comme une section à part dans les crèches, tant qu'on ne confiera pas les nourrissons à un personnel de berceuses assez nombreux et bien instruit, ces établissements seront des pépinières d'atrophiques et de rachitiques. Je ne compte plus le nombre des victimes de la crèche qui viennent échouer soit à la consultation de l'hôpital des Enfants, soit à la Goutte de lait de Belleville. La mère ne manque guère de me dire : « Il était très beau quand je l'ai mis à la crèche pour aller travailler, et voilà dans quel état on me l'a rendu » (1). Que l'on se hâte de réformer la réglementation administrative des crèches actuellement insuffisante et de faire tous les sacrifices budgétaires nécessaires pour protéger la santé et la vie des petits enfants de la classe populaire déposés temporairement dans ces asiles dont le fonctionnement est défectueux, et même parfois néfaste. Il n'est pas douteux que par une semblable réorganisation on fera une économie importante de vies aussi bien dans la deuxième année que dans la première. »

Comme conclusion de son rapport, M. Variot ajoutait les vœux qui suivent :

« J'appelle toute l'attention des membres de la Commission sur les crèches. Or, quelques-uns de ces établissements sont encore installés, même à Paris, dans des locaux peu salubres; la plupart n'ont qu'un personnel trop peu nombreux et manquant d'instruction spéciale pour l'élevage des enfants.

« Plus les enfants sont petits, plus ils ont besoin d'être soignés et protégés. Il serait à désirer que les directrices aussi bien que les berceuses présentassent des garanties d'instruction qu'on ne demande pas aujourd'hui.

« L'inspection des crèches, aussi bien laïques que religieuses, devrait être faite fréquemment par des inspecteurs ou des inspectrices préposés à ces fonctions. Il faudrait, enfin, refondre le règlement relatif aux berceuses dont le nombre actuel doit être de une pour six enfants, alors que tout le monde sait qu'une femme ne peut pas soigner six nourrissons.

« La réforme des crèches diminuera la proportion des atrophiques et des rachitiques qui y pullulent maintenant. »

Bien que de sensibles progrès aient été réalisés depuis 1903, beaucoup de ces critiques ne sont encore que trop justifiées.

Un ou plusieurs médecins sont attachés à une crèche : assez souvent, en effet, le service médical est assuré successivement et par périodes de trois à six mois par des médecins différents. Ce modus faciendi est passible de critiques, car il peut permettre des divergences de vues et de méthodes souvent préjudiciables. Mieux vaut un service médical concentré entre les mains d'un seul.

Les attributions d'un médecin de crèches sont très précises. Il aura la tâche

(1) f{rif)p')rt sur lu inortalitf' drs riifants- dr 1 an à l 'i ans, fait h la Commission extra-paricmontaire de la d(;|ioj)u!ation, par le D' O. Variot, rj(>:t.