L'HYGIÈNE DES CRÈCHES ET DES POUPONNIÈRES
Nous n'envisagerons pas la conduite à tenir dans les cas de variole qui, évidemment, ne doit pas apparaître dans les crèches. La rubéole y est aussi exceptionnelle : le licenciement sera nécessaire. Il sera bon d'isoler dans une pièce spéciale les enfants atteints d'infections cutanées ou de décider leur élimination temporaire. Les maladies gastro-intestinales, en général, ne présentent pas de caractère de contagiosité.
De toute façon, il faudra surveiller spécialement, et même isoler si possible, les bébés sortis d'un hôpital pour une affection quelconque; ils peuvent importer dans la crèche les maladies éruptives en incubation chez eux au moment de leur sortie d'un service hospitalier.
La durée du licenciement sera basée sur la période d'incubation maxima pour chaque malade.
Après une épidémie, la crèche devra être sévèrement désinfectée. Au surplus, il est d'une bonne pratique, même en dehors de tout incident, de procéder plusieurs fois dans l'année à un nettoyage général et à une désinfection des locaux d'une crèche.
D'après le règlement ministériel du 1897, un médecin est chargé d'inspecter au moins une fois par mois les crèches d'une ville, à quelque œuvre qu'elles ressortissent, mais nous avons vu que les visites gagneront à être plus fréquentes.
Dans le fonctionnement d'une crèche on doit comprendre un Comité de dames visiteuses ou patronnesses, choisies dans les différentes classes de la société.
Elles ont pour mission d'inspecter à tour de rôle et presque chaque jour les crèches, pour se rendre compte des détails qui peuvent échapper à la surveillance médicale. Leur rôle est de venir aux heures de présence des mères, de s'entretenir avec elles, de gagner leur confiance, de leur prodiguer de bons conseils. Elles peuvent même assurer des distributions d'objets, tels que layettes, vêtements, jouets, qui sont toujours fort bien acceptés par les mères.
Tel est, dans ses grandes lignes, le fonctionnement général des crèches; quel rôle peuvent-elles et doivent-elles jouer en puériculture? Telle est la question qu'il nous faut maintenant examiner en toute impartialité.
Cette institution qui a déjà son histoire, après avoir été fort appréciée, est maintenant au contraire critiquée et même très décriée par certains. Au surplus, peu après leur création, il leur fut longtemps difficile d'obtenir leur reconnaissance officielle. Sollicitée en 1849, cette dernière ne fut accordée qu'en 1863, par décret impérial, après échecs successifs de diverses demandes.
On a dressé contre elles un véritable réquisitoire. Il contient des reproches dont les uns sont fondés, les autres illégitimes.
Il serait puéril de s'arrêter aux légendes d'après lesquelles, dans les crèches, on provoquerait par des narcotiques le sommeil des enfants pour empêcher leurs cris, de même qu'on rédu'rait jusqu'à l'inanition leur ration alimentaire. Il suffit d'énoncer pareilles allégations pour en faire justice. On a prétendu que le trajet quotidien imposé aux mères pouvait entraîner des répercussions fâcheuses sur les organes respiratoires. Le médecin de l'institution devra y veiller en ne recevant pas des enfants débiles ou trop jeunes.
Pour certains, ces œuvres facilitent le développement des épidémies par le fait de l'agglomération des enfants. Ce reproche est évidemment juste et on ne saurait le passer sous silence. Les fièvres éruptives y sont assez fréquentes ; leur influence sur la santé des nourrissons est toujours très funeste. Tout au plus peut-on chercher à limiter le nombre des cas par une surveillance attentive de tous les bébés atteints de catarrhe oculaire ou nasal, d'une toux suspecte; leur isolement immédiat s'impose. Une autre critique dirigée contre les crèches, est qu'elles accusent la dissemblance entre le confort qui y règne et la pauvreté du milieu d'où viennent les enfants; qu'elles détournent les mères de leurs devoirs et particulièrement de l'allaitement au sein. Ce reproche n'est pas toujours dénué de fondement, seules les crèches industrielles y échappent; c'est pourquoi il faut demander avec insistance qu'un grand nombre en soit fondé.
Dans les crèches privées, au médecin incombe le devoir de solliciter par tous les moyens les mères à nourrir elles-mêmes leur enfant, de choisir avec prédilection les enfants allaités au sein. Mais souvent les efforts les plus répétés demeurent impuissants.
Dans une thèse documentée faite sous l'inspiration de M. Variot, et où il a envisagé impartialement les faits, M. Braunberger (1) a étudié la fréquence du rachitisme dans les crèches. Il arrive à cette conclusion que cette maladie y est fréquemment observée. Mais il n'incrimine pas uniquement la crèche elle-même, et avec beaucoup de raisons, fait remarquer que souvent les parents sont les premiers coupables, car ils compromettent par leurs propres fautes le résultat obtenu pendant le séjour à la crèche. Le fait est particulièrement évident lorsque, pour une raison ou pour une autre (licenciement, fêtes légales), les enfants sont gardés par leurs parents. De plus, comme le nombre des berceuses pour une crèche est souvent insuffisant, par voie de conséquence, les soins donnés aux enfants sont trop précaires.
Il est fort difficile de porter sur les crèches une appréciation vraiment exacte : pour les juger, faut-il s'appuyer sur un pourcentage de mortalité? Mais l'établissement de ce pourcentage est malaisé et cela pour plusieurs raisons. Au bout de combien de jours après la sortie de la crèche les décès devraient-ils être comptés? Les enfants commencent à la crèche une maladie à issue mortelle, mais dont le dénouement ne se produit qu'au bout de quelques semaines; faut-il faire figurer ce décès à la charge de la crèche?
L'évaluation du nombre total des enfants gardés à la crèche est elle-même sujette à bien des critiques. Ce qu'il faut surtout considérer, c'est le nombre des journées de présence qui est très différent pour ciiaque crèche et pour chaque enfant. Il est fréquent de constater que les mères placent leur nourrisson pendant des périodes trop courtes, puis l'onlôvent sans motif plausible. Quelques-unes invoquent cette raison qu'elles travaillent par intermittences et que pendant les semaines d'inactivité, elles préfèrent le garder auprès d'elles. Il en résulte une discontinuité des plus regrettables dans une action qui pourrait être fort salutaire si elle était constamment
(1) Braunberger, liachilismc et cn'rlics. Paris, l'J()2.
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exercée. En outre, les enfants sont souvent placés trop tard dans les crèches. Vers la fin de la première année, ou plus encore quand les effets d'un élevage mal dirigé se sont déjà fait sentir. Serait-il juste de rendre en pareille occurrence la crèche responsable des désordres constatés chez l'enfant?
Le reproche le plus important est, en dernière analyse, que les crèches détournent les mères de l'allaitement au sein. La seule réponse est que les conditions matérielles ne permettent pas toujours ce nourrissage. La mère veutelle garder son enfant? A-t-elle le désir de ne point le confier à une nourrice à distance? Si elle doit en outre subvenir à son existence — et cette nécessité est surtout pressante quand il s'agit des filles-mères abandonnées — sa seule ressource est de les placer dans une crèche pendant les heures de travail. Sans doute, la solution idéale, ardemment préconisée par les médecins qui se sont fait les protagonistes intransigeants de l'allaitement maternel, serait que la mère fût la nourrice payée de son propre enfant. Mais des lois organiques de ce genre n'ont pas été présentées aux pouvoirs publics.
En attendant qu'elles soient promulguées, il semble que les crèches réalisent ce minimum que la mère est en droit d'attendre de la société : elles sauvegardent l'enfant pendant son âge le plus tendre, elles sont pour lui le premier asile. De plus, si la mère ne veut pas allaiter son enfant, ce dernier sera privé du sein, que la crèche existe ou non.
D'un autre point de vue, on peut dire que les crèches constituent des œuvres évidemment coûteuses pour le nombre assez restreint d'enfants qui y sont soignés. Les dépenses de première installation, les frais d'entretien sont considérables. Le seul moyen de les diminuer est de décider des constructions légères et d'exiger des parents une rétribution journalière.
On a voulu les comparer aux Gouttes de lait et aux consultations de nourrissons. Or, dans ce parallèle, elles ne peuvent que perdre beaucoup. La réalité est que toutes ces œuvres ont un but distinct et qu'elles ne sont pas exclusives les unes des autres, car elles s'adressent à des mères dont le niveau social et matériel n'est évidemment pas le même.
Les consultations de nourrissons telles que les imaginèrent Hergott et Budin sont certainement le mode de puériculture le meilleur, quand il est possible, parce qu'il stimule l'allaitement maternel. Il a été surabondamment démontré que les résultats en sont excellents, à la condition toutefois qu'elles soient établies dans de grands centres et qu'elles ne recrutent pas, comme cela a été proposé dans les campagnes, une clientèle à trop longue distance.
Les Gouttes de lait où l'allaitement artificiel prédomine en général, créées par MM. Variot et Dufour, s'adressent à un « public » de mères pauvres ou nécessiteuses, ou d'éleveuses qui gardent leurs nourrissons à domicile. Les crèches visent une catégorie de mères autres que celles des consultations de nourrissons ou des Gouttes de lait. Il importe de ne pas demander aux crèches plus qu'elles ne peuvent donner, de ne pas proclamer qu'elles doivent occuper le premier rang dans l'échelle des œuvres de puériculture; mais il ne convient pas, par contre, de jeter l'anathème sur elles : elles ne mériteraient « ni cet excès d'honneur, ni cette indignité ».
Nous empruntons au D^ Paul Grasset les détails qui suivent sur l'organisation administrative des crèches à Paris, où elles ont pris naissance.
Dès 1846 se constitua la Société des Crèches, dont le but fut de fonder et de soutenir les crèches et de propager ces institutions. Le siège de cette société est 15, avenue d'Iéna, à Paris.
Cette société a été reconnue comme établissement d'utilité publique par décret du 17 juillet 1869. En 1875, M. Eugène Marbeau remplaça son père comme président de la société. Le budget annuel de cette société est de 40.000 francs.
Le plus grand nombre des crèches de Paris et de la banlieue sont encore dirigées par un descendant de Marbeau : elles sont restées établissements de bienfaisance privée et fonctionnent par dons volontaires.
La Société des Crèches est secondée par des dames patronnesses, qui, par leurs visites et par leurs conseils, exercent sur les familles une influence favorable et propagent les notions élémentaires de l'hygiène infantile.
Les crèches sont ou municipales ou privées. Beaucoup de crèches privées sont subventionnées par l'État, les départements ou les communes.
En 1896, une Œuvre nouvelle des Crèches parisiennes s'est fondée. Elle a son siège, 113, avenue Victor Hugo, et est dirigée par un comité que préside Mme Max Cremnitz.
L'œuvre possède actuellement quatre crèches :
1° Ile arrondissement, impasse des Petits-Pères;
2° XIV arrondissement, 5, rue d'Alésia;
30 XVI^ arrondissement, 9, rue François -Millet;
4° X^ arrondissement, 22 fcjs, rue Claude-Lorrain,
Ces crèches reçoivent gratuitement les enfants de 8 jours à 3 ans, qui y sont nourris et habillés. Elles donnent aux mères le lait nécessaire pour les nuits et les jours fériés. Elles en envoient aux enfants malades. Les dames patronnesses procèdent aux enquêtes sur la situation des familles et la santé des enfants, qui ne peuvent être admis sans avoir été examinés par un des médecins de l'œuvre (1).
En 1902, il y avait en France 408 crèches. Presque toutes les grandes villes en possèdent plusieurs et nombre de villes moins importantes en sont aussi pourvues.
Je signalerai spécialement, sous le vocable de « crèche à domicile », une œuvre intéressante dans laquelle on fournit, aux mères qui allaitent leur enfant chez elles, un travail peu fatigant et rémunérateur. Lue généreuse dame anonyme subvient aux frais de cette œuvre dirigée médicalement par le D"' Brossard à Paris.
Note descriptive sur la crèche de la Santé et sur son fonctionnement.
La crèche de la Santé, située 3 bis, rue d'Alésia, près du Parc Montsouris, est une des crèches de l'Œuvre nouvelle des Crèches parisiennes fondée et présidée par M"'° Max Cremnitz. C'est un type à imiter de crèche moderne.
Quarante enfants, de trois semaines à trois ans, sont gardés gratuitement dans cette crèche vaste, propre, bien éclairée, salubre, tous les jours de 7 heures du matin à 7 heures du soir, sauf les dimanches et les jours fériés.
L'admission des bébés à la crèche est prononcée après examen m-édical.
Les parents font à la présidente de la crèche une demande écrite immédiatement suivie d'une enquête sur la situation de la famille. S'il y a de la place, les parents sont priés de se présenter à la consultation du médecin, munis de la convocation qui leur est adressée, du bulletin de naissance du bébé et d'un certificat constatant (ju'il u été vacciné avec succès. On reçoit les enfants de toutes les mamans, mariées, célibataires; on ne s'enquiert pas de la religion à laquelle appartiennent les parents.
Le service médical est assuré par un médecin, le D"" Louis Broudic, qui, chaque matin,
(1) Dr-seriiiliim des œuvras ri inslitiilions pour lutter contre la niortalilé iiifunlile, par \c D' Paul Gras.set. {U" Congrès internat ioiial des (ioutlos do lait, l'.l07.)
i;ilYi;iÈNE DES CnÈCIIES ET DES POl PONNIÈRES
visite les poupons, écarte les malades ou les suspects, dirige et surveille leur alimentation, dresse les fiches individuelles et les courbes de poids, et le lundi soir à 6 heures réunit les mamans pour leur donner les résultats des pesées, hebdomadaires pour les enfants de moins de 18 mois, mensuelles pour les grands, examine les bébés, conseille les mères et a ainsi organisé à la crèche une véritable consultation de nourrissons.
Bientôt un laboratoire sera mis à la disposition du médecin, le D' Louis Broudic.
La vice- présidente et les dames patronnesses font les enquêtes avec la secrétaire du Comité de la crèche ; elles assistent à la consultation du lundi, s'occupent de la lingerie, veillent à la gestion de la crèche, au bien-être des bébés.
A la directrice incombe la surveillance constante des enfants, du personnel, des locaux ; c'est elle qui s'occupe de la stérilisation du lait, de la distribution aux mères le soir, les jours
FiG. 96. — Plan du rez-de-chaussée d'une crèche moderne à Paris. (Crèche de la Santé, rue d'Alésia.)
de fermeture, c'est elle qui donne aux mamans le lait des petits que la maladie retient loin de la crèche; c'est elle qui surveille les mamans qui viennent donner à téter à leurs nourrissons; c'est sur sa proposition que les primes d'allaitement sont décernées aux mamans qui viennent régulièrement à la crèche donner le sein à leurs bébés.
Sous les ordres de la directrice il y a trois berceuses, une blanchisseuse, une cuisinière.
Le personnel est complété par les élèves de l'École des Bonnes d'enfants fondée à la crèche de la Santé sur l'heureuse idée de M"" Léon Lévy : elles sont en général sept à huit jeunes femmes — veuves le plus souvent — venues pour apprendre le métier difficile de soigner les toutpetits ; ce sont elles qui, avec les berceuses, s'occupent des bébés, les changent, leur donnent leurs bains, leurs tétées, leurs bouillies; le médecin de la crèche leur fait, de plus, pendant les trois mois qu'elles passent gratuitement à la crèche, des leçons pratiques et théoriques sur l'hygiène infantile; M"" Léon Lévy leur fait avec une compétence toute particulière un très utile cours de morale.
Ce n'est qu'après avoir satisfait aux examens de fin de stage, au bout de trois mois, que les bonnes d'enfants reçoivent leur diplôme, décerné par une commission que préside le
D'' Variot, médecin de l'hôpital des Enfants-Assistés; ce n'est qu'alors qu'elles sont placées par les soins de l'Œuvre.
Les crèches fondées par l'Œuvre sont absolument gratuites; elles sont visitées et servent de prototype pour la France et l'étranger.
Crèches hospitalières.
Elles n'ont avec les précédentes qu'une similitude purement nominale. D'un point de vue théorique, leur étude se confond avec celle de l'hygiène hospitalière considérée en général; mais eïïé prête à dës""cqhsîdrérations intéressantes. Le nom de crèches est, en effet, donné aux salles d'hôpitaux ou d'hospices dans lesquelles sont soignés les nourrissons, de la naissance à la deuxième année.
Or, de l'agglomération de ces enfants, résulte un milieu contaminé en permanence, qu'il s'agisse d'infections déterminées (fièvres éruptives) ou à détermination cutanée, broncho-pulmonaire, etc. Il est, en effet, remarquable de constater que les épidémies de rougeole, de coqueluche, de varicelle y sont fréquentes. Les infections secondaires y sévissent avec une cruelle intensité; des maladies originairement bénignes y deviennent vite graves.
Ces faits, bien connus des pédiatres, imposent donc, pour la création et le fonctionnement général de ces salles, des préceptes hygiéniques assez spéciaux.
C'est, en premier lieu, l'obligation formelle d'éviter Tençombrement. Les salles doivent être spacieuses, l'aération largement assurée. Mieux vaut multiplier les diverses pièces; ce dispositif entraine des complications pour le service courant, mais permet de limiter plus aisément la contagion.
La question du personnel est, ici, d'importance première. De sa ponctualité à exécuter les prescriptions médicales, du soin qu'il apporte dans le maniement des nourrissons dépend la bonne tenue d'une crèche. Si les infirmières ne prennent pas des soins suffisants d'antisepsie, elles peuvent être des agents de propagation des germes infectieux d'un nourrisson à un autre. Il leur sera recommandé de se laver fréquemment les mains, de changer souvent \ leurs vêtements ou blouses souillés par les déjections ou le pus. Chaque therl momètre, tétine, biberon, doit être individuel.
La distribution générale d'une crèche comporte non seulement les salles où sont soignés les malades, mais encore toute une série de salles annexées : celle des douteux, dans laquelle seront placés provisoirement les nourrissons chez qui l'on soupçonne une maladie éruptivc ou contagieuse. Si on ne peut, pour toute la durée du séjour à rhôj)ital, réaliser l'isolement individuel, du moins conviendra-t-il de séparer à l'entrée les douteux. — Pour les prématurés ou les débiles, une pièce et même un pavillon doivent être spécialement réservés : il serait imprudent de les exposer aux infections, dans k^ service des maladies générales — la nourricerie, si la crèche en possède une, sera iâûlée; dans la pratique, la présence de nourrices sédentaires est d'une utilité très grande. — Il en sera do même do la bibcronnerie où seront pré-
