CHAPITRE III
CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR l'ANATOMIE ET LA PHYSIOLOGIE
Sommaire. — Caractères généraux du nouveau-né. — Le poids et la taille des enfants normaux à la naissance; des débiles. — Mensuration comparative du crâne et du thorax : les déformations du crâne, la plagiocéphalie. — Ossification de la voûte et de la base. — Les fontanelles, leur exploration. — Développement du cerveau, solidarité du crâne. — L'œil à la naissance, le sens de l'ouïe, la trompe d'Eustache, le rôle de la langue, le filet, la boule graisseuse de Bichat.
Élasticité et courbures du rachis. — La région cervicale. — Position de l'os hyoïde, dimensions des voies aériennes. — Le thorax et les mouvements respiratoires. — Le thymus. — Le cœur. — Méthodes d'exploration.
Le sang : l'hyperglobulie initiale; la fragilité globulaire, l'hémolyse et l'ictère des nouveau-nés. — La température. — Les poumons. — Le rythme respiratoire; la toux, le cri. — L'abdomen ; dimensions du foie. — L'estomac : variations rapides de sa capacité dans les premiers mois.
Longueur de l'intestin grêle et du gros intestin. — Les reins. — Quantité et qualité de l'urine chez le nouveau-né normal et débile. — Les membres du nourrisson. — La peau et ses variations de couleur. — La pseudo-alopécie. — La sécrétion sébacée et sudorale. — La sécrétion lactée. — Analyse chimique. — Hyperpigmentation accidentelle des bourses.
Aspect extérieur de Venjant à la naissance.
L'onfant à la naissance a encore l'attitude fœtale : la tête est fléchie en avant et les membres sont aussi dans la demi-flexion; il faut faire efl'ort pour étendre les jambes sur les cuisses.
La peau est recouverte d'un enduit gras, le vernix caseosa, qui est le produit de la sécrétion des glandes sébacées, à la fin de la vie intra-utérine. Lorsque cet enduit est enlevé par un bain savonneux, la peau de tout le corps a une teinte rosée qu'elle gardera pendant quelques jours, — Le visage est gras et comme bouffi, les yeux sont ouverts, mais la coloration do l'iris est indistincte et le regard sans expression. Le tronc paraît long par rapport aux membres inférieurs; 1(! thorax est étroit, comparé à l'abdomen qui est renflé surtout au niveau des fau.sses côtes. Le cordon ombilical est pendant, et l'on aperçoit
à la surface les vestiges des artères et de la veine ombilicale: une auréole rosée se formera au point d'implantation du cordon, et sa chute aura lieu du 4^ au 6^ jour après la naissance en général.
Dans les deux premiers jours, l'enfant réclame peu de nourriture : cependant il boit assez bien si on le met au sein d'une femme en pleine lactation; il est somnolent, et cependant il rend son méconium, sous forme d'une bouillie noirâtre peu odorante, formée de débris épithéliaux de mucus, teint par les substances colorantes de la bile. Les matières intestinales ne prendront une coloration jaune clair que lorsque du lait aura été digéré.
FiG 7. — Type d'enfant nouveau-né normal (Cliché instantané pris aux Enfants-Assistés). Age, 2 jouis; poids, 3 kg. 750; taille, 52 cent. 5.
Déjà à ce moment, l'acte réflexe de la succion est bien coordonné ; si l'on met l'enfant au sein, il serrera le mamelon entre ses lèvres et même le pressera entre ses gencives pour en extraire le lait, en même temps que la langue fait le vide comme un piston dans la cavité buccale. — Il est extrêmement rare qu'un nouveau-né normal se refuse à prendre le sein : lorsque les enfants sont trop débiles ou prématurés, la musculature des lèvres et de la bouche est si faible qu'ils ne peuvent téter; on est alors obligé de leur faire couler le lait dans la bouche en pressant le sein ou de le donner avec une petite cuillère ou même de les gaver, avec une sonde.
Le poids et la taille à la naissance.
A la naissance, l'enfant pèse en moyenne 3 kil. 250, d'après les tables de croissance de Bouchaud qui sont assez généralement adoptées dans notre pays.
Ce poids initial serait un peu plus faible d'après les observateurs étrangers. Hàmher l'estime à 3 k. 100 {Cyclopedia of Keating, t. I). D'après l'expérience que j'ai pu acquérir depuis une année aux Enfants-Assistés à Paris, et d'après des mensurations comparatives faites par l'un de mes élèves, le D^" Lascoux, dans les maternités de l' Hôtel-Dieu, de la clinique Tarnier à Paris et à la maternité de Limoges, le poids moyen des nouveau-nés des deux sexes n'excéderait pas 3 k. 150 (1). Le poids moyen des filles est un peu plus faible de 100 grammes environ : quelques enfants exceptionnels naissent avec un poids de 4 k. 500,
FiG. 8. — Nouveau-né normal de Irois jours abandonné à l'hospice des Enfants-Assistés. 11 porte le collier d'abandon. — Poids, 3 kg. 200; taille, 5! cent.
et même de 5 kil. Un bébé de 4 kil. est considéré comme ayant un beau poids de naissance.
Au-dessous de 2 kg. 500, commence pratiquement la débilité congénitale avec tous ses risques. La température de ces enfants s'abaisse facilement et il est particulièrement dangereux de les transporter à de longues distances, surtout en hiver : leur alimentation exige des soins spéciaux.
A l'hospice dépositaire des Enfants-Assistés à Paris, tout enfant qui, lors de son abandon, n'atteint pas le poids de 2 kg. 500, est envoyé à la nourricerie Parrot ou à la pouponnière annexe de Châtillon-sous-Bagneux, pour y être mis au sein d'une nourrice sédentaire, si son état général le permet.
Lorsqu'il aura atteint ou dépassé le poids de 3 kil., on le confiera à une autre nourrice de la province, qui l'emmènera pour l'élever chez elle.
Le poids do naissance peut parfois s'abaisser jusqu'à 800 grammes; c'est l'extrême limite où les fœtus peuvent survivre. Ces êtres si faibles et si incomplets ne peuvent être nourris qu'au lait de femme et doivent être enveloppés de coton et maintenus dans une couveuse à une température de 2S" ou 30'\ Cependant, il n(! serait pas tout à fait juste de mesurer le degré de vitalité d'un
(1) /■Jliidf sur Vaccroisscinenl du poids cl de. la Uiillc des nourrissons, par lo D' Paul liascoux. (Thùso de l'aris, l'JOH.)
nouveau-né à son poids; il n'est pas rare de voir des bébés pesant moins de 3 kil. qui s'accroissent plus vite que d'autres qui pèsent 4 kil. initialement.
L'activité nutritive et l'intensité d'accroissement ne sont pas rigoureusement proportionnelles au poids de naissance, tant s'en faut.
La taille du nouveau-né est d'environ 50 centimètres, on est assez généralement d'accord sur ce point de départ; elle ne serait que de 49 c. 5, en moyenne pour les filles.
Dans les dix jours qui suivent la naissance, l'enfant gagne à peine 100 gr. de poids, car il a perdu 150 gr. en général, durant les quatre premiers jours, et ne les a regagnés que vers le huitième jour. Cependant pendant ces dix jours, la croissance staturale est de 2 cent. : c'est le premier exemple de ce que nous avons proposé de nommer la dissociation physiologique de la croissance qui indique l'accroissement indépendant du squelette.
La tète du nouçeau-né.
On a remarqué très justement que les proportions du crâne et de la face étaient très difîérentes chez l'enfant et chez l'adulte; elles sont de 1 à 8 chez le nouveau-né et de 1 à 2 chez l'adulte. A 2 ans elles sont de 1 à 6, et à 5 ans de 1 à 4. Il y a lieu de tenir compte de l'absence des dents chez le nouveau-né dans le peu de développement de la face.
Rotch a fait quelques observations comparatives de la tête et du thorax qui lui ont donné les résultats suivants (1) :
A la naissance: circonférence du crâne 33 centim.
— — -du thorax 32
A six semaines. — du crâne 38
— — du thorax 36
A cinq mois . . — du crâne 45
— — du thorax 42
A un an ... . — du crâne 45,5
— — du thorax 47
A deux ans . . — du crâne 48
— — du thorax 51
D'après Leharzik les chiffres de l'accroissement du crâne seraient un peu plus faibles. Le développement précoce et extrêmement rapide du cerveau continuant après la naissance explique la prédominance des dimensions initiales du crâne sur le thorax dont le fonctionnement physiologique n'a commencé que lorsque l'hématose a cessé de se faire par le placenta.
Il n'est pas rare que, pendant le travail de l'accouchement, le crâne ait été déformé, comme passé à la filière en traversant le bassin; il ne prend sa forme définitive que quelques jours plus tard.
D'ailleurs, les os du crâne ont une mollesse telle qu'ils se laissent facilement déprimer par l'action seule de la pesanteur. Si un bébé est toujours couché dans son berceau sur le même côté, par exemple, regardant sa mère, il est habituel que la région pariéto-occipitale de ce côté cède un peu, pendant que la bosse frontale du même côté proéminera d'autant; on verra ainsi apparaître
( •) Hygicnic and médical treatment of Children by Morgan Rotch.
un degré plus ou moins marqué de plagiocéphalie suivant que les os de la voûte crânienne sont plus ou moins mous. Un très grand nombre de bébés, si on les examine attentivement, ont ainsi une asymétrie crânienne qui n'a pas d'autre origine (Gueniot) (1). La souplesse et la malléabilité des os du crâne à la naissance explique la facilité avec laquelle on a pu produire les déformations ethniques de la tête.
Dans les cas où la dystrophie osseuse qui caractérise le crâniotabes est présente à la naissance, la tendance à la déformation plagiocéphalique est plus marquée, comme nous l'avons noté d'abord et comme l'a bien spécifié mon interne, M. Eschbach, dans son travail.
Les os de la voûte du crâne : frontal, écailles des temporaux, pariétaux, occipital, etc., sont de minces lames osseuses, dont les sutures sont un peu lâches, au
FiG. 9. — Vue en profil du crâne et de la face d'un nouveau-né.
point que le chevauchement d'un os sur l'autre pendant le travail de l'accouchement n'est pas rare. L'ossification de la voûte du crâne a lieu directement dans le tissu fibreux préexistant, tandis que les os de la base du crâne, constitués par la base de l'occipital, le sphénoïde, l'ethmoïde et les deux rochers, passent par la période cartilagineuse, avant d'être envahis par le processus ostéoblastiquc.
Parrot a émis l'idée que la déformation si fréquente du crâne dans l'achondroplasie, consistant dans une proéminence très évidente du frontal, était due au retard de l'ossification dans la zone cartilagineuse de la base du crâne, pendant que les lames osseuses de la voûte se développaient plus rapidement.
Les fontanelles ouvertes dans la voûte crânienne osseuse, à l'intersection des os, sont fermées par des membranes fibreuses; elles ne sont pas moins importantes à connaître pour le pédiatre que pour l'accoucheur.
(1) Ucchcrchcs sur ta plai^ioccphalie chez reniant, par le D' Esclibacii. Paris, l'J07.
Rappelons qu'elles sont au nombre de six, deux placées sur la ligne médiane de la voûte et quatre situées latéralement.
La fontanelle antérieure, à la naissance, d'après Ballantyne (1), a une longueur antéro-postérieure de 2 cent. 7, et transverse de 1 cent. 1/2; elle est limitée par les deux moitiés de l'écaillé du frontal et les deux pariétaux.
La fontanelle postérieure, entre l'occipital et les deux pariétaux, n'est souvent plus perceptible à la naissance, tant l'ossification est avancée. Parfois elle est masquée par un os wormien. Elle forme en général un petit espace triangulaire de 8 mm. d'avant en arrière sur 7 mm. transversalement.
FiG. 10. — Fontanelle antérieure et voûte du crâne d'un nouveau-né.
C'est par erreur qu'Elsâsser a avancé que l'étendue de la fontanelle antérieure s'accroissait jusqu'au neuvième mois après la naissance; la vérité est que la membrane suturale fibreuse se rétrécit lentement, mais d'une manière progressive, dès les premières semaines après la naissance. Nous avons pu contrôler cette opinion communément admise en inspectant un grand nombre de nourrissons d'âges divers dans notre service des Enfants- Assistés à Paris.
Normalement, la fontanelle antérieure est complètement fermée à dix-huit mois environ et même plus tôt chez les beaux bébés.
L'exploration de la fontanelle antérieure donne les renseignements les plus
(1) An Introduction to the diseases of Infancy, by J. W. Ballantyne.
TRAITÉ D'HVGIÈNE INFANTILE. 5
précieux, non seulement sur l'ossification crânienne des jeunes enfants, mais aussi sur le développement de tout le squelette. Dans les troubles de la croissance, dans l'hypotrophie et surtout dans le rachitisme, dans l'hydrocéphalie, la fontanelle antérieure reste plus ou moins ouverte et dépressible.
Depuis longtemps on a noté l'afïaissement de la fontanelle antérieure correspondant à une hypotension du liquide céphalo-rachidien dans les gastroentérites aiguës et chroniques. M. Pinard a proposé familièrement de désigner la fontanelle antérieure sous le nom de balance du pauvre^ pour indiquer qu'on peut apprécier, en la palpant, l'état de la nutrition et le développement de l'enfant. Dans le rachitisme spécialement, l'étendue de la fontanelle permet presque à elle seule de préjuger des autres déformations osseuses dans les os longs et dans les épiphyses.
Le développement du crâne est bien plus rapide dans la région occipitale que dans la région frontale et pariétale après la naissance, suivant en cela l'accroissement de l'encéphale et particulièrement le développement du cervelet.
D'après Boyd et Vierordt, le cerveau s'accroît avec une extrême intensité de la naissance à deux ans.
Poids à la naissance 381 gr.
— à 1 mois 463
— de 2 à 3 mois 548
— à 1 an 944
— à 1 an 1/4 982
— à 1 an 1/2 1019
— à 2 ans 1025
— à 3 ans 1208
— à4 ans 1330 '
Le processus d'accroissement du cerveau est d'une suractivité extrême, comparé à celui des autres organes, puisque le poids du cerveau à 4 ans ne diffère que peu de celui qu'il atteindra à 25 ans. C'est ce qui prédispose probablement cet organe à l'envahissement fréquent par les processus morbides, et spécialement par le bacille de la tuberculose, qui tue un si grand nombre d'enfants de 1 à 5 ans.
Il est à remarquer que le mode de nutrition et d'accroissement des centres nerveux est tel qu'ils peuvent se développer indépendamment du reste de l'organisme, dans les anormalités de la croissance. Nous avons pu relever dans un bon nombre d'autopsies que le retard d'accroissement au cours do l'hypotrophie infantile n'atteignait pas le cerveau au même degré que les autres viscères et que les parties constituantes de l'appareil locomoteur. J'ai fait l'iiutopsie, il y a peu de temps, d'un enfant rachitique et eu même temps hypolrophi(pjo, âgé de 18 mois, dont la taille n'était que de 63 cent, et le poids total (h; G kil. environ, et dont le cerveau pesait plus (!(> 1.050 grammes. Si le poids de cet organe eut été proportionné à la taille et au poids général du corps correspondant à v\\\(\ mois environ, il n'eût pas (excédé 632 grammes d'aj^rès les tables d(i Vierordl.
Dans la plupart des déformations crâniennes congénitales permanentes et particulièrement dans les microcéphalies, le cerveau est plus ou moins lésé (porencéplialie, dégénérescence kystique, malformations diverses, etc.)
La soudure prématurée des'sutures n'est qu'exceptionnellement primitive, et la craniotomie, lorsqu on la pratique, n'a d'autre résultat que de découvrir un encéphale offrant des lésions irrémédiables préexistantes; le crâne s'est généralement modelé sur un cerveau rétracté et malformé.
Nous avons vu quelquefois la suture bi-pariétale soudée trop tôt chez de jeunes enfants et le crâne se développer considérablement d'avant en arrière, prenant la forme scaphoïde : le cerveau va chercher en avant et en arrière la place qui lui manque latéralement.
Organes des sens.
Le développement des organes des sens chez le nourrisson suit le développement du cerveau. A la naissance le regard est vague et atone, la coloration de l'iris n'est pas encore bien définie : à un mois ou deux, alors même que le poids et la taille se sont à peine accrus chez les atrophiques, l'œil fixe déjà bien les objets, et semble prendre conscience du monde extérieur.
Pour ce qui est de l'ouïe, d'après Ballantyne, la direction de la membrane tympanique est oblique, comme chez l'adulte, et non horizontale, ainsi qu'on l'a prétendu à tort. La suture pétro-squameuse qui existe chez le nouveau-né, à la voûte de la cavité tympanique, accroîtrait, d'après Symington, les risques de propagation d'une infection de la caisse aux méninges.
La trompe d'Eustache n'a que 18 mm. de longueur chez le nouveau-né, tandis qu'elle en a 35 chez l'adulte. Cette brièveté de la trompe, permet de comprendre la fréquence relative des otites consécutives aux affections rhinopharyngées chez le nourrisson. — L'étroitesse des fosses nasales et le peu d'ampleur des méats limités par la muqueuse des cornets a comme conséquence leur obstruction rapide et la difficulté du passage de l'air dans les coryzas des nouveau-nés. L'arrière-cavité nasale est encore plus resserrée, et lorsque le tissu adénoïdien, normal dans ces régions, est notablement hypertrophié, des troubles sérieux peuvent surgir, au point que la succion est gênée, l'enfant ne pouvant respirer par le nez, est obligé de quitter le sein. Il n'est pas rare de rencontrer des nourrissons naissant avec une hypertrophie adénoïdienne, devenir atrophiques, à cause des difficultés que l'on a pour les allaiter.
Dans la pratique, on doit remarquer que la conformation spéciale du pharynx des jeunes enfants est telle que l'examen objectif en est malaisé. On ne parvient qu'à peine à déprimer la base de la langue pour découvrir le pharynx, probablement à cause de la situation élevée de l'os hyoïde et du larynx.
La langue fonctionne déjà chez le nouveau-né comme une sorte de piston qui fait le vide dans la cavité buccale et qui est admirablement adapté à sa destination physiologique. — La force de l'appareil de succion qui doit faire jaillir le lait est vraiment extraordinaire dès les premiers jours de la vie. C'est une erreur populaire et traditionnelle dans tous les pays du monde de croire que le frein de la langue empêche souvent un enfant de téter. Sur des
68 LE NOURIUSSON
milliers de nourrissons, nous en avons rencontré quelques-uns chez lesquels le frein était un peu serré; mais ce repli muqueux souple, à lui seul, nous a semblé incapable d'entraver les mouvements de succion de la langue. — On peut donner sans inconvénient un coup de ciseau à ce repli muqueux, mais il ne faut pas se faire illusion sur l'utilité de cette intervention qui agira plutôt sur l'imagination des mères que sur le bébé.
Ranke {Virchow Arch., Bd. XCVII) a cru appeler l'attention, pour la première fois sur une masse encapsulée de tissu adipeux, qu'il a nommée Saugpolster, et qu'on retrouve constamment dans la joue des enfants, même lorsqu'ils sont amaigris, et aussi chez les adultes; il a vu que cette masse graisseuse siège sous le muscle buccinateur, et aussi sous le masséter, et il pense qu'elle joue un rôle important dans l'acte de la succion en distribuant également la pression atmosphérique.
Cette description tardive de l'auteur allemand, reproduite par Ballantyne et par d'autres, correspond exactement à celle de la boule graisseuse de notre grand anatomiste Bichat. (Voir Anatomie générale : tissu graisseux de la face, ei Anatomie descriptive du même auteur : des muscles et de leur dépendance.) — « Les muscles de la face, dit Bichat, qui ont une certaine laxité, après la dissection chez le fœtus, lorsqu'ils sont dépourvus de la tonicité vitale, ne se rident pas sur le vivant pour plusieurs raisons, mais spécialement parce que la plupart ont une cause de distension dans la boule graisseuse beaucoup plus considérable qu'à tout autre âge, qui occupe l'intervalle du buccinateur et du masséter, et que j'ai indiquée dansl'anatomie générale. C'est cette boule qui rend si saillante la joue des enfants; elle diminue à proportion que les dents poussent, elle est constante. »
Bichat n'est cependant pas un anatomiste obscur, et il paraît surprenant que Ranke n'ait pas eu connaissance de ces recherches qui sont antérieures aux siennes de plus d'un demi-siècle.
La colonne vertébrale.
Le rachis chez le nourrisson est très souple et très élastique, ce qui tient à la faible part que prend le tissu osseux dans sa constitution. Il n'y a que des points osseux centraux et limités dans les corps des vertèbres, et dans les arcs latéraux, les fibro-cartilages intervertébraux contribuent à augmenter encore cette élasticité.
D'après Rotch, les incurvations rachidiennes antéro-postérieures n'auraient encore rien de bien fixe à la naissance; elles se produiraient, lorsque le bébé est assis et disparaîtraient quand il est couché. On admet généralement que la concavité dorsale du rachis est déjà dessinée à la naissance, mais la convexité lombjiire so prononce surtout quand l'enfant commence à marcher et à se tenir debout.
l)'jiprès Fcliling, toutes les courbures préexisteraient à la naissance.
I/éliisticité du rachis est telle, soil dans le sens antéro-postériour, soit dans le sens latéral, quci'on j)eut le courber aupoinld'anienerratlasjusqu'ausacrum; elle est encore très grande chez les enfants du second âge, et peut se prolonger
FiG. 11. — Radio-photographie d'un prématuré (par le D' Barret, chef de laboratoire
de radiographie aux Enfants-Assistés).
Taille, 39 cent. 5. — Poids, 1,300 gr.
plus longtemps par l'exercice et l'entraînement, comme chez les acrobates. — D'après les mensurations d'Aeby, la région cervicale est presque égale en longueur à la région lombaire chez le bébé, tandis que chez l'adulte la proportion de la première à la seconde est comme 2 : 3.
Les déformations précoces du rachis, surtout pour cause de rachitisme, les lordoses, les scolioses, sont souvent en connexion avec un trouble dans l'ossification des vertèbres, et sont facilitées par le défaut général de résistance de la colonne à cet âge.
On admet que la moelle épinière, qui a occupé toute la longueur du canal rachidien jusqu'au 4® mois de la vie intra-utérine, se développe ensuite moins vite que la colonne et, à la naissance, son extrémité correspondrait au niveau de la première vertèbre lombaire.
Au-dessous de un an, le cul-de-sac spinal de la dure-mère s'arrête au bord supérieur de la 3^ vertèbre sacrée, c'est-à-dire un peu plus bas que chez l'adulte.
Le cou.
La région cervicale paraît courte chez le nouveau-né; cela tient surtout à la position relativement surélevée du sternum et aussi à l'abondance du tissu adipeux.
La position de l'os hyoïde et par suite celle du larynx varient beaucoup suivant les âges. Chez le nouveau-né, l'os hyoïde correspondrait à l'axis. lien serait encore de même à 12 mois, d'après Symington. A six ans cet os répond au disque interposé entre la 3^ et la 4^ vertèbre cervicale. — Chez l'adulte, il fait face à la 4^ et même à la 5^ vertèbre. Ces variétés dans la situation de l'os hyoïde et du larynx suivant les âges, doivent toujours être présentes à l'esprit de l'opérateur, spécialement pour le tubage et la trachéotomie.
Le diamètre de la glotte à la naissance n'excède pas 3 millimètres. Ce resserrement des voies aériennes, si prononcé au niveau du larynx, intervient sans doute pour expliquer la fréquence et la gravité des spasmes glottiques au cours des affections laryngées dans l'enfance. Chez le nouveau-né le volume du larynx correspond environ au tiers du volume de celui de l'adulte, il s'accroît jusqu'à l'âge de trois ans, puis, plus lentement jusqu'à 12 ou 14 ans, époque de la puberté, où il achève son développement.
Lu trachée chez le nouveau-né s'étend du corps de la 5® cervicale jusqu'à la S*' vertèbre dorsale où elle se bifurque; sa longueur est de 3 cent, et son diamètre de 3 mm. environ. A 2 ans, le diamètre, d'après Symington, serait d(> 5 mm. Par contre, chez le fœtus né, à sept mois, le diamètre n'excéderait pas 1 mil!., la bronche droite est déjà un peu plus large que la gauche.
L'étroitosso de calibre de ces premières voies aériennes et leur facile dépressibilité à cause de hi faible résistance des cerceaux cartilagineux, nous rendent ooni})te des bruits de cornage que l'on entend parfois chez les nourrissons, lorsque les ganglions du médiastin sont intéressés et viennent comprimer les bronches.
LE NOURRISSON 7i
Le thorax.
Relativement à la tête et à l'abdomen, le thorax du nouveau-né est peu développé, si on le compare au thorax de l'adulte, ainsi que nous l'avons déjà spécifié.
Le bord supérieur du manubrium du sternum répond au corps de la l""^ dorsale; chez l'adulte il est placé une vertèbre et demie plus bas.
Avant que l'enfant n'ait respiré, le diamètre transversal n'est que deux fois plus grand que l'antéro-postérieur, tandis que chez l'adulte il est trois fois plus grand.
Les mouvements de la respiration sont plutôt d'un rythme irrégulier chez le nouveau-né; ils varient de 30 à 50 par minute; ils tombent à 30 ou 35 à un an.
On sait que chez l'adulte le nombre des mouvements est 16 à 18 par minute à l'état normal.
Le rôle du diaphragme est très prédominant dans la mécanique respiratoire du nourrisson; il ne parait pas douteux que les déformations rachitiques du thorax, si communes, ne soient dues, pour une grande part, à la traction exercée par les faisceaux du diaphragme sur la charpente si frêle constituée par les côtes et les cartilages costaux. Sous l'influence du processus rachitique,le tissu osseux est ramolli, d'où les incurvations faciles des côtes qui sont comme attirées en dedans par les muscles ou aplaties latéralement, avec rétraction ou projection du sternum suivant les cas.
Le thymus.
Lorsqu on a enlevé le plastron sterno-chondral chez le nouveau-né, on aperçoit tout de suite un organe qui, vu son volume, a dû jouer un rôle important pendant la vie intra-utérine : c'est le thymus. Il déborde le sternum en haut de 5 mm., et il descend sur la surface antérieure du péricarde, recouvrant les oreillettes du cœur et une partie des ventricules, ainsi que les gros vaisseaux de la base.
Cette glande est fort développée chez les prématurés et elle persiste en diminuant de volume jusque vers 2 ans. Vers 10 à 12 ans, cet organe lymphatique est à peu près atrophié et n'est plus représenté que par les vestiges du tissu fibro-graisseux. On a fait jouer un grand rôle aux hypertrophies anormales du thymus, dans la mort subite des nourrissons et dans certains spasmes glottiques : ces hypertrophies seraient plus communes chez les rachitiques.
Le cœur.
Le cœur est placé dans le thorax, un peu plus' haut que chez l'adulte; de haut en bas, il s'étend de la 5^ à la 8^ vertèbre dorsale et la pointe est à peu près au niveau du mamelon. Il est enveloppé par le péricarde et la face antérieure est en grande partie recouverte par les bords du poumon et par le thymus.
La difTérence d'épaisseur des ventricules est faible chez le fœtus et moindre chez le nouveau-né que chez l'adulte.
Cette conformation du cœur est en rapport avec les conditions de la circulation pendant la vie intra-utérine. L'hématose se fait alors au niveau du placenta où le sang est porté par les artères ombilicales, et la circulation dans le parenchyme pulmonaire est extrêmement réduite, le sang qui est lancé par le ventricule droit passant en grande partie dans l'aorte au travers du canal artériel. — Pour ce qui est du sang veineux, on sait qu'il passe directement de la veine cave inférieure et de l'oreillette droite dans l'oreillette gauche parle canal d'Eustachi et le trou de Botal. Étant donné le mélange du sang dans les cavités cardiaques, par un large orifice, le trou de Botal, la pression dans les cavités droite et gauche doit être peu différente.
Dans les premières semaines après la naissance, les battements du cœur restent presque aussi rapides qu'ils l'étaient avant la naissance; ils varient de 120 à 150, suivant les sujets et suivant les moments; à la fin de la i^e année, les battements n'excèdent pas 100 à 120 par minute; le pouls, vu le petit calibre des artères, est naturellement peu ample et ne donne qu'une ligne faiblement ondulée au sphygmographe.
L'examen clinique du cœur chez les nourrissons est souvent fort malaisé, à cause de leur agitation et de leurs cris qui gênent aussi bien pour la percussion que pour l'auscultation. C'est sans doute pour cette raison que les péricardites dans le l^r âge sont presque toujours des trouvailles d'autopsie; il en est souvent de même des autres lésions cardiaques. Nous ne saurions, à ce sujet, trop insister sur l'utilité et sur la commodité des rayons X pour explorer les organes thoraciques, le cœur aussi bien que les poumons et les organes abdominaux. La radioscopie et la radiographie instantanée chez le nourrisson rendront les plus grands services pour déceler des lésions qui, sans leur emploi, risqueraient fort de rester latentes.
Le sang.
Il est vraisemblable d'admettre que la teinte rouge très prononcée que présente la peau de tous les nouveau-nés normaux est en rapport avec une polyglobulie temporaire et avec une élévation connexe du taux de l'hémoglobine.
Dans les jours qui suivent la naissance, les globules rouges subissent des variations très rapides dans leur nombre, ainsi que l'ont noté depuis longtemps Cabot, Hayem, etc.
11 ne parait pas douteux que la destruction d'un grand nombre de globules n'intervienne pour produire la coloration jaune que l'on note à un très faible degré chez la plupart des nouveau-nés dans la première semaine et qui, lorsqu'elle prend une intensité plus grande, est considérée comme l'ictère des nouveau-nés. Tout le monde a reconnu que cette jaunisse spéciale n'est pas à proprement parler un trouble morbide et qu'elle n'entrave en rien le dévelopj)ementdu nourrisson. Ce n'est que la manifestation delà destruction physiologiqiK! globulaire qui suit la naissance, mais dont l'intensité peut être accrue par certaines circonstances, telles que la débilité congénitale, la réfrigération, etc. Des recherches intéressantes ont été poursuivies ces derniers temps sur ce
sujet; j'ai prié M. le D^" Ferrand, chef du laboratoire aux Enfants- Assistés, de les contrôler.
Voici quelques documents précis qu'il a bien voulu me remettre :
L'hyperglobulie est constante pendant les deux premiers jours après la naissance.
Le chiffre des globules rouges est de 5 à 6 millions en général.
Hayem admet en moyenne 5.360.000.
Il peut atteindre 8.500.000 (Schiff).
M. Ferrand, au laboratoire des Enfants-Assistés, a constaté que le chiffre le moins élevé a été 5.131.000.
Le plus élevé, 6.750.000.
Que la moyenne à 2 jours a été 5.750.000.
L'hyperglobulie a été diversement expliquée.
On a invoqué une concentration relative du sang au moment de la naissance par un double mécanisme : établissement brusque de l'exhalaison pulmonaire et de l'évaporation cutanée; diminution des apports liquides.
Pour Hayem, le nombre des globules rouges est plus élevé quand la ligature du cordon a été faite tardivement, permettant ainsi à une plus grande quantité de sang de passer dans le corps de l'enfant.
L'hyperglobulie est maxima aux 2^ et 3^ jours, puis une baisse progressive se produit, surtout accentuée jusqu'au 6^ jour. Elle est plus lente ensuite jusqu'au taux normal. Rotch a vu un cas avec 5.100.000 globules rouges chez un prématuré de 8 mois.
M. Ferrand a noté chez trois prématurés, le lendemain de la naissance, pesant de 1.100 à 1.200 grammes et mesurant 39 à 40 cent., une moyenne de 6.500.000 globules rouges.
Il y a également, au moment de la naissance, hyperleucocytose. D'après Hayem, le nombre de globules blancs serait de 18.000 pendant les deux premiers jours. Au 3^ jour, il ne serait plus que de 6.000. Il se relève ensuite et se maintient aux environs de 7.000 à 9.000 comme chez l'adulte.
Comme moyenne, nous avons trouvé seulement dans les cas que nous avons pu étudier : 10.000 globules blancs environ.
Le nombre des globules blancs pendant les premiers jours est, comme le nombre des globules rouges, sujet suivant les jours à d'assez grandes variations.
Chez le tout jeune enfant, on observe un renversement de la formule leucocytaire. A l'inverse de ce qu'on voit chez l'adulte, les mononucléaires l'emportent en nombre sur les polynucléaires.
Il y a aussi hyperleucocytose chez les enfants nés avant terme.
Dans le cas cité de Rotch, le nombre des globules blancs était de 16.000. La moyenne dans nos trois cas était de 11.000 globules blancs.
Le sang des nouveau-nés contient une proportion plus forte d'oxyhémoglobine que celui de l'adulte. Souvent elle dépasse 15 et 16 % au moment de la naissance et ce n'est que vers le 12^ jour qu'elle est ramenée au taux de 14%, qui est celui de l'adulte. Cette forte proportion serait en rapport avec le nombre élevé des globules rouges et avec la plus grande densité du sang.
On s'accorde à reconnaître que pendant les premiers jours qui suivent
la naissance, le sang du nouveau-né conserve encore quelques-uns des caractères du sang fœtal. On y rencontre fréquemment quelques hématies nucléées, même à l'état normal. L'état fœtal, grand nombre d'hématies nucléées, myélocytes, reparait d'ailleurs avec une grande facilité chez le jeune enfant à la suite d'infection ou d'anémie même légère.
La résistance globulaire est moindre en général que celle de l'adulte, moindre encore pendant les deux ou trois premiers jours, s'élevant jusqu'au 8^ ou IQe jour.
La fragilité globulaire rend compte de la destruction globulaire qui s'observe dans les huit premiers jours, et de la production de l'ictère du nou^>eau-né.
La destruction globulaire physiologique considérable qui se produit dans les premiers jours explique suffisamment la mise en liberté d'une grande quantité de pigments dérivés, par réduction de l'hémoglobine. Le foie ne peut suffire à les transformer tous; d'où ictère.
Depuis Gubler et Virchow, on connaissait bien les ictères dits hémaphéiques, le fait était de notion classique. Mais ce n'est que tout récemment qu'on en a mis en évidence la pathogénie : la fragilité globulaire qui amène une hémolyse excessive (Leuret, Sabrazès, Bué, Cathala et Daunay).
h'origine hémolytique de ces ictères semble prouvée aujourd'hui. Ils présentent tous les caractères hématologiques et cliniques décrits dans les ictères hémolytiques de l'adulte par M. Chauffard et par M. Widal.
Ces caractères hématologiques chez le nouveau-né consistent dans la diminution de la résistance globulaire constatée avec le modus faciendi suivant. Si l'on fait tomber dans une solution de chlorure de sodium à 7 p. LOGO, solution dite physiologique, quelques gouttes de sang, les globules se conservent ainsi qu'ils se conservent dans le sérum sanguin, leur milieu normal. Si l'on diminue de plus en plus le titre de la solution initiale, en ajoutant des quantités croissantes d'eau distillée, la tension osmotique du liquide n'est plus égale à celle du globule rouge qui laisse se dissoudre son hémoglobine. Quand toute l'hémoglobine s'est ainsi répandue dans la solution, et que le globule est entièrement décoloré, on dit qu'il y a hémolyse totale (méthode de Hamburger).
A l'état normal, l'hémolyse se produit plus tôt, dans les jours qui suivent immédiatement la naissance. Il semble qu'elle soit encore plus précoce lorsque les enfants examinés sont ictériques. Ces deux arguments sont bien en faveur de l'origine hémolytique de cet ictère. On sait, d'autre part, en effet, que dans les ictères par rétention, l'hémolyse est au contraire retardée : la résistance globulaire est augmentée (Vaquez et Ribierre).
On note dans les ictères hémolytiques la présence d'hématies granuleuses. Ce sont des hématies qui, sous l'influence d'un mélange de pyronine et de vert lumière (liquide de Pappenhcim), laissent apparaître à leur intérieur des granulations rouges. Cet état granuleux des globules rouges n'a été retrouvé, en dehors des ictères hémolytiques, dans aucun des états aigus ou chroniques où il a été recherché.
On relève aussi la présence de globules rouges anormaux. On rencontre des globules rouges plus petits, des globules rouges à noyaux. Nous avons
dit d'ailleurs que chez l'enfant nouveau-né la présence de ces hématies nucléées n'était pas un fait exceptionnel.
La température.
La température rectale de l'enfant normal, tout de suite après la naissance, est de 37',2 et même de 37",8.
Rien n'est plus commun chez les enfants d'un faible poids que de voir descendre cette température à 35° et même au-dessous. Il n'est pas rare aux Enfants- Assistés, à Paris, qu'on apporte des prématurés qui ont été exposés au froid et dont la température est descendue à 30° ou 32°. Il devient alors fort difficile de les réchauffer. (Voir pour les détails le chapitre de la Calorimétrie.)
En général, le rayonnement calorifique de l'enfant est intense et la température centrale s'abaisse vite, s'il n'est pas bien vêtu et protégé contre le froid. On sait que les couveuses sont indispensables pour défendre contre le froid les enfants débiles et qu'il est impossible de les élever si l'atmosphère ambiante est froide.
Les poumons.
Le rôle fonctionnel des poumons ne commence qu'à la naissance, et l'air qui pénètre alors dans le parenchyme, jusque-là compact, change sa consistance et accroît tout le volume de ces organes dont les lames antérieures viennent recouvrir partiellement le péricarde; en même temps le canal artériel se ferme et tout le sang du ventricule droit passe dans les réseaux capillaires alvéolaires.
On discute beaucoup sur le mécanisme du réflexe qui détermine le premier mouvement respiratoire. Preger place l'origine de ce réflexe dans la stimulation de la peau par le froid; d'autres font intervenir l'action du sang veineux sur le bulbe après l'arrêt de l'hématose placentaire.
On sait que le volume et la densité des poumons sont pris en considération par le médecin légiste pour décider si un nouveau-né a ou non vécu. La perméabilité du parenchyme est un fait essentiel dans la docimasie pulmonaire; les alvéoles sont dilatés progressivement par la pénétration de l'air dans l'arbre bronchique et le revêtement épithélial cubique, initial, prend graduellement son caractère définitif d'endothélium.
Nous rappelons que le nombre des mouvements respiratoires, qui est d'abord de 30 à 40 par minute, va diminuant graduellement avec l'âge, pour tomber de 16 à 18 chez l'adulte.
La variation et surtout l'accélération du rythme respiratoire a une très grande valeur pratique pour apprécier la gravité des processus morbides qui touchent les voies respiratoires. — Il est fréquent de voir le nombre des respirations s'élever à 60 et jusqu'à 80 et plus par minute au cours des bronchopneumonies du premier âge.
L'irrégularité du rythme respiratoire, le type de Gheyne-Stokes, s'observe aussi chez le nourrisson; efle est parfois d'un pronostic grave, le plus souvent en rapport avec une afl'ection des méninges et des centres nerveux.
La toux chez le bébé est souvent quinteuse en dehors de la coqueluche, et il
est fréquent qu'elle soit suivie de vomissement. On dit que les bébés ne crachent pas; cela est exact, en ce sens que leur expectoration arrive rarement jusqu'à leurs lèvres, elle est déglutie. Mais la sécrétion muco-purulente dans les canaux bronchiques peut être néanmoins abondante, et il est aisé de la recueillir si l'on veut procéder à un examen des crachats, soit à l'œil nu, soit au microscope. — Au lieu d'aller chercher l'expectoration dans l'estomac avec une sonde, ou même jusque dans les déjections comme on l'a proposé, il suffit de déprimer fortement la langue du bébé avec un abaisse-langue que l'on pousse, de manière à toucher les piliers du voile du palais et à provoquer la toux. En maintenant ainsi la bouche ouverte, on voit les crachats apparaître sur l'épiglotte, dans le fond du pharynx où ils sont chassés par les secousses de toux; on peut alors les recueillir avec un petit tampon de coton fixé au bout d'une pince.
Le cri de l'enfant normal est sonore : une surprise, une petite souffrance quelconque suffisent à le provoquer. Il se compose de deux temps, le cri inspiratoire qui porte le nom de « reprise « depuis Billard, et le cri expiratoire qui est le plus prolongé et le plus fort : c'est le vrai cri.
Les modifications du cri ont une très grande importance et peuvent renseigner sur l'évolution des maladies. Lorsque le cri est affaibli, ou même éteint comme dans le choléra infantile, la résistance vitale est près d'être vaincue. Les anciens cliniciens étudiaient avec soin la valeur séméiologique du cri chez le nourrisson.
U abdomen.
Cette région est la plus volumineuse du corps, surtout dans les premiers temps après la naissance. Dans les deux premières années, l'ombilic occupe à peu près le centre du corps, presque à égale distance des pieds et du vertex.
Lorsque le tronçon du cordon, jusque-là resté adhérent, se détache, il laisse à nu la cicatrice ombilicale en voie de formation et de rétraction.
Le foie occupe chez le fœtus plus de la moitié de la cavité abdominale; il s'étend du diaphragme jusqu'à une faible distance de la crête iliaque. Dans le cours de la première année de la vie, le foie se rétracte relativement à son volume primitif; le lobe gauche notamment semble repoussé par l'estomac qui prend un développement progressif.
La rate affecte avec le diaphragme et le grand cul-de-sac de l'estomac à peu près les mêmes rapports qu'aux autres âges de la vie.
Uestomac.
L'estomac est un des organes qui siihissciil api'ès la naissance les modifications les plus importantes dans son volume vl (hins sa capacité. Durant les deux premiers mois de la vie, l'accroissement de cet organe est très rapide, mais il devient beaucoup plus lent dans le reste de la premièn» année.
Sa forme, chez le nouveau-né, d'après Symington, ne dilîérerait guère de ce qu'elle est chez l'adulte, et l'œsophage n'a (lu'iino longueur de 7 à 8 contim.
L'estomac est à peu près vertical et situé tout entier à gauche du rachis; le pylore correspond à peu près à la ligne médian(\ Lorsque l'estomac déborde
à droite, c'est qu'il y aurait dilatation de l'organe, fait assez fréquent au cours de l'allaitement artificiel mal dirigé.
Les variations de la capacité gastrique du nourrisson, surtout dans les trois premiers mois, ont une importance réelle pour fixer la ration alimentaire.
La mensuration directe de la capacité de l'estomac sur le cadavre des nourrissons ne peut donner que des indications approximatives.
On se rapprochera plus des conditions physiologiques en s'en rapportant à l'évaluation totale de lait ingéré par l'enfant en 24 heures et en divisant cette quantité par le nombre des tétées.
Sans doute les parois gastriques ont une souplesse et une élasticité assez grandes qui font qu'une fois, par exemple, l'enfant prendra 60 grammes et une autre fois 80 grammes et plus, mais la moyenne des prises de lait n'en représentera pas moins la distension habituelle du récipient gastrique à chaque prise. — Cette précision artificielle s'écarte un peu des conditions naturelles d'absorption du lait, variables avec l'appétit du nourrisson, avec l'activité secrétoire des glandes peptiques, etc., mais néanmoins cette méthode physiologique est certainement plus fidèle que celle qui consiste à mesurer la capacité gastrique post morfem. Alors, suivant que l'on distend plus ou moins les parois de l'organe, on obtient des chiffres très différents les uns des autres; les tuniques musculaires ont perdu leur élasticité, les fibres lisses ont subi la rigidité cadavérique et l'élasticité normale a disparu.
Les chiffres suivants ont été établis sur 340 nourrissons élevés artificiellement par Morgan Rotch (de Boston), qui a beaucoup approfondi la question de la capacité gastrique aux divers âges du nourrisson.
Capacité à la naissance 30 gr.
— à 4 semaines 70
— à 6 mois 171
Les chiffres acceptés par Frolowski, par Emmet Holt sont peu différents. Nos recherches sur la ration des nourrissons au sein nous ont conduits à peu près aux mêmes résultats. Nous reviendrons sur ce sujet lorsque nous étudierons l'allaitement maternel et artificiel.
L'intestin grêle.
La longueur totale de l'intestin à la naissance (gros intestin et intestin grêle) serait d'environ 2 m. 50 à 3 mètres (Angeraut).
La longueur de l'intestin grêle seul, serait de 2 m. 50, d'après Beneke, et seulement de 2 mètres en moyenne, d'après d'autres.
Dans le cours de la 2^ et de la 3^ année, cette longueur de l'intestin grêle
atteindrait 5 mètres, d'après les recherches de Beneke : la taille d'un sujet à divers âges étant supposée 100, la longueur du jéjunum iléon est de 570 chez le nouveau-né, elle passe à 660 à deux ans, s'abaisse à 510 à sept ans pour tomber à 450 après l'achèvement de la croissance.
Dreike, en 1894, a observé que l'intestin grêle des enfants qui succombent à des accidents d'entérite chronique est notablement allongé sans être dilaté.
M. Marfan a contrôlé ces faits.
Le gros intestin.
D'après Wright, le csecum serait situé plus haut que chez l'adulte à la naissance et n'occuperait sa position définitive qu'après un ou deux ans; les autres segments du gros intestin ont une conformation et un trajet peu différents de ce qu'on voit chez l'adulte. Sous le nom de maladie de Hirchsprung on désigne une malformation rare du gros intestin, qui est afïecté d'une atonie avec dilatation permanente.
Les reins.
Chez le nourrisson les reins sont lobules à leur surface, situés comme chez l'adulte et ayant leurs connexions habituelles avec les voies d'excrétion. Ils sont relativement volumineux à cause de la grande activité de la sécrétion urinaire dans le premier âge.
D'après Parrot et Robin, les chiffres suivants correspondent à la miction du matin et probablement à la capacité moyenne de la vessie.
De 1 à 5 jours 5 à 10 gr. d'urine.
De 5 à 10 — 10 à 25 —
De 10 à 15 - 15 à 30 —
De 15 à 30 - 20 à 30 —
De 30 à 150 — 25 à 35 —
D'après Camerer, un enfant de 5 mois rendrait 33 grammes d'urine j)ar miction, soit 450 à 500 grammes par jour: il est bon de penser à cette extrême fréquence des mictions quand on adoptera les vêtements les plus pratiques.
Par kilo de son poids, un enfant normal émet environ 100 grammes d'urine.
Un nourrisson urine donc, proportionnellement à son poids, cinq ou six fois plus qu'un adulte. Cette quantité d'urine est manifestement en rapport avec l'alimentation lactée.
L'urine est très claire les premiers jours, à peine teintée comme du vin de Chablis (Parrot et Robin); elle est plus pâle chez les enfants au sein que chez ceux au biberon. L'odeur de l'urine est bien plus forte cluv, les enfants nourris au lait de vache et j)articulièrement au lait stérilisé par surchauffe où elle ({(îvietit franchement ammoniacale. — D'après Michel, N^ nourrisson au lait de vache éliminerait de 0,40 à 1 gramme d'urée par kilo et par heure. Tandis que celui nourri :iu sein n'en éliminerait que 0,28 à 0,30 par kilo et par heure.
D'iipi'ès Pigncrol, le nourrisson normal au sein éliminerait seulement 0,060
d'urée par kilo en 24 heures, et celui nourri au lait de vache 0,175. Chez le nourrisson dyspeptique la quantité d'urée s'élèverait à 0,568. Bien que ces chiffres soient loin d'être concordants, il ne paraît pas douteux que le nourrisson au biberon élimine plus d'urée que celui au sein, et il est bien probable que c'est la décomposition de l'urée en carbonate d'ammoniaque qui produit l'odeur ammoniacale qui se dégage des langes chez ces enfants.
La densité de l'urine du 5* au 50^ jour est de 1003 à 1004; elle serait de 1011 à 5 mois d'après Camerer. Sa réaction est neutre ou faiblement acide.
L'élimination de l'acide urique est souvent abondante les premiers jours et forme parfois une fine poussière rouge dans les langes : c'est que les infarctus uriques décrits déjà par Billard, puis par Virchow, Parrot, etc., sont très fréquents dans les reins des nouveau-nés.
Parrot a voulu attribuer à tort ces dépôts uratiques dans les tubes droits à un vice de nutrition causé par la débilité congénitale. On les rencontre chez presque tous les enfants qui succombent, de deux à dix jours. Plus tard, la sécrétion urinaire est plus active et entraîne ces dépôts dont la formation est liée au taux élevé de l'acide urique relativement à l'urée dans le premier âge.
Comme on devait s'y attendre, la quantité des phosphates s'élève plus dans l'urine des nourrissons au biberon que de ceux qui prennent le sein, en rapport avec la teneur différente en phosphates des laits de la femme et des animaux.
MM. Nobécourt et Lemaire, en 1908, aux Enfants-Assistés, ont poursuivi l'étude des urines chez des enfants débiles ou prématurés pesant moins de 2.000 grammes, et âgés de moins de 1 mois; ils ont pu saisir quelques différences entre eux et les enfants du même âge, mais d'un poids supérieur.
Ils émettent en 24 heures une urine moins abondante, plus dense, et plus riche en phosphates; par rapport au kilo du poids du corps, le volume est également moindre, mais la quantité des chlorures et des phosphates est plus grande. Chez ces prématurés le point de congélation do l'urine totale et celui des molécules élaborées est plus loin de zéro; la diurèse moléculaire totale et la diurèse des molécules élaborées est plus grande. Chez eux comme chez les autres
enfants pesant moins de 3.000 grammes est plus faible que chez les en-
fants pesant davantage et — est plus fort.
Pour ces auteurs, ces différences indiquent que les organes des prématurés
fonctionnent d'une façon incomplète, soit parce qu'ils ne sont pas parvenus au
terme de leur évolution, soit parce qu'ils présentent des tares originelles. En
A z u C^ effet, Charrin a montré, par l'étude des rapports -r— - et —, que chez les
enfants issus de mères malades, l'absorption est plus faible, tandis que la désassimilation est plus active.
Les membres du nourrisson.
Il est remarquable de voir la faible longueur des membres et surtout des jambes par rapport au tronc; mais l'activité du processus d'ossification épiphy-
saire dans les membres inférieurs, est très grande et les proportions entre la moitié supérieure et la moitié inférieure du corps, en partant de l'ombilic, changent très rapidement d'après Daiïner.
Age. Stature totale. Moitié inférieure. Moiliô supérieure.
Nouveavi-né 50 cm. 23 cm. 27,6 cm.
3 ans 91 — 47 — 44 —
5 ans 106 — 59,5 — 46,5 —
10 ans 137 — 79 — 58 —
Chez le nourrisson normal, les membres comme le tronc sont enveloppés d'un pannicule adipeux qui double le derme et qui forme les bourrelets au niveau des poignets, etc. Au contraire, les enfants hypotrophiques, et surtout les inanitiés, ont les membres amaigris, et Ton aperçoit chez eux les saillies osseuses.
Chez les enfants prématurés et débiles, les os sont remarquablement grêles, et cette gracilité du squelette est en rapport avec un faible développement de la musculature.
La micromélie devient extrêmement remarquable chez les nourrissons achondroplasiques ou myxœdémateux, ainsi que dans les dysplasies osseuses que l'on qualifie du nom de rachitisme congénital.
La peau.
La peau des nouveau-nés est mince, fine et très vulnérable. Nous avons déjà signalé qu'elle présentait des variations de coloration très marquées dans les premiers jours qui suivent la naissance, sous la dépendance des globules rouges du sang; nous avons mentionné l'extrême fréquence de l'ictère hémolytique des nouveau-nés à des degrés divers, depuis une simple ébauche de la teinte jaune n'apparaissant que lorsqu'on comprime la peau, jusqu'à la jaunisse bien évidente.
La pâleur des téguments se voit surtout chez les débiles, les atrophiques, ou chez les enfants suspects ou atteints de syphilis héréditaire. La cyanose, au contraire, se montre souvent par accès chez les prématurés n'ayant qu'un très faible poids, et aussi chez les nouveau-nés atteints d'une malformation congénitale du cœur.
L'examen de la peau d'un nourrisson complètement dévêtu, donne les renseignements les plus précieux sur son état de santé et même sur la manière dont il est soigné. L'érythème fessier simple, érosif ou même papuleux, se rencontre surtout chez les nourrissons au biberon ou qui ne sont pas bien tenus par les élevcuses; le contact prolongé des urines et des fèces excorie la peau des fesses et des cuisses. Les éruptions eczémateuses si communes sont évidentes. Les efflorescences diverses, plus ou moins généraUsées, qui caractérisent la syi)}iilis héréditaire ne peuvent guère échapper quand on examine la peau sur les diverses régions du corps.
A l'état normal, l'épiderme, surtout sur le tliura.x, s'exfolie eu lambeaux dans les deux premières semaines qui suivent la naissance. Il est fréquent de noter plus tard aussi un duvet fin et assez serré,sur la peau de la région dor-
sale particulièrement. Ce duvet tombe très vite, on peut le voir réapparaître abondant chez les enfants en proie à des cachexies marastiques.
Les nouveau-nés ont, en général, les cheveux clairsemés; mais, parfois, ils ont un cuir chevelu très bien garni; après quelques mois, surtout lorsqu'on les laisse gisants dans leur berceau, ils perdent les cheveux dans la région occipitopariétale, soit par le fait de la pression de la tête sur les coussins, soit aussi par le frottement et l'usure. J'ai proposé le nom de pseudo-alopécie des nouveaunés pour désigner cette perte temporaire des cheveux qui ne correspond à aucune altération des follicules pileux (je m'en suis assuré par lexamen histologique), et qui se voit plus souvent chez les enfants mal soignés (1). Chez les enfants cachectiques, cette région décalvée devient le siège d'érythème et même d'eschares.
On note dans les premières semaines qui suivent la naissance un hyperfonctionnement marqué des glandes sébacées, surtout au cuir chevelu; il n'est pas rare qu'on soit obligé de frictionner et de savonner tous les jours la peau recouvrant le crâne si l'on veut éviter la formation d'un enduit épais et concret formé par la matière sébacée. Chez les enfants du peuple, cet enduit sébacé, plus ou moins souillé par les poussières, forme le chapeau que l'on croit à tort devoir être respecté; il ne peut résulter de sa présence qu'une irritation du cuir chevelu.
La sécrétion sudorale est déjà très active chez les nourrissons, surtout à la tête, au point de mouiller parfois les coussins. C'est plus encore chez les débiles ou les rachitiques que l'on observe ces sueurs profuses. Les éruptions sudorales sont fréquentes chez les bébés qui sont vêtus trop chaudement, pendant l'été surtout, s'ils sont emmaillotés (2).
La sécrétion lactée chez le nouveau-né.
La sécrétion lactée précoce est un phénomène du même ordre que l'hyperfonctionnement des glandes sébacées qui suit la naissance. Nous avons fait sur ce sujet des observations, il y a déjà bien longtemps, aux Enfants-Assistés. En voici la substance (3).
Il est très fréquent de voir des enfants nouveau-nés avec un peu de lait dans les mamelles. Ce n'est pas dans les premiers jours que la sécrétion lactée chez les nouveau-nés est la plus abondante, c'est du 8^ au 12^ ou 15^ jour. Les glandes mammaires sont saillantes, la peau est souvent rosée, la pression est douloureuse : les abcès du sein ne sont pas rares. En pressant la glande, on arrive
(1) La Pseudo-alopécie des nouveau-nés, par G. Variot, communication à la Société des Hôpitaux,
(2) Nous signalerons une anomalie de pigmentation qui n'est pas très exceptionnelle. En 1908 et en 1909, après avoir examiné trois mille nouveau-nés environ, aux Enfants-Assistés, nous avons relevé que sur cinq d'entre eux, parmi lesquels quatre de race blanche, et un mulâtre, le scrotum était hyperpigmenté à la naissance. La pigmentation à l'examen histologique était limitée au corps muqueux malpighien et n'intéressait pas le derme. Dans les grandes plaques de nigritie congénitale nous avons constaté au contraire que la pigmentation était habituellement dermo-épidermique. Communication à la Société de Pédiatrie, 1908. Note sur la nigritie des bourses chez les nouveau-nés.
(3) Voir Bulletin de la Société des Hôpitaux, 1890. La sécrétion lactée chez le nouveau-né, par G. Variot.
TRAITÉ d'hygiène INF.\NTILE. "
à faire sortir deux ou trois centimètres cubes de liquide, d'aspect lactescent, à l'état ordinaire.
Depuis Gubler, on sait que cette sécrétion contient les mêmes principes chimiques que le lait de femme, mais en moindre proportion. J'ai prié M. Lecoq de me faire l'analyse quantitative de trois échantillons de lait de nouveau-nés, et voici les chiffres qu'il a obtenus.
Beurre. Caséine. Sucre de lait.
1er échantillon 15 gr. 0/00 11 gr.
La caséine avait bien les caractères chimiques de cette substance; ce n'était pas de l'albumine, comme cela avait été soutenu. Les proportions sont, on le voit, assez variables; mais chez la femme, avant que la sécrétion soit bien établie, à la période colostrale, on observe également des variations d'un jour à l'autre. Au microscope, on trouve les mêmes globules que dans le lait de femme; il serait impossible de faire la distinction.
Avant le 8 jour et après le 15% le liquide est moins opaque, il devient plus séreux. A ce moment, on y trouve de rares cellules sphériques, à protoplasma clair, à noyau apparent. Quelques-unes contiennent des granulations opaques. Parfois jusqu'au 4^ ou 5^ mois, on peut retrouver cette sécrétion séreuse qui va s'atténuant.
La sécrétion lactée se montre chez les enfants, garçons ou filles, quel que soit leur état de santé. Mes recherches ont porté surtout sur les petits syphilitiques du pavillon Parrot, dont quelques-uns étaient athrepsiques, et, malgré leur cachexie, l'activité de la glande n'était pas modifiée. Je ne sais, disais-je en 1890, si les jeunes mammifères présentent cette sécrétion lactée. Je l'ai recherchée sur des petits chats et des petits chiens, mais je ne l'ai pas retrouvée.
Depuis lors M. Labat,à la Société de Médecine de Toulouse, a. relaté que les pouliches ont le plus souvent, au moment de la naissance, les mamelles gonflées grosses comme le poing et donnant du lait. [Cité par M. Apert dans Hypertrophie mammaire et sécrétion lactée abondante chez une nouveau-née. Analyse du lait. [Société des Hôpitaux, avril 1908.)]
D'après les recherches histologiques de M. de Sinéty, le processus de sécrétion du lait dans les glandes mammaires des nouveau-nés, n'est pas très notablement différent de ce que l'on observe chez la femme adulte.
