PROPORTION DES FEMMES QUI ALLAITENT

avançant en âge, l'activité secrétoire de la glande mammaire aurait tendance à diminuer.

Mais abordons dans le détail les principaux facteurs d'ordre organique qui s'opposent à l'allaitement maternel; les obstacles peuvent tenir à des causes organiques locales, ou à des troubles généraux de la santé des mères; ils peuvent résulter aussi de l'état physique défectueux de l'enfant.

En dirigeant la Goutte de lait de Belleville depuis de nombreuses années, je me suis trouvé dans des circonstances très favorables pour recueillir des observations multiples sur ce sujet. Ce ne sont pas, en effet, les beaux enfants au sein qu'on nous amène généralement, ce sont plutôt ceux qui ne prospèrent pas. Les mères, voyant que leur enfant se développe mal, viennent nous demander si leur lait est bon ou si leur enfant est malade, etc. Nous avons ainsi passé en revue, en surveillant des milliers d'enfants, un bon nombre des causes qui s'opposent à ce que l'allaitement maternel soit possible.

L'agalactie complète et héréditaire n'est heureusement pas commune; néanmoins, j'ai rencontré plusieurs mères chez lesquelles les glandes mammaires étaient atrophiées et qui étaient obligées d'élever tous leurs enfants au biberon. Ces femmes nous disaient que leurs mères n'avaient pas eu non plus de lait et qu'elles-mêmes avaient été nourries artificiellement.

Dans une thèse inspirée par M. Pinard à la clinique Baudelocque, Mme Dluski rapporte les observations de 500 femmes rigoureusement suivies pendant les dix jours qu'elles sont restées à la maternité.

Voici d'ailleurs, dans leurs grandes lignes, les résultats notés : Tout d'abord, 55 femmes n'ont pas nourri par cause accidentelle : enfant mort-né, avortement, refus de nourrir.

Il est donc resté 445 femmes (213 femmes de ville, 232 femmes de la campagne).

Parmi elles, 366, c'est-à-dire 82,2 % ont été d'excellentes nourrices. Leurs enfants augmentaient de 40 grammes par jour en moyenne. Et cependant, 164 femmes seulement ont pu continuer d'allaiter sans discontinuer.

Les autres ont eu certains accidents; c'est ainsi que 99 ont eu des crevasses, 40 avaient les mamelons trop courts (allant jusqu'à l'ombilication dans 5 cas); 46 femmes ont eu ces deux derniers accidents réunis. Enfin, d'autres ont eu des affections de toutes sortes, fièvre typhoïde, grippe, phlébite, anémie, syphilis, etc. Dans une autre catégorie, nous trouvons i2 femmes^ c'est-à-dire 2,7 %, qui ont été de mauvaises nourrices. Voici d'ailleurs comment elles se répartissent :

4 femmes tuberculeuses;

1 femme cardiaque mal compensée;

2 femmes dont les mamelons étaient invaginés;

1 femme avec un lait peu nutritif (simili-galactorrhée) ;

1 femme agalactique (quelques gouttes de lait chez une Xl-pare;

3 femmes avec agalactie légère, qui aurait peut-être pu disparaître si l'on avait

persévéré.

Il reste enfin G7 /emme^, c'est-à-dire 15 %, qui toutes avaient du lait, mais sur la valeur desquelles, comme nourrices, on n'a pu être définit ivoment fixé. Ces femmes, en effet, n'ont été suivies que dix jours, et leur allaitement a dû être

suspendu, peut-être temporairement, pour crevasses profondes, congestion pulmonaire, pleurésie, érysipèle, éclampsie, etc. Tout porte à croire cependant que ces femmes, ou bien sont devenues de bonnes nourrices, ou bien qu'elles auraient pu l'être, n'ayant aucune autre raison, que leur affection accidentelle, pour les empêcher d'allaiter.

Mme Dlu.ski conclut de ses recherches, d'accord avec son maître M. Pinard, que toutes les femmes en principe peuvent allaiter et que presque toutes peuvent devenir de bonnes nourrices. Cette dernière conclusion parait être un peu trop optimiste.

« En nous résumant, dit Mme Dluski, nous voyons que, sur 429 enfants :

138 ou 32,8 % ont été bien et longtemps allaités;

35 ou 8,1 % ont été trop peu allaités ou pas du tout pour- causes pathologiques;

30 ou 6,9 % ont été trop peu allaités ou pas du tout pour manque de lait; 226 ou 52,6 % ont été trop peu allaités ou pas du tout pour des causes d'ordre économique;

Jacquemier, Delore, Coudereau, Desormeaux et Pajot semblent admettre les cas d'agalactie comme plus fréquents. M. Pinard nie formellement Tagalactie au sens propre du mot. Selon lui, la sécrétion est liée à la fonction, et si des femmes n'ont pas de lait, c'est qu'elles ne nourrissent pas assez, et les glandes finissent par s'atrophier.

C'est ce que l'on verrait en Bavière et au duché de Wurtemberg, où les mœurs s'opposeraient à l'allaitement. On note, dans ces pays, une atrophie presque complète des seins chez bon nombre de femmes et par suite une agalactie fréquente.

Escherich, sur 830 femmes, trouve 58 % des femmes n'ayant pu allaiter par manque de lait, et de plus il note chez ces dernières des glandes rudimentaires.

Herdegen, à la Maternité de Stuttgart, sur 392 accouchées trouve seulement 88 femmes, c'est-à-dire 22,5 %, ayant pu allaiter, 77,5 % n'eurent pas assez de lait, et, parmi elles, il note 3 agalacties complètes.

Dans sa clientèle de ville, il évalue à 68 % le nombre des femmes ne pouveuit allaiter.

Dans son Traité de V allaitement et de Vhygiène du nourrisson, Pierre Budin rapporte des statistiques qui semblent corroborer les idées soutenues dans la thèse de Mme Dluski.

Sur 109 observations prises en clientèle, Marfan admet que les deux tiers des mères saines sont d'excellentes nourrices, et que l'autre, un tiers, peut allaiter, mais aidé du biberon. Comme conclusion, il estime que 90 % des mères saines peuvent allaiter.

RogerMesnil, élève de Budin, en trois ans, à la clinique Tarnier, a observé 3.069 accouchées; il a trouvé :

86,2 % de bonnes nourrices; 9,4 % de nourrices insuffisantes; 4,4 % sans lait.

96 % des femmes pourraient donc nourrir.

(1) Contribution à V étude de l'allaitement maternel, par Mme Dluski. Thèse de Paris, 1904.

Telles sont sur ce sujet les opinions des accoucheurs français qui nous paraissent quelque peu excessives, quant au pourcentage des femmes qui peuvent être de bonnes nourrices. Ce n'est pas parce qu'une femme a du lait dans les seins dans les dix premiers jours qu'on est en droit de conclure qu'elle pourra continuer à nourrir.

A part l'insuffisance de développement de la glande il existe diverses malformations des seins. Les bouts de sein peuvent être totalement rétractés. Cette rétraction était très marquée chez une femme que nous avons suivie et qui a dû élever sa petite fille au biberon. Chose bien curieuse, cette enfant, âgée de trois mois, a la même malformation des mamiclons que sa mère. On apercevait une petite cupule à loger un plomb de chasse, à la place même où devrait saillir le bout de sein. L'aréole n'était pas encore colorée ni apparente.

Les crevasses, les fissures, les ulcérations du mamelon deviennent parfois si douloureuses que les mères sont obligées de renoncer à l'allaitement. Nous avons observé récem- FiG. 38. ment une jeune femme désireuse de nourrir son petit gar-

Le tire-lait de Bailly. . •* . . .

çon; mais elle eut des érosions presque circulaires autour du mamelon qui lui faisaient pousser des cris chaque fois qu'elle donnait le sein. Les nourrissons serrent si fortement les bouts de sein avec leurs petites gencives, qu'ils déterminent des accidents locaux intolérables.

Les infections du sein sont assez fréquentes, et elles ont souvent comme point de départ les lésions superficielles du mamelon, les gerçures dont nous venons de parler, et grande est la fréquence des gerçures et des crevasses. Pour Courgey^ on les rencontrerait dans 60 % des cas. Winckel ne trouve que 50 %. Enfin Mme Dliiski^ sur 433 femmes ayant allaité, a relevé 181 gerçures, c'està-dire 44,1 %. — Le plus souvent elles apparaissent chez les primipares, et dans les cas où les mamelons défectueux sont "rétractes ou trop courts, mâchonnés et tiraillés par le nouveau-né. La longue durée des tétées, la malpropreté, l'écoulement incessant de colostrum, les frottements de toutes sortes, et enfin la finesse plus ou moins grande du derme, sont autant de causes qui faciliteront l'apparition des gerçures et des /; ,,

crevasses. ^^t

Le début des gerçures et des crevasses se fait en ' ,^

général avant le 5<^ jour qui suit l'accouchement; parfois '>f0r vers le 4^ jour, le plus souvent dans les 3 premiers jours. Il est exceptionnel de les voir apparaître avant l'accou- \>^

chement. Mme TJluski ne l'a vu que 2 fois sur 181 cas.

L'épiderme, sous riiifliience de la succion est constam- ^ ^'°- ^^•

. , . . Crevasses du sein.

ment baigné par la salive, subit une véritable macération, se ramollit, s'exfolie et laisse bientôt une érosion du (l(M'm(\ Cette érosion devient rapidement une excoriation, qui elle-même se creuse, saigne et forme alors la fissin-e, gerçure ou crevasse, suivant son étenilue.

(I) Thôso di; Diirliaz.Miil.ciH'ix. Paris, 1907.

Siégeant rarement an niveau de l'aréole, la crevasse se trouve surtout dans la rainure séparant l'aréole du mamelon, à la surface ou au sommet du mamelon.

Tantôt uniques, tantôt multiples, les crevasses ont une forme irrégulière et des dimensions des plus variables, de 9 millimètres à 1 ou 2 centimètres. Parfois linéaires, elles peuvent être également demi-circulaires ou même circulaires, dans le cas par exemple de gerçures de la rainure du mamelon. De plus, il existe une différence incontestable entre les gerçures de la base et celles du sommet du mamelon. Les premières, en effet, en contact constant avec les gencives de l'enfant, pendant toute la durée de la succion, deviennent plus profondes, se cicatrisent difficilement, puisque à tout instant l'érosion est ouverte de nouveau; elles sont extrêmement douloureuses, au point que l'allaitement devient un véritable supplice, et doit être temporairement suspendu. Les secondes, au contraire, siégeant au sommet ou à la surface du mamelon, sont bénignes, relativement peu douloureuses, car elles sont emprisonnées dans la bouche de l'enfant, et ne sont soumises à aucune pression ni à aucun contact résistant.

Dans les cas légers, la durée de l'affection ne dépasse pas 5 à 6 jours, au bout desquels la cicatrisation est à peu près complète. D'autres fois, il faut attendre 10 à 15 jours la guérison, quelquefois même plus longtemps, mais il est rare alors que le sein ne soit pas le siège d'une infection assez étendue .

En efî'et, c'est plus souvent à la suite des gerçures du sein que l'on voit apparaître la lymphangite, la galactophorite, l'abcès et le phlegmon. — La solution de continuité de la peau est une véritable porte d'entrée à l'agent pathogène, qui est en général le staphylocoque blanc ou doré et le réseau lymphatique se trouve rapidement envahi. D'autres fois, plus rarement, l'infection est directe, par voie canaliculaire, sans aucune érosion ou gerçure persistante. Quoi qu'il en soit, ces complications sont heureusement beaucoup moins fréquentes que les gerçures. C'est ainsi que Gautier, sur 776 accouchées, a relevé 26 lymphangites, 16 galactophorites, et 1 abcès,

Duchazeaubeneix, sur 9.270 accouchées, a trouvé 140 lymphangites, 52 galactophorites et 8 abcès.

Dluski, sur 433 accouchées, 21 lymphangites et 1 abcès.

Mme Solomyan Birjeld, sur 8.443, trouve 541 lymphangites et 6 abcès.

Au point de vue symptomatique, quelques particularités sont à noter.

La lymphangite, en effet, débute en général brusquement du 7^ au 10*^ jour par des phénomènes généraux, fièvre, etc., et bientôt le sein devient lourd, tendu, douloureux. La peau présente une coloration rosée, avec un réseau lymphatique plus ou moins apparent; la température locale augmente- et on peut percevoif dans l'aisselle une tuméfaction ganglionnaire plus ou moins marquée.

Au bout de quelques jours, les phénomènes s'amendent, et la guérison survient rapidement.

La galactophorite diffère de la lymphangite tout d'abord par son début beaucoup plus insidieux, avec signes généraux moins marqués. De plus, on ne relève pas la présence de ganglions, puisque le réseau lymphatique est intact. Le sein est tendu, douloureux, mais sans rougeur. Enfin, en pressant sur la glande, il est facile de faire sourdre du pus, quelquefois mélangé au lait, mais

que l'on met en évidence en le recueillant sur une compresse de toile. Le lait est absorbé, s'étale; le pus, au contraire, reste en petites gouttelettes à la surface du linge.

L'évolution a lieu également en quelques jours. Sous l'influence du traitement, les phénomènes inflammatoires disparaissent. Parfois cependant survient un abcès.

h'abcès et le phlegmon sont, en elTet, la plupart du temps consécutifs à ces infections du sein, et leur apparition se traduit par la persistance et l'intensité des phénomènes généraux et par les signes de suppuration : empâtement et fluctuation.

Ces dernières complications sont sérieuses et peuvent devenir même de la plus haute gravité, en cas d'infection généralisée, chez les sujets débihtés ou épuisés par des tares ou des maladies antérieures.

Le traitement de ces divers accidents variera suivant les cas.

Pour les gerçures et les crevasses, Lepage recommande d'appliquer sur le mamelon des rondelles de tarlatane trempées dans une solution de glycérine, alcool, et solution de biodure de mercure au 1/5000.

En cas de lymphangite ou galactophorite, on pourra pratiquer l'expression de la glande de Budin suivie de la compression du sein conseillée par Pinard.

Des applications de compresses humides, soit à l'eau bouilhe, soit trempées dans une solution de nitrate d'argent au 1/150, pourront être faites avec succès dans certaines lymphangites.

Enfin, M. Bonnaire conseille l'application d'une vessie de glace sur le sein; et ce traitement lui a donné des résultats excellents.

Dans les abcès et dans les phlegmons, il faudra sans hésiter pratiquer une mcision large le plus tôt possible, suivie de drainage.

La sécrétion lactée peut être entravée par toutes les lésions locales, tumeurs, etc., qui portent sur les glandes mammaires. C'est ainsi que les cicatrices à la suite de brûlures produisent des rétractions cutanées, oblitèrent les canaux galactophores et peuvent tarir complètement la sécrétion lactée. J'ai déjà mentionné que des nourrissons deviennent atro phigues a.u sein de leur mère, bien que la santé générale de ces dernières fût satisfaisante. Tantôt la sécrétion était simplement insuffisante en quantité; il fallait ajouter quelques biberons au lait de la mère et l'accroissement de l'enfant devenait anormal; d'autres fois, le lait de la mère paraît être toxique; il est rejeté presque tout de suite après la tétée et l'enfant dépérit. Ces troubles dans la valeur nutritive du lait peuvent n'être que temporaires, mais ils durent parfois des mois et entravent complètement l'allaitement (1).

Les modifications physiologiques et pathologiques de l'appareil génital retentissent souvent sur la sécrétion lactée. 11 est commun de voir les enfants présenter des troubles gastro-intestinaux si les mères ou les nourrices sont réglées; mais ces troubles légers en général ne sont pas une contre-indication à l'allaitement maternel; le lait reprend bien vite ses qualités nutritives normales.

C'est un préjugé populaire que les mères doivent cesser d'allaiter dès qu'elles

(1) Voir lo (;lia|)ilro do VAlrophic infcnililc,c[, V Atrophie tirs nourrisanns <ni sein. Tlu\so do Paris, 1903, par .legourel.

deviennent enceintes. Notre expérience médicale ne vient pas confirmer directement cette opinion un peu simpliste. Au début de la grossesse et pendant le processus de la formation de l'embryon, la fluxion utérine diminue par contrecoup la sécrétion lactée, quand elle ne la tarit pas tout à fait. Le lait ne deviendrait donc pas nuisible, comme on le croit généralement dans ces conditions particulières, mais plutôt insuffisant comme quantité. Si les mères s'obstinent alors à ne donner que le sein, il n'est pas surprenant de voir le nourrisson dépérir. Dans le cours des métrites ou des autres infections de l'appareil génital, il n'est pas rare que le lait devienne insuffisant ou même toxique. M. Jégourel en a cité plusieurs exemples dans son travail.

Les troubles graves dans la santé des femmes, quels qu'ils soient, constituent un obstacle souvent absolu à l'allaitement maternel. On ne devra pas laisser nourrir les jeunes mères qui sont surmenées par un travail fatigant, dont l'état de nutrition est mauvais, qui sont atteintes d'anémie suspecte ou de dystrophies graves. La tuberculose pulmonaire, même à la période initiale, est une contre-indication formelle. Non seulement, l'allaitement donnerait un coup de fouet à la maladie de la mère, mais encore l'enfant courrait les plus grands risques de contamination.

Lorsqu'une femme est atteinte de cardiopathie confirmée, il faut se rappeler l'aphorisme de Peter : a Jeunes filles, pas de mariage, femme, pas d'enfants, mère, pas d'allaitement ». Pour l'albuminurie, en dehors des cardiopathies, il semble difficile de fixer une règle univoque. M. Pinard laisse les albuminuriques allaiter; mais il est évident que, dans les cas sérieux, il est impossible de continuer l'allaitement au sein.

Toutes les maladies aiguës infectieuses n'agissent pas de la même manière sur le lait : la grippe grave, la fièvre typhoïde contre-indiquent absolument l'allaitement maternel; mais les maladies à évolution courte, telles que la pneumonie, la rougeole, la scarlatine, ne troublent pas d'une manière durable, permanente même, la sécrétion lactée. Il est bien difficile de formuler des règles générales en pareille matière; les infections légères qui ne touchent l'organisme que localement ou superficiellement ne doivent que faire suspendre l'allaitement temporairement; il n'en est pas de même pour les infections plus profondes qui laissent des séquelles, dont la convalescence est laborieuse. J'ai eu l'occasion de soigner un jeune enfant atrophique de trois mois qui avait pris régulièrement le sein de sa mère atteinte de phlébite double. Il avait encore son poids de naissance quand je le vis; on dut lui donner une nourrice.

Le nervosisme des mères est-il une contre-indication? On a certainement exagéré l'importance de ce facteur morbide, lorsqu'on a prétendu que les Parisiennes sont de mauvaises nourrices, â cause de la vie fiévreuse qu'elles mènent. Elles n'ont qu'à se soustraire aux obligations mondaines et elles pourront donner le sein à leurs enfants. Les maris et les accoucheurs sont souvent complices, comme le disait déjà Rousseau, pour empêcher l'allaitement maternel dans la haute société. Il est certain, par contre, que les émotions vives, les chagrins troublent profondément la sécrétion lactée; mais il est peu probable que la nervosité légère, si habituelle chez les femmes, agisse de la même manière.

Je me borne à ces indications générales; chaque cas particulier constituera

un petit problème clinique que l'on résoudra, après avoir examiné le fonctionnement général des organes de la mère, et prenant en considération le mode d'accroissement de l'enfant, si l'allaitement a déjà été commencé.

On doit bien connaître aussi les obstacles à l'allaitement au sein qui surgissent du fait des malformations congénitales, et des diverses affections locales ou générales, chez Y enfant (1). Ces troubles peuvent être très variés.

Si un nouveau-né tète mal ou avec difficulté, on croit souvent que c'est parce qu'il a le frein de la langue trop court. « // a le filet », dit-on. Cette croyance, qui ne repose sur rien de réel, est répandue surtout dans les campagnes, en France comme à l'étranger. M. Chervin a établi, par une enquête que nous avons publiée dans la Clinique infantile^ que ce préjugé est mondial (2). En fait, rien n'est plus rare que la malformation du frein de la langue pouvant gêner la succion. Sur des milliers de nourrissons, je n'en ai rencontré que trois ou quatre spécimens bien caractérisés; encore, ce raccourcissement du frein ne m'a pas paru empêcher les mouvements des muscles de la langue. On ne coupe plus le filet aux enfants, comme le faisaient jadis systématiquement les commères et les sages-femmes pour qu'ils parlent plus tôt, mais si le frein paraît un peu serré, on donnera un coup de ciseau pour libérer la langue ; on satisfera ainsi sans grands inconvénients, la famille.

Il est très rare qu'un enfant ne tète pas aussitôt après la naissance, le réflexe de la succion est presque aussi précoce et aussi régulier que celui de la respiration. Cependant, j'ai vu deux enfants bien constitués qui ne voulaient pas prendre le sein et qu'on était obligé de nourrir à la cuiller et au biberon. Il est beaucoup plus fréquent de voir des enfants débiles, nés prématurément, qui n'ont pas la force de saisir le mamelon et d'extraire le lait des seins. La musculature de leur bouche est trop faible. Les mères sont obligées de se tirer le lait pendant une ou deux semaines pour le faire prendre à la cuiller; à ce moment, les enfants sont devenus assez forts pour prendre le sein et le vider.

Les malformations de la bouche, des lèvres et du pharynx constituent des obstacles absolus à l'allaitement au sein : le bec-de-lièvre, la perforation de la voûte palatine, certaines fistules cervicales nécessitent l'allaitement au biberon; les malformations congénitales du pylore, certains spasmes gastriques persistants, ne permettent pas aux enfants d'utiliser le lait des mères.

Nous avons observé à la salle Gillette, à l'hôpital des Enfants-Malades, une fille de 13 ans, Louise M..., atteinte de paralysie pseudo-bulbaire en rapport avec une sclérose cérébrale congénitale. Cette pauvre enfant présente le syndrome labio-glosso-laryngé de Duchenne de Boulogne; ses lèvres et sa langue sont inertes. Elle a dû être élevée par sa grand'mère qui lui (>ufonçait la cuiller de lait jusqu'au fond du pharynx.

Les végétations adénoïdes obstruant l'arrière-pliarynx rendent difficiles la succion du sein; avec MM. Lo Marc'Hadour et Roger nous avons observé plusieurs faits de ce genre. L'ablalion des végétations, en rendani la succion plus

(1) Voir Fi.sliilr Inrlrr rmiralr clwz un nniirrisson. {liiillrtin dr la Sociâtâ de Prdiiilrir, 1905, p. 64.) Il s'agissait irniio polilo filh^ (|ui, i\ la suite d'une adénite cervicalo, avait une double fistule cutaui^e et pharyngée intercommuniquaiito. Elle nous avait été adressée par le !)■• Horsl.

(2) Des traditions po pu In iris relatives à la parole, par le D' Clhervin. (Société d'éditions scientifiques, rue Antoine-Dubois, et Clinique /«/ri/if/Zr, 1905. La section du filet chez les enfants dans les divers pays.)

aisée, a permis à ces nourrissons devenus atrophiques de rattraper le temps perdu et de reprendre leur accroissement normal au sein de leur mère.

Il est remarquable que les enfants qui ne prennent le sein qu'avec difficulté vident aisément le biberon; tels ceux qui sont afîectés de bec-de-lièvre et de végétations adénoïdes (1). L'effort musculaire delà ventouse buccale nécessaire pour vider le sein, est généralement plus grand que pour presser sur la tétine d'une bouteille. C'est donc une crainte chimérique de s'imaginer que les enfants s'épuisent en suçant la tétine en caoutchouc; et c'est une précaution bien inutile que celle des accoucheurs qui ont cru devoir agrémenter les tétines d'une soupape. Il n'y a pas de soupape dans le sein des mères et les enfants les vident bien néanmoins.

J'en ai fini avec l'énumération rapide des causes et principaux facteurs d'ordre organique qui viennent trop souvent troubler ou même entraver l'allaitement maternel; mais ces facteurs ne sont malheureusement pas les seuls et bien des nouveau-nés sont condamnés à prendre le biberon pour des raisons d'ordre social qui ne sont guère moins impérieuses que les obstacles physiques proprement dits.

La question de l'allaitement artificiel touche directement au paupérisme; toutes les mères voudraient nourrir leurs enfants; pourtant, cette satisfaction si légitime est refusée à la plupart des femmes qui sont obligées de travailler hors de chez elles pour gagner leur vie.

Nous allons passer en revue les conditions les plus fréquentes qui, dans notre état social actuel, s'opposent à ce que les femmes remplissent ce devoir essentiel de la maternité.

OBSTACLES A L ALLAITEME^T MATERNEL D ORDRE SOCLVL

Nous devons faire une incursion un peu forcée dans le domaine de la sociologie; les frontières de notre art sont, pour ainsi dire, illimitées; l'hygiène et la médecine se mêlent, bon gré mal gré, aux problèmes sociaux les plus graves. Nous savons tous que le paupérisme, les mœurs vicieuses sont les plus grands ennemis de la santé publique, et que la vie des jeunes enfants spécialement est bien plus menacée quand ils naissent dans un milieu malheureux que dans un milieu fortuné. La mortalité infantile de 0 à 1 an, à Paris, n'est-elle pas de 24 % dans le quartier de Belleville, tandis qu'elle n'atteint pas 8 % aux Champs- Elysées?

Le médecin doit connaître les conditions sociales qui créent une ambiance générale nuisible à l'élevage des jeunes enfants, aussi bien que les facteurs morbides infectieux ou organiques qui déterminent directement la mort.

Comme nous sommes les conseillers techniques les plus autorisés des législateurs et des gouvernants pour défendre la santé publique, nous devons déter-

(1) J'ai observé à l'hôpital des Enfants-Malades, en 190'i, un nourrisson au biberon atteint d'une division du voile du palais et d'une otite avec perforation tympanique, chez lequel le lait s'écoulait par le conduit auditif. Al'autopsie, on constata que la trompe d'Eustache et spécialenientîe pavillon étaient anormalement dilatés congénitalement. Écoulement de lait par l'oreille d'un nourrisson atteint de division du voile du palais. {Bulletin de la Société de Pédiatrie, 1904, p. 387.)

miner aussi bien les causes sociales que les causes physiques intervenant pour la troubler; d'ailleurs, ces causes si diverses sont étroitement intriquées.

Le sénateur Théophile Roussel, qui a fait édicter la loi de protection du premier âge qui porte son nom, était un médecin; et c'est en exerçant son art qu'il avait pu se rendre compte des dangers sans nombre auxquels sont exposés les nourrissons confiés à des éleveuses mercenaires, loin de 'a surveillance de leurs parents.

Une première remarque s'impose à l'attention, en France du moins, c'est que c'est en haut et en bas de l'échelle sociale que les mères renoncent le plus habituellement à allaiter leurs enfants. Dans la classe fortunée, dans la haute société, l'allaitement est trop souvent considéré comme une sujétion, une corvée même, dont il est aisé de s'affranchir avec de l'argent en payant une nourrice mercenaire. L'enfant prend le sein d'une autre femme, ne court guère plus de risques qu'avec le lait maternel, et, pendant ce temps, la jeune mère continue de mener la vie mondaine, d'assister aux réceptions, aux spectacles, etc., etc.

Le plus grand nombre des femmes qui vendent leur lait dans les familles riches sont des filles-mères, qui sont réduites à cette extrémité pour faire élever leur propre enfant. Mais l'appât du gain fait souvent oublier aux femmes mariées elles-mêmes, leur premier devoir, qui est de nourrir leur enfant. Le D"* Monot a tracé jadis un tableau saisissant de l'abaissement moral des villages du Morvan où sévit l'industrie nourricière.

Alph. Daudet, René Bazin, Brieux, ont stigmatisé comme il convenait la nourrice, cette remplaçante, qui abandonne son enfant, son mari, son foyer, pour aller vendre son lait.

La responsabilité de ce commerce honteux et qui devrait être prohibé remonte surtout aux gens riches, qui paient un haut prix cette marchandise humaine. Pendant que le bébé fortuné prospère au sein de la nourrice, on ne se préoccupe pas de ce que devient Vautre, celui que l'on a dépossédé du seul bien auquel il avait droit en venant au monde, du sein de sa mère.

Sauf dans les campagnes, il est rare que les enfants illégitimes soient élevés au sein par leur mère : aussi leur mortalité, surtout en France, est extrêmement forte, presque double de celle des enfants légitimes, d'après les statistiques de Bodio, ainsi que nous l'avons noté. Tout récemment, M.Jacques Bertillon, dans une lettre adressée à la Commission de réforme du Code civil, demandait après nous l'introduction dans nos lois de la recherche de la paternité, pour protéger la vie des enfants qui naissent en dehors du mariage; de semblables lois ont déjà été promulguées dans les nations étrangères et, par suite, la mortalité des illégitimes a baissé dans de notables proportions.

La condition do la fille-mère délaissée par le père de son enfant, reniée troj> souvent par sa famille, est vraiment terrible dans les grandes villes.

Elle ne peut se décider à abandonner son nouveau-né aux soins de l'Assistance publique et, cependant, elle n'a pas de ressources pour l'élever.

Les moins malheureuses sont celles qui ont un emploi assez rémunérateur pour pouvoir payer les mois de la nourrice qui élèvera l'enfant au biberon, plutôt mal que bien. Ces pauvres petits nous sont souvent rapportés à Paris, après deux ou trois mois, dans un état lamentable avec de la gastro-entérite, quand

ils ne sont pas tout à fait athrepsiqiies; ils constituent une bonne part de la clientèle de nos Gouttes de lait dans les faubourgs.

La mère, voyant son enfant en danger, quitte sa place pour le soigner; alors commence une odyssée douloureuse, de la crèche à la Goutte de lait, qui se termine dans les services de nourrissons de nos hôpitaux, où la mortalité excède 50 %. Quelques-unes parmi les filles-mères deviennent dénaturées par excès de misère et, après avoir déposé leur enfant dans une crèche d'hôpital, refusent de le reprendre.

Mais la plupart d'entre elles sont dominées à ce point par l'instinct maternel, qu'elles préfèrent voir mourir leur enfant que de s'en séparer et de le déposer aux Enfants-Trouvés. A la consultation externe de l'hôpital des Enfants- Malades, j'ai vu quelquefois des filles-mères arrivées à un tel degré de dénuement, que je leur conseillais d'aller porter leur enfant rue Denfert-Rochereau, pour le faire élever par l'Assistance publique. Mais ces femmes refusaient invariablement de suivre mes conseils, et elles n'hésitaient pas à me répondre en pleurant qu'elles aimaient mieux voir leur enfant mort que de le savoir aux Enfants- Trouvés.

Cette catégorie de filles-mères, qui est la plus malheureuse, est aussi la plus respectable, et l'on devrait s'ingénier à venir en aide à toutes ces femmes qui s'obstinent à garder leur enfant malgré tout.

Combien elles sont plus intéressantes que celles qui, à peine accouchées dans les maternités, font porter leur nouveau-né aux Enfants- Assistés! Chaque année la Ville de Paris recueille plusieurs milliers de ces pauvres petits abandonnés dès leur naissance; elle les fait élever avec grand soin à la campagne, en les confiant à des nourrices; elle les fait surveiller, inspecter avec sollicitude : ce service humanitaire est organisé d'une manière qui fait vraiment honneur à la municipalité.

Les conditions de la vie deviennent tellement difficiles pour la fille-mère, qu'elle doit être considérée comme excusable si elle se place comme nourrice mercenaire pour obtenir un salaire qui lui permette de faire élever son propre enfant. M. Berthod, blâmant à tort l'admirable campagne de M. Brieux contre les remplaçantes, a bien montré que les filles-mères souflriraient plus que personne, de la suppression de l'industrie nourricière.

On a voulu tenter de laisser leur propre enfant aux filles-mères qui se placent comme nourrice sur lieu; elles devraient ainsi partager leur lait entre deux nourrissons, le complément de l'alimentation étant fourni au biberon. C'est surtout à la Pouponnière de Porchefontaine que cet essai a été poursuivi : mais les résultats ne paraissent pas très encourageants; la mortalité des enfants des nourrices a été notablement plus élevée que celle des autres. Comment s'étonner, d'ailleurs, qu'une mère préfère son enfant à un autre nourrisson et qu'elle lui donne la meilleure part des tétées. Cette innovation, inspirée par le désir de protéger les enfants illégitimes, ne parait pas devoir être acceptée par le grand public, et n'entre pas dans les mœurs; il est probable que les nourrices qui voudraient garder leur enfant ne trouveraient pas d'emploi dans les familles riches.

Il n'y a pas que les filles-mères qui soient en proie à la misère; le paupérisme

188 OBSTACLES D'ORDRli SOCIAL

s'étend dans les villes aussi bien que dans les campagnes à un grand nombre de familles, régulièrement constituées : trop souvent le salaire du mari est insuffisant pour alimenter le ménage et la femme est obligée de travailler au dehors pour gagner sa vie et celle de ses enfants. L'alcoolisme, la maladie, le chômage entravent trop souvent l'activité productive de l'homme; les enfants sont nombreux dans la classe populaire, la mère quitte alors son foyer et, au lieu d'allaiter son dernier-né, le met en garde ou le dépose dans une crèche. D'abord elle donne le sein matin et soir et durant la nuit ; mais son lait se tarit bien vite par suite du surmenage et de la mauvaise alimentation; l'élevage au biberon, avec tous ses risques, est la conséquence de la misère.

Si l'on envisage maintenant la densité de la population, on reconnaît que la mortalité infantile est plus forte dans les centres que dans les campagnes. Dans les villages, presque toutes les femmes peuvent allaiter elles-mêmes leurs enfants, soit au sein, soit au biberon, parce qu'en général elles restent chez elles. Milson Rhodes, comparant la mortalité dans les divers districts de l'Angleterre, a bien montré que dans les comtés ruraux de Rutland, on ne perd que 9 % des enfants de G à 1 an, et que cette même proportion s'élève jusqu'à 24 % dans certaines villes industrielles (1).

Il en est à peu près de même en France; plus la densité de la population augmente, plus la mortalité infantile est forte. Cela est vrai pour les villes industrielles du Nord : Rouen, Lille, Roubaix, etc., dans lesquelles un grand nombre de femmes sont employées dans les usines et confient leurs enfants à des soins mercenaires.

Voici d'ailleurs quelques chiffres tout à fait démonstratifs pour la ville de Lille :

En 1896, sur 6.283 naissances,

1,307 étaient d'ouvrières (filature ou tissage);

646 — — d'ateliers;

3,571 — ■ — à domicile;

761 — de femmes sans profession.

Donc 1.953 enfants, un tiers, ne pouvaient vivre avec leur mère.

La loi statistique de Rhodes comporte d'ailleurs des exceptions. J'ai cité moi-même, à l'Académie de Médecine, la ville industrielle du Creusot, dans le département de Saône-et-Loire; la mortalité infantile y atteint à peine 11 %. Par un ensemble de sages mesures hygiéniques et administratives, les directeurs de cette immense usine ont toujours permis aux mères d'allaiter elles-mêmes leurs enfants; il n'y a qu'un n()m])ro infiuK» de femmes qui travaill(>nt hors de chez elles.

Les médecins de la santé piihlicpie en Angleterre relèvent avec grand soin la proportion des femmes qui sont obligées de qnitter leur domicile pour gagner leur vie. Cette |)roportion dans l'ensemble du Royaume-Uni serait d'environ

Il serait désirable que l'on fit aussi en l'rance de semblables relevés statis-

(1) Voir pour plus rie dcHails le chapitre sur la Murlalilc infantile.

Or.STACLES A L'ALLAITEMKNT MATERNEL 189

tiques; on verrait ainsi d'une manière éclatante que l'abandon du foyer par la mère est absolument funeste aux petits enfants.

Dans ces dernières années, quelques industriels ont fait organiser des crèches annexées à leur usine pour permettre aux femmes de donner le sein dans l'intervalle des heures de travail : puissent ces réformes philanthropiques se généraliser.

La plupart des femmes qui occupent des emplois rémunérateurs dans l'industrie, le commerce, les administrations diverses, même celles de l'État, ont des obligations telles qu'il leur est impossible de donner le sein. L'une des infirmières de mon service avait un vif désir d'allaiter elle-même son enfant; elle y a renoncé, car elle aurait dû perdre sa place. On voit même assez fréquemment à Paris des femmes aisées qui sont devenues les auxiliaires de leur mari commerçant, et qui prennent une nourrice sur lieu, parce qu'elles ne veulent pas quitter leur caisse.

Avec nos mœurs actuelles, le mouvement féministe qui tend à se prononcer pourrait devenir un facteur important de la dépopulation. La maternité et surtout l'allaitement sont, en quelque sorte, interdits à des femmes pourvues de fonctions indépendantes, mais qui exigent une assiduité quotidienne et la vie constante en dehors du domicile.

J'ai plutôt effleuré qu'épuisé ce grave sujet, des obstacles à l'allaitement maternel tenant aux mœurs et à notre état social; je serai satisfait si j'ai jeté la semence de quelques idées qui en feront naître d'autres.

Les remèdes à cette situation sont plutôt palliatifs que curatifs pour employer notre langage médical. La question de l'allaitement est étroitement liée aux mœurs, et nous sommes impuissants à les réformer; l'extinction du paupérisme est une utopie, il y aura donc toujours des enfants privés du sein de leur mère et dont nous devons défendre la vie en surveillant strictement leur élevage au biberon. Tel doit être notre rôle principal dans les Gouttes de lait.

Certes notre devoir est de stimuler et d'encourager l'allaitement au sein; mais nous ne devons pas, par des reproches tardifs ou même déplacés, chagriner une malheureuse mère que l'incapacité physique ou la misère a empêchée de nourrir son enfant. Nous devons nous intéresser -à ce dernier d'autant plus que la mère ou l'éleveuse sont moins instruites et ont besoin d'être dirigées plus exactement.

Je n'ai qu'une confiance limitée dans l'intervention du législateur et dans l'efficacité des mesures légales en pareille matière. La loi élaborée par notre éminent confrère Théophile Roussel, confiant aux médecins la surveillance régulière des nourrissons et imposant aux femmes un délai de sept mois avant de se placer comme nourrice, etc., cette loi, dis-je, est une réglementation au-dessus de tout éloge. Mais la loi Roussel, si excellente dans ses intentions, est-elle appliquée? J'ai le droit d'en douter en voyant le grand nombre de nourrissons qu'on nous rapporte de la campagne dans un état pitoyable.

Le recueil de nos lois françaises sur la protection de l'enfance est presque inépuisable; on élabore sans cesse de nouveaux règlements alors qu'il serait bien plus simple d'appliquer ceux déjà existants.

Que l'on se reporte au décret de la Convention nationale du 28 juin 1793, et l'on y trouvera la plupart des prescriptions légales que l'on propose aujourd'hui au Parlement.