Circulaire du 13 janvic
3. < i .-II. Lemoine, Étude sur la contagion de la fièvre typhoïde dans les hôpitaux, Bévue d’hygiène , 1892.
sang (hémo-culture et séro-réaction) de façon à désinfecter les latrines de la caserne le plus tôt possible h D’ailleurs, ces embarras gastriques avec fièvre ne doivent plus être traités à l’infirmerie. Leur envoi à l’hôpital s’impose aussi bien pour le diagnostic et la prophylaxie qui doit en être la conséquence, que pour le traitement. Signalons d’une façon particulière le défaut de propreté des latrines dont le sol constamment souillé de matières fécales peut devenir l’origine du transport de germes dans les chambrées. Nous avons cité à cet égard l’épidémie relevée par Lapasset et attribuée logiquement à un défaut d’éclairage de ces locaux. La fièvre typhoïde se propage plus par les cas frustes que par les convalescents comme, d’ailleurs, la plupart des maladies contagieuses.
La durée d’isolement du convalescent est plus difficile à limiter. La recherche des germes dans les selles semble devoir donner comme pour la diphtérie une indication précieuse. L’absence d’éléments virulents met un terme à l’isolement avec toute sécurité. Il n’en est pas de même de la persistance de germes pendant des mois, bien après la disparition de tout signe pathologique. En s’en référant à ce qui se passe pour le bacille de la diphtérie, il est permis de douter de la légitimité d’un isolement trop prolongé. On sent qu’ici, il manque un critérium que nous donneront sans doute des études ultérieures. En attendant il semble prudent de faire durer l’isolement ou plutôt la surveillance avec désinfection des selles , aussi longtemps que possible.
Quant à la prophylaxie générale, la plus importante consiste dans la surveillance de l’eau de boisson, du lait et de l’alimentation1 2 3, et dans l’isolement et le traitement hygiénique des matières usées.
On devra, en toute circonstance épidémique, surveiller le tableau de service pour éviter la fatigue, et veiller à la bonne préparation d’une alimentation substantielle.
La fièvre typhoïde enfin est une de celles que la déclaration obligatoire peut conjurer avec le plus de succès. L’armée retirerait de cette déclaration le plus grand bénéfice, surtout dans les communes faisant partie des zones de protection de sources captées pour l’alimentation des villes, ou situées sur les bords de cours d’eau utilisés en aval, par les collectivités urbaines.
Dans une revue récente, H. Vincent ' a discuté la possibilité de vaccination à l’aide de cultures atténuées de B. d’Eberth ou d’autolysats
1 . G.-H. Lemoine, La prophylaxie de la fièvre typhoïde et les porteurs de germes, Près, med., 1910, Journal des praticiens, 1910, Revue d'hygiène, mars 1910.
2. Circulaire du 5 mai 1897 concernant la consommation des légumes.
3. H. Vincent. Arch. de méd. milit., 1909, et Acad, de méd., 21 juin 1910.
MESURES PRISES CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
de bacilles vivants. Malgré les résultats encourageants obtenus par l’armée anglaise notamment pendant la guerre du Transvaal, notre collègue ne semble pas enclin à conseiller la généralisation de cette mesure pour le moment, il la réserverait seulement aux troupes d’Algérie parmi lesquelles la fièvre typhoïde sévit avec le plus d’intensité.
Pour les troupes en campagne, les mesures prophylactiques adoptées en Allemagne sont les suivantes :
Pour protéger d’une manière efficace les troupes en campagne contre les épidémies de fièvre typhoïde, il est de la première importance que les fractions de troupe déjà infectées n’entrent pas dans la composition de l’armée et que des troupes déjà malades ou seulement suspectes n’y soient pas incorporées comme troupes de renfort.
Il est plus facile d’éliminer des éléments semblables quand on sait que la fièvre typhoïde règne dans les localités d’où ils proviennent.
Pour cette raison, et pour empêcher également l’introduction des germes provenant de la population civile dans la région où s’opère la concentration, il est nécessaire que l’autorité supérieure soit renseignée, dès le temps de paix, sur les points du pays où règne la fièvre typhoïde.
Au début de la guerre il y aura lieu d’envoyer, dans la région où se fait la concentration, des médecins militaires s’occupant spécialement des questions d’hygiène, qui devront s’entendre avec les autorités locales et les médecins fonctionnaires du pays, pour dépister les foyers de fièvre typhoïde et pour les rendre inolTensifs si cela est possible. Au moment de l’arrivée des troupes, ils auront à agir de concert avec les autorités militaires et les médecins des corps de troupes.
A l’arrivée sur le territoire ennemi, il incombe aux médecins des corps de troupe de prendre immédiatement des informations relatives aux conditions hygiéniques des localités, et des camps à occuper, et de renseigner aussitôt à ce sujet l’autorité supérieure qui, de son côté, devra leur faire communiquer les renseignements de quelque importance qui pourraient lui parvenir.
Il faut éviter avec soin le contact des troupes avec les malades atteints de fièvre typhoïde dans la population civile. Il faut empêcher l’accès des prises d’eau qui auraient pu être contaminées; les aliments qui auraient pu être souillés de la même manière doivent être prohibés. 11 y a lieu de prendre toutes les précautions pour éviter que le contage émanant des malades ne puisse se répandre au dehors.
Les prisonniers de guerre doivent être éloignés aussitôt que possible des parages occupés par l’armée en campagne; les malades atteints de fièvre typhoïde parmi les prisonniers de guerre doivent être traités de la même manière que les malades de l’armée nationale.
Contre les germes de la maladie qui auraient pu se répandre au dehors et échapper à l’observation, la meilleure protection consiste à se conformer aux règles générales de l’hygiène.
Les cantonnements, les camps, les bivouacs ne doivent pas être encombrés outre mesure; on tiendra la main à ce qu’ils soient tenus propres, surtout au point de vue de l’éloignement des immondices.
L’eau de boisson doit être prélevée aux prises d’eau irréprochables; si elles font défaut, on peut songer à débarrasser l’eau des germes suspects à l’aide de filtres Chamberland ou de Berkefeld. Le moyen le plus simple et le plus sûr est l’ébullition.
Pour préparer l’eau potable en grandes quantités, on pourrait se servir avec avantage des appareils stérilisateurs sur roues. Dès qu’on pourra disposer du temps et du personnel nécessaires, il faudra songer à améliorer les prises d’eau existantes ou en établir de nouvelles irréprochables.
Les aliments doivent être conservés à l’abri de toute contamination et préparés proprement. Les germes qui pourraient s’y trouver seront détruits par la cuisson. Autant que les circonstances le permettront, on devra préserver les troupes du surmenage et des intempéries.
Pour entreprendre la lutte contre la fièvre typhoïde dans l’armée, il est nécessaire de dépister le plus tôt possible les premiers cas et, au fur et à mesure, tous les autres cas de la maladie qui se présenteront par la suite.
Même au cas de simple soupçon de fièvre typhoïde, il y aura lieu d'isoler les malades et en même temps il faudra prendre les précautions voulues pour préserver de la contagion le personnel hospitalier. L’évacuation des malades doit être recommandée. Si leur état le permet, il faudra les renvoyer sur l’arrière dans les hôpitaux éloignés du théâtre des opérations.
Les troupes qui ont occupé un cantonnement où se sont trouvés des malades atteints de la fièvre typhoïde, ou qui ont eu avec eux quelques communications plus directes, doivent être soumises à une observation médicale et isolées, jusqu’à ce que tout soupçon de la maladie puisse être écarté. Dans certains cas, on pourra songer à vacciner contre la fièvre typhoïde une troupe menacée, lorsqu’une méthode pratique et sûre d’immunisation aura fait ses preuves dans la pratique.
MESURES PRISES CONTRE LES MALADIES CONTAGIEUSES
Le cantonnement quitté par le malade, ses effets d’habillement et tous les objets dont il faisait usage seront soumis à la désinfection.
Les autorités supérieures doivent être aussitôt avisées de l’apparition de la fièvre typhoïde parmi les troupes pour aider les médecins dans la lutte contre la maladie et empêcher l’extension de l’affection à d’autres fractions de l’armée.
Le choléra est justiciable des mêmes mesures que la fièvre typhoïde ; mais, en raison de son origine exotique, cette maladie a été l’objet de prescriptions spéciales concernant la surveillance des berceaux d’origine de l’affection et des voies d’extension en Europe. Celles-ci doivent être garnies de postes sanitaires destinés à retenir les malades et les suspects en cours de route, et les navires doivent être l’objet de visites aux escales et à l’arrivée par des médecins chargés de dépister l’existence de la maladie à bord.
Pour l’armée des prescriptions spéciales ont été édictées par les instructions du 30 mars 1895 et 12 octobre 1909. Ces documents concernent la surveillance des eaux d'alimentation, des aliments et des groupes urbains où sévit la maladie. Ils prescrivent l’isolement des malades, la connaissance rapide et l’isolement des cas frustes.
La dysenterie 1 bacillaire ou amibienne comporte vis-à-vis des malades les mêmes mesures que pour les deux affections précédentes. II. Vincent pense que cette affection est plus tributaire du sol que de l’eau. Certains faits cependant ne nous permettent pas d’éliminer l’origine hydrique dans une trop large proportion. La surveillance du sol, des matières usées, la désinfection des matières fécales et des urines surtout et la purification de l’eau de boisson, constitueront la base d’une prophylaxie rationnelle.
L’isolement devra également comprendre les cas frustes (diarrhées) et les convalescents (porteurs de séquelles, diarrhée à germe spécifique) .
3 ’ Affections dont l’élément pathogène connu semble se transmettre le plus souvent par des hôtes intermédiaires (insectes). — J. a peste et la lièvre jaune constituent avec le choléra le groupe des maladies exotiques susceptibles de bénéficier de mesures prophylactiques internationales. Comme pour le choléra, elles ont été l’objet d’instructions détaillées émanant du Conseil supérieur d’hygiène publique de France.
Pour la peste. — Les mesures prises concernent en première ligne la destruction des rats à bord ou sur terre, par des moyens divers mettant les opérateurs le plus possible à l’abri des piqûres des
1. Consulter encore pour la prophylaxie de la fièvre typhoïde et de la dysenterie les instructions pour l’armée allemande résumées par Fischer dans les Arch. de méd. et de pharm. militaire, 1910, vol. 55, p. 139 et 3S0.
puces de ces rongeurs. C’est ainsi qu’il est prescrit de plonger dans l’eau bouillante les rats recueillis vivants ou morts. Les procédés employés ont été décrits plus haut. Quant au malade il sera l’objet de mesures d’isolement comme il a déjà été dit pour les autres maladies contagieuses. On isolera aussi autant que possible les personnes lui donnant les soins.
Les cas frustes se manifestant surtout par des adénites survenant principalement chez des indigènes, sans déterminer de réactions bien vives, seront l’objet d’une surveillance particulière; ils seront isolés au même titre que le malade.
Dans de multiples circonstances nos collègues des colonies se sont bien trouvés d’injections préventives de sérum antipesteux chez les membres de la famille du malade, ou chez les individus qui les avaient approchés.
Pour la fièvre jaune. — Toute la prophylaxie consiste à rechercher les moustiques et leurs larves et à les détruire. (Voir désinsection.)
Le malade isolé sera mis à l’abri des piqûres de moustique, de façon à réduire ou à supprimer ces porteurs de germes' seuls dangereux d’après les études modernes.
Paludisme . — La prophylaxie de cette alTection comporte les pratiques de désinfection et de désinsection déjà passées en revue, et des mesures d’assainissement du sol qui ont été indiquées en 1901 par une commission spéciale nommé par l’Académie de médecine1.
Typhus exanthématique. — La communication récente de Ch. Nicolle, C. Comte et E. Conseil2 semble orienter la prophylaxie de de cette alTection du coté de la désinsection. Si le pou du corps doit véritablement être considéré comme l’agent principal de transmission du virus pathogène, toutes les mesures devront avoir pour but de détruire ces parasites qui envahissent surtout le corps, le linge, les vêtements et les objets de couchage.
Les mesures d’isolement passées en revue à propos des fièvres éruptives, etc., devront être appliquées de la façon la plus rigoureuse.
D’autre part on n’oubliera pas que le typhus se développe surtout dans les milieux encombrés et subissant des fatigues et des privations. Indiquer ces causes, c’est en indiquer le remède. Enfin le règne de cette affection étant prédominant parmi les populations indigènes, on aura soin d’éloigner les troupes européennes des villages et des camps habités par ces populations.
1. Bail, de VAcad. de méd., 1901. Rapport d’une Commission composée de .MM. Vallin, Ivelsck, Raillet, Blanchard et A. Laveran, rapporteur.
2. Charles, Nicolle, C. Comte et E. Conseil, Transmission expérimentale du typhus exanthématique par le pou du corps, Académie des Sciences, 6 septembre 1909.
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Dans les hôpitaux au cours du traitement, le personnel qui donne les soins au malade ne fera pas de séjour prolongé dans sa chambre. L’assistance dû au malade sera pratiquée par plusieurs personnes à tour de rôle.
Prophylaxie de la Syphilis. — La prophylaxie de la syphilis dans l’armée rencontre deux obstacles, à savoir : les lacunes des lois et règlements concernant la prostitution, et certains défauts de la visite médicale dans les corps de troupes.
Pour vaincre le premier, les ressources de l’autorité militaire sont forcément assez restreintes; pour faire disparaître le second, certaines mesures sont indispensables.
L’inlluence néfaste de la prostitution libre ou clandestine a été relevée par tous les médecins militaires.
Le professeur Fournier, par une statistique empruntée à la morbidité militaire dans les différentes armées européennes, a démontré, d’une façon éclatante les conséquences de la prostitution libre.
En effet :
L’Allemagne donne une morbidité de 5,7 pour 1 000 soldats; la Belgique, de 0,7 pour 1 000; la France (avec l’Algérie), de 0,8 pour I 000; la Bavière, de 0 pour I 000; la Russie, de 12 pour 1 000; l’Italie, de 13 pour I 000; la Roumanie, de 10 p. 1 000; l’Autriche, de 10 pour 1 000; l’Angleterre, troupes métropolitaines, de 75 pour I 000, troupes coloniales, de 139 pour 1 000.
Dans tous ces chiffres, le minimum revient à l’armée allemande, la nation la plus sévèrement réglementée, le maximum à l’Angleterre, où la prostitution jouit d’une absolue liberté. L’écart énorme de ces chiffres emporte cette conviction que le régime de la réglementation est supérieur à l'autre pour amener la réduction du nombre des infections syphilitiques.
Les secondes consisteront d’abord à instruire les hommes et les officiers du danger de la syphilis. « Ae doit-on pas chercher à préserver quelques conscrits, dit Brissaud *, en leur inspirant la terreur de la syphilis, et s’il en est trop qui ne tiennent nul compte de nos discours, qui sait si quelques-uns ne s’y laisseront pas prendre? »
Dans ces derniers temps, à cette instruction ont été ajoutés des conseils et des mesures administratives, destinés à permettre aux hommes de prendre des soins spéciaux. (Instruction du 23 septembre 1907.)
Dans un autre ordre d’idées, certains ont pensé trouver un moyen puissant de prophylaxie en faisant obstacle au désœuvrement et à l’isolement du soldat lorsque celui-ci sort de la caserne.
I. 15 MSB AUD, Lettre ouverte au Dr Granjux, Bulletin medical, 1903, p. 351.
M. Granjux a préconisé dans ce but, il y a déjà plusieurs années, la fondation de maisons pourvues de salles de lecture, bibliothèque et salles de consommation, où l’on pourrait se procurer à bon compte, comme à la Salle du Drapeau au Havre, de la bière, du vin chaud, du chocolat et quelques aliments. A Vincennes, le ministre de la Guerre inaugura, en 1901, le Foyer du soldat , créé par la Ligue de l’Enseignement dans le même but et dans des conditions identiques.
On ne saurait trop souscrire à cette manière de faire qui, avec la limitation des permissions de la nuit et l’extension des permissions de vingt-quatre heures données aux hommes pour se rendre dans leurs familles, lorsque celles-ci sont à proximité, constituent des mesures réellement utiles et bien propres à éloigner le soldat des foyers de syphilis.
Mais la prophylaxie de la syphilis dans l’armée demande à être envisagée à un autre point de vue. Les mesures à prendre par l’hygiéniste militaire, de concert avec le commandement, doivent avoir pour but non seulement de préserver le soldat de la syphilis, mais sa sollicitude doit s’étendre plus loin et atteindre le syphilitique primitif, autant pour empêcher la. contagion que pour lui donner des soins précoces. Connaître immédiatement le syphilitique doit être la principale préoccupation. La chose n’est pas si facile qu’on pourrait le penser, en raison de la nature de l’affection.
Le préjugé de maladie honteuse, encore enraciné dans les esprits, se double aujourd’hui des dangers de l’avarie publiés partout dans la Presse, au théâtre, dans les conférences, à la tribune, de sorte que le malheureux syphilitique, comme le tuberculeux d’ailleurs, ces deux pestiférés de la société moderne, cherchent par tous les moyens possibles à dissimuler leur mal. Si un certain nombre d’hommes indifférents parce qu’ignorants et de culture intellectuelle médiocre, n’hésitent point à se présenter à la visite, quand le motif ne serait autre que d’échapper à une corvée, à un exercice, à une marche, d’autres, de plus en plus nombreux, parce que de plus en plus instruits, pensent à l’avenir que leur réserve la révélation publique de ce mal, qui après la visite médicale sera connu de leurs amis d’enfance, de leurs compatriotes, des habitants de la même ville, du même village. Aussi préféreront-ils cacher leur affection au médecin du régiment et, suivant leurs ressources pécuniaires, se faire soigner en ville.
Il faut estimer, en effet, que la moitié des syphilitiques échappent ainsi à toute surveillance et quelquefois à tout traitement sérieux.
Une mesure paraît donc indispensable : c’est la visite individuelle prescrite, d’ailleurs par la circulaire du 5 août 1905 avec distribution de la main à la main des médicaments spéciaux et la suppression de
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toute formule de diagnostic sur les cahiers de compagnie, escadrons ou batterie. Il serait désirable, d’autre part, que le médecin, à certains jours, restât dans son cabinet après la visite réglementaire pour y recevoir les hommes qui désireraient le consulter personnellement.
J’ai adopté cette façon de faire, au cours de mon service régimentaire, et je n’ai eu qu’à m’en louer. Pour éviter de signaler ainsi à l’attention publique les syphilitiques, je les renvoyais souvent au sous-officier de l’infirmerie avec une ordonnance pouvant s’appliquer au traitement d'une bronchite ou d’un embarras gastrique. De cette façon, les consultations particulières, au bout d'un certain temps, n’avaient plus la réputation d'être demandées uniquement par des malades atteints de syphilis. Mais que faire des syphilitiques après la visite individuelle? Il y a lieu de les diviser en deux catégories : les uns ne demandent pas le secret : la chose est alors très simple, ils doivent être gardés à l’infirmerie, dans des locaux isolés, avec objets de literie et objets à usage particuliers. Pour les autres, le médecin devra se guider un peu sur la mentalité du malade :
S’il a affaire à un garçon sérieux, capable de comprendre le danger qu’il peut faire courir à ses camarades par l'usage d’objets communs, assez consciencieux, d’autre part, pour ne pas semer la contagion sexuelle, le sujet pourra être laissé libre, mais à la condition expresse de revenir périodiquement à la visite faire surveiller son traitement.
Si, au contraire, le malade présente une mentalité suspecte, son envoi à l'hôpital avec une mention quelconque sur le billet s'impose. Le traitement à l’infirmerie romprait trop tôt le secret médical auquel le malade a droit.
Là peut s’arrêter, en pratique, l'usage du secret médical, et je pense que la mesure serait suffisante pour attirer aux médecins des corps de troupes le plus grand nombre des syphilitiques. Car le malade craint surtout la divulgation de son mal dans le régiment. Pour ma part, cependant, je ne serais pas éloigné de continuer à garder le secret à l’hôpital.
Qui pourrait en souffrir? La statistique? C’est là un mince inconvénient, en face de l’avantage considérable qu’il y a pour la Société à ce que ce syphilitique soit isolé et soigné, d’une façon précoce, d’autant plus qu’actuellement ceux-ci, en grand nombre, échappent à toute observation.
Or, pour soigner le syphilitique, il faut le connaître et, pour le découvrir, il faut l’attirer à nous par l 'observance du secret médical. Au fond et en pratique , cette question prime toutes les autres1.
1. G. -H. Lemoine, Prophylaxie de la syphilis dans l’armée, Presse médicale, 23 mai 1(J09.
