URINES. - GRAVELLES DANS LE SANG. - EM ROUES

grand sujet, que de le borner aux dépôts qui se forment dans 1rs reins ou dans la vessie, et qui portent communément le nom de gravelles ou de calculs. 11 est indispensable de poursuivre l'élude de ces dépôts anormaux dans l'ensemble de l'économie, et surtout dans le sang. Cette étude permettra enfui d'aborder d'une façon rationnelle l'interprétation de plusieurs états morbides les plus graves.

11 est bien évident que ce n'est pas seulement dans les reins et dans La vessie que se dépose l'oxalate de chaux, le phosphate ammoniacomagnésien, les urates, qui sont produits dans l'économie. Admettons pour un instant, et cette supposition n'a rien que de conforme aux faits, que de l'oxalate de chaux, du phosphate et du carbonate de chaux, du phosphate ammoniaco-magnésien, des urates, se produisent en trop grande, proportion dans un instant donné dans l'appareil circulatoire; n'aperçoit-on pas là l'origine de certaines formes d'embolies qui donnent lieu à de si formidables accidents? Ne voit-on pas qu'on peut expliquer ainsi de la manière la plus nette ces arrêts partiels de la circulation qui amènent à leur suite de si redoutables complications? Qu'il nous suffise de dire, dès à présent, que ces morts par suite d'embolies, de su (fusions sanguines ou séreuses dans l'encéphale, s'observent fréquemment chez les malades qui sont sous l'influence évidente de dépôts d'oxalate de chaux, de phosphate ammoniaco-magnésien ou d'urates dans l'appareil circulatoire (1).

J'ai chaque jour l'occasion de vérifier l'importance de cette explication chez les glycosuriques avec complication de polyurique. Quand ces matières insolubles se déposent dans les plus fines ramifications des vais-

(1) J'ai le premier démontré de la façon la plus nette (Annales d'hygiène publique et de médecine légale, t. XVII, p. 362) que l'acide sulfurique ingéré par l'estomac pouvait être absorbé, qu'il formait avec le sang des caillots qui arrêtaient la circulation. Dans un premier cas (°2W2 avril 1833), les artères fémorales étaient pour ainsi dire remplies d'un sang noir, de la consistance de la gelée de groseille; il existait dans la fémorale gauche un caillot qui obstruait complètement le canal de celte artère; cette première observation m'est commune avec C. Couriard. La deuxième observation est du 6 octobre 1835. Dans ce cas, le cœur renfermait 100 grammes environ de caillots de sang de la consistance de la gelée de groseille. L'aorte était presque entièrement remplie de caillots gélatineux. L'artère fémorale du membre droit était complètement oblitérée par un canal de sang en caillots noirâtres et assez consistants.

Les morts, par arrêt de circulation, par suite de la présence de caillots ou corps étrangers qui entravent le mouvement circulatoire, peuvent survenir dans bien des conditions différentes. Ainsi un coagulant, comme l'acide sulfurique, de la fibrine, des produits pathologiques du cancer, du tubercule, peuvent déterminer des effets analogues. Les composes insolubles qui se forment le plus communément dans le sang sont : l'urate de soude, loxalate de chaux, le phosphate et le carbonate de chaux, le phosphate ammoniaco-magnésien, la cholestérine, etc. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on les trouve isoles dans les dépôts. Dans les vaisseaux les plus ténus du foie, du cerveau, ils servent de noyaux aux matières grasses d'un point de fusion plus élevé que la graisse normale du sang. Les anatomistes ont «lécrit jusqu'ici ces matières grasses sans se préoccuper du corps msoluble (noyau) qui est cependant le véritable moteur du dépôt.. l'appelle aujourd hui leur attention dans cette voie qui sera féconde en résultats utiles.

seaux du cerveau, elles y déterminent des embolies, suivies d'arrêts de circulation sanguine qui amènent, soit des ruptures de vaisseaux, soit la mortification des parties dans lesquelles le sang n'est plus régulièrement distribué. C'est le mécanisme le plus fréquent de ces cas de petits épanchements sanguins successifs, ou de ces ramollissements du cerveau à forme lente et progressive. Quand ces embolies capillaires se manifestent dans d'autres parties du corps, et surtout aux extrémités inférieures, c'est alors qu'on voit survenir ces cas de gangrène dite sénile qui sont communs dans la glycosurie; un peu moins cependant que les accidents correspondants du côté du cerveau, accidents qui ont si fréquemment des retentissements du côté de l'appareil de la vue. L'amblyopie glycosurique (voy. mon Traité du diabète, p. xcv) s'accompagne presque toujours d'ecchymoses de la rétine, liées à des embolies des petits vaisseaux. L'asthénopie accommodative (Panas), les paralysies du muscle accommodateur, les parésies de l'accommodation, ne me paraissent pas avoir d'autre origine. M. Bouchut, par une application heureuse de l'ophtalmoscope, a démontré que plusieurs affections du cerveau étaient accompagnées d'ecchymoses de la rétine qui me paraissent encore être sous la dépendance d'embolies capillaires. On comprend alors sans peine, sans qu'il soit besoin d'y insister, combien il est important de maintenir ou de ramener promptement l'appareil excréteur de l'urine dans des conditions normales, pour débarrasser le sang de ces résidus éminemment nuisibles. C'est à la cause du mal qu'il faut s'adresser : voilà le triomphe de l'hygiène étiologique.

Considérations générales sur les gravelles et les calculs. — Ceci posé, je reviens à l'étude générale des gravelles et des calculs; puis j'aborderai, au point de vue de l'étiologie, de la prophylaxie et de la thérapeutique hygiénique, l'histoire des trois maladies principales confondues sous le nom de gravelles et calculs.

Je vais rappeler ici une liste fort abrégée de personnages célèbres qui ont eu à souffrir de la pierre. Nous y trouverons toutes les classes de la société ; les médecins les plus habiles n'ont pas été épargnés par cette maladie, de môme que par beaucoup d'autres.

Jacques Amyot; Michel Montaigne; Barthez Paul; de Beaumont, archevêque de Paris, qui fut opéré et guéri par le frère Côme ; Jean Calvin; Bossuet; Buffon; Newton; Fagon, médecin du roi Louis XIV; Colbert (les beaux esprits du temps dirent qu'il avait la pierre philosophai) ; George IV, roi d'Angleterre; Benjamin Franklin; Dubois, ministre du régent ; Antoine Dubois (guéri par la lithotritie) ; Désaugiers (un des premiers opérés par la lithotritie; il cbantait pendant l'opération); Nysten, et enfin llallé, mon illustre prédécesseur.

Un grand nombre de chimistes, de chirurgiens, de médecins, ont écrit sur les gravelles et les calculs urinaires, soit pour fixer leur composi-

URINES. - GRAVELLES. - CALCULS TJRINAÏRES. 407

tion, soit pour déterminer les conditions variées de leur formation, soit pour trouver les moyens de débarrasser les malades de ces lâcheuses productions. Parmi les savants que je dois citer, vient en première ligne Scheele, qui a découvert l'acide urique; puis Vauquelin et Fourcroy, qui ont fait une étude approfondie des calculs urinaires ; W. Prout, Magendie, etc. Je ne dois pas oublier et je cite avec bonheur Civiale, dont le nom vient au premier rang quand il s'agit de la découverte de la lithotritie; parmi les monographies que j'ai lues avec fruit, mentionnons la thèse de M. Bigelow. Ajouterai-je que depuis un grand nombre d'années, consulté par beaucoup de malades qui m'ont été adressés par mes élèves, j'ai étudié cliniquement les conditions de la formation des gravelles, les moyens de combattre la prédisposition et le mal quand il existe. J'ai exposé à plusieurs reprises dans mes cours mes études sur ce sujet; voici l'ordre que j'y suis :

1° Enumération des substances contenues dans les gravelles ; 2° signes des graviers et calculs; 3° causes générales; A" classification au point de vue de l'hygiène, d'après l'âge et la composition ; 5° étude spéciale des groupes.

Substances trouvées dans les calculs et gravelles :

Acide urique,

Urates d'ammoniaque, de soude , de potasse , de chaux, de magnésie.

Oxyde xanthique.

Cystine.

Oxalato de chaux.

Carhonate de chaux , de magnésie.

Phosphate ammoniaco-

magnésien.

Phosphate de chaux , de

magnésie, do ter. Mucus.

Matières azotées.

Sang modifié.

Matières colorantes.

Silice.

Mica.

Oxyde de fer et corps étrangers divers.

Urée; benzoate d'ammoniaque.

Oxalate d'ammoniaque.

Chlorhydrate d'ammoniaque.

Autres principes immédiats de l'urine.

On ne trouve jamais dans un calcul un seul principe immédiat : tous les calculs ont une composition plus ou moins complexe. Souvent le noyau diffère complètement par sa nature des couches périphériques; |a matière qui domine sert habituellement à donner le nom aux calculs. Toujours cette substance dominante est associée, dans les calculs qui ont acquis un certain volume, à du mucus condensé, à des cellules d'épithélmm, et souvent à des matériaux du sang altérés.

La distinction entre les gravelles et les calculs n'a point d'importance, quant aux conditions de formation ; c'est la grosseur du dépôt qui constitue la différence essentielle; quand l'agglomération est assez grosse et assez compacte pour ne pouvoir être évacuée par le canal sans opération, c est un calcul.

La différence entre les gravelles et les dépôts d'urine a, au contraire une grande valeur. Dans un jour ou dans un autre, sous des influences

variées, il n'est pas d'homme qui n'ait produit une urine qui, par refroidissement, surtout pendant l'hiver, n'ait donné un dépôt: e'estce que je nomme poussière d'urine. Ce n'est point la gravelle; c'est tout au plus un indice, quand ces poussières se produisent habituellement et abondamment, qu'on peut être menacé de la gravelle. Cette dernière affection est nettement caractérisée par l'émission avec l'urine de petits corps durs, qui irritent quelquefois le canal de Purèthre en le traversant, et dont l'évacuation est souvent précédée de quelques jours par des coliques néphrétiques.

L'examen attentif des urines peut donner d'excellentes notions sur la probabilité de l'existence des graviers ou des calculs dans les reins ou clans la vessie.

ïl faut toujours être en défiance, je l'ai dit déjà, quand une urine dépose habituellement, soit une quantité élevée d'acide urique, soit de l'oxalate de chaux en plus petite proportion.

L'urine ammoniacale est l'indice presque certain d'une maladie de la vessie; dans ces conditions, il y a toujours dans cet organe un dépôt de phosphate ammoniaco-magnésien, de phosphate et de carbonate de chaux. Si ces dépôts s'agglutinent, il y a alors formation de graviers ou de calculs.

Une densité habituelle considérable des urines (en dehors de la présence de la glycose) de 1,025 à 1,030, au lieu de 1,020, est un premier caractère auquel j'attache une grande importance. Ce caractère coïncide habituellement avec la diminution de la quantité des urines rendues en vingt-quatre heures, qui alors n'est pas égale à 1 litre pour ce temps. Si l'on observe avec cela, dans l'urine, un dépôt de sang vermeil ou de sang altéré, les mauvaises chances augmentent, le sang vermeil se reconnaît à une couleur rosée, et le second à une couleur noire de l'urine. Quand il y a peu de sang, il faut laisser reposer l'urine vingt-quatre heures; les globules sanguins ou le sang altéré gagnent le fond de l'éprouvette ; rien n'est alors plus facile que de le reconnaître, ou à la simple vue, ou à l'aide du microscope.

Si les urines contiennent en même temps, habituellement, un grand excès de mucus, les probabilités de l'existence d'un gravier ou d'un calcul augmentent singulièrement.

Si le malade a éprouvé une augmentation de perte de sang et de mucus, après une course dans une voiture cahotée, le tout accompagné d'une aggravation de douleurs dans les reins ou dans la vessie, on peut presque aflirmei •l'existence d'un gravier ou d'un calcul. En interrogeant le malade, il vous déclare souvent qu'il a éprouvé des coliques néphrétiques, et qu'il ressent de temps à autre des douleurs dans le prépuce. Dans ces conditions, une exploration attentive et un traitement régulier deviennent indispensables.