MALADIES CONTAGIEUSES. — SEPTICÉMIE CHIRURGICALE

Parlons de ïénjsipèle contagieux, Vèrysipèlc nosocomial ou chirurgical; son développement paraît lié à celui de l'infection purulente. On peut admettre, d'après l'observation, que c'est le môme ferment, suivant les lieux et les conditions d'inoculation, qui donne naissance à l'infection purulente et à l'érysipèle nosocomial. Comme le ferment de l'infection purulente, le ferment de l'érysipèle nosocomial se transmet par contact, par l'intermédiaire des instruments, des objets de pansement, des opérateurs; mais quand il a donné naissance à l'érysipèle, il prend des caractères nouveaux, et surtout un très important au point de vue hygiénique : il est transmissible par l'air, et il peut atteindre les médecins, les élèves, les sœurs, les infirmiers. La puissance de transmission ou sa puissance contagieuse est très faible; elle ne se montre que sur un petit nombre d'individus, malgré le grand nombre d'exposés: mais des faits authentiques bien observés, et des plus concluants', démontrent la possibilité de cette contagion.

Un fait qui prouve la transmission par l'air, c'est la propagation de la maladie d'une salle à une autre ou à une chambre contiguë. A ma connaissance, un des directeurs de l'Hôtel-Dieu a succombé aux suites d'un érysipèle chirurgical par des miasmes transmis de la salle de chirurgie à sa chambre h coucher, voisine de la salle. L'érysipèle contagieux nosocomial diffère absolument, et par son origine et par le pronostic, de l'érysipèle qu'on observe fréquemment dans les salles de médecine. Mon vénéré maître et ami Louis disait qu'il avait vu dans ses salles de médecine très rarement les malades succomber à l'érysipèle. Dans les salles de chirurgie, où l'on a affaire à l'érysipèle contagieux, le pronostic est au contraire des plus graves.

Ce qui prouve bien la différence, malgré la communauté d'origine, de l'érysipèle chirurgical et de l'infection purulente, c'est que ces deux maladies existent à des degrés et dans des conditions différentes dans les grandes salles de chirurgie : l'infection purulente y règne presque constamment. L'érysipèle contagieux s'y montre, au contraire, le plus souvent à d'assez longs intervalles, et il sévit quelquefois sous forme épidémique.

Nous voici arrivés à la conclusion hygiénique en ce qui touche la septicémie puerpérale et la septicémie chirurgicale. Si nous admettons que ces maladies ne se développent pas beaucoup plus fréquemment dans les Maternités, dans les salles de chirurgie, qu'en ville, si dans ces asiles elles sévissent plus cruellement en se propageant par inoculation, comme j'ai essayé de le démontrer, on doit prendre les précautions les plus radicales pour éviter cette inoculation. C'est le côté vraiment pratique de cette étude; sans doute le pansement ouaté, le pansement de Lister peuvent approcher du but, mais ne l'atteignent pas complètement. Pour en approcher davantage, voici ce qu'il convient de faire :

1° Dès qu'un cas de lièvre puerpérale éclate dans une salle de maternité, il faut transporter immédiatement la malade dans une salle parfaitement distincte. Les soins lui seront donnés par des personnes n'ayant aucune communication avec les autres accouchées. Ces personnes seront véritablement en quarantaine. Le chef de service qui dirigera le traitement devra s'abstenir de tout contact avec la malade ;

2° Dès qu'on aura dans une salle d î chirurgie constaté chez un opéré le développement ou même l'imminence de l'infection purulente, on devra sur l'heure transporter le malade dans une petite salle parfaitement distincte, sans communication possible d'instruments, d'appareils, d'objets de pansement, avec la salle de chirurgie. Les pansements seront effectués par un ou deux internes habiles, sous les yeux du chirurgien chef de service, qui les dirigera par ses conseils et non par sa main. Aucune autre personne ne touchera ni au malade ni aux objets de pansement. L'interne ou les internes qui donneront leurs soins au malade seront absolument exclus pendant un temps des salles de chirurgie ou d'accouchement. Tous les objets de pansement, appareils, instruments, ne pourront être transportés hors des salles contenant des blessés en proie à l'infection purulente ou des femmes à la fièvre puerpérale.

Microbes des piqûres anatomiques. — Dans les salles de chirurgie, où se développe l'infection purulente contagieuse, dans les Maternités où règne la septicémie puerpérale, il est loin d'être démontré qu'on ne confond pas sous une désignation commune des affections qu'on saura distinguer. Les accidents déterminés par les piqûres anatomiques sont différents suivant le genre de mort du cadavre autopsié, suivant la partie qui a fourni le microbe d'inoculation. Les piqûres après dissection des foies de femmes ayant succombé à la septicémie puerpérale sont surtout redoutables, il en est de même des piqûres après dissection d'un malade mort de septicémie chirurgicale (infection purulente ou érysipèle contagieux). Il faut, dans ces cas, pratiquer une cautérisation aussi prompte qu'énergique, et ne pas oublier que les microbes des septicémies prennent souvent une virulence plus grande parla propagation successive, par inoculation à plusieurs individus. Toutes ces maladies appartiennent au même groupe dans lequel on distinguera des espèces ou des variétés.

La thérapeutique des septicémies est peu avancée; ne s'appuyant sur la connaissance des causes elle erre à l'aventure. Pour ces mirobes anérobies le gaz oxygène est un poison. Ne conviendrait-il pas dès l'apparition des premiers symptômes de la maladie, de pratiquer de larges et constantes inalations de gaz oxygène?

Rage(\). — Maladie des plus graves au point de vue du pronostic,

(I) Bouchardnt, Rapport général fait à la demande du gouvernement sur divers remèdes propres pour prévenir et combattre la rage (Bull, de l'Acad. de méd.. t. XVIII,

transmissible des animaux à l'homme à l'aide d'un microbe non décrit (l). Auzias-Turenne rapproche la rage de la syphilis, par son incubation capricieuse, par une induration locale de mauvais présage, etc. Certes, elle en diffère considérablement au point de vue du pronostic et du traitement. Quoi qu'il en soit, on ne saurait méconnaître, d'après À.-Turenne, l'importance des manifestations locales primitives et des manifestations secondaires désignées sous le nom de lysses, pustules blanchâtres qui se développent dans le voisinage du frein de la langue, qui s'ouvrent spontanément le seizième jour après l'accident. On n'admet plus aujourd'hui l'existence de ces lysses, mais peut-être les occasions de les bien voir échappent-elles? J'avoue que les observations contenues dans le petit mémoire de Magistel sur l'hydrophobie, sur lequel je reviendrai, ont vivement ébranlé mes convictions négatives.

On a relevé à Paris environ trois cas annuels de mort par la rage. Ce nombre s'était accru il y a quelques années. Il semblait que les louables et récents efforts de l'administration pour séquestrer les chiens errants, avaient eu des résultats heureux ; mais depuis que ces lignes ont été écrites, une vive recrudescence s'est manifestée. En France, on compte 60 cas environ annuels de mort par suite de la rage. Les hommes offrent un contingent trois fois plus élevé que les femmes. Dans l'espèce canine, la différence est encore plus grande. Jamais la rage n'est transmise à l'homme que par l'inoculation du virus, par la morsure ou son absorption sur une partie dénudée. La cautérisation prompte, énergique, avec le fer rouge, est le moyen de prophylaxie dont I l'efficacité est admise par tous les observateurs. On peut employer comme caustique, le chlorure d'antimoine déliquescent. Il est bon de commencer par laver la plaie à grande eau.

p. 6 à 30; t. XX, p. 714 à 727). — Auzias-Turenne, Ac. méd., sept. 1868, et Recueil de méd. vétérinaire. — C. Leblanc, Maladies virulentes (Arch. méd., avril et mai 1880). — Vernois, Elude sur la prophylaxie administrative de la rage (Annales d'hygiène, janvier 1863). — Boudin, Nombre des victimes de la rage en France. (Annales d'hygiène, janvier 1864). — Bouley, Rapport sur la rage (Bulletin de l'Académie de médecine, 2 et 9 juin 1863).

( I) Pasteur, en inoculant aux lapins du mucus buccal recueilli chez un enfant qui était enragé, a déterminé leur mort trente-six heures après l'inoculation, le sang de ces animaux était envahi par un organisme, en forme de bâtonnet extrêmement court, déprimé vers son milieu en forme de 8, dont le diamètre de chaque moitié ne dépasse pas souvent un demi-millième de millimètre. Cet organisme est-il le microbe de la rage? La mort rapide des lapins, les symptômes observés éloignent cette hypothèse; mais, disais-jc, il est possible que ces microbes en quantité considérable tuent le lapin par leur action propre, et que chez les animaux offrant plus de résistance, la rage ne se déclare que sous l'influence d'un ferment du second ordre sécrété par ces microbes. Depuis, M. Pasteur a vu que ce microbe se développait après inoculation du lapin de la salive de très jeune» enfants morts de toute autre maladie que la rage. Voyez pour les faits se rapportant à la transmission de la rage de l'homme au lapin, le Bulletin de l'Ac. de médecine des 18, 25 janvier, 1, 8 février 1881 les communications, de Pasteur, Colin d'Alfort, Reynaud, Lannelongue, Galtier, Villemin, etc.

Les animaux chez lesquels on observe la rage sont les carnivores (chien, loup, chat); la rage peut être transmise aux. herbivores par inoculation et des herbivores à l'homme ; mais ces cas, si réellement on en a constaté l'existence, sont infiniment rares, de même que la transmission d'homme à homme.

La rage peut-elle se développer spontanément chez les carnassiers et spécialement chez les chiens? Boudin se prononce pour la négative. Voici son princiqal argument : a La rage était inconnue en Algérie, en Egypte, à la Plata, au Pérou, avant que des chiens enragés y aient été transportés. » Il est certain que dans presque tous les cas de rage, on peut légitimement remonter à l'inoculation suite de morsures. Pour établir que c'était l'unique mode de genèse, on a encore invoqué l'irrégularité et souvent le long temps de l'incubation. A cela, M. C. Leblanc répond : les inoculations faites expérimentalement, ont toutes donné les mêmes résultats, le délai maximum est de vingt jours, rarement de trente.

« On a,ajoule-t-il, constaté que le délai maximum de l'incubation était de quatre-vingt-dix jours; généralement, dit-il, tous les cas de rage se déclarent dans le premier mois.

Pour établir la possibilité de la rage se développant spontanément, M. C. Leblanc a réuni des observations de chiens devenus enragés malgré une incessante surveillance à domicile, et l'impossibilité de constater l'inoculation. Quelle est la cause qui donnerait naissance par transformation au microbe rabique ? « Nous avons soutenu, dit M. C. Leblanc, et bien d'autres avant nous l'avaient accepté, que la rage se développait spontanément chez les mâles de l'espèce canine sous l'influence de la séquestration et de la privation des plaisirs vénériens; nous avons indiqué que la présence d'une chienne en chaleur excitant les désirs qu'on empêchait de satisfaire, contribuait à provoquer l'apparition des symptômes. »

La plus grande fréquence de la rage chez les mâles, son absence, assure-t-on, à Constanlinople où des bandesde chiens vivants dans une absolue promiscuité peuvent satisfaire leurs appétits génésiques, voilà des arguments qui militent en faveur de cette étiologie.

La transmission de la rage à l'homme s'opère le plus souvent par la morsure du chien, rarement par celle du chat. Boulley, dans son rapport, n'en a cité que deux exemples. La morsure du chien enragé est beaucoup moins fréquemment suivie de mort (5 pour 100 suivant Ilânle) que celle du loup.

Camescàble a constaté, pour ce dernier animal, 45 cas de mort sur 47 mordus. Dans l'arrondissement d'Avallon,on m'a assuré que ib personnes mordues par un loup enragé périrent toutes de la rage. Sur les sept malades soignés par Magistel, trois ont survécu. Ce qui témoigne

MALADIES CONTAGIEUSES. — UAGE. — SYPHILIS. Wi

peut-être en faveur de la méthode thérapeutique qu'il a idbptée, basée sur l'observation des lysses, et le traitement local qu'il a préconisé.

Au point de vue de la prophylaxie, on ne saurait trop approuver l'impôt sur les chiens et les mesures prises contre les chiens errants ; pour la muselière, même prussienne, c'est une question controversée; il n'en est pas de même des signes qui font reconnaître sûrement la rage à son début; car alors on peut, ou séquestrer, ou sacrifier immédiatement l'animal. Voici, d'après Boulley, le signe certain : « L'aboiement du chien enragé est tout à fait caractéristique, si caractéristique que l'homme qui en connaît la signification peut, rien qu'à l'entendre, affirmer à coup sûr l'existence d'un chien enragé là où cet aboiement a retenti. Au lieu d'éclater avec sa sonorité normale et de consister dans une succession d'émissions égales en durée et en intensité, il est rauque, voilé, plus bas de ton, et à un premier aboiement fait à pleine gueule, succède immédiatement une série de trois ou quatre hurlements décroissants qui partent du fond de .la gorge, et pendant rémission desquels les mâchoires ne se rapprochent qu'incomplètement, au lieu de se former à chaque coup, comme dans l'aboiement franc.

Il ne faut pas se fier au signe d'hydrophobie. Un chien enragé n'est pas toujours hydrophobe.

Syphilis. — Maladie transmissible seulement par inoculation. Toute lésion développée sur les organes génitaux à l'occasion d'un coït impur était désignée sous le nom générique d'affection vénérienne, réputée de même nature et susceptible d'infecter toute l'économie, d'où l'application d'un traitement spécifique, quelle que soit la différence de l'affection (blennorrhagie, bubons, chancres). Cette pratique fut préconisée par Dupuytren et Chomel. Il faut reconnaître qu'ils réussirent quelquefois merveilleusement à guérir des maladies chroniques rebelles, soit parce que la nature primitive de l'affection avait été mal indiquée, soit que le mercure ne borne pas sa puissance à la seule infection syphilitique. Aujourd'hui la pluralité des affections vénériennes est généralement admise. La théorie du dualisme chancreux, pressentie par limiter, indiquée par Hicord, a été définitivement établie par Bassereau, Clerc, Piollet, Diday, Fournier.

J'ai mis des points d'interrogation à plusieurs des caractères inscrits •dans le tableau suivant, j'aurais pu les multiplier et les accentuer en ce qui se rapporte surtout à l'incubation, aux caractères de l'induration qui présente des cas intermédiaires difficiles, qui varient selon les régions du corps, suivant le sexe, suivant les pays. Il n'en est pas moins vrai que la distinction est fondée en principe, et qu'un chancre infectant vrai inoculé, reproduit un chancre infectant ; que le vrai chancre mou ne

reproduit que le chancre mou sans infection générale. Selon Rollet, 1 deux chancres peuvent se superposer.